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文摘
目標研究表明,需求方麵的幹預措施,例如有條件的現金轉移和憑證,可以增加婦女在醫療機構分娩的比例在低收入和中等收入國家,但有限的供應方麵的幹預措施的有效性的證據。我們評估補貼的影響再投資和賦權項目婦幼衛生項目(SURE-P婦幼保健)的機構交付和產前保健。
設計,設置和參與者我們使用differences-in-differences研究設計機構交付和利率的變化相比,產前保健的地區收到額外的支持通過SURE-P婦幼保健計劃相對於區域沒有。數據結果從2013年獲得尼日利亞人口和健康調查。
結果我們發現該項目顯著增加婦女在醫療機構分娩的比例大約7百分比(p = 0.069)或大約10%相對於基線經過9個月的實現。然而,計劃沒有顯著增加產前保健的使用。
結論本研究的結果表明可能有重要的改進機構交付率通過更大的投資在供應方麵的幹預措施。
- 衛生經濟學
- 衛生政策
- 國際衛生服務
- 母親的藥
- 公共衛生
數據可用性聲明
數據在公共、開放訪問存儲庫。合理的請求數據。結果數據公開。所有其他數據都可以從作者的請求。
這是一個開放的分布式依照創作共用署名4.0條Unported (4.0) CC許可,允許他人複製、分配、混音、轉換和發展這項工作為任何目的,提供了最初的工作是正確地引用,執照的鏈接,並表明是否變化。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
這個項目評估的影響現實世界的計劃,實施大規模的使用在尼日利亞孕產婦保健服務。
提供訓練有素的助產士和設備升級計劃參與初級衛生中心。
我們的研究結合編程數據和家庭調查數據來估計項目的影響在個體層麵使用尼日利亞人口和健康調查的數據。
由於依賴家庭調查數據沒有收集在本研究中,我們在有限的樣本大小和類型的結果我們可以評估。
5月家庭缺乏精確的地理信息能力有限的屬性直接影響計劃。
介紹
世界已經取得了很大的進步在降低孕產婦死亡率:估計死於分娩的婦女人數從385年的1990 100年每000個活產中死亡下降到216年的2015人。1進步,然而,甚至沒有和撒哈拉以南非洲國家(SSA)的改進。尼日利亞僅占近五分之一的估計2015年全球孕產婦死亡發生,估計孕產婦死亡率在世界上最高的國家之一在100年每000個活產中死亡814人。2
在同一時期,婦女在醫療機構分娩的比例也大幅增加在撒哈拉以南非洲地區。3然而,缺乏相應的在一些國家改善孕產婦健康結果表明,這些指標用於監控孕產婦健康進步可能不是完全捕獲的元素的內容或分娩期間接受治療的質量,改善孕產婦健康狀況至關重要。4許多產婦死亡率的根源幾十年來沒有改變:太多的婦女正在訪問衛生服務“太少、太遲”。5雖然越來越多的女性分娩衛生設施,和在一個技術熟練的接生員(SBA),如果這些衛生設施裝備不充分,或如果SBA沒有充分的訓練和授權提供高質量的護理,那麼健康結果可能不會提高。
雖然有一個明確的需要提高孕產婦保健的質量在這樣的設置,6沒有嚴格的此類投資的影響的證據的使用衛生服務。雖然研究表明,許多需求方麵的幹預(如有條件的現金轉移和憑證)7可以極大提高醫療服務的使用,嚴格減少供應方麵的幹預措施的有效性的證據,包括那些旨在改善sba的可用性和質量的醫療設施。8 9除了確保SBA的存在,很多因素也限製SBA的能力提供高質量的衛生服務,包括缺乏培訓和監督,過度的工作負載,低工資和惡劣的生活條件,以及缺乏衛生設施齊全。在這些其他維度的影響做出改進的大部分不清楚。10
在撒哈南的非洲國家,包括尼日利亞,依靠一係列幹部健康專業人士提供專業的保健的婦女,嬰兒,和家庭在整個連續的從偏見懷孕周的早期生活和所有這些健康專家都歸類為小企業管理局。11助產士和護士是最常見的類型的衛生專業人員在SSA提供技術援助。12日13從曆史上看,重要的減少孕產婦死亡率與瑞典這樣的助產士在高收入國家的擴張。14但是還不知道這種潛在貢獻更大的訪問助產士在低收入和中等收入國家(LMICs)今天。造型最近的一項研究發現,助產的擴大中低收入國家建設可以避免大部分reproductive-related發病率和死亡率在這些國家,盡管嚴格加強助產士和其他相關的證據支持尚未建立。15
構建這種差距在文獻中,本研究旨在評估補貼的影響再投資和賦權項目婦幼衛生項目(SURE-P婦幼保健),大規模的部署計劃在2012年推出,訓練有素的助產士和旨在加速進展年發展目標(mdg) 4和5,機構交付(ID)和產前保健(ANC)利率在尼日利亞。我們與本研究的目標是生成嚴格證據的潛在有效性比較大規模的項目改善孕產婦死亡率高覆蓋率高質量的衛生服務的其他設置。
方法
研究背景
2012年1月,尼日利亞聯邦政府消除長期存在的燃料補貼,並宣布刪除此補貼所募集資金將用於改善公共服務,包括衛生服務。這個聲明後,SURE-P婦幼保健計劃推出旗艦計劃改善全國婦幼保健效果。該項目實施由國家初級衛生保健發展機構,聯邦衛生部半國營的組織。
推出後,該項目開始升級的過程初級衛生中心(phc)和培訓新招募的助產士。為了方便的快速推廣計劃,為項目設施有目的的選擇根據需要(定義為持續缺乏助產士)和有條件的會議的最低基礎設施和人力資源的需求。才有資格SURE-P婦幼保健,phc:提供婦幼保健服務;最低設備和基礎設施,包括飲用水供應,電力供應和汙水處理;並能在24小時的基礎上。這些標準,尤其是最後一個條件,解釋了為什麼我們的處理設施和各自的集水區有更高的利率比我們的設施比較基線的ID。
培訓後,項目部署1285名助產士尼日利亞473 phc高優先級地區36個州和聯邦首都直轄區。每個設備通常收到超過一個額外的助產士和第一批設備開始全麵參與計劃2012年10月。SURE-P婦幼保健項目也受益於一個深遠的大眾媒體活動,包括廣播和電視廣告,廣告牌和海報鼓勵孕婦訪問SURE-P婦幼保健phc部署後的助產士。
盡管最初有計劃進一步擴大項目初始階段之後,不幸的是,計劃縮短了一年之後實現主要是由於預算缺口與國際石油價格急劇下降。雖然計劃直到2015年才正式終止,新聞開始在網上流傳後,油價下跌,該項目將在2014年初終止。項目官員據報道,該研究小組高水平的助產士摩擦,這可能在2013年底開始。由於這些因素,我們限製我們的分析規劃實施的第一年(2012年10月- 2013),然而,正如數據部分中所討論的,我們隻有數據,今年前9個月實現周期來評估結果。
評估策略
評價SURE-P婦幼保健的影響,我們采用了differences-in-differences(做)研究設計方法,已被廣泛用於嚴格評價衛生和社會規劃的影響在其他類似的上下文。16的方法比較結果在治療領域的變化的變化結果的地區相比,將任何差異改變計劃。我們定義接觸該項目在個體層麵,更確切的說我們定義的女性生活在SURE-P婦幼保健領域實施暴露,我們實施一個二進製處理變量。我們還定義一個治療後的變量,它需要1的值如果發生出生計劃實施後,或0。
本分析的目的,我們認為2012年10月1開始日期的項目,基於信息獲得國家項目官員。計劃的效果然後估計處理變量之間的相互作用和治療後的變量,在協變量的一組條件。我們下麵這樣一個回歸模型,其中X是一個向量的協變量中列出表1:
在這個方程,Y感興趣的是結果變量(id或ANC),SUREp是一個二進製變量的值1,如果母親(我)生活在一個家庭,位於SURE-P婦幼保健治療的地區之一,和帖子是一個時間(t1)啞變量的值,如果發生在2012年10月出生。X是一組控製變量,充分描述了在我們的結果表。我們也占樣本聚類效果(c)在我們的獨聯體和p值的估計。
做的方法依賴於一個共同趨勢的假設(即平行趨勢組在治療和結果指標比較,在缺乏治療)。然而,這種假設無法正式進行幹預的存在,因此,標準來測試這種假設在預處理期間。在結果部分,我們提供我們的測試常見的趨勢的估計假設和假說表明,平行趨勢不能拒絕了整個預處理段。
數據源
我們的數據源的結果和控製變量,是衡量個人和家庭的水平,是2013年尼日利亞人口和健康調查(NDHS)172013年2月和6月之間進行的。此外,衛生設施的位置,數據從國家獲得目標信息係統(敝中斷),18提供了在34 000衛生設施的地理位置。
為了定義治療和比較衛生設施的狀態,我們確定所有473 SURE-P婦幼保健設施的位置使用計劃數據。然後我們決定每個SURE-P婦幼保健設施和周圍100米範圍內所有設施定義等半徑處理設施,根據假設所有設施在同一距離處理設施的間接影響計劃。這產生一個最終名單敝中斷的處理設施,和其餘設施被定義為比較設施。
NDHS,家庭內取樣初級抽樣單位(也稱為集群),而這些地理編碼。從2013年NDHS確定每個集群內治療或比較,我們首先計算每個集群的距離最近的處理設施,以及最近的比較工具(在米,使用geocoordinate集群)的中心。我們處理集群定義為那些位於不到2500米距離最近的集群處理設施和比較的那些位於2500米半徑比較設施和2500米半徑外的治療設備。避免比較家庭住在很偏遠的地方靠近一個治療設施,我們的分析排除少量的星團距離最近的水處理設備,2500多7500多米距離最近的比較工具。選擇的距離是來源於文獻綜述基於距離獲得保健措施在SSA占集群的平均距離設施內的樣本。19盡管如此,在我們的在線補充附錄通過改變這些閾值,我們進行了魯棒性分析;最終我們的結論不依賴於精確的距離選擇閾值的選擇。20.
研究的兩個主要結果的ID,定義為交付的比例,由女性報道,發生在政府醫院、醫療中心、健康或其他公共部門的醫療設施,私人醫院、診所或其他醫療部門設施;和所有的百分比懷孕導致出生的母親報告接收至少四個非洲訪問(ANC4)。
鑒於我們治療區域與比較不同區域由於設施的選擇標準,協變量的一組豐富也來自國土安全部數據集包括數據收集在個體、家庭、集群和區域的水平。協變量的選擇根據他們是否可能影響設備選擇標準,因此代表了潛在的利益與“主要結果變量。給出了協變量的一個總結表1。
研究注冊和變更協議
這項研究最初注冊作為一個觀察性研究。21在注冊的時候,希望我們可以收集一個故意設計比較地區的調查來收集結果變量。然而,最終,這是不可能的因為缺乏資金。因此,我們使用了2013 NDHS這個評價我們的數據源。在我們之前注冊的二級結果,我們無法分析產後抑鬱或懷孕和obstetric-related醫療實踐,因為他們不能從2013 NDHS獲得。
病人和公眾參與
患者或公眾沒有參與設計、實施、報告或傳播計劃的研究。
結果
表1描述了母親和家庭的特點在治療和比較區域開始前幹預。在治療領域ID利率遠高於地區(72% vs 43%)相比,就像母親的新生兒的比例至少ANC4訪問(85% vs 61%)。額外的特征(如教育和家庭收入)確認治療領域明顯比對照區。然而,應該注意的是,我們采用的方法,控製不同的定常難以察覺的利益可能影響結果的變量共同趨勢的假設是否成立。
雖然不可能統計證明趨勢在IDs中是並行項目開始前,我們使用假設檢驗來確定我們的數據是否符合這一假說pre-policy平行趨勢的時期。具體來說,我們執行一個瓦爾德測試假設的共同趨勢的假設,這些從未拒絕pre-policy期間年(2008年至2012年)IDs (p = 0.30)和出勤率至少ANC4訪問期間交付(p = 0.24)。這也是與假設一致,這是正確的我們所知,沒有其他大規模的政策或計劃在尼日利亞對SURE-P婦幼保健設施的影響比比較不同的地區,這將很難考慮到非常具體的標準被用來選擇處理設施。我們以前討論過這些標準在我們的研究背景部分。
表2顯示了ID和估計項目影響出勤率至少ANC4訪問9個月後實施計劃。家庭內的2500處理設施的排水區,麵板2中的結果表明,該項目ID率增加了6.7,具有統計學意義(p = 0.069)在10%的水平。協變量和不調整(麵板1),效果略大(7.2),但CI是廣泛的。因此,反是;提高估計的精度。至於ANC4的結果,雖然點估計是積極的,他們沒有統計學意義。
主要估計得到假設設施集水麵積2500 m(建議在Okwaraji和愛德蒙,2012)22和使用半徑之間的100米比賽SURE-P婦幼保健設施敝中斷數據庫和故意收集數據庫SURE-P婦幼保健設施。魯棒性,在表2中,我們還提供結果集水區的2000米和3000米。結果非常相似的主要估計2500,但略大(7.4 vs 6.7)和較小的p值(0.051 vs 0.069) 2000米與2500米的排水區。此外,假設集水麵積3000米與2500相比,估計略小(5.0 vs 6.7)和更大的p值(0.09和0.069)。同時,魯棒性,我們估計的模型使用一個facility-matching半徑200而不是100,發現幾乎相同的結果。
魯棒性檢查,我們重新評估模型,2012年10月到2013年10月使用所有的出生記錄2013 NDHS額外的出生率從2013年和2014年2018 NDHS被捕。然而,隻有一個很小的額外的出生人數(2.8%的出生在2018 NDHS)在2013年被記錄。當我們再次估計該計劃第一年的影響,結果是類似的表2(和在表1的在線補充附錄)。此外,當我們估計的影響項目使用實施的第二年,即2013年10月- 2014年10月,我們沒有發現顯著影響項目的ID,這與我們的觀察是一致的,助產士磨損以及財務和後勤問題開始困擾項目後的第一年。因此,我們喜歡的第一年實現的估計隻使用2013尼日利亞國土安全部的數據集。
討論
改善孕產婦健康服務的質量是一個重要的全球衛生優先考慮的許多國家,包括尼日利亞。在2012年,尼日利亞政府啟動了一項雄心勃勃的計劃,派遣訓練有素的助產士資格全國衛生設施。本研究發現,增加助產士的可用性導致的比例大幅增加婦女分娩衛生設施導致增加ID率7.2。這代表了大約10%的比例增加婦女獲得健康服務,大幅增加了9個月後實現。然而,可用性的增加助產士沒有造成增加ANC的使用。
放到我們的發現,我們所觀察到的相比,我們的發現在其他的研究項目旨在增加ID利率在類似的情況下。我們的發現更小比級評估的有條件的現金轉移計劃在尼日利亞。7日23然而,最近的一項係統回顧需求項目ID利率的影響在低收入設置發現金融激勵計劃可以增加ID平均利率5.3,平均有條件的現金轉移項目有較大的影響。9因此,我們從尼日利亞的發現與觀察到的許多需求計劃。
雖然是有限的供應方麵的幹預措施的影響的證據,一個顯著的例外被克羅克最近的一項研究等調查的影響,國家衛生設施建設規劃交付率在埃塞俄比亞使用類似的數據和研究設計。作者發現類似的效應大小:領導的一個新的衛生設施的建設導致ID率增加7.2%治療設施,影響觀察設施後幾乎立即被構造。24按比例我們的結果更小,由於更高的基本衛生服務利用率;然而,綜上所述,我們的研究,這些研究表明,供應方麵的幹預,當正確地實施,也可以轉化為有意義的ID利率收益。還需要更多的研究需求和供給學派政策之間的互補性在這種背景下,以及提供的服務的質量的作用。
然而,盡管這項研究的證據表明,供應方麵的幹預增加助產士和升級衛生設施的可用性在短期內可以有實質性的影響,它同時也突顯出,可以挑戰保持大規模的國家級項目在許多國際環境中。需要更多的證據來支持項目旨在供應方麵的發展和維持這些項目在長期的努力。
我們的研究有一些局限性,證明我們的結果及時必須考慮。首先,國土安全部數據收集在集群的地理區位數據保護受訪者的身份而流離失所。25這意味著我們可能錯誤地分類某些治療集群作為集群或比較亦然。然而,這種類型的測量誤差,我們將更可能有更進一步的治療比較集群,集群應該向下偏置我們的估計SURE-P婦幼保健計劃的影響。第二,敝中斷數據庫是我們唯一的地理信息來源non-SURE-P婦幼保健設施,這些數據是在2012年收集的,前一年我們的結果,這可能導致一些不符點位置。第三,由於我們依賴的NDHS關鍵結果,我們單位的分析是一個出生,不是懷孕。換句話說,我們有數據在所有出生,但不一定是懷孕。可能和比較治療組之間的微分結果也受到微分終止妊娠率的影響。然而,我們沒有發現顯著差異的比例女性終止妊娠計劃開始後的治療和比較地區之間(不顯示,但數據請求)。第五,我們不能排除這種可能性,女性在國土安全部集群分類作為對照組回應SURE-P婦幼保健計劃通過尋求護理在治療設施。程序用來治療或對照組狀態分配給每個國土安全部集群意味著所有比較集群處理設施至少2500,而且,基於文獻綜述基於距離訪問跨SSA保健措施,我們希望訪問的對照組處理設施是有限的。19我們的敏感性分析表明,我們的結果也健壯的不同閾值。最後,結果在多大程度上在這裏找到可以複製在更廣泛的尼日利亞的初級衛生保健係統是不確定的。盡管尼日利亞SURE-P婦幼保健實施在所有州和聯邦首都直轄區,SURE-P婦幼保健設施都是選,平均而言,更好的我們的主要結果。這是因為處理設施選擇部分基於人力資源和設備的可用性。
結論
年發展目標後,額外的資源被引導走向,和更大的集中放置,全球對改善孕產婦健康結果。而婦幼保健的目標沒有得到滿足,在尼日利亞,這項研究的結果表明,供應方麵的改進提高利率帶來希望ID在尼日利亞和其他中低收入國家的要求。供應方麵的幹預措施,到目前為止一直缺乏研究,代表一個孕產婦死亡率的調查解決方案的一部分。因此,進一步的研究是需要理解的影響其他供應方麵的改進,包括他們可以發揮互補作用和需求方麵的激勵,對衛生結果在尼日利亞和其他國際環境。
數據可用性聲明
數據在公共、開放訪問存儲庫。合理的請求數據。結果數據公開。所有其他數據都可以從作者的請求。
倫理語句
病人同意出版
倫理批準
本研究涉及人類參與者和倫敦大學學院的研究倫理委員會批準(1827/004 IRB批準文號,2013/02/13)和尼日利亞國家衛生研究倫理委員會(批準號碼NHREC 01012007, 2013/02/02)。
引用
補充材料
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補充數據
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腳注
推特@KarenGrepin, @adanna_dr
貢獻者KAG參與分析和編寫最初的和最後的手稿。交流是參與這個項目的構想,發展方法,管理這個項目,獲得資金,審查和編輯稿件。MH參與這個項目的構想,發展方法,管理這個項目,獲得資金和管理項目資源。MV-H參與這個項目的構想,發展方法,獲得資助項目,項目管理和管理項目資源。QW參與開發項目的方法,管理項目的數據收集,管理項目的項目和提供資源。PR-D參與研究項目的構想,為論文進行分析,為項目獲取資金,開發研究項目的方法,管理項目,寫論文的初稿,審查和編輯稿件的最終版本。他也是這項研究的擔保人。資助機構沒有參與起草的手稿。
資金世界銀行adminsitered戰略影響評估基金(SIEF)
相互競爭的利益在2012年至2014年之間,MV-H和PR-D宣布從世界銀行獲得短期谘詢費用來支持這一評估項目。KAG、MH QW和AC聲明沒有利益衝突。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
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