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摘要
客觀的目的:確定中國青年缺血性腦卒中患者預後和腦卒中複發的預測因素。
設計通過考慮中國青年缺血性腦卒中患者的危險因素、神經影像學表現、分布、血管狹窄及卒中後治療。
設置吉林大學第一醫院。
參與者我們招募了579例患者(中位年齡45歲，範圍15-49歲，男性81.0%)，在2014年1月至2017年12月期間首次發生缺血性卒中。
主要指標我們根據改進的Rankin量表(mRS)評分和12個月時腦血管事件的複發情況評估卒中結局。多變量邏輯回歸用於確定不良結果(mRS評分≥2)和複發的獨立預測因素。
結果295例患者(50.9%)出現狹窄，其中大腦中動脈狹窄最為常見(18.1%)。579例入選患者中，正常或輕度、中度和重度狹窄或閉塞分別占51.8%、6.0%和42.1%。91例患者(15.7%)出現不良結果，其中10例患者(1.7%)死亡。中風複發率為7.9%。不良結果的獨立預測因素包括美國國立衛生研究院卒中量表評分高(OR 1.151, 95% CI 1.094至1.210;p<0.001)和嚴重血管狹窄或閉塞(or 1.867, 95% CI 1.181 ~ 2.952;p = 0.008)。複發的預測因素包括年齡≥45歲(OR 2.072, 95% CI 1.066 ~ 4.025;p=0.032)和房顫(OR 15.207, 95% CI 4.273 ~ 54.120;p < 0.001)。
結論我們的研究表明，在為年輕人製定預防策略時，應考慮以減輕風險因素為重點的措施。此外，年輕人群的血管篩查對於預防腦卒中和預測不良預後也至關重要。
- 中風
- 中風藥物
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。
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數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
分析東北地區青年缺血性腦卒中患者的長期預後及複發情況，為臨床提供更好的參考。
分析血管狀況與預後及複發的關係，血管狹窄程度與預後相關，提示監測青年血管狹窄的重要性。
該研究的大樣本量可能為改善年輕人的預後和生活質量提供有用的信息。
該研究的局限性在於它是單中心回顧性研究。
簡介
缺血性中風是致殘和死亡的重要原因。大約10%的缺血性中風病例發生在45歲以下的人群中。1這一人口預期壽命的縮短有可能加劇全球疾病負擔，以及由此對其家庭和社會造成的社會經濟負擔。2 - 5
各國之間的死亡率和負擔差異很大。6盡管大多數與缺血性中風預防相關的研究和努力都是在高收入國家進行的，但低收入和中等收入國家占中風事件的85%以上。7此外，雖然關於年輕患者中風發病的數據總體上有限，但在低收入和中等收入國家尤其缺乏。8據報道，中風病因和危險因素可能因年齡、種族和地區而異，9 - 11這種差異值得關注。最近的研究描述了年輕人缺血性中風的流行病學、病因學和治療的最新進展。然而，關於二級預防的研究仍然缺乏，需要全球努力評估危險因素、病因和預後變化。12日13
對年輕缺血性腦卒中患者的研究結果並不一致。研究交替報道了男性和女性的優勢。在14到18歲此外，雖然已經提出了一些預測年輕患者中風發作後臨床結果不佳和複發的因素，但它們仍不清楚。最近的一項研究表明，由高血壓、糖尿病、吸煙狀況、中風原因和受教育年限組成的nomogram圖可以預測青年人缺血性中風後中風複發的風險。19一些研究報告了基線國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)作為預後的唯一預測因子。20 21一份報告指出，>年齡35歲、性別和心髒病是卒中複發、心肌梗死或任何原因死亡的獨立預測因素。22而在另一項研究中沒有發現預測價值。23此外，文獻缺乏關於這些預測因素如何根據地理或種族而變化的比較數據。
對青年缺血性腦卒中患者的預後、預後和複發的預測因素的研究是至關重要的。本研究的目的是確定中國年輕缺血性卒中患者預後和卒中複發的預測因素;因此，我們調查了人口統計學資料、危險因素、病因、神經影像學特征、分布、血管狹窄和卒中後治療。
材料與方法
我們回顧性分析了2014年1月至2017年12月吉林大學第一醫院神經內科住院的缺血性腦卒中患者。所有患者信息都來自中風數據庫。納入標準如下:(1)發病年齡在15 - 49歲之間，(2)缺血性卒中出院診斷，(3)首次卒中患者，(4)影像學檢查。沒有一個病人在醫院死亡。研究的流程圖見圖1．我們將缺血性卒中定義為突發性局灶性神經功能缺損，影像學證實為梗死，或神經功能缺損持續至少24小時，並伴有或未在腦影像學上發現相應的缺血性病變。
研究流程圖。
從患者身上收集的基線信息包括:(1)社會人口學特征;(2)臨床特征，包括根據格拉斯哥昏迷量表(GCS)評估患者的意識水平，根據入院時的NIHSS評分評估患者的神經功能缺陷;(3)傳統危險因素變量(自述病史或中風後診斷)，包括高血壓、高脂血症、糖尿病、冠狀動脈疾病、吸煙(從不吸煙、戒煙或現在吸煙)和中風事件發生後3個月內飲酒;(4)牛津郡社區卒中項目中風的臨床分類，包括全前循環綜合征、部分前循環綜合征、腔隙綜合征和後循環綜合征;(5)急性腦卒中治療標準試驗Org 10172病理亞型，包括大動脈粥樣硬化、小血管疾病、心髒栓塞(CE)、其他已確定病因和未確定病因。所有患者由兩名神經病學專家進行判斷，並被分為組。在意見不一致的情況下，該患者未被納入本研究。所有患者入院時都進行了一係列常規血液檢查、心電圖和腦成像。我們記錄了中風後接受抗血小板、抗高血壓或降糖藥，以及降脂或同型半胱氨酸降低療法和中藥的情況。
所有患者均行1.5 T MRI或CT確認並定位腦梗死。應用頸動脈多普勒超聲、經顱多普勒超聲、磁共振血管造影、計算機斷層血管造影或數字減影血管造影對缺血性腦卒中患者顱內和顱外動脈狹窄進行評估。根據神經影像學結果判斷狹窄程度及分布。
使用12個月隨訪時測量的改良Rankin量表(mRS)評分，我們將結果分為有利(mRS評分0-1)和不利(mRS評分2-6)。描述了0-1、2、3-5和6分個體的群體特征。複發性腦事件定義為在指標事件發生24小時後發生的新的、持續的(≥24小時)神經功能缺損，且不可歸因於其他神經功能惡化原因24；這些數據是在年度隨訪或結構化電話訪談中收集的。
所有統計分析均采用SPSS V.23.0進行。雙側概率值p<0.05被認為有統計學意義。皮爾森的χ2Fisher精確檢驗用於比較不同組的分類變量。提供正態分布變量的均值和標準差，並使用學生t檢驗進行組間比較。提供非正態分布變量的iqr中位數，並使用非參數檢驗進行組間比較。采用兩個非參數檢驗來分析組間的差異。兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗，大量組比較采用Kruskal-Wallis檢驗。使用Logistic回歸來確定與不良結果和隨訪12個月複發相關的因素。單因素分析之後進行多因素分析，調整年齡(作為連續變量)、性別和初始顯著性因素。多變量分析也考慮了主要效應之間貌似合理的相互作用。數據以ORs和95% ci表示。
結果
我們納入了579例缺血性卒中患者(中位年齡45歲，男性81.0%)。具體流程如圖所示圖1．初始GCS評分中位數為15 (IQR 13-15)，入院時NIHSS評分中位數為3 (IQR 1-6)。體重指數中位數為24.77 (IQR 23.44 ~ 27.04)。我們在552例患者(95.3%)中觀察到至少一個中風危險因素，在476例患者(82.2%)中觀察到兩個或兩個以上。我們在納入的患者中發現了以下傳統的危險因素變量:高血壓(n=328, 56.6%)、高脂血症(n=317, 54.7%)、糖尿病(n=146, 25.2%)、高同型半胱氨酸血症(n= 157,27.1%)、冠狀動脈疾病(n= 30,5.2%)、房顫(n= 11,1.9%)、心力衰竭(n= 5,0.9%)、瓣膜性心髒病(n= 6,1.0%)、癌症(n= 3,0.5%)、飲酒(n= 307,53.0%)、吸煙(n= 350,60.4%)、中風(n= 105,18.1%)和偏頭痛(n= 20,3.5%)家族史。最常見的病理分類為大動脈粥樣硬化(42.1%)和小血管疾病(35.6%);CE(4.8%)相對少見。部分前循環綜合征、全前循環綜合征、腔隙綜合征和後循環綜合征的發生率分別為29.5%、3.6%、38.5%和24.2%;24例中風患者(4.1%)臨床分類不確定(圖2)．91例(15.7%)患者臨床預後不良:81例mRS評分為2-5分，10例(1.7%)患者在12個月隨訪前死亡。所有mRS分數的分布如圖所示圖3．46例(7.9%)反複發生腦血管事件。表1根據中風後12個月的預後和複發情況比較患者的臨床資料。所有基線特征和臨床特征，包括入院時的GCS (p<0.001)和NIHSS (p<0.001)評分，在預後良好和預後不良的患者之間存在顯著差異。年齡≥45歲(p=0.033)和存在房顫(p=0.001)在複發組和非複發組之間有顯著差異。表2描述得分為0-1、2、3-5和6的個體的群體特征。
toast和OCSP結果與不良結果和複發有關。(A)有利和不利結果TOAST分類的比較。(B)有利和不利結果的OCSP分類比較。(C) TOAST複發與非複發分級比較。(D)複發與非複發OCSP分級的比較。CE, cardioembolism;LAA，大動脈粥樣硬化;LACS，腔隙綜合征;OCSP，牛津郡社區中風項目;PACS，部分前循環綜合征; POCS, posterior circulation syndrome; SVD, small-vessel disease; TACS, total anterior circulation syndrome; TOAST, Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment; UDE, undetermined aetiology.
隨訪12個月mRS評分。mRS，改良Rankin量表。
MRI和CT顯示284例(49.1%)新發多發腦梗死，其次為腦橋梗死(9.5%)和基底神經節梗死(9.5%)。缺血性梗死的分布在有和沒有良好預後或複發的兩組之間沒有顯著差異(p分別為0.145和0.624;表2)．超聲檢查顯示364例患者有一個或多個斑塊。我們發現295例患者(50.9%)的狹窄與隨訪12個月的不良結果顯著相關(p=0.049，表3)．在這些狹窄患者中，僅大腦中動脈狹窄最為常見(18.1%)。雖然無顯著性，但與預後良好組和未複發組相比，預後不良組和複發組中無狹窄患者比例減少，大腦中動脈狹窄患者比例增加(圖4)．狹窄程度根據嚴重程度進行分類:正常或輕度，中度或重度狹窄或閉塞。與預後良好的個體相比，預後不良的個體出現嚴重狹窄或閉塞的幾率明顯更高(57.1 vs 39.3%) (p=0.002)，而中度狹窄(1.1% vs 7.0%)或正常/輕度狹窄(41.8% vs 53.7%)的幾率更低(表4)．
動脈狹窄的分布根據不良結果和複發。(A)有利結果和不利結果的動脈狹窄分布。(B)複發性和非複發性動脈狹窄的分布。ACA，大腦前動脈;BA，基底動脈;CCA，頸總動脈;ICA，頸內動脈;MAS，多發性動脈狹窄;MCA，大腦中動脈;PCA，大腦後動脈; SUBA, subclavian artery; VA, vertebral artery .
卒中後患者接受抗血小板治療(n=407, 70.3%)和中藥治療(n=131, 22.6%)。高血壓患者328例，其中223例(70.0%)接受了降壓治療;317例高脂血症患者，其中147例(46.4%)接受了降脂治療;146例患者患有糖尿病，其中46例患者(31.5%)接受過降糖治療;高同型半胱氨酸血症157例，91例(58.0%)接受治療。同型半胱氨酸降低在預後良好和預後不良的患者之間有顯著差異(61.8% vs 33.3%， p=0.014)。各組間接受相關卒中後治療的其他患者比例無顯著差異(表5)．
多因素logistic回歸顯示入院時NIHSS評分較高(OR 1.151, 95% CI 1.094 ~ 1.210;p<0.001)和嚴重狹窄或血管閉塞(or 1.867, 95% CI 1.181 ~ 2.952;P =0.008)是12個月時不利結果的獨立預測因素。年齡≥45歲(OR 2.072, 95% CI 1.066 ~ 4.025;p=0.032)和AF (OR 15.207, 95% CI 4.273 ~ 54.120;P <0.001)是複發的獨立預測因子。
討論
本研究回顧了中國東北地區青壯年中風患者的臨床資料，發現嚴重的神經功能缺損和閉塞或嚴重的血管狹窄預示著不利的預後，而年齡≥45歲和房顫預示著卒中複發。
在我們的研究中，最常見的病理分類是大動脈粥樣硬化(42.1%)，這與以往的研究結果相似15日24但與歐洲和美國的研究結果不同。25日26日日本最近的一項多中心前瞻性研究表明，年輕人缺血性中風最常見的原因是小血管疾病和顱內動脈夾層。27這些中風病因的差異可能是由於危險因素分布的差異或民族的差異造成的。此外，我們的研究是回顧性的，涵蓋了很長一段時間;因此，在診斷測試中存在差異。此外，部分患者可能沒有完成經食管超聲心動圖檢查，這也可能是導致CE發生率低的原因。12李等中風的原因可能與中國北方動脈粥樣硬化的高發有關。24
與之前的研究一致，24日27我們發現男性更容易受到缺血性中風的影響。在本研究中，男性缺血性腦卒中發生率高於女性，原因如下:(1)傳統危險因素——男性高脂血症發生率明顯高於女性(58.2% vs 40.0%， p=0.001);(2)生活方式的差異——吸煙和飲酒在男性中顯著高於女性(69.3% vs 22.7%， p<0.001;62.9% vs 10.9%， p<0.001);(3)男性高同型半胱氨酸血症發生率明顯高於女性(31.1% vs 10.0%， p<0.001)。在我們的研究中，患者的中位年齡為45歲，高於哥倫比亞的一項研究14但與沙特阿拉伯和芬蘭的研究相似。28 29這些研究的中位年齡不一致的原因可以解釋為:(1)種族和地理位置的差異;(2)關於年輕中風患者的研究中截止年齡的差異。27日30年齡下限為15-18歲，上限為45-65歲。1284.3%的患者臨床結果良好，15.7%的患者不良;1.7%的患者在首次中風事件發生後的一年內死亡。韓國的一項研究顯示，81.9%的患者有良好的結果，這與我們的研究結果相似。30.預後不良的患者比例略低於美國的19.0%26挪威西部為20.0%16顯著低於以色列(84.3%)。3112個月的累積死亡率低於法國的4.5%和芬蘭的4.7%。32 33這些結果可能與輕度卒中(NIHSS評分≤6分)相對較高的發生率(75.1%)有關。先前的研究表明，與老年患者相比，患有缺血性中風的年輕患者在入院時的NIHSS評分較低。這與一項涉及中國北方人口的研究結果相似，24這表明，年輕患者更積極地尋求醫療救助;因此，他們在入院時的NIHSS評分較低。12個月卒中複發率為7.9%，高於先前報道的3.0%;中國東部的一項研究報告複發率為3.5%。１ ３４
雖然已有多項研究考慮了青年缺血性腦卒中的危險因素、病因和臨床轉歸，但很少有研究考慮梗死、血管狹窄與預後之間的關係。35此外，與青年缺血性腦卒中複發相關的因素尚未得到嚴格評估。24目前進行的多變量邏輯回歸顯示，高NIHSS評分和嚴重狹窄或閉塞是12個月時不良結果的獨立預測因素。在挪威西部進行的一項研究發現，與前循環相比，後循環梗死患者的短期預後更好。16瑞士一項對203名年輕成年中風患者的研究發現，糖尿病史、初始中風嚴重程度和全前循環綜合征與不良臨床結局相關，而年齡、性別、糖尿病以外的中風危險因素和中風病因對3個月時的臨床結局無預測價值。1在意大利進行的一項關於年輕成人腦缺血長期預後的研究發現，男性、年齡為> - 35歲、入路卒中和心髒病是預後不良的預測因素。22此外，老年女性中風後的功能結果比男性更差。這可能是由於他們的年齡，中風發生前的健康狀況較差，傾向於維持更嚴重的中風，以及小目的設計研究的有限適用性。36-38在韓國的一項研究中，入院時較高的NIHSS評分、較高的初始血糖水平和係統性紅斑狼瘡與3個月時的不良結果相關。30.中國東部的一項研究表明，NIHSS評分、肺炎和女性是12個月後不良預後的獨立預測因素。34年齡或性別是否能預測中風後年輕患者的臨床結果一直存在爭議，因為以前的大多數研究都采用了簡單的小樣本。1 16 22我們的多變量邏輯回歸發現，年齡和性別在統計學上都不是結果的顯著預測因素。此外，先前的研究表明，3個月時基線特征與不良預後之間的多變量關聯與12個月時相似。39這一發現可能是由於大多數患者(95.0%)在中風事件發生後11周內神經係統恢複。40
我們的研究確定年齡≥45歲和房顫是腦卒中複發的獨立預測因素。日本的一項研究發現，4.9%的大樣本患者出現卒中複發，提示高血壓和房顫與早期缺血性卒中複發有關。41一項關於中風複發的中國研究表明，AF和吸煙的第一年複發率為11.2%。42與目前的調查相似，在中國北方進行的一項研究表明，大血管動脈粥樣硬化和小血管閉塞是中風的最常見原因。24相比之下，該研究還表明入院時的NIHSS評分與複發風險有關。最近的一項研究表明，年齡和糖尿病是中風複發的長期危險因素。43在我們的研究中，年齡≥45歲是複發的獨立預測因素。我們推測這一發現是由於在這一年齡組中高血壓等傳統危險因素的發病率增加。其他研究發現CE引起的中風與複發風險增加之間存在關聯。44 45我們發現CE占複發病例的10.9%，而無複發病例僅占4.3%。
限製
首先，這是一項單中心回顧性研究。僅選取吉林大學第一醫院的患者。樣本量不夠大。東北地區所有患有缺血性中風的年輕患者均未納入研究，這可能導致了結果的偏倚。其次，這項研究依賴於以前收集的患者報告;因此，該研究受到數據不完整的限製。此外，作為單中心研究，我們的結果的適用性和有效性需要更大的多中心研究來證實。
結論
這項研究揭示了青壯年長期不良結果和中風複發的預測因素。入院時的NIHSS評分和嚴重狹窄或閉塞與不良的長期結果相關，AF和年齡≥45歲的患者複發風險增加。我們的數據可能為改善缺血性腦卒中年輕患者的治療提供有用的信息，從而改善他們的預後和生活質量。在為年輕人規劃預防策略時，應考慮以減輕風險因素為重點的措施。此外，年輕人群的血管篩查對於預防腦卒中和預測不良預後也至關重要。
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
本研究涉及人體，符合世界醫學協會《赫爾辛基宣言》，經吉林大學第一醫院倫理委員會批準(批準文號2018-397)。由於這是一項回顧性研究，研究結果不會影響患者的護理，倫理委員會放棄了知情同意的需要。
致謝
我們非常感謝公眾人士慷慨地抽出時間對這項研究的大綱進行反饋，我們也感謝患者和患者家屬對這項研究的合作和貢獻。
參考文獻
腳注
貢獻者YX和LW構思並設計了手稿。YL, LL和YC收集患者信息。YD和CL分析了數據。JG和LW撰寫了論文並對手稿進行了修改。LW為研究擔保人。所有作者都同意出版最終版本。
資金本文由中國自然科學基金(81971620)和吉林省自然科學基金資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。