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摘要
客觀的本研究旨在探討冠心病(CHD)高危患者是否從強化疾病管理中獲益更多。
設計縱向隊列研究。
設置全州公立醫院(澳大利亞昆士蘭)。
參與者這項縱向研究包括2010年住院的以冠心病為主要診斷的20426名患者。隨訪5年。
主要和次要結果和措施主要結局為出院後5年內的存活天數和出院天數(DAOH)。次要結果包括全因再入院和全因死亡率。使用先前開發和驗證的風險評分(PEGASUS-TIMI54)來評估繼發性事件的風險。還收集了社會人口學、共病、幹預和藥物治療方麵的數據。
結果高風險患者(n=6573，風險評分≥6)的DAOH(∆=−142天(95% CI:−152 ~ -131))較低風險患者(n=13 367，風險評分<6)更容易再入院或死亡(均p<0.001)。與從未服用藥物的患者相比，服用最大劑量β受體阻滯劑(∆=39天(95% CI: 11 ~ 67))、血管緊張素轉換酶抑製劑/血管緊張素受體阻滯劑(∆=74天(95% CI: 49 ~ 99))或他汀類藥物(∆=109天(95% CI: 90 ~ 128))的患者DAOH明顯更大。接受經皮冠狀動脈介入治療(∆=99天(95% CI: 81 ~ 116))或冠狀動脈旁路移植術(∆=120天(95% CI: 92 ~ 148))的患者的DAOH也明顯高於未接受治療的患者。與低風險患者相比，這些療法在高危患者中的效果量顯著更大(相互作用p<0.001)。次要結局分析還發現，藥物和介入治療與再入院和死亡之間存在顯著的相互作用，意味著對高危患者有更大的益處。
結論可以有效地對冠心病患者進行風險分層，利用這些信息製定風險導向策略，優先考慮高危患者，可能會從用於疾病強化管理的額外資源中獲得最大收益。
- 缺血性心髒病
- 心肌梗死
- 冠心病
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。希望共享數據的研究人員應與通訊作者聯係。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
統計數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
包括全國範圍內所有住院冠心病患者的樣本，從而避免任何選擇偏差。
使用一項主要指標(存活天數和出院天數)，說明到再入院的時間、再入院的頻率和每次再入院的持續時間以及生存時間。
通過與國家藥品福利計劃的聯係，提供5年隨訪期間服用的所有藥物的綜合數據集。
無法確定患者是否服用了他們購買的藥物——盡管如果剩餘的藥物沒有吃完，患者似乎不太可能購買更多的藥物。
數據描述了過去十年的前五年的患者病程，但盡管從那時起醫學治療有了一定的發展，但變化的程度很小，研究的重點不太可能發生變化。
簡介
盡管近幾十年來相關死亡率大幅下降，但冠心病(CHD)仍然是全世界發病率和死亡率的最大原因。1在澳大利亞，冠心病占所有死亡的12%，心血管疾病死亡的近1 / 2，心血管疾病住院的三分之一。2盡管有有效的基於指南的治療，已經確診的冠心病患者仍有發生繼發性不良事件的風險。3.這些次生事件大大增加了死亡風險，降低了生活質量，並導致更大的醫療成本和負擔。4
越來越多昂貴的治療方法能夠降低冠心病風險，包括原蛋白轉化酶枯草菌素/可欣9型抑製劑，鈉-葡萄糖轉運蛋白2抑製劑，胰高血糖素樣肽-1受體抑製劑和canakinumab。5個6在二級預防中，對治療的堅持往往不理想，7並可通過疾病管理規劃加以改進。這些額外幹預措施的效率可以通過將其針對最有可能受益的高危患者而得到優化。然而，二級預防的風險評估方法是可變的。在許多指南中，所有的患者都被歸類為急性冠狀動脈事件後風險增加的患者，並采取類似的處理方法。8目前的歐洲指南認識到風險不是平均分布的，建議在二級預防中進行風險評估，但沒有提供如何對高危患者進行不同管理的建議。9雖然人們為此開發了許多風險計算器，10冠心病二級預防中沒有常規進行風險評估。我們假設高危冠心病患者可能從強化幹預中獲益更多，以減少不良結果。本研究試圖應用先前開發和驗證的二次心血管事件風險評分來預測冠心病患者出院後的再入院和死亡，並測試高風險患者是否從強化疾病管理中獲益更多。
方法
研究人群
這項數據關聯研究包括2010年昆士蘭州(澳大利亞)所有公立醫院以冠心病為主要診斷住院的所有患者(n= 20426)。
澳大利亞健康和福利研究所提供了昆士蘭醫院住院患者數據收集、急診科信息係統、一般死亡登記官、醫療保險福利計劃和藥品福利計劃的相關數據。《疾病和相關健康問題國際統計分類》第十版(ICD-10)用於確定所有與冠心病相關的診斷(I20.X-I25.X)。由於我們的主要興趣是出院後的結果，我們排除了486例在指數住院期間未存活的患者。因此，我們的最終分析包括19 940例患者，所有患者均隨訪5年。
主要的結果
主要結局是出院後5年的存活天數和出院天數(DAOH)。DAOH包括再入院和死亡，並對死亡給予更大的權重，特別是那些在出院後早期發生的死亡。DAOH的定義已經在前麵描述過了。11簡單地說，DAOH的計算方法是用隨訪總時間(5年)減去隨訪期間住院總天數。如果患者在出院後5年內死亡，他們的總隨訪時間是第一次出院到死亡之日的天數。
二次結果
次要結局包括全因再入院和全因死亡。
危險分層
先前開發和驗證的冠心病繼發性冠脈事件風險評分(PEGASUS-TIMI54)用於評估風險。12選擇PEGASUS-TIMI54是因為我們的研究已經收集了風險估計所需的變量。這個基於積分的評分(值在0到13分之間)包括年齡(0 - 2分)、腎功能障礙(0 - 2分)、既往有無急性心肌梗死(0 - 4分)、冠心病的嚴重程度(0 - 3分)和有無糖尿病(0 - 2分)。任何評分≥6的患者，其繼發性事件的風險比評分<6的患者高約3-4倍，被歸為高風險。12
介入治療
經皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(CABG)的數據通過與醫療保險福利計劃的聯係收集。
醫學治療
患者購買的所有藥物的數據是通過與藥品福利計劃的聯係收集的。這項研究集中於-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEi)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)和他汀類藥物的心髒保護作用。在線補充表1)．這些藥物最大劑量的平均比例計算為隨訪期間的平均劑量與各自藥物的最大劑量之比(在線補充表1)．這一比例從0%(在隨訪期間從未服藥的患者中)到100%(在隨訪開始時達到相應藥物的最大劑量並在整個隨訪期間保持該劑量的患者中)。該參數反映了患者出院後心髒保護治療的上調情況，並用於整個研究的所有分析。
統計分析
采用線性回歸分析研究主要結局(DAOH)。由於DAOH是傾斜的，因此執行Box-Cox轉換以確定轉換該數據的最佳方法。然後根據Box-Cox分析(例如對數)的結果，在使用線性回歸估計均值或關聯之前，適當地轉換DAOH。然後將結果返回到它們的原始單位，如本研究中報道的那樣。13Cox比例風險回歸用於從出院到死亡的時間分析。Cox回歸模型(Andersen和Gill模型)的擴展用於分析複發事件(重複再入院或死亡)的時間。14使用競爭風險回歸模型(Fine and Gray方法)分析第一次再入院的時間，死亡作為競爭風險。15對於藥物(受體阻滯劑、ACEi/ARB和他汀類藥物)與研究結果的相關性，本研究報告的效應大小(即β和HRs)反映了在隨訪開始時達到各自藥物最大劑量(即最大劑量的100%)的患者與在隨訪期間從未服用該藥物(最大劑量的0%)的患者之間的差異。對於幹預(PCI和CABG)的相關性，本研究報告的效應量反映了研究期間接受相應幹預和未接受幹預的患者之間的差異。所有的分析都是根據澳大利亞統計局的相對社會經濟劣勢指數的居住郵編，根據年齡、性別和社會經濟地位進行調整的。16所有分析均使用STATA V.17 (Statacorp, College Station, Texas, USA)進行。
患者和公眾的參與
沒有病人參與。
結果
患者基線特征
患者的基線特征見表1．在指數住院存活的19940例患者中，6573例(33%)患者被歸為繼發性事件的高風險患者，13367例為低風險患者。兩組患者指標入院時年齡相近，高危組男性比例較高。高危組患者的所有合並症明顯高於低危組患者。雖然高危組中男性比例較高，但兩組患者在發病年齡和居住社會經濟地位方麵無統計學差異。
在納入我們研究的19940例患者中，60% (n= 11911)在入院期間被診斷為急性冠狀動脈綜合征。總的來說，急性冠脈綜合征患者的PEGASUS-TIMI54預測危險評分(6.5±2.4)高於非冠脈綜合征患者(4.4±1.2,p<0.001)。
介入性和醫學治療
低危組和高危組患者入院時PCI的發生率相似，低危組患者行CABG的頻率略高(表1)．在本研究納入的三種心髒保護藥物中，患者最有可能被開出他汀類藥物，最好的是他汀類藥物，其次是ACEi/ARB和β -受體阻滯劑。高危組患者對所有藥物的升滴定優於低危組患者。
β受體阻斷劑平均劑量分數與ACEi/ARB (r=0.15, p<0.001)、β受體阻斷劑與他汀類藥物(r=0.04, p<0.001)和ACEi/ARB與他汀類藥物(r=0.02, p<0.001)之間的相關性非常弱。接受PCI的患者在β受體阻斷劑(∆=最大劑量的7.7%，p<0.001)、ACEi/ARB(∆=8.7%，p<0.001)和他汀類藥物(∆=4.5%，p<0.001)中均有較好的上調。接受CABG的患者β受體阻斷劑(∆=4.3%，p<0.001)、ACEi/ARB(∆=6.6%，p<0.001)和他汀類藥物(∆=5.1%，p<0.001)的上調幅度也較好。
按預測風險水平劃分的不良結果
如圖1與低危組相比，高危組患者出院後5年內DAOH發生率較低，再入院率較高，死亡率較高(均p<0.001)。
患者的結果，按預測風險水平分層。
冠心病強化治療與出院後預後的關係
發現圖2表明藥物治療和介入治療均與出院後5年內較高的DAOH相關。在多變量分析中，CABG、PCI和他汀類藥物與DAOH增加最大相關。
藥物和幹預與研究結果的關係。ACEi:血管緊張素轉換酶抑製劑;血管緊張素受體阻滯劑;冠狀動脈旁路移植術;DAOH，活了幾天，出院了;經皮冠狀動脈介入治療。
次要結局方麵，受體阻滯劑、ACEi/ARB和PCI與再入院複發呈負相關，CABG與再入院複發呈正相關。在將死亡作為競爭風險考慮後，β -受體阻滯劑和ACEi/ARB與早期再入院仍呈負相關，而PCI和CABG與早期再入院呈正相關。所有藥物和幹預與死亡率呈負相關。
強化管理的效果大小因預測風險水平而異
發現圖3在高危患者中，所有藥物和幹預措施對DAOH的影響均較強。他汀類藥物、PCI和CABG在高危組和低危組之間的效果大小差異最大。這些發現表明，高風險患者可能比低風險患者從心髒保護藥物和幹預的上調中獲益更多。
藥物劑量和幹預措施與研究結果的相關性，按預測風險水平分層。ACEi:血管緊張素轉換酶抑製劑;血管緊張素受體阻滯劑;冠狀動脈旁路移植術;DAOH，活了幾天，出院了;經皮冠狀動脈介入治療。
次要結果與DAOH的結果一致。在大多數介入和藥物治療的高危患者中，觀察到減少再入院的更大效應量。在死亡率方麵，高危患者中他汀類藥物和PCI水平的提高比低危組的死亡率降低更大。在將死亡作為競爭風險後，低風險組中隻有PCI和CABG與早期再入院風險高於高風險組。
討論
這項研究的結果表明，冠心病住院患者可以使用之前開發和驗證的風險評分進行有效的風險分層，高風險患者可能從強化管理中獲益更多，以減少不良結果。因此，在冠心病的二級預防中，風險指導策略可能是可行和有益的。這並不意味著拒絕治療那些被分類為低風險的患者。相反，我們的研究結果表明，高危人群的過度風險可能是可以治療的。在無法為所有患者廣泛提供額外投資以確保針對目標的治療或促進早期幹預的情況下，他們應優先考慮高風險患者，以使投資回報最大化。這種風險指導戰略將特別有利於資源有限的衛生係統。
冠心病住院後再入院
在我們的研究中發現冠心病住院後再入院是頻繁的，這與其他研究的發現一致。17 18在澳大利亞，冠心病患者的再入院率似乎僅略低於心力衰竭患者。19在其他國家，包括美國，也觀察到冠心病和心力衰竭之間再入院率相對較小的差異。20.然而，在我們的研究中觀察到的再入院率高於全球急性冠狀動脈綜合征(GRACE)的澳大利亞和新西蘭人口報告的再入院率。21這種差異可能是由於兩個原因。首先，我們的研究包括計劃再入院和非計劃再入院，因為不可能在如此大的患者樣本中區分它們。我們研究中的再入院率與維多利亞州(澳大利亞)的入院病例數據集中的全州再入院率非常相似，這證實了我們數據的有效性。其次，GRACE報告隻包括心血管原因的再入院，而不是本研究中報告的所有原因的再入院。冠心病患者通常有多種共病，大約50%的再入院是由於非心血管原因。22
指定高危患者的意義
這項研究的結果表明，可以使用之前開發和驗證的風險評分對冠心病患者進行有效的風險分層。高危患者更有可能再入院或死亡，DAOH較少。該分析的結果支持風險計算器識別“可治療風險”的論點。也就是說，風險較高的冠心病患者更有可能為減少複發事件的額外步驟的投資提供回報。同樣，雖然藥物和介入治療似乎都增加了所有冠心病患者的DAOH並提高了生存率，9在高危人群中尤其如此。
在冠心病的二級預防中，風險指導可能是可行的
我們的研究結果支持所有冠心病患者繼發性事件的風險評估。這可能對選擇能夠降低冠心病風險的新的和昂貴的醫療療法的患者有影響。5個6據報道，疾病管理規劃可降低心血管患者的再入院和死亡風險。23日24然而，這些項目通常由心髒護士或其他健康專業人員領導，費用昂貴。許多醫院試圖將疾病管理方案應用於所有患者，但由於資金緊張，在試驗後不久就不得不放棄。25這些規劃的長期可持續性需要進行風險分層，以確定最有可能從幹預措施中受益的高危患者。這項研究的結果與我們最近的一項隨機對照試驗的結果一致，即風險指導在預防心力衰竭再入院方麵是可行和有效的，而且風險較高的心力衰竭患者可能從強化疾病管理計劃中獲益更多。23風險指導策略將通過指導有限資源的分配和優化這些投資的回報，提高護理質量，特別是對資源受限環境中的臨床實踐有益。
在本研究中，我們使用PEGASUS-TIMI54作為一種手段來證明我們關於在冠心病二級預防中使用風險指導策略的假設。我們選擇這個風險評分是因為它的評分係統相對簡單，而且我們的研究已經收集了風險估計所需的變量。這項研究的結果不能確定PEGASUS-TIMI54是否優於其他先前開發的風險評分10為了進行風險分層。需要進一步的研究來比較辨別力和可預測性，以確定最佳的風險評分用於臨床實踐。與此同時，醫生可能會考慮選擇一個經過驗證的風險評分，這對他們的實踐是最可行的。
優勢與局限
我們的研究有許多獨特的優勢。首先，我們納入了全國範圍內所有住院冠心病患者的樣本，從而避免了任何選擇偏差。其次，我們的5年隨訪期足以收集關於再入院和死亡的數據並計算有意義的DAOH。這允許對軟和硬端點進行分析，並進行競爭性風險分析。第三，我們的主要結局(DAOH)包括再入院和死亡，並反映患者的生活質量。我們的複發事件分析考慮了再入院的時間、再入院的頻率和每次再入院的持續時間——所有這些因素都影響患者的死亡風險和醫院支出，並且在使用二元結果時經常被忽略。第四，與藥品福利計劃的聯係提供了一個全麵的數據集，包括我們的患者在5年的隨訪中服用的所有藥物，否則幾乎不可能收集到這種規模的研究。
納入計劃和非計劃再入院是本研究的一個局限性。這可能部分解釋了在我們的研究中冠狀動脈搭橋術與早期再入院的正相關。然而，這一局限性並不影響我們關於高危患者強化管理對再入院和生存的額外益處的主要發現。其次，我們的數據描述了患者在過去十年的前五年的病程，但盡管從那時起醫學治療有了一定的發展，但變化的程度很小，研究的重點不太可能發生變化。第三，我們不能絕對確定患者是否服用了他們購買的藥物。然而，如果剩餘的藥物還沒有吃完，患者不太可能購買更多的藥物。第四，選擇本研究使用的風險評分是基於可行性的。我們無法收集到所有必要的預測因素，從而在當前可用的風險評分之間進行性能比較。我們之前曾報道過非臨床因素是再入院的重要驅動因素，如果不能將這些因素納入預測模型，可能會導致預測再入院的差別能力較低。26PEGASUS-TIMI54隻包括臨床因素12這可能不是風險引導策略中最有效的算法。這一局限性可能低估了我們在本研究中報道的高危患者強化管理的額外好處。最後，缺乏心髒功能的數據是另一個需要考慮的限製。如果這些數據可用，將使敏感性分析能夠獲得更多關於左室射血分數降低和保留患者之間的差異的見解，並允許調查可能的因果途徑。
結論
冠心病患者可在二級預防中進行有效分層。這項研究的結果表明，優先考慮高危患者的風險指導可能使用於疾病強化管理的任何額外資源的收益和投資回報最大化，從而節約成本和提高護理質量。通過對冠心病住院患者的常規風險評估，可以使這種策略變得可行。
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。希望共享數據的研究人員應與通訊作者聯係。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
這項研究符合《赫爾辛基宣言》。該研究方案得到了澳大利亞健康和福利研究所人類研究倫理委員會(Eo2017-3-362, 2017年7月18日)的批準，該委員會批準了對該關聯研究的同意動搖。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者QLH:共同設計研究，進行分析，撰寫初稿，擔保人。SN和JB:收集數據，輔助分析，修改初稿。PAS:資源數據集，修訂初稿。TM:設計和監督研究，修改初稿。
資金作者們還沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構為這項研究宣布具體的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
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