條文本
PDF
摘要
簡介心力衰竭是日益加重的全球公共衛生負擔。然而，由於成年哺乳動物心髒中成熟心肌細胞的再生能力非常有限，傳統的治療方法隻能改善心衰症狀而不能恢複心功能。心髒移植受到供體嚴重短缺的限製。細胞移植治療HF已成為一種有前途的策略。人誘導的多能幹細胞來源的心肌細胞(hiPSC-CMs)已經在動物模型中進行了測試，以評估安全性和有效性。本研究旨在評估在冠狀動脈搭橋術(CABG)中心外膜注射hiPSC-CMs對晚期心衰患者的安全性和有效性。
方法本研究是一項劑量遞增、安慰劑對照、單中心I/IIa期臨床試驗。劑量的增加將由三劑經修改的3+3設計指導(1×108、2×108和4×108細胞,按順序)。將納入晚期心力衰竭患者，隨機分配在冠脈搭橋術或單純冠脈搭橋術期間心外膜注射hiPSC-CMs，並進行12個月的隨訪調查。主要終點是評估hiPSC-CMs移植的安全性，包括術後6個月血流動力學受損的持續性室性心律失常和新形成的腫瘤。次要終點是通過比較單獨CABG手術與心外膜注射hiPSC-CMs聯合CABG手術的療效。
道德和傳播本研究方案已獲得南京市鼓樓醫院倫理委員會(No.;SC202000102)，經中華人民共和國國家衛生健康委員會(MR-32-21-014649)批準。研究結果將通過同行評議的出版物和在國家和國際會議上的報告向學術界傳播。
試驗注冊號碼NCT03763136．
- 心髒衰竭
- 冠心病
- 手術
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
本研究是誘導多能幹細胞為基礎的心髒再生療法在晚期心力衰竭患者中的首次劑量尋找和安慰劑對照試驗。
這項劑量發現研究將評估在冠狀動脈搭橋手術中心外膜注射人誘導多能幹細胞來源的心肌細胞治療晚期心力衰竭的安全性和有效性。
本研究將限於具有目標樣本量的中國人口。
簡介
心力衰竭(HF)是一個日益嚴重的全球公共衛生問題，估計全世界有超過3700萬人流行。1心力衰竭是由心血管疾病的幾種原因引起的，導致生活質量差，發病率和死亡率高。1 2缺血性心髒病(IHD)是心力衰竭的主要原因，２ ３2019年在全球造成890多萬人死亡，占16%。4盡管HF的治療方法，包括藥物和介入性設備在過去幾十年裏不斷改進，但目前還沒有通過解決IHD的基本機製——大量收縮心肌細胞的喪失來恢複心功能的治療方法。5 - 7成年哺乳動物心髒損傷後再生能力有限。8 - 10因此，可以合理地假設，外源性心肌細胞移植是一種有前途的治療方法，通過使不可逆受損的人類心肌增肌來修複心功能。11 - 13
人多能幹細胞，包括胚胎幹細胞(hESCs)和誘導多能幹細胞(hiPSCs)，在體外可以分化為高純度的心肌細胞，14 - 16為受損心髒功能的再生提供了理想的來源。倫理爭議一直是hESCs臨床應用的關鍵問題。17相比之下，hiPSCs是通過重編程從成人體細胞(外周血單個核細胞、皮膚成纖維細胞等)中獲得的，克服了供應限製，避免了倫理問題。18 192015年，Menasché博士完成了涉及移植hescs來源的心髒祖細胞的首次人體(FIH)研究等嚴重缺血性左心室功能不全的患者。20.該研究小組隨後的一份臨床報告進一步表明，移植這些細胞是安全的，並有可能促進移植心肌區域的一些功能恢複。21由於上述hESCs的局限性，hipscs衍生的心肌細胞已經在小型和大型動物中進行了研究，包括非人靈長類動物，22 - 24顯示出增強肌肉和恢複心髒功能的良好效果。
此前，我們小組在開胸手術中進行了hiPSC-CMs移植的FIH臨床研究，25在24個月的隨訪中，沒有觀察到與心外膜注射外源性hiPSC-CMs (healc - chf)治療心力衰竭相關的嚴重不良事件，如死亡率或致瘤性。在此，我們設計了一項劑量增加、安慰劑對照、I/IIa期臨床試驗，通過與單獨CABG手術進行比較，來評估心外膜注射異體hiPSC-CMs對CABG手術期間晚期心衰患者的安全性和有效性。
和分析方法
研究設計
本研究是一項劑量遞增、安慰劑對照、單中心I/IIa期臨床試驗。綜述了改良的3+3劑量遞增試驗圖1．本研究方案遵循《標準方案項目:介入試驗建議指南》，為臨床試驗方案中納入的推薦項目提供了標準化指導。26主要終點是評估心外膜注射異體hiPSC-CMs治療冠狀動脈搭橋術中晚期IHF患者的安全性。次要終點是通過比較單獨CABG手術與心外膜注射hiPSC-CMs聯合CABG手術的療效。
改良的3+3劑量遞增研究設計。冠狀動脈搭橋術;MTD:最大耐受劑量;SAE，嚴重不良事件，4級或以上細胞植入相關不良事件。
研究人群
符合所有納入/排除標準的繼發於IHD的晚期慢性心衰患者將被納入南京大學醫學院附屬南京鼓樓醫院。本研究將按照政府監管機構和倫理委員會的要求進行。
入選標準
年齡35 - 75歲(其中35、75歲)。
已簽署知情同意書。
患者有慢性左心室功能不全。
盡管接受指導的藥物治療，患者仍屬於紐約心髒協會(NYHA)功能分級III-IV。
患者有冠狀動脈搭橋術的適應證。
經超聲心動圖評估，20%≤左室射血分數(LVEF)≤45%(納入評估前6個月收集的數據有效;心肌梗死後1個月內收集的數據無效)。
標準影像顯示節段性局部壁運動減弱或消失。
排除標準
麵板反應性抗體(PRA)≥20%或供體特異性抗體(DSA)陽性。
有心髒瓣膜病或患有心髒瓣膜病的患者。
急性心肌梗死患者或經皮腔內冠狀動脈介入治療1個月內。
需要房顫射頻消融術的患者。
既往患有持續性室性心動過速的患者。
基線腎小球濾過率<30 mL/min/1.73 m2．
肝功能障礙，酶(AST和ALT)大於正常上限的3倍。
血液學異常:紅細胞壓積<25%，白細胞<2500/µL或血小板值<100 000/µL。
嚴重的造影劑過敏，青黴素過敏，鏈黴素過敏。
凝血障礙(INR>1.3)不是由於可逆的原因。
MRI掃描和正電子發射斷層掃描/發射計算機斷層掃描(PET/ECT)的禁忌症。
接受器官移植的人。
5年以內惡性腫瘤的臨床病史(既往惡性腫瘤患者必須5年無病)。
非心髒疾病，限製壽命小於1年。
免疫抑製藥物的慢性治療，如糖皮質激素和腫瘤壞死因子α拮抗劑。
禁止服用免疫抑製劑藥物。
血清HIV、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)或梅毒螺旋體(TP)陽性。
目前正在參加另一項研究性治療或設備研究。
孕婦或哺乳期患者。
其他研究人員認為不適合參與本研究的情況。
隨機和組
6名患者將被隨機分配到CABG+1×108細胞組或CABG組。隨機化將同樣應用於2×108細胞和4×108細胞及病人組別(圖1）.
幹預
篩選和基線階段
看到表1I/IIa期臨床試驗的時間表和評估。符合所有納入/排除標準並簽署ICF的受試者將被納入研究。應在手術前4周內收集所有入選受試者所需的基線信息和數據。收集的主要信息和數據包括受試者人口統計學、生命體征、實驗室檢查、心功能評價和免疫評價(HLA分型、PRA和DSA測定)。
製備hiPSC-CMs
根據FDA的“行業指南:人類細胞、組織、細胞和組織為基礎的產品(HCT/Ps)供者的資格確定”，對供者進行了相關傳染病病原體和疾病的篩選和檢測，包括HIV-1(抗原和核酸)、HIV-2、HBV(核酸和表麵和核心抗原)、HCV(抗原和核酸)和TP(梅毒)。根據現有的癌症基因組突變數據庫COSMIC，為了防止促進延遲致癌，捐贈者還通過外顯子組測序篩選和測試可能負責癌症中原發性體細胞突變的靶基因。選擇一名健康、28歲、符合供體資格測試標準的中國女性。在當前良好生產規範(cGMP)條件下，收集她的外周血單核細胞並重新編程為誘導多能幹細胞。
異體hiPSC-CMs在Help Therapeutics公司cGMP條件下製造，經質量控製分析後冷凍保存。22hiPSC-CMs將在37°C的水浴中解凍，並在心外膜注射前在5%的人血清白蛋白溶液中重懸。
劑量和治療方法
6名患者將被隨機分配到CABG +1×108組或CABG組(每臂n=3)。對於分配到冠脈搭橋+1×10的患者8組，hiPSC-CMs在10個位點注射(每個位點0.25-0.30 mL細胞懸液)。詳細記錄注射部位的位置和每個部位注射的細胞懸浮液的體積。冠狀動脈搭橋術組的患者隻接受標準的冠狀動脈搭橋術。所有患者術後將轉入重症監護室1周。如果CABG +1×10術後1個月內未發生4級或以上細胞植入相關不良事件8小組，劑量增加將發送至2×108細胞。如果術後1個月內發生1例4級或以上細胞植入相關不良事件，則再入組3例患者並注射1×108在冠脈搭橋手術中如果在第二個3名患者隊列中沒有發生4級或以上的細胞植入相關不良事件，劑量將繼續增加到2×108細胞。否則，審判將被終止。劑量遞增設計描述在圖1．
伴隨藥物
免疫抑製藥物
細胞治療組的受試者將接受如下描述的免疫抑製治療:
分別於術前1天、術中當日、術後3天靜脈注射2.5 g免疫球蛋白
simect(注射用巴利昔單抗)分別於手術當日和術後4天靜脈注射20 mg。
術前1天給予黴酚酸酯(口服)1 g，術後28天給予1.5 g的劑量。
術前3天至術後28天給予他克莫司片，劑量根據靶血濃度3 - 5 ng/mL調整。
抗心律失常的藥物
對於心室固有節律加速超過每分鍾100次的受試者，將提供以下抗心律失常藥物:
鹽酸胺碘酮450mg，靜脈注射。
胺碘酮片200毫克，每日三次。
伊伐布雷定片5毫克，每日2次。
術後21天
看到表1參閱在此期間進行評估的不同時間點。進行的主要評估包括生命體征評估、基於心電圖的心率監測和實驗室檢測，包括生物化學、心髒損傷標誌物(NT-Pro-BNP、心髒肌鈣蛋白、心髒酶等)、細胞因子(IFNγ、TNFα、IL-2、IL-6和IL-10)、PRA和DSA。
1 - 12個月的訪問
看到表1有關在此期間執行的時間表和評估。門診訪問應盡可能接近預定的訪問日期完成。就診窗口為預期就診日期±7天(術後1、3、6和12個月)。進行的主要評估包括生命體征評估、心電圖、基於超聲心動圖和基於mri的心功能評估、NYHA分級、6分鍾步行試驗、胸腹PET掃描和實驗室測試，包括生物化學、心髒損傷標誌物(NT-Pro-BNP、心髒肌鈣蛋白、心髒酶等)、細胞因子(IFNγ、TNFα、IL-2、IL-6和IL-10)、PRA、DSA和腫瘤標誌物。受試者還將填寫明尼蘇達心衰生活問卷(MLHFQ)。
端點
主要的端點
劑量限製毒性，不良事件發生在cabg術後30天內，被認為與hiPSC-CMs移植有關，包括以下情況:
根據不良事件通用術語標準5.0分級為4級心律失常。
移植物抗宿主病忽視了免疫抑製劑的持續預防治療。
死亡。
術後1、3、6個月胸腹部CT及6個月PET/CT新形成腫瘤的發生率。
術後1 ~ 6個月血流動力學受損持續室性心動過速。
二次端點
基於心髒mri的左心室功能評估在基線、術後1、3、6、12個月左心室功能評估的變化，包括:
梗塞大小。
LVEF, %。
左心室分數縮短(%)。
左室舒張末期容積(mL)。
左室收縮期末容積(mL)。
注射部位左心室厚度。
基線、術後1、3、6、12個月超聲心動圖左室功能評價的變化
PET/ ect對基線、術後6個月和12個月心肌灌注的評估。
術後1、3、6、12個月，通過6min步行測試功能狀態。
基線、術後1、3、6、12個月NYHA分類的功能狀態。
基線、術後1、3、6、12個月MLHFQ的功能狀態。
術後1-12個月隨訪期間主要不良心髒事件發生率，包括死亡、非致死性心肌梗死和心衰惡化住院。
基線、術後1、3、6、12個月時PRA、DSA和NT-pro BNP的變化。
統計方麵的考慮
這是一項I/IIa期劑量遞增臨床試驗。樣本量的估計是基於修正的3+3設計，以達到主要終點。樣本量將從6到27個不等。
描述性統計分析將用於主要和次要終點。使用Miettinen方法測定持續>30 s的室性心動過速發生頻率的95% ci和異體hiPSC-CMs導致的腫瘤發生。
次要終點將采用描述性統計分析。根據變量的不同，將使用不同的統計方法來比較結果。對於測量數據，將計算和顯示平均值和標準差，中值，最大值，最小值和範圍。對於枚舉數據和評級數據，將計算和顯示頻率(組成比)，率和CI。枚舉數據和評級數據的95% ci采用學生t檢驗，測量數據的95% ci采用miiettinen方法。在適當情況下，將計算低劑量組和高劑量組之間的差異，並進行顯著性檢驗。雙側p值小於或等於0.05被認為顯著。
數據的收集、管理和監控
數據收集時間表見表1．本研究將建立一個電子數據采集(EDC)係統。將任命一名數據庫經理(DM)，負責EDC係統的設計。數據將從南京鼓樓醫院的病曆和醫院記錄中收集。在凍結數據庫之前，DM將根據研究計劃、數據驗證標準和數據庫內容編寫數據驗證報告。發起人、首席研究員、統計學家和數據管理人員應召開會議驗證數據，並就數據庫凍結問題達成決議。一旦獲得批準，數據庫總監將負責凍結數據庫，統計員隨後進行統計分析。
在整個研究過程中，將定期進行數據監測和驗證。從本研究開始，監測頻率為每年一次，由南京大學醫學院附屬南京鼓樓醫院醫學倫理委員會負責。
質量控製
臨床試驗研究人員將根據研究人員製定的標準操作規程實施質量保證和質量控製體係。臨床試驗的實施、數據的創建、記錄、監測和報告將按照《幹細胞基礎療法臨床研究管理辦法》進行。該研究將由第三方數據和安全監測委員會進行監測。
患者和公眾的參與
患者和公眾都沒有參與研究問題的製定、結果測量的選擇、試驗的設計、參與者的招募或試驗的進行。試驗結果將在試驗結束後通過與試驗臨床醫生的直接谘詢以及通過結果的公布向研究參與者傳播。
討論
心肌中心肌細胞的丟失會導致心功能的嚴重損害，並可能導致心力衰竭。心肌細胞的植入為心髒移植提供了另一種治療方法。11 - 13在“hscs - cms治療心衰(healc - chf)”研究的一項經驗積累後，我們現在啟動了I/IIa期劑量增加試驗，以評估晚期心外膜注射hscs - cms在晚期心衰患者CABG手術中的安全性和有效性。本研究將在充分考慮安全因素的基礎上，根據實施計劃和相關法律進行。與自體方法相比，同種異體方法可以降低基於ipsc的細胞治療的成本，也將避免監管機構對個體患者衍生產品的審批。27本臨床試驗將為hiPSC-CMs細胞治療晚期心力衰竭患者未滿足臨床需求提供線索。
道德和傳播
本研究方案已獲南京大學醫學院附屬南京鼓樓醫院醫學倫理委員會批準。SC202000102)。本研究已由中華人民共和國國家衛生健康委員會(MR-32-21-014649)注冊並批準。參與者及其監護人(如適用)有權在任何時候退出，如果他們退出，將根據醫院標準程序進行治療。選擇退出試驗的參與者將被詢問我們是否可以繼續使用已經收集到的任何數據，以及他們是否願意參加試驗後續。我們將在國際會議和同行評議的出版物上發表試驗結果。我們會透過病人團體和參加者通訊通知公眾。
倫理語句
病人同意發表
致謝
作者要感謝Ph博士Menasché，感謝他在準備這篇手稿期間的幫助。
參考文獻
腳注
貢獻者D-JW和J-W設計了整個方案，並審核通過了論文。HZ和YX撰寫了論文，並編製了圖表。TP、XZ、HC、CX、FF、HC、BZ、JP、QZ、GY對論文進行了評審並提出了寶貴的建議。
資金該劑量遞增研究由HELP Therapeutics完全讚助。
相互競爭的利益JW是HELP Therapeutics的全職員工。其他所有作者均聲明，沒有可能影響本文所報道工作的競爭性經濟利益或個人關係。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。