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摘要
目標根據性別和年齡評估疑似急性冠狀動脈綜合征的急診科患者的症狀與非st段抬高型心肌梗死(NSTEMI)風險之間的關係。
設計2015年9月至2019年5月期間進行的一項前瞻性觀察性研究的事後分析。
設置挪威的大學醫院。
參與者1506名參與者年齡為18歲(39.6%為女性，31.0%為70歲或以上)。
發現如果疼痛輻射到雙臂，NSTEMI的OR值為9.4，如果在上周出現運動性胸痛，則為3.0，如果疼痛發生在活動期間，則為2.9。如果疼痛依賴於體位、呼吸或觸診，男性的OR顯著低於女性(OR 0.17 vs 0.53，相互作用的p值0.047)。<70歲的患者如果在最後一周報告了運動性胸痛，其預測值高於老年患者(OR 4.08 vs 1.81, 95%，交互作用p值為0.025);如果疼痛輻射到左臂，其預測值較低(OR 0.73 vs 1.67，交互作用p值為0.045)。
結論雙臂放射引起的胸痛、上周的運動性胸痛和活動期間的疼痛對NSTEMI具有最強的預測價值。NSTEMI的症狀表現和風險在性別和年齡組之間差異不大。
試驗注冊號西cor研究臨床試驗網站(NCT02620202)．
- 心肌梗死
- 冠心病
- 缺血性心髒病
數據可用性聲明
根據合理的要求提供數據。根據合理的要求提供數據。為了保護研究參與者的隱私，本文的數據不能公開。但是，數據將在合理的要求下共享給相應的作者。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
統計數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
我們的大型前瞻性隊列包括疑似急性非st段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的患者，是極少數使用高靈敏度肌鈣蛋白測定法確定最終診斷的患者之一。
預測NSTEMI的症狀的診斷性能在現實環境中進行了評估，包括有和沒有NSTEMI的患者，與早期僅包括NSTEMI患者的注冊研究進行了比較。
該研究調查了具有非典型症狀的女性是否比男性有更高的心肌梗死風險這一重要話題，並評估了同一隊列中年齡的影響。
關於症狀表現的信息是回顧性收集的，而不是基於標準化的症狀評估表。電子圖表中的症狀描述可能受到醫院醫生的風險評估的影響，因為他們沒有對心電圖和第一次肌鈣蛋白測量進行盲查。
對於STEMI患者和非胸痛NSTEMI患者，結果可能不具有代表性。
簡介
在過去的幾十年裏，急性心肌梗死(AMI)的流行病學全景發生了變化，st段抬高型心肌梗死(STEMI)比非STEMI發生率低。1STEMI發病率的下降被歸因於對冠狀動脈危險因素認識的提高和早期初級預防措施。為什麼NSTEMI的發病率在同一時期有所增加，可能是由於人口結構的變化和糖尿病和肥胖等伴隨疾病的更高流行率，這些疾病比STEMI更容易促進NSTEMI。此外，越來越敏感的肌鈣蛋白分析傾向於將患者從診斷為不穩定型心絞痛(UAP)重新劃分為NSTEMI，2這可以解釋過去50年來AMI患者心電圖變化頻率的下降。3.
最近流行病學的轉變可能會影響我們認為哪些症狀是AMI的代表。早期的症狀表現研究顯示50%-90%的患者有缺血性心電圖4 - 6可能不能代表今天急診科的AMI病人。新的高靈敏度肌鈣蛋白測定法(hs-Tn)非常敏感，但特異性較低，因為它們在大量非ami患者中檢測到肌鈣蛋白濃度輕微升高。基於症狀的正確分診有助於確保高危患者的早期治療，並可能減少低危患者不必要的檢查和過度治療。
研究表明，不同性別和年齡的患者症狀表現不同，可影響誤診率和預後。大多數確定性別差異的研究都是基於AMI登記的，並沒有將AMI患者與非冠狀動脈疾病患者的症狀進行比較。7 - 11新的前瞻性研究包括疑似而非確診的冠狀動脈疾病患者，發現性別差異較小，12日至16日對AMI在男性和女性中表現出的症狀不同的假設提出質疑。此外，患有AMI的女性比男性年齡大。盡管大多數關於性別差異的最新研究都根據年齡進行了調整，但很少有研究對同一隊列中基於性別和年齡的不同症狀進行了OR比較。
為了解決這些尚未解決的問題，我們在一組疑似nste -急性冠狀動脈綜合征(ACS)的當代隊列患者中評估了NSTEMI的典型症狀，以及性別和年齡對這些關聯的潛在影響。
方法
研究設計和人群
針對胸痛患者心髒生物標誌物的循證解釋是在挪威兩所大學醫院進行的一項前瞻性觀察研究。17
目前的文章是對2015年9月至2019年5月期間在豪克蘭大學醫院住院的1506名18歲的疑似NSTE-ACS患者的一項特設分析。疑似NSTE-ACS被定義為胸痛或不適觸發心髒評估，包括ACS風險評估、心電圖和肌鈣蛋白測量。受試者在到達時口頭同意參加研究，在臨床情況穩定後獲得書麵同意。未提供書麵同意的患者的血液樣本被銷毀。排除ST段抬高的患者，以及從其他醫院轉來的患者，無法提供知情同意或預期壽命較短的患者，例如晚期癌症。
數據收集
就診時的症狀信息收集自救護車人員、轉診醫生和就診時的醫院醫生提供的電子醫療記錄。圖表審稿人對研究假設並不是盲目的。負責治療的醫院醫生被要求報告陽性和陰性症狀，這是科室常規工作的一部分。然而，由於症狀檢查器不是常規使用，可用信息的數量在一定程度上依賴於治療醫生的準確性。在極少數情況下(<5例)，院前和住院人員提供的信息相互矛盾，使用的是醫院醫生提供的數據。
血液樣本采用羅氏診斷公司的高靈敏度肌鈣蛋白T測定法進行分析，空白限為3 ng/L，檢測限為5 ng/L，性別中性的第99百分位CV為14 ng/L一個濃度為4.5 ng/L時為10%或更低。最終的診斷是由兩名獨立的心髒病專家根據臨床數據、高靈敏度肌鈣蛋白T、12導聯心電圖和額外的冠狀動脈檢查做出的。17AMI的定義依據MI的第三個通用定義。18當cTnT基線濃度分別為>14 ng/L或≤14 ng/L時，肌鈣蛋白濃度的20%或50%變化顯著。
胸痛特征
80%的>患者可獲得關於疼痛特征、位置和持續時間的詳細信息。如果患者的性格、位置或持續時間信息缺失，就會被排除在需要這些信息的特定分析之外，但不包括在研究中。其他症狀，如呼吸短促和惡心，在就診時沒有記錄，被認為是陰性的，與類似的研究一致。7未登記症狀(當時被認為是陰性)的部分可在在線補充表1．最常未報告的其他症狀是體位依賴性疼痛(85.5%未報告)、心悸(81.1%)和呼吸依賴性疼痛(77.5%)。有24.3%的患者沒有呼吸急促，49.3%和56.0%的患者沒有惡心和嘔吐。大多數陽性或陰性症狀在晚期診斷為NSTEMI的患者與非NSTEMI患者中報告的頻率相同，隻有5個例外:尿濕/黏液陽性或陰性以及硝酸甘油的作用在晚期診斷為NSTEMI的患者中報告的頻率更高。由呼吸或觸診引起的頭暈和疼痛的陽性和陰性報告更多地出現在非nstemi診斷的患者中。
傳統上，一些研究選擇將典型的疼痛部位和特征定義為胸部、手臂或下巴的疼痛或不適，其特征是鈍痛、沉重、緊繃或擠壓。非典型疼痛被定義為位於上腹部、腹部、背部或任何其他部位的疼痛，其特征為灼燒、刺痛、刺痛或任何其他特征。12日19當兩者結合時，如果其中一個特征或位置不典型，則被視為非典型疼痛;隻有當兩者都被歸類為典型疼痛時，才被視為典型疼痛。ACS的典型和非典型症狀是有爭議的，應該謹慎使用，因為報告症狀的頻率在性別和年齡組之間可能不同。20.為了簡單起見，我們仍然根據上麵描述的定義包括這些術語。
統計分析
NSTEMI患者和非NSTEMI患者的基線特征報告為正態分布數據的平均值(±2 SD)，非正態分布數據的中位數為25%和75%，分類數據的頻率為百分比。比較組間差異采用雙樣本t檢驗或連續變量Wilcoxon秩和檢驗及Pearson χ2分類數據的Fisher精確度。
患者按性別和年齡分組，基於美國首次心肌梗死的中位年齡接近70歲，采用≥70歲作為年齡的界限21在挪威，所有心肌梗塞都要判72年。22
在性別和年齡組內計算所有特定症狀95% ci的ORs。計算所選變量的靈敏度、特異性、陽性預測值和陰性預測值(PPV和NPV)、陽性似然比和陰性似然比(LR)、準確度和受試者工作特征曲線下麵積(ROC-AUC)。為了評估症狀與性別之間的關係，我們建立了一個包含症狀、性別和症狀/性別組合變量的多變量回歸模型。以症狀、年齡組和症狀/年齡聯合變量評價年齡效應。相互作用的p值用Wald χ計算2．比較性別和年齡的相互作用程度，以評估哪些因素影響發生NSTEMI的幾率，如果表現為典型或非典型的NSTEMI。
假設檢驗為雙尾檢驗，p值<0.05認為有統計學意義。采用IBM SPSS統計學V.26.0.0.1和R V. 4.0.3進行分析。
患者和公眾的參與
2016年1月，豪克蘭大學醫院的患者用戶委員會討論了該研究。This committee include one representative from the national patient organisation for lung and heart diseases. The user committee was positive to the study and gave important input to the planning and implementation. Information describing the progression and data reported from the study is available for patients online.
結果
基線特征見表1．175例(11.6%)患者被歸為NSTEMI，其中96%為1型梗死，4%為2型梗死。女性占納入患者的39.6%，占NSTEMI患者的30.3%。≥70歲患者對應數分別為31.0%和43.4%。NSTEMI患者比非心肌梗死患者平均年齡5.4歲，女性比男性平均年齡4.7歲。
出現的症狀見在線補充表2．如果疼痛的位置和特征與通常描述的典型疼痛一致，NSTEMI的敏感性和NPV分別為84.6 (95% CI 77.4至90.2)和92.0 (95% CI 88.4至94.5)(見表2)．特異性較低，AUC僅略優於中性(0.532)。
在整個隊列中，如果胸痛輻射到雙臂、由身體活動引發或在上周發生多次胸痛，則NSTEMI OR顯著增加(表3和表4)．總的來說，50%的雙臂放療患者被診斷為NSTEMI (PPV 50.0, 95% CI 38.8 - 61.2)，這是評估症狀的最高比例(見表2)．如果疼痛位於心前區、在休息時發生或伴有頭暈，則觀察到ORs為陰性。
性別差異
傳統上被認為不典型的胸痛在男性中的比例高於女性(21.8% vs 18.3%， p=0.041)。另一方麵，被視為非典型胸痛部位的女性比例偏高(9.4% vs 6.7%， p=0.059)圖1而且在線補充表2)．在非典型性格或部位的患者中，女性和男性之間無差異(女性19.5% vs男性18.0%，p=0.494)。女性報告輻射性疼痛和其他症狀的頻率明顯高於男性。
傳統上認為的典型和非典型胸痛症狀在疑似ACS的女性/男性和年輕/老年患者中的發生率ACS，急性冠狀動脈綜合征。
基於特定症狀的非stemi OR在女性和男性之間略有不同。如果存在依賴於體位、呼吸或觸診的疼痛等附加症狀，男性NSTEMI OR較女性低(OR 0.17, 95% CI 0.07 ~ 0.39 vs OR 0.53, 95% CI: 0.25 ~ 1.11，相互作用p值0.047)(見表3)．差異是由體位痛的較低OR引起的(OR 0.17，男性95% CI 0.04 ~ 0.71 vs OR 1.10，女性95% CI 0.42 ~ 2.90，相互作用的p值0.033)。
較長的症狀持續時間(60分鍾到24小時)與女性的NSTEMI相關，但與男性無關，相互作用呈邊緣顯著性(p=0.050)。
年齡的差異
年輕患者(<70歲)的比例高於年長患者(≥70歲)的比例(22.5% vs 15.4%， p=0.006)，呈現出傳統上被認為的非典型特征。傳統上認為的非典型胸痛部位在老年患者中出現的比例更高(10.3% vs 6.7%， p=0.018)圖1而且在線補充表2)．從性別上看，年輕患者和老年患者出現非典型性格或部位的比例相似(18.2%的年輕患者vs 19.5%的老年患者，p=0.582)。
基於特定症狀的NSTEMI OR的一些差異是明顯的。在過去一周出現運動性胸痛的患者中，年輕患者的NSTEMI OR高於老年患者(OR 4.08, 95% CI 2.63 ~ 6.34 vs OR 1.81, 95% CI 1.03 ~ 3.15，相互作用的p值0.025)表4)．對於放射到左臂的疼痛，年輕患者的NSTEMI OR低於老年患者(OR 0.73, 95% CI 0.42 ~ 1.28, vs OR 1.67, 95% CI 0.93 ~ 3.00，相互作用的p值0.045)。
討論
我們對ST段未升高的疑似ACS患者的研究表明，胸痛輻射到雙臂對NSTEMI的預測價值最高，與性別和年齡無關。胸骨後位置、嘔吐、出汗、在體力活動時發病和入院前的運動性胸痛是AMI的其他代表性症狀。這與之前的研究一致，高比例的ST段抬高患者是通過不敏感的肌鈣蛋白檢測診斷出來的。與體位、觸診或呼吸相關的胸痛等症狀的存在，顯著降低了男性NSTEMI患者的or值。同樣，入院前最後一周的勞力性胸痛前瞻症狀在年輕患者中比老年患者更能預測NSTEMI。
盡管在生化診斷和影像學方麵有了改進，症狀評估仍然是疑似ACS入院患者早期危險分層的基石。Hs-Tn是鑒別AMI的高效方法。然而，鑒於該檢測方法能夠在大量非ami患者中檢測到哪怕是輕微升高的肌鈣蛋白濃度，對一些臨床懷疑ACS程度較低的選定患者進行進一步的心髒檢查，可以減少不必要的檢查或治療的不必要的並發症和副作用的數量。
自赫伯登首次將其描述為典型症狀以來，23左臂輻射比右臂或雙臂輻射對急性心肌梗死的預測能力更弱。24 - 27日最近的兩項研究發現，如果存在左側輻射，AMI的OR值相對較低，略低於1.5。12日13我們的中性OR為1.05 (95% CI 0.71 - 1.56)可能是由於排除了STEMI患者，但似乎也是一種趨勢的一部分，即左臂放療對AMI的預測比幾十年前假設的要低。
包括新的ESC準則在內的國際準則指出，女性比男性更常出現非典型症狀。28事實上，早期的研究發現，患有冠狀動脈疾病的女性通常沒有胸痛，或報告的其他症狀是她們的主要抱怨。7 10 29 30研究還發現，女性比男性更常出現下巴疼痛、背痛和惡心等附加症狀。8 9 31-33我們的研究不支持在NSTEMI的表現中存在明顯的性別差異，傳統上被認為是ACS疑似患者典型症狀的頻率在組間是相似的。此外，如果疼痛具有典型的特征和位置，那麼女性患NSTEMI的幾率並不低。我們沒有發現，如果女性報告輻射性疼痛或其他症狀，如呼吸短促和惡心，她們患NSTEMI的幾率比男性高。患有NSTEMI的女性也報告在梗死前有心絞痛，在活動時也經常出現疼痛。
在我們的研究中，我們證明了一些症狀可能會根據年齡組或多或少地明顯。早期研究的一個局限性是缺乏對年齡的調整31這使得很難評估觀察到的差異是否是年齡或性別的結果。在我們的研究中，女性的平均年齡比男性大4.7歲，一些女性NSTEMI的症狀也適用於年齡最大的患者群體。然而，對於大多數症狀，如位置、特征、入院前疼痛和觸發因素，傳統上認為的非典型症狀與年齡之間的相互作用強於非典型症狀與性別之間的相互作用。這些發現表明，與女性群體相比，如果存在傳統上被認為的非典型症狀，老年患者實際患非典型stemi的風險更高。
在我們的當代隊列中，單個症狀的LRs沒有一個是極高或極低的。這可能反映了ACS的臨床表現，在單個患者中表現出不同強度和頻率的症狀的異質性混合。一些特征，如胸痛輻射到雙臂(LR 7.76)和任何被認為非典型的其他症狀(LR 0.34)似乎對初始風險分層很有價值。與以前的研究一致，我們的調查顯示，對症狀的評估應該隻是決定進一步心髒檢查所依據的幾個因素之一。
優勢與局限
這項研究的優勢在於納入了一大批胸痛患者，這些患者被評估為AMI，而不是確診為AMI。入選標準廣泛，確保在年齡和共發病方麵有代表性的患者群體。診斷基於一個標準和健全的判斷過程，89%的患者在醫院觀察了至少8小時，並進行了三次或三次以上的高靈敏度肌鈣蛋白測量。
然而，這項研究也有一些局限性。信息通過數字圖表進行回溯收集。盡管信息來自兩個或兩個以上的來源(除了入院時的醫院醫生外，還有全科醫生和/或救護車日誌)，但並不是所有患者都報告了一些附加症狀的存在或不存在。沒有被任何來源提及的症狀被認為是不存在的，這可能引入了一種偏見，特別是在有和沒有NSTEMI的患者之間報告的五種附加症狀(在線補充表1)．
另一個限製是缺乏完全連續的包含。這是在類似研究中發現的一個問題，因為在急診科每周24小時納入相關的後勤挑戰。此納入程序確保了晝夜節律或周末和工作日之間的差異不太可能影響結果。連續但缺乏完全包含可能導致選擇性偏差作為次要的疾病患者可能更容易包含在艾德在繁忙時間。如果數據傾向於更少切斷疾病患者(臨床症狀和更少的發音),這是更可能低估我們的發現而高估他們例如,輻射的或雙臂的ACS實際上可能高於9.4,性別和年齡組之間的細微差異也可能被忽視。與類似研究相比，我們的AMI發生率略低12日13表明這種選擇偏差可能影響了我們的數據，但也可能是由於沒有包括STEMI患者。在我們的研究和其他專注於NSTEMI快速診斷的研究中，患者特征在其他方麵是相似的。
由於STEMI患者不包括在研究中，我們的研究結果可能對這一群體不具有代表性。很少有研究比較了STEMI和非STEMI的症狀，但與STEMI相比，一些典型的症狀，如中央位置、惡心和出汗，在NSTEMI患者中可能不太常見。27由於97.4%的患者表現為胸痛或不適，我們的數據不應被視為非胸痛AMI有效。這些亞組中可能存在的性別或年齡差異應在其他研究中進行評估。
我們沒有糾正多次測試。如果p值為0.01而不是0.05，則所觀察到的性別與症狀或年齡與症狀之間的相互作用均無統計學意義。這應該被解釋為加強了基於群體分層的症狀預測差異是不確定的假設。
最後，許多心髒中心最近實施了針對性別的肌鈣蛋白T參考上限(url)來評估AMI。我們的研究使用性別中立的截止，因為這是在2012年研究計劃時建議的。如果URL從14 ng/L降低到9 ng/L，我們研究的597例女性患者中隻有1例會從UAP重新歸類為NSTEMI。如果URL從14 ng/L上升到16 ng/L，沒有男性患者會從NSTEMI重新歸類為不穩定型心絞痛。更改URL不會影響觀察到的結果。
結論
無論性別和年齡如何，雙臂放射的胸痛對NSTEMI的診斷具有最高的預測價值。在使用hs-Tn評估的可疑NSTE-ACS當代隊列患者中，NSTEMI的表現症狀總體上與早期報道的STEMI症狀相似，在性別和年齡組之間差異不大。
數據可用性聲明
根據合理的要求提供數據。根據合理的要求提供數據。為了保護研究參與者的隱私，本文的數據不能公開。但是，數據將在合理的要求下共享給相應的作者。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
該研究和生物庫得到了醫療和衛生研究倫理區域委員會(2014/1365 REK West和2014/1905 REK West)的批準，並根據《赫爾辛基宣言》進行。
參考文獻
腳注
推特@aakreMoberg
貢獻者O-TS構思了研究問題，收集和分析了數據並起草了手稿。O-TS, KMA, KV和TO製定了研究設計，並對數據采集和分析做出了貢獻。HLT參與了數據收集並提供了關鍵的修訂。ROB， ØS, VVSB和ØRM參與了研究設計的早期規劃，並提供了關鍵的修訂。JL是文章擔保人，對完成的工作和研究的進行承擔全部責任，有權訪問數據，並控製發表的決定。所有公認的共同作者都對文章的知識內容進行了批判性的修改，並批準了提交的最終手稿。
資金該研究由西挪威地區衛生局的一筆贈款資助;授權編號:912265。HLT獲得了西挪威地區衛生局的博士學位;授權編號:912208。
相互競爭的利益KMA曾在羅氏診斷公司的一個顧問委員會任職，並從西門子健康顧問公司(Siemens Healthineers)獲得講課費。TO獲得了來自諾華、雅培診斷、羅氏診斷和Somalogic的非財政支持，從羅氏診斷、雅培診斷和CardiNor獲得谘詢費，從Siemens Healthineers、羅氏診斷和Abbott Diagnostics獲得演講者酬金，是IFCC心血管生物標誌物委員會的成員，並持有CardiNor的股票。ØS已收到雅培診斷公司的講座費用。
患者和公眾的參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。有關更多細節，請參閱方法部分。
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