你在這裏

  • 首頁
  • 存檔
  • 第12卷，第6期
  • 反應性病例檢測(RACD)、反應性局灶性大規模給藥(rfMDA)和反應性局灶性病媒控製(RAVC)在納米比亞低流行環境中減少瘧疾的成本和成本效益:與2×2析因設計一起分析……

條文本

菜單條
衛生經濟學
原始研究
反應性病例檢測(RACD)、反應性局灶性大規模給藥(rfMDA)和反應性局灶性病媒控製(RAVC)在納米比亞低流行環境中減少瘧疾的成本和成本效益:與2×2析因設計聚類隨機對照試驗一起進行的分析
  1. 亨利Ntuku1,
  2. 卡拉Smith-Gueye1,
  3. 瓦萊麗•斯科特1,
  4. 約瑟夫Njau2,
  5. 布魯克Whittemore3.,
  6. 布列塔尼Zelman1,
  7. Munyaradzi路邊酒館4,
  8. 麗莎·M·普拉奇1,
  9. 林賽吳5,
  10. 利亞Schrubbe1,
  11. Mi-Suk Kang Dufour6,
  12. 艾格尼絲Mwilima7,
  13. robert繼續Uusiku8,
  14. 休Sturrock1,
  15. 亞當·班尼特1,
  16. 詹妮弗·史密斯1,
  17. Immo Kleinschmidt9,10,
  18. 戴維斯蒙本蓋圭4,
  19. 角色高斯林1,
  20. 米歇爾香1,3.
  1. 1消除瘧疾倡議，全球衛生小組，加州大學舊金山分校,舊金山,加州美國
  2. 2JoDon谘詢集團有限責任公司,亞特蘭大,喬治亞州美國
  3. 3.兒科,德克薩斯大學西南醫學中心,達拉斯,德州美國
  4. 4納米比亞大學多學科研究中心,溫得和克、納米比亞
  5. 5感染生物學學係,倫敦衛生和熱帶醫學學院,倫敦、英國
  6. 6預防科學部,加州大學舊金山分校,舊金山,加州美國
  7. 7讚比西地區衛生和社會服務部,Katima Mulilo、納米比亞
  8. 8衛生和社會服務部,溫得和克、納米比亞
  9. 9威特沃特斯蘭德大學病理學院健康科學學院,約翰內斯堡，南非
  10. 10傳染病流行學係,倫敦衛生和熱帶醫學學院,倫敦、英國
  1. 對應到Henry Ntuku博士;hntuku在}{path.org

摘要

目標評估反應性病例檢出(RACD)、反應性局灶性大規模給藥(rfMDA)和反應性局灶性病媒控製(RAVC)在低流行環境中減少瘧疾的成本和成本效益。

設置該研究是納米比亞讚比西河11個初級衛生設施集水區內2×2析因設計聚類隨機對照試驗的一部分。

參與者從試驗中收集了成本和結果數據，其中包括8948名因居住在瘧疾指數病例500米範圍內而接受幹預的社區成員。

結果測量主要結果是每避免一個事件的增量成本效果比(ICER)。次要結果是每個流行病例的ICER和每個避免的殘疾調整生命年(DALY)，以及每單位幹預成本和人員時間。結果比較如下:(1)rfMDA與RACD， (2) RAVC與無RAVC， (3) rfMDA+RAVC與僅RACD。

結果rfMDA的成本是RACD的1.1倍，RAVC的成本是沒有RAVC的1.7倍。相對於RACD, rfMDA+RAVC的成本翻了一番(每個事件3082美元vs 1553美元)。rfMDA與RACD、RAVC與無RAVC、rfMDA+RAVC與僅RACD的icer分別為114美元、1472美元和842美元。以流行感染和DALYs作為結果，趨勢相似。實施rfMDA的人員時間中位數比實施RACD的人員時間中位數低20%(每人30分鍾vs 38分鍾)。RAVC的平均工作時間為34分鍾。

結論單獨或聯合實施rfMDA和RAVC在降低瘧疾發病率和流行方麵具有成本效益，盡管與控製措施相比，幹預措施的實施成本更高。與RACD相比，rfMDA節省時間。通過一個團隊同時實施rfMDA和RAVC，可以降低聯合幹預的成本和時間要求。

試用注冊號NCT02610400;試．

  • 流行病學
  • 衛生經濟學
  • 衛生政策
  • 公共衛生

數據可用性聲明

如有合理要求，可提供資料。支持本文結論的數據可根據要求提供。

https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用屬性4.0 Unported (CC BY 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人出於任何目的複製、重新分發、重新混合、轉換和構建此作品，前提是原始作品被正確引用，提供到許可證的鏈接，並表明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．

http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2021-049050

數據來自Altmetric.com

    請求的權限

    如果您希望重用本文的任何或全部內容，請使用下麵的鏈接，該鏈接將帶您到版權清除中心的RightsLink服務。您將能夠快速獲得價格和即時許可，以多種不同的方式重用內容。

    本研究的優勢和局限性

    • 這是第一項評估單獨使用和聯合使用兩種創新的減少瘧疾傳播策略的成本和成本效益的研究，這兩種策略是反應性灶性大規模藥物給藥和反應性灶性病媒控製。

    • 估算來自成本的前瞻性數據收集和嚴格的社區隨機對照試驗提供的強有力的有效性度量。

    • 在二次分析中，研究幹預措施也被發現具有成本效益，以避免殘疾調整生命年。

    • 研究設計不允許單獨比較每種幹預措施，因為每個研究組中有一半的組接受了另一種幹預措施。

    簡介

    近年來，使用標準方法控製和消除瘧疾的進展一直步履蹣跚，1導致病例數趨於穩定並出現季節性疫情。2需要新的消除瘧疾方法，但關於其成本和成本效益的數據有限。在捐助者供資減少、人力資源不足和衛生優先事項相互競爭的情況下，需要關於消除瘧疾幹預措施的經濟證據來指導決策。

    在傳播強度下降的地區，很大一部分感染是無症狀的，並傾向於在地理和時間上聚集。3 - 5由於瘧疾病媒仍然存在，這些感染可能在其鄰近地區播下進一步傳播的種子，導致瘧疾病例暴發或聚集。6為了防止更廣泛的流行病，建議以社區為基礎的有針對性的幹預措施，以應對被動查明的瘧疾病例，並由旨在阻斷傳播的方案實施。7 8一項廣泛實施的幹預措施是反應性病例發現(RACD)，即用瘧疾快速診斷檢測試劑盒(RDT)篩查住在預定半徑內被動發現的指標病例附近的個人，並在結果呈陽性時進行治療。然而，快速診斷診斷的影響可能有限，因為快速診斷診斷無法識別低密度寄生蟲感染，而低密度寄生蟲感染在低傳播環境中占主導地位。4 9 - 12為了避免漏診低密度感染的挑戰，反應性灶性塊藥物給藥(rfMDA)是一種替代方法，即假設指示病例的同一家庭成員和鄰居使用抗瘧藥物治療，而不管感染狀況如何。13反應性焦點病媒控製(RAVC)是另一種很有前途的消除策略，將焦點室內殘留噴灑(IRS)針對通過被動病例檢測確定的指數病例附近的家庭。13RAVC確保在瘧疾傳播風險最高的地區充分覆蓋室內消毒係統。在通常在瘧疾季節開始前幾個月舉行的全國IRS運動期間，這些家庭可能沒有得到足夠的覆蓋。rfMDA和RAVC聯合使用已被證明比單獨使用幹預更有效。13

    除了幹預措施在減少傳播方麵的有效性外，成本和成本效益也是國家瘧疾控製規劃和著手消除瘧疾的國家決策過程中的關鍵考慮因素。鑒於瘧疾控製預算有限，必須根據預期成本和影響選擇幹預措施或其組合。雖然有一些研究調查了與RACD相關的成本，14日15關於區域漁業資源管理的經濟評價的資料很少。現有的有限數據報告了在社區範圍內篩查後焦點大規模藥物管理的成本16或大規模藥物管理(MDA)，通常以大規模運動的形式進行。17與標準IRS相比，RAVC已被證明在非常低的傳輸設置下具有成本效益。18據我們所知，目前還沒有關於低傳輸環境下RAVC或rfMDA+RAVC的經濟數據。

    本文報告了2017年在納米比亞讚比西河地區進行的一項集群隨機對照試驗(CRCT)中對三種反應性策略(racd、rfMDA和ravc)進行的經濟評估結果。13該試驗的目標是調查針對人類寄生蟲庫(rfMDA)和病媒(RAVC)的新型幹預措施的有效性和可行性，並以反應性和集中方式應用(例如，對已確認的被動識別的瘧疾病例作出反應)。將這些幹預措施的成本單獨和聯合與各自當前的護理標準進行比較(例如，rfMDA vs RACD, RAVC vs無RAVC, rfMDA+RAVC vs RACD+無RAVC)。還比較了幹預所需的人員時間。

    方法

    研究地點和試驗描述

    該研究於2017年1月至2017年12月在納米比亞北部的讚比西河地區進行。從2010年到2015年，每年的寄生蟲發病率較低(<15/1000人)，這可能是由於瘧疾資金的增加和有效幹預措施的擴大，包括改善病例管理和大規模實施季前使用二氯二苯三氯乙烷或溴氰菊酯的IRS運動。19然而，在試驗前一年(2016年)複發，發病率上升至33/1000人。傳播幾乎完全是由於惡性瘧原蟲．按蚊arabiensis是主要病媒，1月至6月為傳播高發期。

    正如其他地方報道的那樣，母研究是一個2×2析因設計的CRCT。13日20簡而言之，在11個衛生設施的集水區內，56個人口普查計數區(EAs)被隨機抽取，接受rfMDA或RACD, RAVC或不接受RAVC，結果分為四個研究組:(1)僅接受RACD， (2) RACD+RAVC，(3)僅接受rfMDA和(4)rfMDA+RAVC (表1)．主要結果是當地瘧疾病例的累積發病率，次要結果是在終點調查中評估的感染流行率。研究總人口數為18 803人。研究幹預由在研究衛生設施通過RDT或顯微鏡診斷的指示病例觸發，並通過電子快速報告係統報告。在報告後約2周內，由一名實地調查員、護士和司機/數據收集者組成的研究小組訪問了指數病例家庭和半徑500米範圍內的鄰近家庭，目標是招募至少25人參加RACD和rfMDA。針對RAVC，由一名噴灑小組組長/司機和一名噴灑助理組成的單獨小組訪問了同一地點，並對指示病例家庭和七個最近的家庭進行了噴灑。每次幹預，如果在首次訪問時沒有達到入學目標，就進行一次隨訪。

    查看該表:
    表1

    主要試驗設計和成本結果測量

    RACD包括使用RDT (CareStart malaria HRP2/pLDH Pf/PAN, Access Bio, Somerset, New Jersey, USA)檢測瘧疾，並對結果呈陽性的患者使用蒿甲醚-熒光素(AL) (複方蒿甲醚(諾華，瑞士)和單次低劑量伯氨喹(伯氨喹，Remedica，塞浦路斯)。采集幹燥的血斑進行分子分析。對於rfMDA，符合條件的患者隻接受假設的、體重適當的3天AL治療療程(複方蒿甲醚瑞士諾華公司)。RAVC包括按照標準程序向睡眠結構的天花板和牆壁噴灑甲基吡米磷(Actellic 300 CS，先正達公司，巴塞爾，瑞士)。21為了評估藥物依從性，研究小組在幹預後7-10天對所有處方AL的RACD參與者和rfMDA參與者樣本進行了隨訪藥丸計數。

    試驗結果表明，單獨和聯合使用rfMDA和RAVC可降低瘧疾發病率和寄生蟲流行率。具體而言，與各自的對照、RACD和不使用RAVC相比，rfMDA和RAVC分別降低了近50%的瘧疾發病率，與僅使用RACD相比，rfMDA和RAVC的組合降低了75%的瘧疾發病率。同樣，與各自的對照相比，rfMDA和RAVC降低了41%和64%的患病率，與僅使用RACD相比，rfMDA和RAVC的聯合降低了84%的患病率。13

    成本計算數據的收集

    成本分析是從提供者或方案的角度進行的。采用基於成分的或微型成本法進行單項成本估算。對輸入進行識別、量化、評估並歸類為活動類別。22成本數據是從財務支出記錄中回顧性收集的。沒有對通貨膨脹進行調整。物品的成本按其購買當年的市場價值計算，以納米比亞元或美元計算。NAD成本按2017年官方平均彙率1美元兌換14.28 nadad轉換為美元。23數據被輸入微軟Excel 2010的成本計算工具。

    費用分為資本費用和經常性費用，顯示一次性投資費用與代表正在進行的方案執行的實際費用之間的差別。資本成本包括車輛、電腦、平板電腦、打印機、複印機和辦公家具。對於資本項目，如車輛、辦公家具和電腦，估計使用年限超過研究期間，在將設備1年的價值計入研究成本(估計項目評估期間)之前，采用3%的折扣率和折舊。24經常費用分為四類之一:消耗品、服務、人員或培訓和會議。消耗品包括與研究幹預措施相關的現場用品和商品(如快速診斷診斷藥物、藥物和殺蟲劑)。服務包括車輛燃料、工作人員通話時間、平板電腦數據包、設備維護和辦公室租賃。人事成本包括按合夥人薪酬標準計算的工資和附加福利。根據時間和運動觀察(見下文)，將每次幹預所花費的人員時間的百分比應用於全年成本(包括工資、福利和任何類型的津貼或每日津貼)。成本分配給RACD、rfMDA或RAVC。對於不同幹預類型共享的項目，根據試驗實施數據分配使用百分比。成本評估僅限於基本幹預水平，以盡可能接近規劃成本。與研究相關的費用(如國際合作、終點調查或分子分析)被排除在外。

    人員的時間

    為了評估完成不同幹預所花費的平均時間，使用了時間和運動方法。25一名外地協調員觀察了參加活動的外地人員，並記錄了每個工作人員執行具體任務所花的時間。每個人在每個任務上花費的時間之和被用來計算完成該事件的總平均時間。人員時間數據作為監督訪問的一部分，收集了每個策略(rfMDA、RACD和RAVC)的10個事件樣本。觀察活動包括:在辦公室的準備時間，開車的時間，活動在村裏的開始和結束時間。從試驗數據庫中獲得了治療人數(rfMDA)或陽性檢測和治療人數(RACD)或噴灑結構總數(RAVC)的數據。

    收集結果數據

    從試驗數據庫檢索了各研究組(定義為研究組在研究期間的總人口)的危險人口(PAR)數據、進行的事件數量、噴灑的家庭數量和居住在噴灑家庭的總人口、接受檢測或推定治療的人數、在快速抗瘧治療期間檢測到的rdt感染人數以及瘧疾病例發病率和感染流行率數據13（表1而且在線補充附錄1)．

    數據分析

    使用以下三個對照組對幹預措施與控製組進行比較，並評估針對寄生蟲庫的幹預措施的成本和成本效益:分別對人、對蚊子以及對人和蚊子都進行幹預(在線補充附錄2(1) rfMDA vs RACD， (2) RAVC vs無RAVC， (3) rfMDA+RAVC vs僅RACD。成本計算數據反映了2×2析因設計中幹預措施的實施方式。具體來說，對於rfMDA和RACD的比較，rfMDA組的費用包括來自rfMDA組和rfMDA+RAVC組的費用，而RACD組的費用包括來自RACD組和RACD+RAVC組的費用。同樣的方法用於RAVC和沒有RAVC的比較，其中RAVC組中發生的所有費用(RACD+RAVC和rfMDA+RAVC)與沒有RAVC組中發生的費用(僅RACD和rfMDA)進行比較。通過這種方法，無RAVC臂具有非零成本，可以與RAVC進行比較。對於rfMDA+RAVC與僅RACD的比較，聯合幹預的總費用與僅RACD的總費用進行比較。

    為了比較成本，計算了以下成本結果指標:(1)總成本的幹預1年期的審判期間,每個幹預活動,(2)成本計算的總成本除以總數量的反應策略,(3)每個體,成本計算的總成本除以的策略是測試人員的總數(RACD),人的總數(rfMDA)或人居住在家庭總數噴灑(RAVC)和(4)成本不相上下,計算方法為幹預的總成本除以實施特定幹預的研究組的總人口。

    對於單獨的rfMDA和RAVC的成本，我們報告了相對於對照組的成本，因為這些組中有一半的集群接受了與所評估的不同的幹預措施(即，rfMDA組中一半的EAs接受了RAVC, RAVC組中一半的EAs接受了RACD，另一半接受了rfMDA)，這導致了評估實際單個幹預措施的成本和成本效益的挑戰。對於rfMDA+RAVC組合的費用，我們報告了確切的數字，因為分析僅限於接受這些特定幹預的EAs (在線補充附錄2)．

    對於成本效益，增量成本效益比(ICER)的計算方法為幹預成本與控製成本之差除以兩者效果之差:ICER=((幹預成本)-(控製成本))/(幹預效果-控製效果)。為了獲得效果，我們使用了三種不同的影響衡量標準:發病率(每避免事件病例的ICER)、感染流行率(每避免流行感染的ICER)和殘疾調整生命年(DALYs)(每避免DALY的ICER)。用於估計95% ci的調整後發病率比率和調整後流行比率的模型，如13用於預測發病率或感染流行率。利用研究地區的人口，然後估計了發病病例數和流行感染數，並用於計算ICERs。根據每例瘧疾病例平均損失1.18個DALYs來估算可避免的DALYs26根據世界衛生組織的壽命表，女性的殘疾體重和預期壽命分別為63.5歲和58.9歲，27在沒有年齡加權和折扣的情況下，瘧疾發作的平均持續時間為7天。28

    為了確定幹預措施具有成本效益，我們使用了納米比亞2017年的人均國內生產總值(GDP)29以及世衛組織關於低收入和中等收入國家成本效益閾值的經濟評價準則。準則認為，任何方案費用低於可避免的每DALY的國家人均國內生產總值都是極具成本效益的。規劃費用低於每可避免的DALY的國家人均國內生產總值的三倍，即被認為是具有成本效益的。30.

    為了便於在研究組之間進行比較，人員時間表示為完成幹預事件的時間(從到達指標病例家庭到離開指標病例村莊)，不包括準備時間和駕駛時間。

    敏感性分析

    采用計劃評估和評審技術(PERT)三點估計敏感性分析來驗證成本-效果結果結果。這項分析的重點是通過使用幹預措施組預測發病率CI的下限和上限來改變瘧疾發病率，同時保持控製措施組的中位數估計值不變，從而改變幹預措施的有效性。

    折現率、人員費用和消耗品費用也各不相同，所得結果與在此稱為最佳估計數的中位數進行比較。貼現率在0%到5%之間變化。人事方麵，政府薪級表(在線補充附錄3)為所有工作人員(護士、噴淋操作員、司機、現場主管等)使用。此外，由於瘧疾檢測和治療以及IRS可由訓練有素的社區衛生工作者進行，還考慮了對他們的補償(標準費率為260奈德(18.20美元)，作為每日勞動力成本)。最後，對於僅用於RAVC的商品價格分析，考慮了政府公司每瓶吡米磷(Actellic 300 CS) 15美元的補貼價格。

    患者和公眾參與

    患者和公眾均未參與該研究的設計、實施、報告或傳播計劃。

    結果

    在試驗實施期間，共進行了342次幹預事件，8948人接受了RACD或rfMDA、RAVC或未接受RAVC(平均26人/次)。所進行的活動的總數以及按指定組和比較組接受每次幹預的個人數量都給出了表1．

    rfMDA的總成本比RACD高1.1倍，而RAVC的總成本比不RAVC高1.7倍。rfMDA+RAVC的成本僅比RACD高1.8倍($234 223 vs $127 312) (表2)．人員成本是所有三種幹預措施的主要成本驅動因素，占RACD成本的66%，rfMDA成本的62%和RAVC成本的64% (圖1)．如所示表2而且圖2在所有對照組中，幹預組的單位成本均高於對照組。rfMDA的每PAR成本比RACD高1.2倍(41.40美元vs 35.80美元)，RAVC的每PAR成本比沒有RAVC高1.7倍(48.80美元vs 28.00美元)，rfMDA+RAVC的每PAR成本比RACD高2倍(54.40美元vs 26.90美元)。在RACD組中，共發現了114例感染，即每發現一例感染3112美元。

    Cost category breakdown for RACD, rfMDA and RAVC. RACD, reactive case detection; RAVC, reactive focal vector control; rfMDA, reactive focal mass drug administration.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">圖1
    圖1

    RACD、rfMDA和RAVC的成本分類。反應性病例檢測;RAVC，反應性焦矢量控製;rfMDA，灶性腫瘤給藥。

    Start-up and recurrent costs by comparison groups for cost per event (A), cost per person (B) and cost per PAR (C). PAR, population at risk; RACD, reactive case detection; RAVC, reactive focal vector control; rfMDA, reactive focal mass drug administration.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">圖2
    圖2

    按各組劃分的啟動費用和經常費用，分別為每次事件費用(A)、每人費用(B)和每PAR費用(C)。PAR，風險人口;反應性病例檢測;RAVC，反應性焦矢量控製;rfMDA，灶性腫瘤給藥。

    查看該表:
    表2

    每個對比組的總成本和單位成本(2017年成本單位:美元)

    使用來自試驗的發病率和患病率結果數據(在線補充附錄1a和1b)，估計研究組人群中避免的瘧疾事件病例數和流行感染數，並計算每個對照組的icer，以評估成本效益。中給出了影響和成本效益的基本情景結果表3．與僅使用RACD相比，rfMDA+RAVC的ICER為每例避免事件842美元，每例避免流行感染1812美元。與RACD相比，rfMDA的實施導致每個避免事件病例的ICER為114美元，每個避免流行感染的ICER為162美元。與未發生RAVC的患者相比，每避免一例RAVC病例的ICER為1472美元，每避免一例流行感染的ICER為2670美元(圖3)．

    ICER of RACD vs rfMDA, no RAVC vs RAVC and RACD only vs rfMDA+RAVC per incident case averted, prevalent infection averted and DALY averted. DALY, disability-adjusted life years; ICER, incremental cost effectiveness ratio; RACD, reactive case detection; RAVC, reactive focal vector control; rfMDA, reactive focal mass drug administration.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">圖3
    圖3

    根據避免的事件病例、避免的流行感染和避免的DALY, RACD vs rfMDA、沒有RAVC vs RAVC、隻有RACD vs rfMDA+RAVC的ICER。DALY，殘疾調整生命年;ICER，增量成本效益比;反應性病例檢測;RAVC，反應性焦矢量控製;rfMDA，灶性腫瘤給藥。

    查看該表:
    表3

    每個對照組的影響指標和ICER(2017年成本，以美元計)

    使用平均DALYs損失估計28以及避免的事件數量，rfMDA和RAVC的實施轉化為rfMDA與RACD相比避免的每DALY的ICER為97美元，RAVC與沒有RAVC相比避免的每DALY的ICER為1248美元，rfMDA+RAVC與僅RACD相比避免的每DALY的ICER為714美元(圖3)．考慮到納米比亞2017年的人均GDP為6193美元，29在讚比西地區單獨或聯合實施的區域營養營養方案和區域營養營養方案都將被認為是極具成本效益的保健幹預措施。

    敏感性分析

    敏感性分析中包含的參數以及成本和icer的變化在表4而且圖4．對於所有三個對比組，每個避免的事件病例的ICER對預測瘧疾發病率和人員工資表的變化敏感。每PAR成本對人員薪金表的變化很敏感。在使用的變化範圍內，折扣率和商品成本(對於Actellic 300 CS)對每PAR成本和ICERs沒有顯著影響。

    Tornado diagram of change in the ICER per incident case averted for rfMDA vs RACD (A), RAVC vs no RAVC (B) and rfMDA+RAVC vs RACD only (C). The values in brackets are the range over which the parameter was varied. The vertical line is the baseline value of the ICER per incident case averted. The blue bars show the direction and magnitude of change in the ICER, when the input variable is set to its lower value and the red bars show the direction and magnitude of change when the input variable is set to its higher value. Marginal changes in the ICER are not visible on the graph. CHW, community health worker; DALY, disability-adjusted life years; ICER, incremental cost effectiveness ratio; RACD, reactive case detection; RAVC, reactive focal vector control; rfMDA, reactive focal mass drug administration.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">圖4
    圖4

    rfMDA vs RACD (A)， RAVC vs無RAVC (B)， rfMDA+RAVC vs僅RACD (C)的每個事件避免的ICER變化的龍卷風圖。括號內的值是參數變化的範圍。豎線是每個避免的事件案例的ICER基線值。藍色條表示輸入變量設置為較低值時ICER變化的方向和幅度，紅色條表示輸入變量設置為較高值時ICER變化的方向和幅度。ICER的邊際變化在圖上不可見。CHW，社區衛生工作者;DALY，殘疾調整生命年;ICER，增量成本效益比;反應性病例檢測;RAVC，反應性焦矢量控製;rfMDA，灶性腫瘤給藥。

    查看該表:
    表4

    敏感性分析和情景分析結果(2017年成本單位:美元)

    人員的時間

    有關人員幹預時間的數據在表5．與rfMDA相比，RACD團隊在招募一名參與者上花費的時間更長，每位參與者的平均人員分鍾為38分鍾(IQR: 35-44分鍾)而不是30分鍾(IQR: 25-38分鍾)。RAVC噴灑每個結構的人員分鍾中位數為34分鍾(IQR: 29-38分鍾)。平均每戶4人，受RAVC保護的每個人的人員分鍾中位數為9分鍾。rfMDA的中位製備時間為33 min, RACD和RAVC的中位製備時間為32 min。對於所有幹預措施，團隊每次活動往返於指示病例家庭的平均時間為2小時。

    查看該表:
    表5

    人員時間(min)

    討論

    本研究結果表明，與RACD相比，考慮到瘧疾發病率或患病率或避免的DALYs的結果，在撒哈拉以南非洲低傳播環境中使用的反應性局部幹預(rfMDA、RAVC和rfMDA+RAVC組合)具有成本效益。此外，rfMDA較RACD節省時間。這些結果，連同關於這些幹預措施有效性的主要試驗結果，表明在這種情況下，應考慮將政策和實踐從RACD改為rfMDA和/或RAVC。11

    現已確定，實現消除瘧疾所需的每例投資將高於標準瘧疾控製的投資。31日32例如，這項研究中報告的RAVC的人均成本(48.80美元)明顯高於懷特報告的成本等對瘧疾控製幹預措施的成本和成本效益進行了係統審查(蚊帳為2.20美元，IRS為6.70美元)。33然而，在消除背景下，與當前的護理標準(通常包括RACD)進行比較更有用。此外，人們普遍認為消除疾病的長期利益大於成本，因此這種努力是值得的。31日32

    雖然rfMDA的成本略高於RACD，但差異主要是規模經濟的反映。由於我們計算與事件相關的成本的方式，我們對成本和成本效益進行了保守的評估。例如，由於RACD效果較差，開展了更多的RACD活動，並對更多人進行了測試，從而降低了人均成本。在另一份關於RACD成本的報告中，由Zelman進行等在印度尼西亞,34在沒有重大啟動資金成本的情況下，每個篩選個體的成本較低(本研究為28美元，本研究為39美元)，但該研究每項RACD活動的注冊個體更多(本研究為42人，每項研究為25人)。此外，在本研究中，不應將聯合幹預和僅RACD的總成本與單獨幹預的總成本進行比較，因為聯合幹預隻在一半的研究組中進行。

    在敏感性分析中，rfMDA和RAVC單獨或聯合使用均具有成本效益，但效果不同。敏感性分析還提供了今後如何降低幹預費用的指示。如果衛生部利用現有資源(如人員、車輛、燃料等)實施這些幹預措施，則成本可降低10%以上(表4)．通過更好地將工作人員與其他疾病控製規劃結合起來，可以進一步降低費用。與其他關於瘧疾社區幹預措施的研究一致，35 36人員成本是主要的成本驅動因素。采取反應性幹預措施是一項具有挑戰性和資源密集型的任務，需要專門的團隊在整個瘧疾傳播季節開展工作，以實現幹預措施的高覆蓋率。衛生保健方案可被視為向社區提供保健服務的一種具有潛在成本效益的方法。37在類似的環境中，chw被用於提供反應性幹預，16 38 39納米比亞目前擁有一批經過培訓和認可的衛生工作者，可用於檢測和治療瘧疾，並可用於實施反應性幹預措施。在岡比亞進行的一項隨機對照試驗中，目前正在測試一種利用鄉村衛生工作者進行的基於社區的自我管理治療方法，這是一種提供rfMDA的經濟有效的方法。40最後，通過將rfMDA或RACD團隊和活動與RAVC結合起來可以節省大量的成本，但由於協議設計的原因，我們在研究中沒有這樣做。

    盡管與rfMDA相關的時間要求，如審查潛在的禁忌症和不良反應，並確保治療依從性，但實施rfMDA所需的時間較少，因為進行RDT、等待結果、與參與者分享結果並在需要時提供治療所需的時間。不足為奇的是，與RACD組相比，rfMDA組每個參與者的平均工作時間更短。由於每個參與者參加區域資源管理方案的時間較短，預計在方案執行情況下，區域資源管理方案所涵蓋的人數將增加，由於規模經濟，可能導致人均費用較低。

    這項研究在幾個方麵受到了限製。幹預的目的並不是最小化成本和最大化成本效益。例如，在rfMDA部門中，在工作人員工作時間相同的情況下，每一項活動可招募超過目標人數25人，並可減少每位招募人員的費用。研究設計不允許在實際的單一幹預措施之間進行直接比較，因為RACD和rfMDA對照組中有一半的EAs接受了RAVC，對於RAVC，一半的EAs接受了RACD，一半接受了rfMDA。雖然已盡一切努力排除與研究活動相關的費用，但不可能確定與某些研究活動相關的費用，如獲得知情同意所需的時間、進行訪談和收集與研究相關的血液樣本，因此，這些費用不能從分析中排除。因此，這些幹預措施的方案執行費用可能較低。此外，包括預防瘧疾的更廣泛的社會和經濟利益(工資損失、直接保健費用和就醫的交通費用)，雖然超出了這項工作的範圍，但可能會導致對成本效益的更高估計。最後，我們將評估限製在試驗中使用的試驗幹預措施，並使用RACD和/或不使用RAVC作為比較。與其他方法進行比較，包括非定向幹預和/或使用不同的控製方法(例如，不使用RACD)，也可能具有成本效益。41

    總之，在納米比亞低傳播環境下，rfMDA和RAVC單獨或聯合實施是非常具有成本效益的幹預措施，可以大幅減少瘧疾傳播。與RACD相比，rfMDA節省時間，對於聯合幹預，通過一個團隊同時實施rfMDA和RAVC，可以最大限度地減少RAVC的額外成本和時間要求。鑒於南部非洲低傳播地區經常發生疫情，采用rfMDA±RAVC方法可能有效地迅速控製疫情。這些結果很好地說明了金錢的最佳價值，盡管還需要進一步的研究來提供有關其他因素的信息，以指導決策，如負擔能力和預算影響。除了ICERs之外，淨效益框架還為決策者提供了額外的指導，指導他們使用幹預措施實現消除傳播的概率來選擇幹預措施。42研究結果可能可推廣到瘧疾病例高度聚集在指數病例周圍的其他低傳播環境。

    數據可用性聲明

    如有合理要求，可提供資料。支持本文結論的數據可根據要求提供。

    倫理語句

    患者發表同意書

    倫理批準

    主要試驗獲得了納米比亞衛生和社會服務部以及納米比亞大學、加州大學舊金山分校和倫敦醫學與衛生學院的機構審查委員會的倫理批準。被觀察的研究人員沒有同意，因為這被認為是研究監督的一部分。

    致謝

    提交人要對國家和區域衛生和社會服務部以及地方傳統領導的支持表示感謝。作者還要感謝Megan McElroy、Simataa Nyathi、Flavian Libita、Chaze Sibeya和Katie Fox在現場數據準備和收集方麵的支持。

    參考文獻

    1. ↵
      1. FeachemRGA,
      2. 菲利普斯AA,
      3. 黃J,等
      ．縮小瘧疾地圖:進展和前景．《柳葉刀》2010；376：1566- - - - - -78．doi: 10.1016 / s0140 - 6736 (10) 61270 - 6pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21035842
      OpenUrl CrossRef PubMed 科學網
    2. ↵
      1. 誰
      ．2019年世界瘧疾報告,2019．
    3. ↵
      1. Okell信用證,
      2. 甘尼交流,
      3. 裏昂E,等
      ．惡性瘧原蟲流行人群的亞顯微鏡感染:係統回顧和薈萃分析．J感染病2009；200：1509- - - - - -17．doi: 10.1086/644781pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19848588
      OpenUrl CrossRef PubMed 科學網
    4. ↵
      1. SturrockHJW,
      2. 香女士,
      3. 科恩JM,等
      ．針對無症狀瘧疾感染:在控製和消除方麵進行積極監測．科學碩士2013；10：e1001467．doi: 10.1371 / journal.pmed.1001467pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23853551
      OpenUrl CrossRef PubMed
    5. ↵
      1. Bjorkman一個,
      2. 烹飪J,
      3. SturrockH,等
      ．桑給巴爾惡性瘧疾感染的空間分布:針對無症狀寄生蟲攜帶者的局部給藥策略的影響．臨床感染病2017；64：1236- - - - - -43．doi: 10.1093 / cid / cix136pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28431115
      OpenUrl CrossRef PubMed
    6. ↵
      1. BousemaT,
      2. Okelll,
      3. Felger我,等
      ．無症狀瘧疾感染:可檢測性、傳播性和公共衛生相關性．Nat Rev微生物2014；12：833- - - - - -40．doi: 10.1038 / nrmicro3364pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25329408
      OpenUrl CrossRef PubMed
    7. ↵
      1. 穆南B,
      2. 科恩JM,
      3. 泰特姆AJ,等
      ．評估消滅瘧疾可行性的框架．顴骨J2010；9：322．doi: 10.1186 / 1475-2875-9-322pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21070659
      OpenUrl CrossRef PubMed
    8. ↵
      1. 銷C,
      2. SturrockHJW,
      3. 香女士,等
      ．消除瘧疾流行病學的變化:應對新挑戰的新戰略．《柳葉刀》2013；382：900- - - - - -11．doi: 10.1016 / s0140 - 6736 (13) 60310 - 4pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23594387
      OpenUrl CrossRef PubMed 科學網
    9. ↵
      1. Stresman“大酒店”,
      2. Baidjoe唉,
      3. 史蒂文森J,等
      ．在肯尼亞高地一個低傳播和異質性傳播地區進行集中篩選以確定亞專利寄生蟲水庫．J感染病2015；212：1768- - - - - -77．doi: 10.1093 / infdis / jiv302pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26019285
      OpenUrl CrossRef PubMed
    10. ↵
      1. 烹飪J,
      2. 徐W,
      3. Msellem米,等
      ．基於惡性瘧原蟲特異性快速診斷檢測結果的大規模篩查和治療並沒有減少桑給巴爾的瘧疾發病率．J感染病2015；211：1476- - - - - -83．doi: 10.1093 / infdis / jiu655pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25429102
      OpenUrl CrossRef PubMed
    11. ↵
      1. 誰
      ．證據審查小組關於大規模給藥的報告。瘧疾的大規模篩查和治療以及局部篩查和治療2015．
    12. ↵
      1. 史密斯萊托,
      2. AualaJ,
      3. 路邊酒館米,等
      ．納米比亞北部專利和亞專利瘧疾感染的空間聚類:對消除監測和應對戰略的影響．《公共科學圖書館•綜合》2017；12：e0180845．doi: 10.1371 / journal.pone.0180845pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28820883
      OpenUrl PubMed
    13. ↵
      1. 香女士,
      2. NtukuH,
      3. 羅伯茨千瓦,等
      ．反應性灶性大規模給藥和反應性灶性病媒控製在納米比亞低瘧疾流行環境中減少瘧疾傳播的有效性:一項聚類隨機對照、開放標簽、2 × 2因子設計試驗．《柳葉刀》2020；395：1361- - - - - -73．doi: 10.1016 / s0140 - 6736 (20) 30470 - 0pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334702
      OpenUrl PubMed
    14. ↵
      1. ZelmanBW,
      2. BaralR,
      3. Zarlinda我
      ．在印度尼西亞亞齊省低傳播環境中，使用環介導等溫擴增檢測瘧疾反應病例的成本和成本效益與顯微鏡相比．顴骨J2018：1- - - - - -12．
    15. ↵
      1. 拉森英航,
      2. 音帶T,
      3. SilumbeK,等
      ．評估消除瘧疾幹預措施成本的框架:2014年在讚比亞南部省反應性病例發現中的應用．顴骨J2016；15：1- - - - - -15．doi: 10.1186 / s12936 - 016 - 1457 - 5
      OpenUrl CrossRef
    16. ↵
      1. Yukich喬,
      2. 斯科特C,
      3. SilumbeK,等
      ．讚比亞南部省預防瘧疾的局部大規模給藥和大規模給藥雙氫青蒿素-呱喹的成本-效果:一項社區隨機對照試驗的結果．Am J Trop Med Hyg2020；103：46- - - - - -53．doi: 10.4269 / ajtmh.19 - 0661pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32618249
      OpenUrl PubMed
    17. ↵
      1. 金子一個,
      2. TaleoG,
      3. Kalkoa米,等
      ．在島嶼上消滅瘧疾．《柳葉刀》2000；356：1560- - - - - -4．doi: 10.1016 / s0140 - 6736 (00) 03127 - 5pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11075770
      OpenUrl PubMed
    18. ↵
      1. 浴D,
      2. 烹飪J,
      3. GovereJ,等
      ．反應性、有針對性的室內滯留噴灑在低傳播環境中控製瘧疾的有效性和成本效益:南非的一項聚類隨機、非劣效性試驗．《柳葉刀》2021；397：816- - - - - -27．doi: 10.1016 / s0140 - 6736 (21) 00251 - 8pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33640068
      OpenUrl PubMed
    19. ↵
      1. 衛生和社會服務部
      ．國家瘧疾政策．納米比亞,2014．
    20. ↵
      1. Medzihradsky的,
      2. Kleinschmidt我,
      3. 蒙本蓋圭D,等
      ．研究一項聚類隨機對照析因設計試驗的方案，以評估反應性灶性大規模給藥和病媒控製在納米比亞低流行環境中減少瘧疾傳播的有效性和可行性．beplay体育官方手机版2018；8：e019294．doi: 10.1136 / bmjopen - 2017 - 019294pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29374672
      OpenUrl 摘要/免費的全文
    21. ↵
      1. 世界衛生組織
      ．室內滯留噴灑:用於控製和消除瘧疾傳播的室內滯留噴灑(IRS)操作手冊．
    22. ↵
      1. 德拉蒙德米,
      2. 雕刻米,
      3. TorrnaceG
      ．衛生保健方案的經濟評價方法．第三版．牛津大學：牛津大學出版社,2005．
    23. ↵
      1. OANDA
      ．貨幣轉換器．可用:http://www.oanda.com/currency/historical-rates/(訪問2019年10月9日]。
    24. ↵
      1. 沃克D,
      2. Kumaranayakel
      ．考慮成本分析中的不同時間:折扣和年化．衛生政策計劃2002；17：112- - - - - -8．doi: 10.1093 / heapol / 17.1.112pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11861593
      OpenUrl CrossRef PubMed 科學網
    25. ↵
      1. Lopetegui米,
      2. 日元py,
      3. 賴一個,等
      ．醫療保健中的時間運動研究:我們在談論什麼?J生物醫學信息2014；49：292- - - - - -9．doi: 10.1016 / j.jbi.2014.02.017pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24607863
      OpenUrl CrossRef PubMed
    26. ↵
      1. 穆雷CJL,
      2. VosT,
      3. LozanoR,等
      ．1990-2010年21個區域291種疾病和損傷的殘疾調整生命年:2010年全球疾病負擔研究的係統分析．《柳葉刀》2012；380：2197- - - - - -223．doi: 10.1016 / s0140 - 6736 (12) 61689 - 4pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23245608
      OpenUrl CrossRef PubMed 科學網
    27. ↵
      1. 誰
      ．全球衛生觀測站數據．可用:http / / www.who.int gho mortality_burden_disease / life_tables / en(訪問2015年5月20日]。
    28. ↵
      1. GundaR,
      2. Chimbari喬丹,
      3. Mukaratirwa年代
      ．用殘疾調整生命年評估津巴布韋Gwanda地區瘧疾負擔．國際環境與公共衛生2016；13：244．doi: 10.3390 / ijerph13020244pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26907320
      OpenUrl PubMed
    29. ↵
      1. 世界銀行
      ．國際比較程序數據庫,2017．可用:www.data.worldbank.org/indicator/
    30. ↵
      1. 誰
      ．成本效益和戰略規劃(世衛組織- choice)．可用:http://www.who.int/choice/cost-effectiveness/en/
    31. ↵
      1. 木鞋O,
      2. 科恩JM,
      3. 香女士,等
      ．消除瘧疾的成本和財務可行性．《柳葉刀》2010；376：1604- - - - - -15．doi: 10.1016 / s0140 - 6736 (10) 61355 - 4pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21035839
      OpenUrl CrossRef PubMed 科學網
    32. ↵
      1. ShrettaR,
      2. AvancenaALV呢,
      3. Hatefi一個
      ．控製和消除瘧疾的經濟學:係統綜述．顴骨J2016；15：593．doi: 10.1186 / s12936 - 016 - 1635 - 5pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27955665
      OpenUrl CrossRef PubMed
    33. ↵
      1. 白色太,
      2. Contehl,
      3. CibulskisR,等
      ．瘧疾控製幹預措施的成本和成本效益——一項係統綜述．顴骨J2011；10：337．doi: 10.1186 / 1475-2875-10-337pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22050911
      OpenUrl CrossRef PubMed
    34. ↵
      1. ZelmanBW,
      2. BaralR,
      3. Zarlinda我,等
      ．與顯微鏡技術相比，在印度尼西亞亞齊省低傳播環境中使用環介導等溫擴增檢測瘧疾反應性病例的成本和成本效益．顴骨J2018；17：1- - - - - -12．doi: 10.1186 / s12936 - 018 - 2361 - ypmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29859081
      OpenUrl CrossRef PubMed
    35. ↵
      1. SilumbeK,
      2. Yukich喬,
      3. HamainzaB,等
      ．讚比亞南部省份大規模瘧疾大規模檢測和治療幹預的成本和成本效益．顴骨J2015；14：1- - - - - -13．doi: 10.1186 / s12936 - 015 - 0722 - 3
      OpenUrl CrossRef PubMed
    36. ↵
      1. 德雷克TL,
      2. OkelloG,
      3. NjagiK,等
      ．肯尼亞基於學校的瘧疾間歇性篩查和治療的成本分析．顴骨J2011；10：273．doi: 10.1186 / 1475-2875-10-273pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21933376
      OpenUrl PubMed
    37. ↵
      1. 沃恩K,
      2. 角MC,
      3. 喋喋不休年代,等
      ．社區衛生工作者的成本和成本效益:來自文獻綜述的證據．Hum Resour Health2015；13：71．doi: 10.1186 / s12960 - 015 - 0070 - ypmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26329455
      OpenUrl CrossRef PubMed
    38. ↵
      1. 利維拉尼米,
      2. NguonC,
      3. 目前R,等
      ．改善弱勢群體獲得衛生保健的機會:對柬埔寨貢布村瘧疾工作人員的定性研究．BMC運行狀況服務決議2017；17：335．doi: 10.1186 / s12913 - 017 - 2282 - 4pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28482899
      OpenUrl CrossRef PubMed
    39. ↵
      1. 會怎樣TP,
      2. 班尼特一個,
      3. SilumbeK,等
      ．讚比亞南部省實施四輪大規模雙氫青蒿素-呱喹藥物管理的影響．Am J Trop Med Hyg2020；103：7- - - - - -18．doi: 10.4269 / ajtmh.19 - 0659pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32618247
      OpenUrl PubMed
    40. ↵
      1. OkebeJ,
      2. RiberaJM,
      3. BalenJ
      ．反應性社區自我管理治療殘餘瘧疾傳播 :隨機對照試驗的研究方案．試用2018：1- - - - - -8．
    41. ↵
      1. GalactionovaK,
      2. Velarde米,
      3. SilumbeK,等
      ．從試點到消滅方案的瘧疾幹預費用．顴骨J2020；19：332．doi: 10.1186 / s12936 - 020 - 03405 - 3pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32928227
      OpenUrl PubMed
    42. ↵
      1. Antillon米,
      2. 黃我,
      3. 岩石KS,等
      ．疾病消除的經濟評價:淨效益框架的延伸及其對非洲人類錐蟲病的應用．美國國立自然科學研究院2021；118．doi:doi: 10.1073 / pnas.2026797118．[Epub印前:14 12 2021]。pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34887355
      OpenUrl PubMed

    補充材料

    • 補充數據

      此網頁文件由BMJ出版集團從作者提供的電子文件製作而成，並沒有對內容進行編輯。

    腳注

    • 貢獻者MH、RG和IK主導了概念和研究設計。DM、JS、AB、HS和PU對研究設計有貢獻。HN在CS-G, VS, BZ, MT, LMP, LW, LS和AM的支持下領導了數據收集。HN和MH進行了數據清理和數據分析。JN, BW和M-SKD支持數據分析。HN寫了手稿的初稿。HN和MH撰寫了最終稿。MH作為擔保人。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

    • 資金這項工作得到了諾華基金會(資助號:A122666)、比爾和梅林達·蓋茨基金會(資助號:OPP1138299)和Horchow家庭基金(資助號:5300375400 to MSH)的資助。

    • 相互競爭的利益沒有宣布。

    • 患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。

    • 出處和同行評審不是委托;外部同行評審。

    • 補充材料此內容由作者提供。它沒有經過BMJ出版集團有限公司(BMJ)的審查，也可能沒有經過同行評審。討論的任何意見或建議僅是作者的意見或建議，不被BMJ認可。BMJ不承擔因對內容的任何依賴而產生的所有責任和責任。如果內容包括任何翻譯材料，BMJ不保證翻譯的準確性和可靠性(包括但不限於當地法規、臨床指南、術語、藥品名稱和藥物劑量)，並且對因翻譯和改編或其他原因引起的任何錯誤和/或遺漏不負責。