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摘要
目標對於接受癌症手術的成年人來說，最佳的輸血觸發因素是不確定的。已發表的指南建議住院成人采用限製性輸血策略。我們的目標是測量接受癌症手術的患者的紅細胞輸血率和血紅蛋白觸發率，以及實踐如何反映已發表的指南。
設計回顧性隊列研究。
設置單一的三級中心。
參與者接受上消化道或肝髒惡性腫瘤手術的成年患者。
曝光指南後變化(2015-2017年)與指南前變化(2011-2012年)。
結果測量第一:輸血率，第二:輸血觸發。多變量邏輯回歸用於評估影響我們結果測量的因素和調整混雜因素。
結果共發現1520例患者1578例手術記錄。946/1530例(62%)患者術前有貧血。輸血率從2011-2012年的23%下降到2015-2017年的14%。在調整了與輸血率相關的其他變量後，這一變化仍然顯著。2011-2012年輸血患者平均輸血前血紅蛋白為78±13 g/L, 2015-2017年為80±15 g/L。這種血紅蛋白輸血觸發因素的變化不顯著。
結論在研究期間，接受惡性腫瘤手術的患者輸血率下降，這與限製性輸血策略一致。
- 貧血
- 輸血
- 手術
- 癌症
- 衛生服務研究
數據可用性聲明
沒有可用的數據。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
該研究包括一個超過5年的大型隊列研究，數據丟失率低。
該研究使用多變量邏輯回歸模型，並在預測輸血率時納入了幾個混雜因素。
回顧性分析來自單一三級中心的非隨機數據。
在研究期間，靜脈注射鐵的使用有所增加，這可能是一個混雜因素。
沒有關於癌症複發和輸血後感染等長期並發症的資料。
簡介
健康成年男性和女性的血紅蛋白水平應分別高於130克/升和120克/升。1然而，高達90%的癌症患者有貧血的原因，包括營養缺乏、失血、慢性疾病、對促紅細胞生成素的異常反應或癌症治療導致的骨髓抑製。2 3有證據表明術前貧血與較差的患者結局有關，如死亡率增加，重症監護病房住院時間延長，急性腎損傷(AKI)和心髒缺血的風險。4 - 6一項回顧性研究發現，即使是輕度貧血的患者，死於心髒事件的風險也會增加10%，而更嚴重貧血的患者，死於心髒事件的風險會上升到52%。7在胃腸癌患者中，手術切除仍然是惡性腫瘤的重要治療方法，8圍手術期失血可能加重已存在的貧血。
在沒有大出血的情況下，輸血紅細胞的決定是基於這樣的信念，即它將改善器官的氧合，降低心肌缺血的風險，特別是在心血管心髒病(CVD)和AKI患者中。9然而，臨床醫生也必須考慮輸血相關的不良反應，如液體過載，術後感染增加9以及腫瘤複發。10 11圍手術期輸血的研究通常比較限製性策略(輸血觸發量為70-80 g/L)和更寬鬆的策略(輸血觸發量為90-110 g/L)，12盡管這兩種策略都沒有一致的定義，許多研究在限製性策略中使用70 g/L或80 g/L的輸血觸發物。13此外，許多已發表的試驗排除了同時存在CVD的患者。在英國，國家健康與護理卓越研究所(NICE)於2015年11月發布的輸血指南，142016年7月，麻醉師協會批準15建議限製性輸血閾值為70 g/L，但這些指南也強調了最佳實踐的缺乏證據和不確定性，特別是如果同時存在CVD。
最近的臨床試驗薈萃分析強調了這些不確定性。16對接受非心髒手術的CVD患者的試驗數據進行薈萃分析，發現限製性輸血治療的急性冠狀動脈綜合征發病率更高(RR 1.78, 95% CI 1.18至2.70,p=0.01)，13但是死亡率有很大的不確定性。心髒手術人群試驗數據的薈萃分析支持了合並CVD患者結局的不確定性。17因此，限製性輸血策略對CVD患者是否理想尚存疑問。這項研究的目的是報告接受上消化道或肝髒惡性腫瘤手術的患者的平均輸血觸發、輸血率、與輸血相關的因素，並確定手術患者的輸血實踐是否隨著時間的推移而改變，特別是在2015年NICE指南發布之後。
方法
研究設計與設置
這是一項在單一高等教育中心(蘇格蘭愛丁堡皇家醫院)進行的回顧性隊列研究。患者標識號(即社區健康指數號)用於人口統計、手術和輸血數據之間的關聯，但排除在最終數據集中進行分析。由於這是對國家衛生服務(NHS)數據的回顧性研究，本項目符合服務評估的標準，而不是研究。報告時使用了《加強流行病學觀察性研究報告》指南。18
參與者
2011年1月1日至2018年12月31日期間接受手術的患者最初有資格納入本研究。入選標準為在愛丁堡皇家醫院(Royal Infirmary of Edinburgh)因胃腸係統癌症而接受食管切除術、胃切除術、肝髒切除術或胰腺切除術的成年人。排除標準為18歲以下患者。也排除了在索引手術後30天內發生的重複手術。同一患者在30天後進行的手術被認為是一種新的手術。
數據源
符合條件的患者通過手術室調度和辦公係統(一個本地手術室數據庫)進行識別。NHS洛錫安研究員安全港從醫療記錄中提取了患者人口統計數據、手術和輸血數據。患者人口學資料包括:年齡、性別、美國麻醉醫師學會身體狀況(ASA-PS)。提取的其他數據包括血紅蛋白、肌酐、肌鈣蛋白水平和死亡率。手術數據包括手術類型(手術程序)、手術日期、緊急程度(對患者結果和死亡類別的國家機密調查)、手術開始和結束時間、術後目的地。輸血數據包括輸血日期和輸血產品從蘇格蘭國家輸血服務機構獲得。僅收集術前1個月和術後7天內的輸血數據。
變量
手術年份是有趣的解釋變量。如果在手術前一個月進行輸血，則稱為“術前”輸血;如果在手術當天進行輸血，則稱為“術中”輸血;如果在手術後7天內進行輸血，則稱為“術後”輸血。術前血紅蛋白定義為術前最後一次血紅蛋白測量，術後血紅蛋白定義為術後7天內最低濃度。輸血前血紅蛋白定義為輸血當天或輸血前一天的最低濃度，輸血後血紅蛋白定義為輸血後7天內的最高濃度。貧血是根據世界衛生組織的標準定義的。1基線肌酐定義為術前最後一次測量，最大肌酐定義為術後7天內的最高濃度。住院期間AKI的存在是根據2012年腎髒疾病改善全球結果指南定義的19利用基線肌酸酐和最大肌酸酐的差值。根據《心肌梗死第四通用定義》確定是否存在心肌損傷20.在輸血後7天內或手術後14天(非輸血患者)使用高於最高參考限值(URL)的最大肌鈣蛋白濃度。我們機構使用的肌鈣蛋白檢測的URL分別為女性16.0 ng/L和男性34.0 ng/L。
結果
主要結局是術前1個月至術後7天需要輸血紅細胞(是/否)。次要終點是輸血血紅蛋白觸發，定義為輸血前24小時內最後記錄的血紅蛋白。兩種結果的主要暴露是手術年份。
統計分析
用均值和標準差表示連續數據，用頻率表表示分類變量的百分比。組間比較采用Pearson χ2分類變量檢驗和連續變量方差分析。多變量logistic回歸檢驗手術年份與輸血發生之間的關係(二變量)，多變量線性回歸檢驗手術年份與輸血觸發之間的關係(連續變量)。模型構建中的變量選擇納入了以往研究中已知的與結果相關的特征，以及與結果密切相關的變量和單變量分析中感興趣的解釋變量。對一階相互作用進行了測試，如果發現對模型擬合有顯著貢獻，則將其納入模型。結果報告為ORs和beta係數，95%為ci。p<0.05為差異有統計學意義。
所有分析均使用R (R Core Team V.3.6.3，維也納，奧地利)進行，軟件包包括dplyr，lubridate，ggplot2，forcats，tidyr，finalfit而且knitr以及在NHS安全密碼保護環境中的Microsoft Excel (V.2016)。
患者和公眾參與
由於這項研究是基於NHS持有的數據，患者和公眾沒有參與我們研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
結果
符合條件的數據
原納入年份為2010年至2018年，但回顧提取的數據，2010年、2013年、2014年和2018年的數據不完整。因此，這些年份並不包括在最終的分析中。根據患者是否在NICE指南發布之前(2011-2012年)或之後(2015-2017年)進行了手術，將患者分為兩組。最初共提取2483份手術記錄，剔除791份(31.9%)不完整年份的記錄，98份(4.0%)在索引手術後30天內的手術記錄，9份(0.4%)缺少記錄識別號，5份(0.2%)患者年齡在18歲以下的記錄，1份(<0.1%)異常值記錄和1份(<0.1%)重複記錄後，其中1578份符合條件(圖1)．
說明手術記錄、鑒定和合格性的流程圖。手術室計劃和辦公係統。
麻醉時間和手術持續時間記錄中的錯誤被發現並糾正或排除在不可能的分析中。高於第三四分位數至少1.5 IQRs的異常值也被認為可能是錯誤的，並被排除在分析之外。重複數據排除分析，缺失數據報告。使用R中的' not available ' (na.rm)函數處理丟失的數據。
患者人口統計，手術和結果細節
患者人口統計和手術細節總結在表1．總的來說，1520名患者接受了1578次合格的外科手術。在研究期間，51例(3.4%)患者因既往手術不成功、癌症複發或並發症而接受了一次以上手術。18例(1.2%)患者在術後30天內死亡。
血紅蛋白水平和輸血率
根據世衛組織的定義，在記錄了術前血紅蛋白測量的1530例手術中，946例(62%)術前有貧血，包括359名女性患者和587名男性患者。胃切除術患者術前平均血紅蛋白最低(111±20 g/L, p<0.001)，其次是胰腺切除術(112±20 g/L)、食管切除術(129±15 g/L)和肝髒切除術(120±21 g/L)。需要輸血者的平均輸血前血紅蛋白(即輸血觸發)為78±14 g/L，其中食管切除術最低(74±10 g/L, p=0.257)，其次是胰腺切除術(78±15 g/L)，胃切除術(79±15 g/L)和肝髒切除術最高(80±14 g/L) (表2)．
程序性輸血率為17% (n=274/1578)。胃切除術輸血率最高(n=52/163, 32%)，其次是胰切除術(n=84/407, 21%)、肝切除術(n=112/748, 15%)和食管切除術(n=26/260, 10%)。
主要的結果
紅細胞輸血的要求
在多變量模型中(圖2)，輸血率在指導前和指導後2年組中下降。外科手術尤其與輸血率降低有關。與輸血率增加相關的因素包括:ASA 3-4(1.79, 1.35至2.38,p<0.001)，緊急程序(2.32,1.21至4.37,p=0.003)。
或預測與輸血相關的因素。結果為輸血，初次暴露，手術年份。多變量模型根據年齡、性別、手術類型、ASA和緊急程度進行調整。美國麻醉師協會。
討論
這項研究的主要發現是，在單中心接受上消化道癌症切除術的患者中，輸血率從2011-2012年的23%下降到2015-2017年的14%。在調整了與輸血率相關的其他變量後，這一變化仍然顯著。2011-2012年輸血患者平均輸血前血紅蛋白為78±13 g/L, 2015-2017年為80±15 g/L。調整後，血紅蛋白輸血觸發因素在這些時期之間的變化不顯著。
在我們的隊列中，62%患有上消化道或肝髒惡性腫瘤的成年患者術前有貧血，根據世界衛生組織對貧血的定義，17.4%的所有手術需要在圍手術期輸血紅細胞。急診程序ASA-PS 3和4中紅細胞輸血的可能性更大。我們的研究結果表明，在2015年NICE指南發布後，紅細胞輸血減少了;然而，輸血觸發似乎沒有變化。因此，這些發現更符合先前的限製性輸血實踐，輸血率的變化可能是由於術前貧血的更好管理(包括靜脈鐵的增加使用)、更好的手術技術或微創手術的增加使用。
貧血在手術人群中很常見。一項對18項包括60多萬外科患者的大型觀察性研究的綜述發現，35%的患者術前貧血。4另一項涉及39000多名手術患者的研究發現，31.1%的男性和26.5%的女性術前貧血。21我們的研究發現，貧血的患病率要高得多;然而，這可能與上消化道惡性腫瘤有關。觀察性研究報告稱，術前貧血與較差的術後結果(如發病率、死亡率和住院時間延長)有關，盡管這些發現很可能與其他慢性疾病相混淆。4日22目前治療手術入院期間貧血的標準方法是輸血紅細胞，盡管在時間允許的情況下，圍手術期治療也有興趣使用造血藥物，如靜脈注射鐵。23術前貧血仍然是圍手術期紅細胞輸血的獨立預測因素。22
限製性輸血已成為穩定住院的成年患者的標準做法，盡管沒有確切的定義，但通常認為這是70-90克/升的目標血紅蛋白範圍。手術患者，特別是癌症手術患者或合並心血管疾病患者的最佳輸血閾值仍不確定，這些患者通常被排除在輸血臨床試驗之外。12目前的實踐指南顯示缺乏一致性，盡管大多數廣泛推薦限製性策略，但輸血閾值不同。14 15 24 25NICE、麻醉師協會和國際組織建議使用70 g/L作為默認閾值的限製性輸血實踐，但一些人建議對同時存在心血管疾病、急性冠脈綜合征的患者或特別是手術組(包括接受骨科手術的老年患者)謹慎使用和提高閾值。在過去的5年裏發表了兩篇相關的係統綜述。13日26日證據的總體質量被認為較低，這些研究報告限製性輸血策略的效果不一致。此外，每項研究都使用了一係列的輸血觸發因素，並且沒有限製或自由策略的標準定義。值得注意的是，在這兩篇綜述中，限製性輸血策略與心髒並發症的發生率增加有關，但與死亡率無關。在手術患者中，貧血也與較高的AKI發生率相關。27在我們的研究中，術後心髒損傷和腎損傷的患者分別為2%和6%，雖然數量不多，但數量可觀。
輸血與癌症複發之間的關係同樣不清楚。在癌症患者中，一項對36項觀察性研究的回顧發現，圍手術期輸血與結直腸癌複發相關(1.42,1.20至1.67)。13一項薈萃分析報告稱，輸血1-2個單位後，結直腸癌複發的風險增加了40%(1.40,1.18至1.67)，輸血3-4個單位後增加了69%(1.69,1.40至2.04)。28對20795例結直腸癌手術患者的係統回顧顯示，輸血增加了癌症相關死亡的風險(1.71,1.43至2.05)。10這些發現表明對癌症患者輸血要謹慎，然而，缺乏高質量的隨機數據——更困難的腫瘤手術與出血和複發增加有關，並且在觀察性研究中可能存在殘留混雜。
這項研究的優勢在於，它包括了大量的患者隊列，並使用了NHS機構數據和輸血服務之間的可靠數據聯係。數據丟失率很低。然而，這是對來自單個中心的非隨機數據的回顧性分析。因此，我們的調查結果可能不能準確反映整個英國。這項研究還有其他局限性。在研究期間，我們的機構沒有專門的術前貧血或靜脈鐵服務。然而，在研究期間，我們沒有關於靜脈注射鐵或其他貧血治療的可靠數據。使用護理點技術測量的一些血紅蛋白可能沒有被實驗室係統(例如Haemocue)捕獲，盡管動脈血氣血紅蛋白測量被捕獲。也有可能在不測量血紅蛋白的情況下，對快速失血作出輸血決定。最後，沒有關於癌症複發和輸血後感染等長期並發症的信息。
結論
我們的研究結果表明輸血率隨著時間的推移而下降，然而，尚不確定這是否反映了指導的變化或更好的手術技術和更好的貧血術前管理。有必要進行一項設計良好、具有低偏倚風險的大型隨機試驗，以確定外科腫瘤學中的最佳圍手術期輸血策略，探討其對心血管和其他發病率的影響，以及對這些患者癌症複發的影響。
數據可用性聲明
沒有可用的數據。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
該研究方案由NHS洛錫安健康委員會和愛丁堡大學下屬的學術和臨床研究與發展中心辦公室(ACCORD)審查，他們放棄了正式的倫理審查的需要。從NHS洛錫安研究員安全港(LRSH)獲得訪問必要數據的許可。患者的書麵知情同意不適用，因為這是一項回顧性研究，我們使用了NHS持有的數據。通過Caldicott的批準，在未經同意的情況下獲得患者信息。因此，不需要研究倫理委員會(REC)的批準，而是於2019年9月19日批準的Caldicott Guardian機構批準(申請參考文獻19107)。
參考文獻
腳注
推特@ewenharrison, @gillies_mike
貢獻者MYY:研究概念和設計，數據分析和解釋，統計分析，起草文稿。EH:研究概念和設計，數據的獲取，數據的分析和解釋，統計分析，重要智力內容的手稿修改，研究監督。RP:數據分析和解釋，統計分析，重要智力內容的稿件修改，學習監督。MG:研究概念和設計，數據的獲取，數據的分析和解釋，重要知識內容的手稿修改，研究指導。MG作為擔保人。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。