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摘要
客觀的本研究的目的是評估電子索賠的效益-成本。本文采用效益-成本分析方法，從供應商和買方的角度評估電子索賠的效率。
設計經濟評價采用效益-成本分析方法。此外，我們估計了所評估的幹預措施的增量效益成本比(IBCR)。
參與者加納國家健康保險計劃(NHIS)的購買者和保健提供者是研究人群。
結果根據供應商和購買者進行分層分析。通過評估資源使用情況及其相應費用，估計了以電子方式和人工方式處理索賠要求所產生的費用。進行了敏感性分析，以評估結果對電子索賠與紙質索賠相比處理的貼現率和索賠比例變化的穩健性。供應商和購買者的組合樣本從電子處理索賠中獲得了增量收益。所有(樣本)供應商、買方以及供應商和買方的IBCR分別為−19.75、25.56和5.10。截至2014年12月，預計向國家衛生信息係統索賠處理中心(CPC)提交索賠的330家設施的IBCR為- 35.20、25.56和90.06，適用於所有供應商、買方以及供應商和買方。與紙質索賠相比，使用的貼現率和電子索賠的比例對結果很敏感。
結論與人工處理相比，索賠的電子處理更有效，因此，從經濟角度來看，可以將其擴大到加納更多的醫療保健設施和國家衛生保健係統的核心方案。
- 衛生經濟學
- 衛生政策
- 保健質量
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。本研究分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用屬性4.0 Unported (CC BY 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人出於任何目的複製、重新分發、重新混合、轉換和構建此作品，前提是原始作品被正確引用，提供到許可證的鏈接，並表明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
該研究為擴大電子索賠係統提供了證據，與人工處理索賠相比，該係統提高了國民健康保險計劃的效率。
這項研究解決了在資源受限的情況下，關於保險理賠的電子處理和人工處理的知識方麵的重要差距。
在將電子索償的一些好處量化為貨幣方麵存在困難，這反映了成本效益分析在方法上的挑戰。
關於電子索賠處理的使用，幾乎沒有證據可以與加納進行比較，因此，很難確定類似的研究
背景
在加納2003年建立國家健康保險計劃(NHIS)之前，加納的衛生籌資係統的特點是在服務點自付費用高，私人健康保險普及率低，社區健康保險計劃很少。以前的研究提供了加納衛生籌資的全麵曆史概況，1及其他有關NHIS的情況。2 - 4其他研究則探討項目績效評估和國家健康保險計劃下的支出可持續性。5-11
第650號法令(後來是2012年第852號法令)所規定的國家衛生保健製度的主要目標是“確保向國內居民提供基本衛生保健服務”。12國家健康保險製度的資金主要來自增值稅和社會保障國民保險信托扣除，覆蓋了95%的人口疾病。在英國政府的支持下，2008年還推出了免費母嬰保健政策8加速實現千年發展目標4和5，向客戶免費提供孕婦產前、分娩和產後護理服務。5麵對治理和運營、合法性和豁免群體定義等一係列問題，2012年通過了《國家健康保險法》(第852號法案)12取代第650號法案截至2014年底，NHIS共有10 545 428名活躍會員，占加納總人口的39%。13
自2004年實施以來，國家健康保險製度的監管機構國家健康保險製度利用各種提供者支付機製，向衛生服務提供者報銷國家健康保險製度成員使用服務的費用。在2004年開始實施時，沒有標準收費表的分項計費被用於償還服務提供者和藥品費用。根據這種公私混合方案，醫療服務提供者在地區一級與國家衛生保健處辦公室協商報銷費率。2008年，引入了加納診斷相關分組(G-DRG)支付機製，以應對以下挑戰:醫療保健提供者無法正確編寫索賠代碼(導致提交不完整的索賠);由於虛假索賠和缺乏監控欺詐的係統，成本不斷上升。G-DRG用於支付服務和程序費用，而藥品的支付則使用基於藥品清單的標準化分項費用(服務收費)。5 7在G-DRG支付係統下，設施提交索賠表格填寫為每次門診訪問和住院發作(編碼在G-DRG下)的NHIS報銷。此外，由於成本持續上升，其中一些被歸因於欺詐和道德風險，142012年，建立初級衛生保健服務人均(按人頭)付費機製。這是在阿散蒂地區進行的試點5 7並擴大到另外兩個地區，但於2017年停止。
為了尋求一種更有效的方法來償還提供者，同時在財政上維持國家健康保險計劃，2013年引入了電子索賠(e -索賠)處理。11這一舉措是世界銀行支持的健康保險項目的一部分，該項目的主要目標是為該計劃創造有利的環境，並促進其財務和業務管理。截至2014年3月項目結束，電子索賠處理已在29個衛生設施(提供者)試點。2019年，電子索賠涵蓋了全國120家醫療保健機構，並收到了提交給買方NHIA的索賠總量的四分之一。
電子理賠係統描述
電子索賠是指通過Web前端模型或健康管理信息係統在CD、記憶棒上在線實時捕獲的任何索賠。引入電子索賠的目的是最大限度地減少索賠裁決過程中的人為幹預程度，最大限度地減少醫療保健提供者端的索賠處理及其NHIA裁決過程中的錯誤關聯。在保險方麵，配備了一個國家索賠處理中心來處理全國各地供應商的電子索賠。在服務提供者方麵，最初選擇了29家醫療機構通過兩個選項提交索賠:(1)XML(可擴展標記語言)接口，從提供者的HMIS和電子健康記錄係統傳輸索賠信息;(2)用於輸入和提交索賠信息的基於web的工具。這些索賠被提交給買方，即位於阿克拉的NHIA CPC，在那裏他們配備了電子審查和處理供應商提交的電子索賠的設備。另一方麵，在紙質索賠係統下，供應商為每個患者填寫索賠表格，並將一段時間內編製的所有表格提交給購買者以獲得報銷。
在索賠處理方麵，電子索賠和紙質索賠係統都遵循相同的步驟來處理報銷索賠。例如，在買方一方，一旦方案協調會收到供應商的索賠要求，他們就確認收到的索賠要求的數量和價值。之後，對索賠進行審查，以評估提供者遵守資格、福利方案、衛生部治療方案、診斷、處方水平、治療和分配給每項索賠的費用。對NHIS要求的任何偏差都通過調整提交的索賠進行解釋，之後撰寫報告並提交給NHIA的提供者和首席執行官。電子索賠和人工索賠之間的區別在於，上麵概述的處理步驟在前者下是完全或部分自動化的，而後者是手動執行的。在提供者一方，一旦他們通過電子方式或索賠表格向CPC提交索賠，就會為手動索賠輸入數據，但其餘步驟由CPC執行，如上文所述。圖1介紹根據《國家健康保險計劃》處理申索的步驟。這兩個程序都需要有勞動能力，以便將數據輸入電子索賠的網絡界麵，並根據手工索賠填寫和彙編表格。除此之外，供應商還需要一台電腦、UPS、持續的互聯網連接、具備適當技能的員工和電力來提交電子索賠。NHIA索賠審查和報銷流程的詳細信息可以在其他地方找到。9
國家健康保險局索賠處理流程圖。來源:作者基於與NHIA工作人員的訪談構建。國家健康保險法
在試驗階段結束時，觀察到服務提供者、計劃管理人員以及提供者和計劃管理人員之間的互動有許多好處。對於服務提供商來說，(1)不使用紙張節省了運營成本;(2)由於索賠質量提高，拒絕率降低;(3)縮短了報銷周轉時間;(4)提高了資金穩定性。對於方案管理者來說，(1)無需使用繁瑣的紙質係統，節省了理賠處理的運營管理成本;(2)節約臨床審計的操作管理成本;(3)提高識別欺詐索賠的能力和效率;(4)提高識別不當服務和改善服務質量的能力和效率;(5)提高為決策和實施提供證據的能力。最後，就提供者與計劃管理人之間互動所累積的效益而言，(1)增加了與數字化會員管理係統、電子保險支付係統、醫院電子病曆係統和健康信息管理係統的連接能力;(2)提高了實施健康保險計劃管理要求的人力資源能力。
為了證明電子索賠比紙質索賠處理的有效性，Nsiah-Boateng等，9采用橫斷麵研究比較了電子索賠和紙質索賠處理檢測虛假索賠和降低NHIA成本的能力。作者發現，電子索賠審查係統比紙質索賠更能降低NHIA的成本(17% vs 4.9%)。雖然這項研究表明，與紙質索賠處理相比，電子索賠在降低NHIA成本方麵是有效的，但電子或手動處理索賠對提供者和整個衛生係統的成本和收益尚不清楚。全麵的經濟評估有助於作出明智的決定，確定哪種索賠處理類型對提供者和整個衛生係統都是物有所值的。因此，本研究的目的是評估電子索賠與紙質索賠處理的成本和收益，以告知決策者，並填補文獻中的空白。
方法
研究設計
經濟評價采用效益-成本分析方法。BCA評估幹預的成本和收益，與次優替代方案進行比較。與其他類型的評估不同，效益成本分析評估效益的貨幣價值。15—它的理論基礎來自帕累托效率的概念，即隻有當額外的再分配至少使一個人變得更好而不使另一個人變得更糟時，它才被接受。19在這項研究中，我們估計了被評估幹預措施的增量效益成本比(IBCR)。BCA中的IBCR表示與最佳替代方案相比，幹預措施的淨收益。因此，使用BCA，如果淨收益為正，則幹預措施與次優選擇相比是有效的。
因此，本研究試圖評估電子索賠與紙質索賠係統相比的效率，並確定電子處理索賠的邊際效益是否至少超過其邊際成本:是否意味著正淨效益。我們根據綜合衛生經濟評估報告標準報告我們的方法和結果。20.
研究人群
加納NHIS的購買者和保健提供者為研究人群。截至2014年12月，共有330家地區醫院、8家二級醫院和1家三級醫院提出索賠，其中29家正在實施電子索賠。所選的買家為國家衛生研究所的方案協調會。為進行這項評價，從執行電子索賠的29個提供者中有意抽選了11個提供者;根據e -理賠係統的啟動日期，選擇了以電子方式處理理賠的4個區和5個區域醫院(即，我們選擇了在評估前至少處理了1年電子理賠的設施);警察醫院和第37軍醫院也是根據它們執行E-索償的經驗選定的。因此，除了估計加納電子索賠處理的總體淨效益外，分析還進一步分為以下幾個子組:區、區域、三級和中央加工中心。在本研究中沒有訪問患者水平的數據。
分析視角
評價是從加納衛生係統的角度進行的，以確定該係統通過將其覆蓋範圍擴大到所有提供者和國家衛生保健係統處理中心，對電子索賠進行投資是否值得。
估計成本
資源使用及其相關成本的數據來自NHIA和所研究的供應商。在提供者方麵，收集了年度成本數據——2012年處理紙質索賠所涉及的成本(所有研究中的設施都在使用紙質索賠)和2014年處理電子索賠所涉及的成本(所有研究中的設施都已全麵推出電子索賠處理)。在買方方麵，僅收集了2014年處理紙質索賠和電子索賠的成本數據。這是因為方案協調會當時正在處理這兩種類型的索賠要求，因為並非所有提供者都已登記進入電子索賠係統。然而，通過對2014年處理的電子索賠和紙質索賠的比例進行加權，收集的成本數據被分為紙質索賠和電子索賠。
收集的成本信息包括資本成本和經常成本。資本成本包括安裝成本(服務器和軟件購買/升級、互聯網)和設備成本(打印機、電腦、空調、路由器和逆變器)。經常費用包括勞工、運輸、員工培訓、營運成本(辦公/儲存空間租金、家具)電費和文具。
供應商產生的總資本成本是通過將每個資本成本項目的可歸屬成本相加來計算的。此外，由於e -索償的啟動成本反映了超過1年的投入成本，資本項目的等效年度成本(EAC)是通過將總資本成本(給定資本項目的所有單位的總和)除以年化因子得出的。這樣做是為了將資本成本與1年內發生的經常性成本相加。年化因子來源於年金表，使用每個資本項目的使用壽命(打印機、UPS、穩定器、路由器和電池的使用壽命為3年，其他資本項目包括計算機的使用壽命為5年，這是根據與供應商的討論得出的)和3%的貼現率，這是在中低收入國家進行經濟評估時推薦的。研討會因此，提供商的總資本成本(對於電子索賠和紙質索賠)是通過將所有資本投入的eac相加得來的。
供應商為每一經常性項目所支付的總費用也是用單位費用乘以數量來計算的。經常費用總額是由供應商在處理電子索賠和紙質索賠時歸因於經常項目的經常費用之和計算出來的。收集了每個供應商處理索償要求(電子索償要求和紙質索償要求)的每個工作人員類別下的工作人員人數的數據、每個工作人員每月處理索償要求所花時間的比例以及每個工作人員的月薪毛額。處理索賠要求的每名工作人員人工費是用每月薪金總額乘以所用時間的比例計算的。這是對1年的工作人員類別的總和，得出總人工成本，然後再加上經常成本。紙質索賠費用已轉換為2014年估計數:分析基準年，使用加納統計局收集的衛生用品消費價格指數。24每個供應商的總成本是通過合計資本和經常性成本來估計的。每一類索賠處理下處理的每項索賠費用是用總費用除以處理的索賠總數得出的。
從買方一方，收集了2014年NHIA的總運營成本(即，不包括資本和其他投資成本)，並根據CPC的員工比例與NHIA的員工總數相比，用於向CPC分攤運營成本。這裏的假設是，工作人員的比例不僅反映工作人員時間的比例，而且也反映可歸因於方案協調會活動的其他業務費用的比例。這樣做是因為很難為方案協調會分列具體費用項目。一旦計算出應由方案協調會承擔的業務費用，就使用方案協調會處理的電子索賠或書麵索賠的比例，將方案協調會業務費用分攤給電子索賠或書麵索賠。然後，每項索償要求的費用是用電子索償要求/紙質索償要求的費用總額除以方案協調會處理的這類索償要求的總數/數目得出的。成本分析使用加納Cedis (GHS)進行，並使用2014年6月30日(3.00)的美元-GHS彙率轉換為美元(US$)www.xe.com．費用參數的選擇是根據兩種索賠要求處理類型下發生的有關費用，並考慮到作為索賠要求處理一部分而進行的各種活動所消耗的資源類型。
估計的好處
評估索賠利益的方法包括:(1)索賠賠償額和賠償額，(2)索賠拒絕率。對提供者來說，索償要求的數量是要求償還的索償要求總數。隨後，這些索償要求的價值被估計為國家健康保險的預期支付額。索賠拒絕率的估計是提交的索賠要求與國家衛生保健處實際償還的索賠要求數目之間的差額。換句話說，是提交的索賠的預計價值與從NHIS收到的實際付款之間的差額。對每月的索賠拒絕率進行估計，並對1年期間的索賠拒絕率進行估計，分別為2012年和2014年紙質索賠和電子索賠的每月平均拒絕率。
因此，每個提供商的電子索賠和紙質索賠的收益被估計為提交的索賠價值與償還的索賠價值之間的差額(考慮到索賠拒絕率)。每個提供者提交的索賠要求的價值是用提交的索賠要求總額除以提交的索賠要求總量來計算的。
另一方麵，對買方(NHIA CPC)的索賠處理的任何一種類型的好處都被估計為由於拒絕供應商提交的索賠而沒有支付的費用所節省的成本。因此，它們被計算為被拒絕索賠的費用;也就是說，供應商提交的索賠的預期賠付額與根據拒絕的索賠進行調整後的實際賠付額之間的差額。福利參數的選擇是根據提供者和購買者的實際數據。
估算增量效益成本比
增量費用是按電子索償費用與紙質索償費用之間的差額計算的。增加的申索利益是以電子申索與紙張申索的利益之差計算(表1)．ibcr是一種衡量效率的指標，因此，通過劃分增量效益(BE-claims−B論文稱C .增加成本E-claims−C論文稱)．每個特定單位(即提供者或購買者)的IBCR決定了該單位的效率。IBCR大於1表明電子索賠的額外收益大於額外成本。IBCR為每個提供者、提供者類型(即地區/區域/教學醫院)、購買者和整個衛生係統(即提供者和購買者)計算。提供者類型的分析使用每種提供者類型的平均成本和收益(即，將研究樣本中特定提供者類型的所有單位相加並除以單位數)。對衛生係統的分析是通過將所有提供者和購買者的成本和收益相加並估計其IBCR來完成的。
此外，該分析還涵蓋了截至2014年12月預計向CPC提交索賠的供應商總數(按類型分列)。值得注意的是，在收集數據時，這些設施中有91%沒有以電子方式處理索賠。成本和收益的計算方法是將提供者(按類型)的平均成本和收益乘以評估時使用電子索賠的提供者總數。截至2014年，NHIA隻有一個E-CPC。
敏感性分析
為了確定IBCRs估計值的穩健性，本研究的一些關鍵參數進行了改變。對電子索賠與紙質索賠的貼現率和處理的索賠比例進行了單變量敏感性分析。貼現率在0%-10%的範圍內變化，不包括基準情況下的3%。
患者和公眾參與
患者或公眾沒有參與我們研究的設計、實施、報道或傳播計劃。
結果
處理電子索償和書麵索償的費用
表2為研究人群提供兩種處理類型的索賠成本:提供者和購買者。區醫院、區域醫院和三級醫院的提供者每次電子索賠的平均費用分別為0.65美元、0.93美元和1.95美元。地區、區域和三級醫院的提供者平均每紙索賠費用分別為0.30美元、1.16美元和2.26美元。所有提供者的每項索賠總費用為10.18美元，電子索賠為10.45美元，紙質索賠為10.45美元。在提供者中，處理電子和紙質索賠的成本(處理索賠的成本包括準備和提交索賠的所有成本)在三級醫院中最高。此外，Volta地區醫院在處理電子索賠方麵花費的費用最高，其次是La總醫院。相反，阿特布布醫院處理電子索賠的費用最少。在處理書麵索賠方麵，Volta地區醫院的費用最高，僅次於37家軍醫院。塔科拉迪醫院在處理紙質索賠上花費最少。買方; NHIS CPC incurred US$0.59 for processing each E-claim and US$0.50 for processing each paper claim at the CPC.
在供應商和購買者處理電子索賠和紙質索賠的費用中，經常性費用所占的百分比較高。例如，對於地區醫院來說，經常性費用占電子索賠處理成本的86%，占紙質索賠處理成本的96%(詳細說明見附加文件)。經常性費用的主要驅動因素是勞動力，其次是維修費。值得注意的是，電子理賠啟動費用占區、區、三級醫院總費用的比例分別為13.6%、8.7%、8.3%。人工成本也占電子索賠成本的50%-76%，占紙質索賠成本的59%-83%。
所有供應商的增量成本估計為- 0.27美元，買方(NHIA的CPC)的增量成本為0.09美元。按提供者類型分層時，每個區、區域和三級醫院每次電子索賠的平均增量成本分別為0.35美元、- 0.23美元和- 0.31美元。
處理電子索償和紙質索償的好處
表3向醫療保健提供者和購買者(NHIA)介紹電子索賠和紙質索賠的好處。地區醫院、區域醫院和三級醫院提供的每項無差錯(即預期賠付)電子索賠的平均價值分別為9.29美元、14.96美元和114.31美元。在區醫院、區域醫院和三級醫院，每份無差錯紙質索賠的平均價值分別為8.22美元、13.87美元和18.26美元。加在一起，所有供應商預計每項電子索賠將獲得128.31美元的賠付，每項紙質索賠將獲得125.52美元的賠付。
NHIA預計電子和手動處理索賠的支出分別為每項索賠11.26美元和9.71美元。然而，在糾正錯誤後，他們為供應商提交的每一份電子索賠支付11.03美元，為供應商提交的每一份紙質索賠支付8.74美元，從而為供應商提交的每份電子索賠和每份紙質索賠分別節省0.23美元和0.97美元的成本(收益)。
電子索賠與紙質索賠的平均拒絕率分別為3%(0.001%-10%)對地區醫院的拒絕率為10%，1%對地區醫院的拒絕率為6,0%對三級醫院的拒絕率為6%，2%對10%的NHIA。拒絕率最高的是供應商和購買者的書麵索賠處理。
每項e -索償的平均增量福利為:地區醫院1.07美元，地區醫院1.07美元，三級醫院- 3.94美元，CPC - 0.75美元。總體而言，所有供應商的增量收益估計為10.72美元，購買者和供應商為每項電子索賠9.97美元。
處理電子索賠和紙質索賠的增量效益成本比
表4按研究人群(研究單位)總結了IBCRs。
地區醫院的IBCR為3.05，地區醫院為- 4.69，三級醫院為12.72，中央級醫院為- 8.28。四分之二的地區醫院的ibcr低於1:聖馬丁醫院(- 6.65)和La綜合醫院(0.86)。三家地區醫院的IBCR也小於1，分別是科福裏杜瓦地區醫院(−5.28)、警察醫院(−0.14)和埃菲亞·恩坎塔地區醫院(−81.49)。所有提供者的整體IBCR為−25.09，衛生係統的IBCR為−33.49。
表5進一步介紹了截至2014年底全國所有向NHIS CPC提交索賠的供應商的IBCR。對全國供應商和購買者的IBCR外推，地區醫院為3.05，地區醫院為- 4.69，三級醫院為12.72,CPC為- 8.28。全國所有提供者的IBCR為11.08，整個衛生係統為2.79。
敏感性分析
敏感性分析的結果表明，增加成本和收益的貼現率會導致每個研究單位的IBCRs減少，反之亦然。然而，這種變化並沒有影響研究結果的方向:從高效到低效，反之亦然。例如，10%的折扣率並沒有使供應商或購買者的索賠處理從有利可圖變為無利可圖。隨著電子索賠占總索賠的比例的增加，NHIA CPC的IBCR降低。例如，將電子索賠的比例從基礎的29%-50%提高到紙質索賠的50%(從基礎的71%)，將IBCR從15.14降低到2.32。分析表明，如果所有索賠都以電子方式處理，IBCR的100%將小於1(0.76)，這表明處理額外索賠的增量成本超過了增量收益。當81%的索賠以電子方式處理，19%的索賠以人工方式處理時，NHIS的CPC隻能實現IBCR為1。任何更高比例的電子索賠都會惡化IBCR。
討論
NHIA的電子索賠和紙質索賠處理係統的效益和成本分析表明，電子索賠處理比手工係統更有效。平均而言，與紙質索賠相比，所有供應商處理電子索賠的成本都較低。然而，與預期相反的是，e -claim更加勞動密集型。這可以歸因於提供者將索賠處理的效率與分配給它的工作人員數量聯係起來:工作人員數量越多，處理的效率就越高，反之亦然。因此，在e -索償要求下減少勞動力的更節省成本的方法可以通過降低處理成本來提高效率收益。另一方麵，買方(NHIA)花費更多的錢來處理電子索賠與人工係統相比。其原因尚不清楚，但可能是由於電子索賠基礎設施的維護成本。電子索賠設置需要定期維修和升級的服務提供，使其更加健壯和高效，這是NHIA的成本。
一般來說，醫療保健提供者和購買者(NHIA)從使用電子係統處理索賠中比使用手動係統受益更多。與紙質索賠處理係統相比，電子索賠處理係統的拒絕率更高:所有提供者的拒絕率為7.26%，NHIS的拒絕率為10%，NHIS為2%。電子索賠拒付率較高，意味著購買者更有能力發現所提交的索賠中的錯誤，但它也激勵提供者提高效率，更好地完成索賠表格。這些發現證實了Nsiah-Boateng的研究等，報道了電子索賠處理係統比紙質索賠處理係統具有更高的索賠拒絕率，並得出結論，前者可以降低NHIS的成本。然而，我們的研究報告的索賠拒絕率與Nsiah-Boateng報告的不同等．9例如，盡管他們報告使用電子理賠的地區醫院的調整率為17.9%，但我們估計地區醫院的理賠拒收率為10%。拒絕率大小的差異可歸因於用於估計e -索賠處理係統有效性的不同方法、兩項研究使用的設施的數量和類型以及研究周期。
這項研究還顯示，與紙質索賠處理係統相比，提供商在電子索賠下提交的索賠量有所減少。這種減少在區和地區醫院非常明顯。這種減少的原因尚不清楚，但可能歸因於醫療保健提供商了解電子索賠處理能力，以簡化索賠並減少提交給買方NHIA的虛假索賠數量。
總的來說，這項研究結果對政策的一個重要影響是，醫療係統付款人(購買者)的報銷要求的電子處理是有效的。因此，電子理賠具有降低保險係統整體成本的潛力。此外，從供應商和保險公司的角度來看，e -理賠縮短了理賠處理時間，並有可能提高質量。此外，與人工係統相比，供應商正在從處理電子索賠中獲得增量收益。電子索償引起的額外費用可歸因於高昂的開辦費用和勞動力費用。因此，預計在1年以上的期間內進行評價時，這些費用可以進一步減少。
值得注意的是，在這項研究中，使用的福利數據是索賠拒絕率，這適用於NHIA報銷給提供商的索賠數量和價值。不過，電子索償係統的其他重要好處值得一提。與紙質索賠相比，電子索賠的一個基本好處是，電子索賠確保提供商在為客戶提供服務後傾向於依賴國家健康保險係統的資金穩定性。此外，正如NHIS工作人員和參與本研究的提供商所報告的那樣，電子索賠縮短了索賠提交和報銷之間的時間。在保險方麵，可以節省經營和管理索賠的費用。電子係統還提供了一個平台，以識別導致係統欺詐的提供者行為。在保險人(付款人/購買者)和提供者方麵，電子係統提高了管理索賠的能力。
研究的局限性
盡管研究發現，一些局限性是值得一提的。首先，難以將電子索賠的一些好處量化為貨幣條款，例如上一段所討論的那樣。因此，成本效益分析的方法上的挑戰阻礙了在成本效益分析中使用某些效益。15—值得注意的是，在排除電子索賠處理的這些關鍵好處的情況下，本研究中報告的ibcr可能被低估。隨著效率分析方法的進步，在可預見的將來，在估計電子索賠的效率時，將有可能衡量和納入諸如欺詐、資金可預測性和周轉時間等指標。其次，由於加納的國家健康保險係統是撒哈拉以南非洲地區首批國家一級社會健康保險係統之一，在使用電子索賠處理方麵，其他地方幾乎沒有證據可以與加納進行比較，因此，很難找到評估國家健康保險方案中電子索賠處理與紙質索賠處理的比較效益和成本的研究。
結論
本研究的結果表明，電子索賠處理係統是經濟上首選的替代紙張索賠。該研究加強了早期研究關於擴大電子索賠係統的建議，盡管原因不同。電子處理索賠提高了NHIS的效率，並減少了供應商和NHIA一方拒絕支付的索賠數量，因此，與人工處理索賠相比，增加了他們的利益。但是，為了提高提供者方麵的效率，指派處理電子索償要求的人員數量必須減少。
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。本研究分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
不適用。
致謝
作者感謝以下對研究的各種貢獻:Lydia Dsane-Selby, Nathaniel Otoo, Rockson Atakole和Anthony Gingong。
參考文獻
腳注
貢獻者JN和WH構思了這項研究。JN設計了這項研究，收集並分析了數據。JN和RA準備了初稿。萬洲國際和ATS對初稿進行了審查並提出了大量意見。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。
資金這項研究由世界銀行在其健康保險項目下資助。
免責聲明本文僅代表作者個人觀點，不代表作者的資助者或機構。
相互競爭的利益JN收取顧問費用進行這項研究。ATS和WH都是投資方的雇員。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。