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摘要
介紹在邊緣性人格障礙患者中，自殺想法和行為的患病率高於一般人群。然而，關於特定的邊緣症狀在預測自殺相關結果方麵的作用的證據是缺乏的，也沒有係統的綜述/元分析(SR/MA)對此主題進行了調查。我們的目的是通過SR/MA和個體患者數據元分析(IPD-MA)來調查任何邊緣症狀(標準5除外)與自殺相關結果之間的關係。
方法我們將從1974年到2021年9月搜索PubMed/MEDLINE、Scopus、Web of Science、Embase、PsycINFO、CINAHL和Cochrane圖書館數據庫。已發表和未發表的研究均表明任何邊緣症狀(標準5除外)與自殺相關結果(死亡意願、自殺意念、自殺計劃、非自殺性自傷、故意自傷、自殺企圖、自殺行為障礙、自殺)之間存在關聯。兩名小組成員將獨立進行研究的選擇和數據提取，如果有差異，其他兩名成員將監督;並使用美國國立衛生研究院的研究質量評估工具和分級建議評估、發展和評估來評估每一項研究。我們會聯係每位作者。如果可能，我們將對收集到的數據(幾率、風險、比率比或相關性)進行隨機效應元分析，並對收集到的數據庫進行IPD-MA。
倫理與傳播這項研究不需要倫理批準。研究結果將被公開傳播，包括在研究報告中，並發表在同行評審期刊上。
PROSPERO注冊號CRD42018078696。
- 人格障礙
- 自殺和自殘
- 統計與研究方法
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
據我們所知，這將是第一個係統綜述/薈萃分析(SR/MA)和個人患者數據薈萃分析(IPD-MA)調查任何邊緣症狀和自殺相關結果之間的關係。
SR/MA的主要局限性是缺乏可靠地評估單一邊緣症狀和自殺相關結果的研究。
IPD-MA的主要限製是難以從作者那裏獲得數據集以及數據集的異質性。
介紹
邊緣性人格障礙(BPD)在《精神障礙診斷與統計手冊》第5版(DSM-5)中被歸類為B類人格障礙，並被描述為“人際關係、自我形象和影響的普遍不穩定模式，以及從成年早期開始出現在各種情況下的顯著衝動”。1BPD的九個診斷標準之一包括持續參與自殘行為，DSM-5將其定義為“複發性自殺行為、手勢或威脅或自殘行為”(標準5)。複發性自殘行為是該疾病的主要特征之一，BPD自殺患者的自殺率幾乎是普通人群的50倍。2盡管在最近的研究中報告的發病率相對較低。3 4
根據DSM-5，如果一組九種症狀中有五種出現，就可以診斷為BPD。從這個意義上說，症狀被視為可交換的，診斷是基於症狀的數量，而不是它們特定的星座。雖然這些假設在多麵體診斷係統中很常見，但在BPD中似乎不現實。5事實上，現在有相當多的證據表明BPD是一個異質結構(例如，6 7)，建議在研究中應分別考慮個別症狀/標準。在先前關於BPD症狀的研究中，與沒有BPD標準的對照組相比，每一種邊緣性標準都與功能障礙相關，但隻有空虛標準是自殺傾向和自殺企圖史的標誌。8此外，在一項為期一年的隨訪研究中，接受心理治療的人，經曆了更嚴重的空虛、衝動和自殘的人，結果更糟(更多的時間不工作)。9
從這個意義上說，盡管自殺傾向是BPD症狀的主要特征之一，但目前還沒有明確的經驗證據表明，特定BPD症狀和特征對這種嚴重結局的具體和差異貢獻。據我們所知，事實上，之前沒有係統綜述和/或薈萃分析調查任何單一BPD症狀與自殺相關結果之間的關聯。因此，這個項目的目的是評估BPD症狀和自殺相關結果之間的關係，獨立於精神病學診斷。這個項目是雄心勃勃的，因為我們的目標是對收集的數據/報告的影響進行係統回顧/薈萃分析(SR/MA)，並對收集的數據庫進行個體患者數據薈萃分析(IPD-MA)。這種努力的結果將允許依賴可靠的結果，這將填補BPD診斷的多麵體觀點和考慮臨床意義和經驗上合理的自毀結果預測因素之間的差距。
目標
本研究旨在探討任何邊緣性症狀與死亡意願(DW)、自殺意念(SI)、自殺計劃(SP)、非自殺性自傷(NSSI)、故意自傷(DSH)、自殺企圖(SA)、自殺行為障礙(SBD)、自殺之間的關係。我們計劃分別對(1)完全診斷為BPD的受試者和(2)未診斷為BPD的受試者進行分析。
SR /馬
主要目的是單獨計算與任何特定BPD症狀相關的自殺風險，標準5除外。次要目標是，根據納入研究的具體可用特征，控製敏感性分析和元回歸中所有可能導致研究間異質性的因素(社會人口學特征，如性別和年齡，臨床特征，如主要和次要精神疾病診斷，方方法特征，如研究設計)。
IPD-MA
主要目的是計算BPD症狀特異性自殺風險。IPD-MA可以考慮SR/MA中不能考慮的變量，例如每個受試者的BPD症狀的數量，診斷(沒有完全BPD診斷的BPD症狀，完全BPD診斷和/或其他)和複發事件的數量(如自傷，SA)。擴展數據集的創建將允許執行具有高統計能力的進一步二次分析。多級模型(也稱為“一步IPD-MA”)的使用將導致精確和可靠的估計。10創建如此龐大的數據集還將為可靠地分析跨級別交互或多元結構(例如網絡分析)提供機會。
方法與分析
本方案已在PROSPERO注冊，並根據係統評價和薈萃分析方案的首選報告項目聲明進行報告11(見附在線補充附錄A文件)。SR/MA將根據流行病學組觀察性研究meta分析提出的報告清單進行報告。12我們已經開始了BONITO的工作(開始日期:2021年6月1日)，我們計劃在2022年底前完成。
研究
(1)根據作者所使用的語言，以英語、法語、西班牙語、德語或意大利語撰寫的研究將被納入研究範圍;(2)他們考慮至少一種DSM BPD症狀(詳見邊緣性症狀段落)和至少一種根據既定命名法與自殺相關的結果13(詳情見自殺相關結果);(3)他們報告或表明BPD症狀和自殺相關結果的數據的可用性(即，我們將包括具有我們感興趣的數據可用性的研究，即使他們的主要結果不是BPD症狀和自殺相關結果之間的關聯，即使這種關聯沒有在原始研究中計算);(4)他們專注於任何類型的研究人群(臨床和非臨床);(5)他們有任何類型的研究設計(隊列、橫斷麵、病例對照研究)。
研究報告如果不是用英語、法語、西班牙語、德語或意大利語撰寫的，將被排除在外;(2)他們沒有使用DSM篩查BPD症狀;(3)他們認為BPD診斷沒有任何症狀的具體數據，聯係作者後沒有任何症狀的單獨數據;(4)他們隻關注有自殺傾向的病人;(5)他們將不同的自殺相關結果彙集在一起(例如，SA和自殺)，並且在聯係作者後無法獲得單獨的數據。
參與者
我們將包括不分年齡、性別或種族、精神病學診斷、住院或門診或混合或社區環境的研究對象。
措施
邊緣的症狀
我們將包括根據DSM檢查任何邊緣性症狀的研究。特別是:
瘋狂地努力避免真實或想象中的被拋棄。
一種不穩定而緊張的人際關係模式，其特征是在理想化和貶低的極端之間交替。
同一性障礙:自我形象或自我意識明顯而持續地不穩定。
至少在兩個方麵的衝動有潛在的自我傷害(例如，消費，性，藥物濫用，魯莽駕駛，暴食)。
反複出現的自殺行為、手勢或威脅，或自殘行為。
由於明顯的情緒反應而導致的情感不穩定(例如，強烈的陣發性焦慮，易怒或焦慮通常持續幾個小時，很少超過幾天)。
長期的空虛感。
不恰當的，強烈的憤怒或難以控製憤怒(例如，頻繁的發脾氣，持續的憤怒，經常性的身體衝突)。
短暫的，壓力相關的偏執意念或嚴重的分離症狀。
請注意，我們將包括標準5，但在評估中單獨對待它，因為它本身可以被理解為與自殺相關的結果。
我們將考慮關注DSM-III版本或後續版本的研究，因為隻有在DSM-III中引入了人格障礙診斷。14我們將包括分類和連續的BPD症狀測量，並對任何症狀的存在/不存在進行明確的分界。可納入量表的例子有:人格障礙診斷訪談15;麥克萊恩邊緣性人格障礙篩查儀16;人格障礙問卷-417;DSM-5人格障礙的結構化臨床訪談18以前的版本;DSM-IV人格結構化訪談的邊緣性人格障礙部分。19
自殺相關的結果
我們將參考自殺相關結果的既定命名法。13我們將分別考慮原研究作者報告的所有與自殺相關的事件:DW或被動SI(死的欲望或死後更好的想法);主動自殺(思考、考慮或計劃自殺);SP(存在導致自殘結果的特定行動計劃);自傷(故意對自己造成身體傷害而不想死亡的行為);DSH(任何類型的自傷行為，包括自傷和自傷);SA(自我造成的潛在傷害行為，結果非致命，意圖死亡);SBD(在過去24個月內，個人作出了SA);自殺(自殺)。
關於SI，我們將包括任何用於評估SI存在的標準化評級量表:它可以是評估抑鬱症的量表的一個項目，例如Montgomery-Åsberg抑鬱評級量表20.或漢密爾頓抑鬱量表，21或自殺風險篩查的特定量表，如哥倫比亞自殺嚴重程度評定量表。22我們將考慮是否存在任何與自殺相關的結果。如果沒有它(例如，隻報告特定測量的平均分)，我們將聯係作者。對於某些結局(自傷、SA)，我們也將考慮複發事件的數量。
對於每一個與自殺相關的結果，如果可能的話，我們將考慮兩個特征:當前和終生存在。
研究鑒定的檢索方法
電子搜索
我們將搜索PubMed/MEDLINE、Scopus、Web of Science、Embase、PsycINFO、CINAHL和Cochrane圖書館，從1974年(在DSM現行人格障礙標準引入前幾年)到2021年9月，以確定報告任何邊緣性症狀與自殺相關結果之間關聯的研究。醫學主題標題術語和其他關鍵字的組合將是:“邊緣性人格障礙”和(自殺或自殺*或“自殺未遂”或“故意自殘”或“自殘行為”或“自殘”或“自殘*”或“自殘*”或“自殺意念”或“死亡願望”或“被動自殺意念”)。Emtree術語(Embase中的標準化關鍵詞)的組合將是:邊界狀態和(自殺或自殺意念或自殺行為或自殺企圖或自動化或自我中毒)。看到在線補充附錄B文件中獲取將使用的字符串的詳細描述。
參考列表
所有納入研究的參考文獻列表、相關論文和以前的綜述也將手工檢索以確定其他研究。
數據收集
研究選擇
在兩位作者(RC和EP)的監督下，兩名或兩名以上的學生將獨立檢查搜索生成的所有參考文獻的標題和摘要。所有符合納入條件的研究將被添加到初步列表中，其全文將被檢索。RC和EP隨後將評估所有全文，以驗證它們是否符合納入標準。如果作者不同意，將通過與JL-C, JZ, PC或FM的一致意見達成最終決定。
數據提取與管理
SR /馬
使用標準化的數據提取表，在RC和EP的監督下，兩名或兩名以上的學生將獨立地從納入的研究中提取數據。任何不同意見將與評審小組的第三位成員(JL-C, JZ, PC或FM)討論，並將決定記錄在案。如果缺少與感興趣的結果相關的信息，我們將直接聯係研究作者最多5次以獲取額外信息。
以下數據將從所有符合納入標準的研究中提取:所有作者的姓名、通訊作者的姓名和電子郵件、國家、研究設計、年份、樣本量、人口、環境、評估期(年)、危險期(即隊列研究中的評估時段)、評估BPD症狀的數量和類型、自殺相關結局(類型和當前/一生)、男性比例、年齡、種族、評估量表(特別是BPD症狀和自殺相關結局)，主要結果，設計和分析中包括的協變量列表，關聯的粗略數字和度量(or，風險比，比率比或相關性)和95% ci，以及大規模國家或國際數據集的數據來源。
如果可能，我們將使用關聯(or、風險比、比率比或相關性)的估計值和95%已考慮到潛在混雜因素(如年齡、性別)的ci;否則，我們將包括有任何BPD症狀的病例數和非病例數的數據，以計算相關的粗略估計，我們將分別考慮調整後和未調整的估計進行敏感性分析。如果一項研究對男性和女性或不同年齡範圍進行了單獨的分析，這些研究將被納入單獨的研究。
在重疊研究(發表在同一數據源上)的情況下，我們將使用最近發表的結果，或最大的樣本量，或者我們將逐個評估研究。為了避免每項研究的重疊風險，我們將提取:(a)作者的名稱和(b)數據庫/研究(數據源)的名稱，並檢查重複;然後，如果有疑問，我們會直接聯係作者。
IPD-MA
為了建立盡可能大的、全麵的數據庫，我們將保持已經提到的廣泛的納入標準。聯合數據集將建立在收集的大多數數據庫中共享的變量的基礎上。
作者的聯係
所有通訊作者的名單將在研究小組成員之間進行核對。每個作者至少會被聯係五次。我們將向每位作者要求SR/MA的數據和參與IPD-MA的同意。調查將通過Qualtrics和電子郵件發送，因此每個作者都可以選擇使用首選的方式。如果通訊作者沒有回複，我們將在可能的情況下聯係其他作者。
評估納入研究的質量、報告強度和證據的確定性
兩名或兩名以上的學生將在兩位作者(RC和EP)的監督下，根據不同的研究設計，使用美國國立衛生研究院(NIH)的質量評估工具(https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/study-quality-assessment-tools)。我們將特別使用觀察隊列和橫斷麵研究的質量評估工具(14項)和病例對照研究的質量評估工具(12項)。每項研究的質量將被評為良好，一般或差，根據每個項目的比率(是;沒有;或其他，即不能確定，不適用或未報告)。項目包括:研究問題或研究目標、人群描述、參與率、樣本量的合理性、病例和對照的可比性、時間框架、有關暴露和結果測量的細節、盲法、輟學率和混雜因素的解釋。此外，還將使用用於評估每個結果的證據確定性的建議分級評估、發展和評估(GRADE)方法。23根據GRADE，將評估偏倚風險(設計和執行的局限性)、不一致性(或異質性)、間接性(人群、幹預、比較和結果、適用性)、不精確性(事件和ci的數量)和發表偏倚。確定性的證據將分類為:高(進一步的研究很可能改變我們的信心的估計效果),中等(進一步的研究可能會對我們的信心有重要影響的估計效果和可能改變估計)、低(進一步的研究很有可能對我們的信心有重要影響的估計效果和可能改變估計)或非常低(任何估計的效果是非常不確定的)。
數據分析
主要分析
SR /馬
我們將計算彙總風險指標和95% ci。我們將用χ來評估異質性2適合的美德和我2統計數據。關於我2，我們將考慮Cochrane的建議。24我們認為p值<0.05有統計學意義(存在異質性)。數據將使用隨機效應框架進行分析，因為我們假設真實效應在各個研究中是相似的，但不完全相同。在我們的統計分析中，我們將首先考慮每種症狀的所有研究。在存在異質性的情況下，我們將在可能的情況下進行敏感性分析和元回歸。
我們將進行初步分析，旨在驗證NIH量表的質量評分是否對結果有影響。然後，在有顯著影響的情況下，將使用質量評分作為調節來執行分析。所有的p值都是雙尾的，在0.05水平上設置有統計學意義。
將創建漏鬥圖，以揭示統計顯著性結果的優先發表。漏鬥圖不對稱性測試將在至少10項研究中使用。Egger 's檢驗也將用於評估漏鬥圖的不對稱性25以及Duval和Tweedie的“修剪和填充”方法，存在發表偏倚。26
IPD-MA
一步IPD-MA方法優於兩步IPD-MA方法。雖然這兩種方法通常會產生相似的結果，但一步法的優點之一是:(1)同時分析所有研究中的所有IPD，以及(2)在個體水平上包含協變量。27一步IPD-MA可以被視為一個多層次模型，參與者被嵌套在研究中。(邏輯)多級模型的使用使得在給定的數據集中解釋個體間的可變性成為可能。此外，它們允許分析參與者水平和研究水平預測因素之間的相互作用，並通過一次使用所有試驗來增加分析的力量。我們將從一個包含研究水平的隨機截距的模型開始，然後測試為每個參與者水平的預測器包含隨機斜率是否會改善模型擬合(使用貝葉斯信息準則)，從而推導出一個簡約的隨機效應結構。我們期望我們不能采用包含所有隨機斜率的“最大”隨機結構，28一種已知的方法，可以同時控製類型1和類型2的錯誤，因為模型幾乎肯定不會收斂。最大隨機結構的問題與計算成本和需要大數據集來正確估計模型的所有參數有關。
在係統缺失數據的情況下，我們將根據缺失的實體和計算代價(例如，29 30)。
當在獨立研究中使用不同的工具來測量相同的結果時(例如，用不同的儀器測量自殺意念)，如果工具的規範數據可用，則將在人群水平上標準化連續評分，以結合不同的障礙特異性測量方法，並確保研究結果的兼容性。我們不會對二分變量進行標準化。
額外的分析
SR /馬
我們將計算具有每種BPD症狀的受試者中每種自殺相關結局的彙總患病率。此外，如果每個與自殺相關的結果都有足夠數量的研究，我們將使用兩種不同的策略來調查異質性的潛在來源:(1)根據社會人口學(如年齡、性別、種族、社會經濟地位、社會支持)、臨床特征(如初級和次級精神病學診斷、藥物使用、身體障礙、疼痛)、研究設計、使用不同版本的DSM的診斷進行亞組分析;(2)元回歸模型。
IPD-MA
如果可能，我們將同時考慮人與人之間的關聯(例如，基於橫斷麵研究)和人與人之間的關聯(例如，基於時間序列數據)。31日32此外，如果可能，我們將考慮性別特異性的症狀特征和同一受試者自殺企圖或行為的重複(後續研究)。
軟件
所有分析將在統計環境R (http://www.R-project.org)。
患者和公眾參與
意大利米蘭-比可卡大學心理學係將與同意參與該聯盟的每個中心簽署協議。數據將被匿名化，或者我們將根據每個國家的規則逐個遵循程序。病人和公眾將不會參與。
本研究的優勢和局限性
據我們所知，這將是第一個調查任何邊緣性症狀和自殺相關結果之間關係的SR/MA和IPD-MA。我們希望這項研究有助於識別完全BPD診斷和閾值以下BPD患者的風險特征。事實上，研究結果有助於確定特定症狀群與自殺事件之間的關係，也有助於回應頻繁的批評，即256種類型的BPD患者符合當前的標準。我們的研究結果可能會為改善自殺風險較高的患者的篩查、檢測和治療提供證據。
局限性主要包括:研究的缺乏;缺乏可靠評估單一BPD症狀的研究;縱向數據難以獲取;BPD症狀的可能一分為二(從心理測量的角度來看是有問題的33)。
倫理與傳播
這項研究不需要倫理批準。研究結果將被公開傳播，包括在研究報告中，並發表在同行評審期刊上。
共享數據的作者將是特定聯盟(BONITO聯盟)的一部分，他們將是與IPD-MA相關的每一篇論文的共同作者。在研究結束時，所獲得的數據集將免費提供。每個參與的研究人員都需要征得同意，並且隻有征得同意的研究人員數據集的一部分將被包括在自由數據集中。
倫理語句
患者發表同意書
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者RC和EP構思了這個項目。紅十字會起草了議定書的初稿，隨後納入了建議的修訂。DR撰寫了個體患者數據的元分析統計部分。FT進行了初步搜索，並幫助進行了研究設計規劃。JL-C, JZ, FM和PC負責監督整個項目。EP修訂了協議的每一部分。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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