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摘要
目標目的:確定印度尼西亞雅加達腎移植(KT)受者的長期生存率和預後因素。
設計回顧性隊列研究。
設置雅加達的KT中心。
參與者我們在2010年至2020年期間招募了754名連續接受KT的成年接受者。
主要指標KT受體10年患者、全因和死亡切除移植物存活率及其預後因素。
結果KT受體的10年生存率、全因生存率和死亡刪片生存率分別為74%、68%和81%。患者生存不良的預後因素為移植前透析時間>24個月(HR 1.64, 95% CI, 1.08 ~ 2.49;p=0.02)、心血管疾病(HR 1.59, 95% CI 1.11 ~ 2.31;p=0.01)，延遲移植功能(DGF) (HR 4.94, 95% CI, 2.76 ~ 8.82;p<0.001)，移植後感染(HR 2.63, 95% CI, 1.56 ~ 4.43;p<0.001)和急性排斥反應(HR 2.49, 95% CI, 1.20 ~ 5.15;p = 0.01)。移植前透析時間>24個月預測全因移植物存活(HR 1.74, 95% CI, 1.15至2.47;p=0.007)、心血管疾病(HR 1.65, 95% CI 1.18 ~ 2.33;p=0.004)， DGF (HR 5.39, 95% CI, 3.13 ~ 9.28; p<0.001), post-transplant infection (HR 2.46, 95% CI, 1.05 to 4.02; p<0.001) and acute rejection (HR 4.18, 95% CI, 2.23 to 7.84; p<0.001). Factors associated with poor death-censored graft survival were a pretransplant dialysis duration >24 months (HR 2.19, 95% CI, 1.32 to 3.63; p=0.002), cardiovascular disease (HR 1.65, 95% CI, 1.02 to 2.68; p=0.04) and acute rejection (HR 5.52, 95% CI, 2.80 to 10.83; p<0.001).
結論KT受體的存活率由移植前透析時間、心血管疾病、DGF、移植後感染和急性排斥反應來預測。更嚴格的受者資格標準、更敏感的交叉匹配檢測方法和更好的感染管理策略可能有助於提高生存率。
- 腎移植
- 成人腎髒學
- 終末期腎功能衰竭
數據可用性聲明
數據可以在一個公共的、開放訪問的存儲庫中獲得。數據集可從Dryad存儲庫，DOI:https://orcid.org/0000-0001-7505-0289．
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
我們的研究首次記錄了印度尼西亞腎移植受者的長期結果以及生存的預後因素。
我們分析了相關的和實際的預後因素，這可能有助於決策。
采用連續抽樣技術防止選擇偏差。
雖然我們的樣本量相對較小，因為我們隻招募了來自雅加達的一個中心的參與者，但我們的參與者來自印度尼西亞的各個地區，這增強了我們的結果對更大人群結果的適用性。
在我們的隊列中有缺失的數據，這可能會幹擾最終的結果。
簡介
腎移植被認為是終末期腎病的最佳治療選擇。與透析相比，成功的腎移植與更高的生存率和生活質量相關。盡管有這些好處，腎移植(KT)受者仍有異體移植物腎病和隨後移植物衰竭的風險。他們還易患心血管疾病和與免疫抑製藥物相關的感染等疾病。1這些情況可能會影響KT受體的存活率。其他一些因素，如透析史、合並症和時間依賴性變量，如移植後感染和排斥，以及供體特征，已知會影響腎移植後患者和移植物的生存。2 - 4
在美國、加拿大、澳大利亞和一些歐洲國家，患者1年生存率為98% ~ 99%，而1年移植物生存率為95% ~ 98%。5然而，這些數字可能無法準確反映發展中國家KT接受者的存活率。6缺乏移植中心、嚴格的器官捐贈政策和經濟匱乏都可能導致發展中國家的KT效果不佳。在印度尼西亞，1年患者和全因移植存活率分別為87%和82.6%。7
腎髒移植在印度尼西亞發展迅速，特別是在最近幾年。8雖然先前在印度尼西亞的一項研究記錄了患者的短期生存率和移植物存活率，但對長期結果知之甚少。需要注意的是，相對較高的短期生存率並不能保證長期生存率。9因此，研究KT接受者的長期結果至關重要。因此，本研究旨在獲得KT受體10年的患者、全因和死亡切除移植物生存率，並確定預後因素。
方法
設計及設置
這項單中心回顧性隊列研究在Cipto Mangunkusumo醫院(CMH)進行，CMH是印度尼西亞雅加達的一個KT中心。本研究使用了通過回顧參與者的醫療記錄獲得的二手數據。10數據收集和分析於2021年8月至9月進行。
參與者
我們招募了2010年至2020年CMH中接受活體供體移植的所有受者，無論該手術是首次移植還是重複移植。移植時年齡小於18歲的受者被認為是兒科受者，因此被排除在外。采用生存分析公式計算樣本量。在指定α=0.05和β=0.02(80%冪)後，我們估計需要總樣本量為412。使用所有可用數據進行連續抽樣，以防止選擇偏差。
後續
研究人員對參與者進行了跟蹤，從他們移植到感興趣的事件發生，或直到2021年8月1日隨訪期結束。最短隨訪時間為6個月。如果在醫療記錄中沒有最近的數據，則通過電話聯係參與者以確定生存率。為了防止對有效性的嚴重威脅，我們得出結論，失去隨訪的患者的最大可接受比例為20%。
變量和結果
我們記錄了受者的臨床人口學特征、合並症、移植前透析時間、供體特征、移植前交叉配型和移植後事件。所有變量被分為兩組。受者的臨床人口學特征包括年齡(≤60歲或>60歲)、性別和體重指數(BMI)(超重/不超重)。合並症，包括糖尿病和心血管疾病，定義為移植前的診斷或治療。移植前透析時間以月為單位記錄(≤24/>為24個月)，搶先移植的患者納入24個月組。捐贈者的特征包括年齡(≤40/>40歲)、性別、BMI(超重/不超重)、捐贈前估計的腎小球濾過率(eGFR) (>100/100 mL/min/1.73 m)2)和與接受者的關係(有血緣關係/沒有血緣關係)。通過測定細胞裂解程度(<30%/≥30%)進行移植前交叉匹配。我們還記錄了移植後事件，如延遲移植物功能(DGF)、急性排斥反應和移植後感染。DGF定義為移植後第一周內需要透析。急性排斥反應定義為移植後3個月血肌酐升高>20%，不是由移植以外的因素引起的。移植後感染定義為移植後因感染性疾病住院，具體病原體培養或PCR陽性。
主要結果是患者切除、全因切除和死亡切除的移植物存活率。患者存活率定義為移植後受者存活10年的比例。移植物存活率定義為移植物功能正常的受者的比例，即10年後沒有返回慢性透析或重複移植。在全因移植物生存分析中，我們認為死亡和移植物失敗都是值得關注的事件，而在死亡缺失移植物生存分析中，隻有移植物失敗被認為是值得關注的事件。隨訪失敗的參與者被排除在外。
統計分析
采用Kolmogorov-Smirnov檢驗確定數據分布。數值數據以正態分布數據的均值和標準差表示，非正態分布數據的中位數為第一(Q1)和第三(Q3)四分位數。分類數據以頻率和百分比表示。采用Kaplan-Meier法計算生存率。通過檢驗Kaplan-Meier曲線和ln-ln曲線並進行全局檢驗，評估了風險假設的比例性。使用Cox回歸分析估計hr。時間依賴性協變量(移植後感染和急性排斥反應)采用時間依賴性Cox回歸分析。選擇年齡和性別進行調整。p<0.05為差異有統計學意義。區間估計值基於95% ci。 Statistical analyses were performed using the IBM SPSS V.20.0.
患者和公眾參與
患者和/或公眾未參與研究的設計和實施、結果測量方法的選擇或招募過程。
結果
在2010年至2020年期間，共有776名受助人在我們的中心接受了KTs。在受者中，22名受者在移植時年齡在18歲以下。排除兒科受者後，754名受者被納入分析。共有132名(17.5%)接受者失去了隨訪，因此在他們最後一次訪問KT中心時被審查。中位隨訪時間為58個月(範圍31-79個月)。圖1
估計10年患者、全因和死亡切除移植物存活概率。
腎髒接受者和捐贈者的特征
參與者的人口學和臨床特征顯示在表1．大多數受者(82.9%)在移植時年齡在60歲以下。接受者以男性居多(71.0%)。雖然我們的中心位於雅加達，但隻有38.2%的受助人居住在雅加達。所有接受者和捐贈者都是馬來族。大部份受贈人不超重(64.0%)。5.2%的接受者BMI數據缺失。接受者最常見的原發腎髒疾病是高血壓(48.4%)，其次是糖尿病(21.6%)、腎小球腎炎(8.5%)和其他疾病。11.1%的患者原發腎髒疾病不明。大多數受者(87.8%)在接受腎移植前接受了血液透析。 Only 5.8% recipients underwent pre-emptive transplantation. Diabetes mellitus and cardiovascular disease were present in 317 (42.0%) and 266 patients (35.3%), respectively. Post-transplant infections, DGF and acute rejection occurred in 13.0%, 3.1% and 8.1% patients, respectively.
捐贈者多為男性(61.1%)。隻有27.9%的捐贈者與受者有生物學上的關係。大多數捐贈者(67.9%)在捐獻時年齡在40歲以下。大多數捐贈者不超重(60.2%)。16.4%的捐贈者BMI數據缺失。大多數捐贈者(57.9%)捐獻前eGFR超過100 mL/min/1.73 m2．13.8%的捐贈者捐獻前eGFR數據缺失。
患者生存的預後因素
表2總結了腎受體患者生存的所有預後因素的HR和95% CI的估計值。結果表明，接受透析超過24個月和在移植前被診斷患有心血管疾病的接受者死亡風險更大。此外，DGF、移植後感染和急性排斥反應與患者生存差相關。所有變量在調整後仍然具有統計學意義。相反，糖尿病或超重並不會增加腎髒接受者的死亡風險。沒有供體特征與更高的死亡風險相關。
表3總結影響腎受者全因移植物存活的預後因素。全因移植物衰竭與移植前透析24個月以上、心血管疾病、DGF、移植後感染和急性排斥反應相關。我們的結果表明，患者生存和全因移植物生存是由相同的變量預測的。同樣，供體特征與全因移植失敗無關。
與全因移植物存活相似，死亡切除移植物存活與透析時間、心血管疾病和急性排斥反應相關。然而，我們沒有發現DGF和移植後感染與腎移植後受者的死亡缺失移植物衰竭之間的關聯。表4總結了死亡切除移植物存活的預後因素的HR估計。
討論
主要研究結果
這項單中心回顧性隊列研究確定，KT受體10年患者生存率、全因生存率和死亡刪片移植生存率分別為74%、68%和81%。此外，移植前透析時間>24個月、心血管疾病、DGF、移植後感染和急性排斥反應與不良患者和全因移植存活相關。與此同時，移植前透析時間24個月、心血管疾病和急性排斥反應是導致移植失敗的預後因素。然而，糖尿病和超重與患者或移植物存活無關。我們也沒有發現供體特征和受體存活之間的聯係。
我們學習的優點和缺點
據我們所知，這項研究是首次記錄印度尼西亞KT接受者的長期結果。我們的研究集中在相關和實用的預後因素，這些因素可能有助於確定移植候選人是否能從接受腎移植中受益。雖然我們招募的參與者來自雅加達的一個中心，但由於其他地區缺乏KT中心，我們的參與者來自印度尼西亞的各個地區。因此，我們的結果反映了比最初預期的更大人群的結果。然而，我們的研究有一些局限性。首先，我們的研究是回顧性的。其次，我們的隊列中存在缺失數據，這可能影響了我們結果的有效性。第三，關於惡性腫瘤、免疫抑製治療和依從性的數據不足。因此，我們無法估計這些因素對患者和移植物存活的影響。
與其他研究的差異
與同類研究相比，我們的樣本量相對較小。這可能部分與器官移植的認可度較低有關，這可能解釋了印度尼西亞的移植率低於其他國家，包括鄰近的東南亞國家。印度尼西亞隻進行過活體捐贈者的腎移植。因此，我們無法估計其對患者預後的影響。然而，與其他研究相比，我們提供了一個相當廣泛的變量分析。我們同時評估了與受者和捐贈者相關的變量。
我們中心的10年生存率低於之前在鄰國新加坡的研究報告(74% vs 84.7%)。4我們提出了幾個可能導致與其他中心相比患者10年生存率較低的因素。首先，在印度尼西亞接受腎移植的資格標準相對寬鬆。在新加坡，隻有沒有心腦血管病史的患者才有資格接受腎移植。然而，我們中心的266例(35.3%)受者存在心血管疾病，且與死亡率增加和移植物衰竭顯著相關。其次，新加坡所有接受KT治療的患者都由一家三級醫院的腎內科醫生進行隨訪，該醫院提供補貼免疫抑製劑，而在印度尼西亞，可用的中心有限，這可能導致藥物依從性較差。4
我們關於患者和移植物存活的預後因素的發現可以用幾個因素來解釋。移植前透析時間較長的受者預後較差可能是由於長時間暴露於尿毒症狀態，導致血管鈣化，這是心血管疾病的一個眾所周知的危險因素。移植前較長的透析時間也與貧血有關，從而損害循環，導致心室肥厚和充血性心力衰竭。3.心血管疾病是腎受者死亡和全因移植物衰竭的主要原因。然而，我們發現心血管疾病也與死亡截尾移植物衰竭相關。
我們的研究結果表明，DGF與患者和移植物的生存有關。DGF表現為缺血再灌注損傷(IRI)的結果，IRI通過促進微血管功能障礙而損害細胞。IRI也可能改變免疫原性，促進同種異體抗體的產生，最終導致急性排斥反應。11然而，我們沒有發現DGF與死亡切除移植物存活之間的顯著相關性，這可能是因為我們患者中DGF持續時間的差異。先前的一項研究發現，隻有DGF持續>14天與移植物失敗風險增加相關。盡管我們沒有記錄我們研究中心受者的DGF持續時間，但我們假設，盡管一些受者未能從DGF中恢複並最終死亡，但其他受者可能很快恢複並繼續擁有功能正常的移植物。
在我們的研究中，移植後感染與更高的死亡率和全因移植物衰竭風險顯著相關。這一發現與之前的一項研究一致，該研究將移植後感染列為腎髒受者功能性移植物死亡的第二大常見原因，原因是在這一人群中長期使用免疫抑製劑。雖然感染可能通過腎瘢痕和免疫失衡導致移植失敗，12在這項研究中，我們沒有發現術後感染和死亡截尾移植失敗之間的關聯。
急性排斥反應發作，特別是移植後一年內，會導致長時間的同種免疫反應，導致進行性纖維化和慢性抗體介導的損傷，這可能危及患者的生存和長期移植物的生存。13值得注意的是，移植前進行的基於交叉匹配測試的細胞裂解程度不影響患者生存或移植物存活率。這一發現可能表明，目前的程序是不足以評估排斥的風險。
可能的解釋和臨床醫生和政策製定者的影響
考慮到我們的發現，臨床醫生和政策製定者應該考慮以下幾點。首先，終末期腎病患者可能受益於更嚴格的移植受者資格標準。臨床醫生應仔細考慮移植候選人的資格，以及候選人是否會從接受腎移植中受益，特別是考慮到移植前透析的持續時間，以及心血管疾病的存在。其次，我們建議使用一種更敏感的交叉匹配測試，通過分析供體特異性抗體來評估和預防腎受體急性排斥反應的風險。第三，我們強調更好地管理和預防DGF以及KT受體移植後感染的重要性。
有待未來研究解答的問題
由於我們是第一個在印度尼西亞記錄KT接受者長期結果的研究，我們希望鼓勵未來的研究來推進KT接受者長期結果的研究。全國性的KT登記處可能有助於今後對KT接受者的研究取得進展。
結論
KT受體的存活率由年齡、移植前透析時間、心血管疾病、移植後感染、急性排斥反應和DGF來預測。更嚴格的受者資格標準、更敏感的交叉匹配檢測方法和更好的感染管理策略可能有助於提高生存率。
數據可用性聲明
數據可以在一個公共的、開放訪問的存儲庫中獲得。數據集可從Dryad存儲庫，DOI:https://orcid.org/0000-0001-7505-0289．
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
這項研究涉及人類參與者。本研究已於2021年5月19日獲得印度尼西亞醫科大學倫理委員會的批準(參考編號:KET-498/UN2.F1/ETIK/PPM.00.02/2021)。通過回顧醫療記錄收集回顧性數據。
腳注
貢獻者研究概念和設計由MM、ES和US提供。數據收集由US和TA完成。用MM、US和TA對數據進行分析。手稿的起草工作由MM和TA完成。MM, ES, US和TA提供了最終的稿件批文。MM是文章的擔保人。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。