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摘要
客觀的在整個非洲，2019冠狀病毒病的影響仍然十分嚴重。這包括馬拉維。在馬拉維，為減緩COVID-19，提供衛生服務的一個關鍵組成部分是初級衛生保健設施，這些設施戰略性地分布在各個地區，提供初級和孕產婦衛生保健。這些設施的基礎設施和能力有限，但最容易使用，在應對COVID-19大流行方麵發揮著關鍵作用。這項研究評估了衛生設施對COVID-19的準備工作以及大流行對衛生服務提供和一線工作人員的影響。
設置馬拉維布蘭太爾區初級和產婦保健。
參與者我們在2020年8月至2021年5月期間定期訪問了31家醫療機構，並對一線工作人員(n=81人，參與者38人)進行了一係列電話定性訪談。
結果盡管財政和基礎設施受到嚴重限製，但保健中心繼續開放。大多數一線衛生工作者接受了培訓，並獲得了預防COVID-19材料。盡管如此，我們發現關鍵服務中斷，客戶參加設施的人數減少。實施COVID-19預防措施的主要障礙包括資源(肥皂、洗手液、水、口罩和工作人員)的周期性短缺。一線工作人員報告了在保持身體距離和處理COVID-19疑似病例方麵的挑戰。我們發現報告的行為和實踐之間存在差異，特別是盡管提供了口罩，但仍堅持使用口罩。一線工作人員感到COVID-19對他們的生活產生了負麵影響。由於繁重的工作、社區的恥辱和對感染和傳播COVID-19的擔憂，他們感到疲勞和壓力。
結論資源(人力和物資)不足影響了衛生設施支持和應對COVID-19的能力，一線工作人員可能需要心理社會支持，以管理COVID-19大流行的影響。
- 新型冠狀病毒肺炎
- 公共衛生
- 定性研究
- 感染控製
數據可用性聲明
根據合理的要求提供數據。支持本研究結果的數據可向斯特拉斯克萊德大學土木與環境工程係索取(tracy.thomson@strath.ac.uk)。對於定性研究，我們可以提供轉錄本的二階摘要，以確保參與者的匿名性。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
使用混合方法的方法使我們能夠從整個地區實時捕獲數據，並深入了解調查結果。
定性訪談讓參與者通過在不同時間點進行訪談來表達他們的現實生活;我們能夠捕捉到大流行期間風險認知的變化。
定量結構化數據收集工具可以通過對每個醫療機構的直接觀察來獲取數據，從而實現對通過定性訪談獲得的結果的三角化。
從醫療保健機構登記冊收集數據是一項挑戰，需要努力將登記冊與集中的衛生管理信息記錄進行比較，由於人員短缺，兩者並不總是一致。
我們隻采訪了一線工作人員，這意味著對患者行為的調查結果是從一線工作人員的角度過濾出來的。
簡介
自2019年底在中國武漢發現COVID-19以來，這種高度傳染性的呼吸道疾病已在世界各地蔓延，引發了複雜的全球健康危機。衛生部門內外都感受到了這一大流行病的破壞性影響。1研究表明，衛生工作者在治療COVID-19患者和維持基本服務方麵麵臨著極大壓力。2在低收入和中等收入的環境中，衛生係統往往很脆弱，患者尋求護理的途徑更具挑戰性，大流行的後果正以複雜的方式受到影響。3.
在全球應對大流行的過程中，以前所未有的速度開發和推出了預防嚴重疾病和住院的疫苗。然而，疫苗的全球分布與低收入國家，特別是疫苗覆蓋率最低的撒哈拉以南非洲國家存在明顯的不平等。4
在2019冠狀病毒病之前，撒哈拉以南非洲衛生係統經常資源不足，麵臨衛生工作者嚴重短缺的問題。最近的研究表明，水、環境衛生和個人衛生(講衛生)基礎設施是良好個人衛生和感染控製的重要組成部分，但在該區域受到很大限製。5隻有一半的衛生設施能基本獲得水，肥皂或含酒精的洗手液更少。6 - 8在COVID-19大流行期間，由於全球缺乏個人防護裝備(PPE)，增加了醫護人員和患者的風險，情況進一步惡化。9日10繁重的工作量和不充分的個人防護裝備對患者護理的提供都對全球衛生保健工作者的心理社會健康產生了不利影響。11日12
保健服務的中斷直接和間接地影響了死亡率，因為所有病人的護理都受到影響。13世衛組織最近的工作分析了來自14個非洲國家的五項關鍵基本服務(門診和住院住院、熟練助產、確診瘧疾病例的治療和五價聯合疫苗的提供)的就診數據，發現2020年5月、6月和7月減少了50%。14這項工作說明了在各種情況下捕捉COVID-19對衛生服務提供的影響的重要性。
2020年4月，為應對馬拉維出現的首批COVID-19確診病例，政府關閉了國際邊界，暫停了所有國際航班，關閉了教育機構，禁止大型集會，並強製佩戴口罩。15法律禁令阻止了任何其他行動限製的實施。16在撒哈拉以南非洲，記錄的死亡和病例數明顯低於最初模型的預測。17 18然而，檢測能力一直非常有限，這意味著要獲得準確的傳播圖像一直具有挑戰性。馬拉維的死亡和住院人數低於預期，反映出更廣泛的區域趨勢。2020年5月，初步建模工作預計，在大流行的第一年，住院人數高達43.5萬人，死亡人數高達5萬人。然而，第一波疫情(2020年3月至9月)造成185人死亡，6049人死亡，有記錄病例。19隨後的免疫學工作發現，到2021年7月，血清陽性率較高(布蘭太爾:81.7%;Mzuzu: 71.0%)，這表明患病比例高於官方統計數據。20.馬拉維最近的工作發現，COVID-19大流行影響了結核病病例通報。21
初級保健設施是馬拉維保健服務的中心，提供一係列服務，包括門診部(OPD)、計劃生育(FP)、婦幼保健、擴大免疫方案(EPI)、結核病檢測和治療、艾滋病毒檢測、谘詢和治療以及癌症篩查。門診設施是進入衛生係統的最重要入口之一，也是大多數COVID-19疑似病例出現的地方。這些設施提供服務的任何改變都可能對長期健康結果產生重大影響。本研究以兩個研究目標為指導:(1)評估布蘭太爾區衛生設施對大流行的準備工作;(2)了解一線工作人員在COVID-19期間提供護理的經驗。
方法
研究背景
馬拉維衛生係統分為三級:三級(位於主要城市中心的大型轉診醫院)、二級(地區醫院)和一級(衛生設施、社區和家庭服務)。衛生部門的供資嚴重依賴國際捐助者。22保健服務由政府、私人和宗教組織提供;政府服務是唯一免費提供的服務，最近的估計表明，政府提供了大約60%的服務。23日24盡管政策設計良好，但衛生部門麵臨的主要挑戰包括長期資金不足、工作人員短缺和服務分散。24區衛生辦公室的任務是管理和監督初級保健設施。25本研究位於南部地區的布蘭太爾區，該地區由31個政府和宗教基礎的初級保健設施提供服務(n=14個城市;n = 17農村)(見在線補充文件1有關設施的其他特點)。該地區總人口125萬，包括馬拉維第二大城市布蘭太爾市(64%)。該研究從2020年4月持續到2021年8月。這包括馬拉維的第一波和第二波COVID-19大流行以及預防性疫苗在全國的推廣。
研究設計
為了了解COVID-19對初級衛生保健提供的影響，我們采用了混合方法。結合定性和定量的研究方法，我們可以從整個地區獲取數據，並通過定性訪談對研究結果有更深的了解。所有的數據收集工具都是在與布蘭太爾公共衛生組織協商後開發的，並通過反饋循環定期審查，以幫助改進服務提供。實地工作分兩階段進行:
第一階段:2020年7月至11月
在這一階段，我們將定性和定量方法結合起來，以了解大流行病第一波的影響。選擇了定量結構化數據收集工具，以便通過對每個醫療機構的直接觀察獲取實時數據。工具側重於國家COVID-19防範和應對計劃的關鍵組成部分，26報告防範指標(如洗手設施、肥皂和溫度計)以及觀察到的一線工作人員(包括衛生保健工作者和輔助人員)和客戶(如戴口罩和保持身體距離)的行為(見在線補充文件2)．之所以選擇定性訪談，是因為訪談可以讓一線員工表達他們的現實生活，並靈活地探討一係列主題。27在不同的時間點進行采訪，使我們能夠捕捉到衛生工作者在大流行動態時期不斷變化的看法和經驗。為了降低與參與者長時間接觸傳播COVID-19的風險，我們通過電話進行了定性訪談。
第二階段:2021年4月至8月
在第二波大流行和全國推出COVID-19疫苗之後，我們進行了第二階段的定性訪談。這些訪談旨在了解初級衛生保健診所對疫苗的看法和反應。
數據收集
定量方法
定量評估僅在研究的第一階段(2020年7月至11月)進行。我們在布蘭太爾區所有31個城鄉衛生設施工作，收集了三個時間點(2020年8月、9月和10月)的結構化數據。有經驗的研究人員對負責管理衛生設施的臨床醫生或其代表進行了問卷調查。所有的定量數據都是通過在KoboCollect (https://www.kobotoolbox.org)(見在線補充文件3)．這些問題包括患者管理、保持身體距離、提供講衛生運動和實踐、個人防護裝備的存在和使用以及患者接受常規衛生服務的情況等數據。該小組拍攝了產科科、擴大免疫、結核病、計劃生育、艾滋病毒和癌症篩查服務的診所登記(沒有任何可識別的患者數據);這些數據收集於2019年1月至2020年9月，以便對covid -19前的患者數量進行比較。
在對每一輪數據收集進行分析之後，為每個衛生設施生成了“記分卡”。記分卡總結了衛生保健設施如何實施COVID-19預防措施，包括培訓一線工作人員和提供講衛生運動材料。這包括hwf(包括肥皂和水)的位置和存在，包括口罩和溫度計在內的個人防護裝備的儲存和使用，廢物管理和COVID-19疑似病例的病例管理。然後通過月度反饋循環將這些記分卡提供給衛生和公共組織團隊，以指導哪些衛生保健機構成功地調整了自己的做法，哪些機構需要進一步支持。
定性研究
在研究的兩個階段進行了定性評估。在從最初的定量數據收集中生成記分卡之後，有意抽樣了8家醫療保健機構，將其納入定性部分。在樣本中，我們包括農村(n=4)和城市設施(n=4)。在這些醫療機構中，我們共與38名參與者進行了81次麵談，他們均為前線工作人員。在表1，我們會提供每輪麵試的參與者的細目，以及在每個時間點進行的人數。半結構化的定性訪談通過電話進行，並在討論指南的指導下進行在線補充文件4)．這些采訪分別在5個時間點進行(2020年7月至8月、9月至10月至11月以及2021年4月至5月和8月)，使我們能夠了解大流行的動態性質和疫苗規劃的推出。
在每一輪訪談中，我們采用了一種目的明確的抽樣方法，目的是對廣泛的一線工作人員進行抽樣，包括在衛生設施從事支助和業務的工作人員。在7月和8月，我們加入了輔助人員(警衛、地麵人員、病人護理人員和清潔工)，在每個醫療機構招募最多4名參與者。2020年9月，由於時間和資源限製，我們對每個醫療機構的兩名參與者進行了重複訪談;該樣本包括一名衛生工作者和一名輔助工作者。在2020年10月至11月期間，我們對負責管理診所的醫療機構(或他們的代表)進行了第三組采訪，這些采訪更多地關注醫療服務的更廣泛的變化。2021年4月至8月，我們對負責人(或其代表)進行了第二階段的采訪。主要主題包括COVID-19大流行期間的護理經驗。在采訪中，參與者被要求對大流行進行反思，包括診所的準備工作和關於COVID-19的培訓、提供護理的變化以及感知到的患者行為的變化。最後，疫情期間工作對一線工人福祉和生活的影響。第二階段的訪談探討了COVID-19疫苗接種規劃的實施及其對患者就診的影響。 We took a pragmatic approach to sampling, constrained by conducting fieldwork during the pandemic and financial limitations and did not seek to achieve data saturation. However, we did generate a significant of data through the 81 interviews from a range of participants that was triangulated with quantitative data and structured observations.
數據分析
從KoboCollect (https://www.kobotoolbox.org)作為.csv文件，使用Microsoft Excel V.16 (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, USA)進行清理和分析。從健康記錄中提取的與部門和出勤有關的連續數據從照片中提取到Microsoft Excel V.16，用於對2019年和2020年特定服務的出勤情況進行比較分析。對布蘭太爾的所有數據進行了整體分析，並將其作為城鄉設施的比較。
對於定性數據，我們采用專題內容分析28(見在線補充文件5編碼策略)。所有轉錄本被轉錄並導入NVivo V.12 (QSR, International)，以方便數據管理和分析。初步的主題已經確定，並在隨後的幾輪數據收集中列入了主要差距。研究小組(集合了定量和定性研究人員)每周舉行彙報會議，以便討論每周收集的數據的發現。任何新的調查途徑都被納入到數據收集中。研究進行到一半，我們向DHO提交了初步發現，以獲得反饋和參與者檢查。
倫理批準
對於定性訪談，訪談前在WhatsApp上共享參與者信息表和同意書，以便參與者查看信息。在研究開始之前，研究人員再次審查了這些信息，並取得了參與者的口頭同意。沒有從診所收集數據，包括包含患者個人信息的診所登記冊。
患者和公眾的參與
本研究是與布蘭太爾衛生組織合作開展的，特別是與布蘭太爾區初級衛生保健中領導COVID-19準備和應對工作的團隊合作開展的。項目進行到一半時，我們在區衛生COVID-19特別工作組每周會議期間向他們提交了初步發現，以獲得直接反饋，並將他們的建議納入定性數據收集。
結果
我們圍繞三個主題同時提出了定性和定量結果:(1)COVID-19應對政策和實踐的實施;(2)疫情對衛生服務的影響;(3)一線工作人員的福祉。表2說明了3個月監測期間保健設施實施的量化措施的摘要。城市與農村人口覆蓋率的細目可作為補充資料(在線補充文件S1)，盡管沒有發現顯著差異。
執行COVID-19應對政策和做法
我們發現，在大流行期間，診所仍在營業。DHO團隊迅速實施了培訓，並提供了新的協議，以減少患者數量。在大流行的最初3個月期間，接受培訓的一線工作人員超過90%的設施數量穩步增加(第1個月:35%;月2:48%;月3:70%)。然而，基礎設施和資源的限製意味著實施COVID-19預防措施，如良好的手衛生和保持社交距離，具有挑戰性。限製包括缺乏可靠的自來水、等候區過於擁擠和谘詢室狹小。個人防護裝備的提供受到限製，特別是在大流行初期。
水、環境衛生和個人衛生
平均每個設施有兩個可移動的HWFs(如帶水龍頭的桶)。盡管有這些規定，但接受和使用的情況仍然很低，隻有33%的設施在訪問期間得到充分設置和使用(表2)．衛生工作者將HWF使用有限歸因於缺乏時間和支持來管理和補充這些桶。隨著3個月的進展，使用HWF的人數似乎有所下降(表2)，根據COVID-19陽性病例數量的減少(圖1)．由於設施的開放式設計，醫療設施很難通過一個入口引導客戶，以確保到達時洗手。HWF的位置因診所而異，在三個月的時間內，每個診所的HWF的提供和位置幾乎不一致。門診科服務地區的一貫供應(即三個月都有供應)比例最高(第一個月:71%;月2:58.1%;月3:54.8%)。在3個月的時間裏，相對較小比例的HWFs沒有肥皂或水(5.2%;8.7%;18.6%)。這可能是由於77%的設施在設施院內有自來水供應，隻有兩個設施必須從設施外社區的鑽孔取水。 Intermittent water cuts severely affected the ability of people in the facility spaces to implement good handwashing. Staff at one facility reported having no access to potable water, which left them relying on hand sanitiser, a scarce resource (表2)．在這種情況下，沒有足夠的消毒劑與病人共用，這意味著病人在前往保健設施時無法洗手。
2019年門診就診人次與2020年布蘭太爾區(n=27個衛生設施)COVID-19陽性確診病例數量的對比。
我們正麵臨水的挑戰，這使得我們很難洗手。我們隻需要用洗手液。我們不能和病人分享，因為數量不夠。(健康監測助理，IDI20, 2020年8月)
值得關注的是，在整個研究期間，現有的hwf的肥皂供應較低，到十月，這一比例已下降至15%以下(表2）;這是由幾個因素造成的，包括庫存短缺、客戶盜竊以及衛生工作者和患者對肥皂在減少COVID-19傳播方麵的重要性缺乏了解。客戶更傾向於遵守隻用水洗手的社會規範。在沒有水和肥皂的情況下，特別是在谘詢室，人們關切地注意到，作為保護自己和病人在谘詢室之間不受傳染的一種手段，一線工作人員很少獲得洗手液。在訪問醫療機構期間，有時隻有在研究小組開始評估時才公布hwf，這表明在觀察到的實踐中可能存在一些反射性偏見。該小組還注意到，在客戶到達時，hwf經常沒有水，隻有在要求患者從公共取水點取水時才會裝滿水。
客戶篩選和隔離
取得及使用溫度計進行體溫檢查的情況與隻有25%的設施在任何特定時間備有溫度計(表2)．通過會診期間對患者的目視評估確定發燒指征，未進行會診前檢查以將潛在病例與候診區其他人隔離。截至2020年10月，61%的衛生保健設施報告了一例疑似COVID-19病例，主要應對措施是為患者提供口罩，盡可能進行隔離，並致電由世衛組織辦公室領導的COVID-19應對小組，尋求建議和行動。
個人防護設備
向醫療設施提供的個人防護裝備(特別是為前線工作人員提供的外科口罩)很高(表2)，盡管在早期的訪問和采訪中，醫護人員報告手套、圍裙和口罩等個人防護裝備短缺。在現有的個人防護裝備中，最初提供的一小部分已經過期，工作人員不願意使用。正如一名醫療助理所評論的:
我們沒有個人防護裝備。我們得到的個人防護裝備已經過期，所以我們被迫將會診轉移到室外。是的，比如我們在醫院用的口罩很久以前就過期了。(醫療助理，IDI04, 2020年7月)
然而，在數據收集的後期階段，供應有所改善，醫療工作者報告的庫存更加穩定。例如，一位藥店助理表示:
以前，我們很難工作，因為我們沒有足夠的個人防護裝備，正如你所知，我們已經到了開始罷工的地步。但現在我們有了PPEs。(藥房助理，IDI06, 2020年8月)
盡管可用，我們觀察到間歇性使用口罩。在定性訪談中，一線工作人員報告遵守口罩佩戴規定;然而，即使在提供口罩的設施(2020年8月83.9%-100%的設施)，定量團隊觀察到的吸收率也遠低於報告的水平，不到52%的衛生和一線工作人員在觀察期間戴口罩(表2)．為了理解這一點，我們在2020年9月進行了定性訪談，探討了為什麼一線工人可能不戴口罩。我們用第三人稱問這個問題，以確保一線員工不會覺得我們在指責他們。在這些采訪中提供的最常見的原因是口罩不舒服，影響健康:
一些不戴口罩的醫護人員抱怨口罩讓他們頭疼，另一些人說他們不戴口罩的原因是他們呼吸時想要自由的氧氣循環。(臨床主任，IDI13, 2020年9月)
從2020年8月起，患者和監護人(照顧患者的家庭成員)佩戴口罩(主要是布料)的情況有所增加(患者不佩戴:74.2%;監護人未佩戴:96.8%)至2020年9月(未佩戴患者:19.4%;不佩戴監護人:22.6%)，2020年10月再次略有下降(表2)．在整個數據集中，一線工作人員報告說，一些患者不願意戴口罩。他們把這種行為歸因於戴口罩的不舒服。
有些人(病人)抱怨戴口罩呼吸時會窒息，還有人甚至不知道如何正確戴口罩。這可能是一些原因。(臨床主任，IDI09, 2020年9月)
個人防護用品的處置相對一致，77%的設施在焚化爐或明火中燃燒材料。然而，有7家機構仍在露天坑內處置個人防護用品和醫療廢物，這可能使其他人受到感染，而且沒有遵循良好的臨床做法。
物理距離
多達58%的衛生設施試圖實施某種程度的身體距離(表2)，隨著時間的推移，這一數字有所下降，報告的COVID-19病例也有所下降。患者到達後保持身體上的距離尤其具有挑戰性，盡管已經努力通過一線工作人員的指示，支持在候診區保持距離，間隔椅子或標記長凳(表2)．然而，在參觀設施時，客戶擁擠，幾乎沒有保持物理距離。一線工作人員認為，患者在隊列中沒有與他人保持身體上的距離，因為他們想盡快被看到。這種行為可能部分是由於馬拉維初級衛生設施普遍報告的長時間等待所致。
正如你所知道的，人們是很難處理的，他們隻是維持一段時間，然後他們就會再次接近彼此，因為他們都想迅速得到治療。(保安，IDI02, 2020年7月)
實施COVID-19預防工作的行為障礙
除了與基礎設施和消耗品相關的限製外，我們還考慮了在大流行期間患者行為的演變如何影響了人們在衛生中心的行為方式。在大流行開始時，衛生工作者報告稱，患者感到恐懼、不信任，並質疑COVID-19是否是一場騙局，以及是否與撒旦教有關。他們認為，這形成了患者遠離設施尋求治療的做法(這一點我們將在下一個主題中返回)，特別是在大流行的早期階段，當時存在大量的不確定性和對患者可能最終被隔離設施的擔憂。然而，對於那些確實去了這些設施的患者，衛生工作者覺得他們一開始很謹慎，但隨著時間的推移，他們看到行為發生了變化，對預防措施的堅持程度降低了。進一步指出:
人們以為COVID-19已經消失了。我不知道他們從哪得到的消息。他們不再戴口罩，也不再像以前那樣自己洗手。所以，我想說，人們現在很魯莽，回到了他們的正常生活。(臨床主任，IDI09, 2020年10月)
盡管不是所有的衛生工作者都同意這一點，但一些報告稱，在戴口罩和洗手等方麵，患者對預防更加謹慎，更願意合作:
是的，有一些變化。人們現在戴著口罩，也在洗手。人們正在觀察社會距離。(臨床主任，IDI04, 2020年10月)
醫護人員認為，政府規定在公共場所佩戴口罩有助於患者行為的改變。一些衛生機構拒絕治療不戴口罩的患者，這意味著患者改變了他們的行為:
人們[……]現在遵守該設施實施的所有措施，例如戴口罩，這是在該設施或在旅行時必須戴的。這帶來了巨大的變化，因為當我們把他們送回去時，他們會通知他們社區的其他人。現在人們在來醫院的時候就做好了準備，因為他們害怕沒有治療就被送回去[…](地麵工人，IDI01, 2020年8月)
然而，一些一線員工認為，這種懲罰性措施會產生意想不到的後果。他們報告稱，一旦患者開始被拒絕，分享口罩變得更加普遍，破壞了預防工作:
然而，我們已經停止將口罩寄回，因為人們互相借口罩，這是一個大問題。所以現在我們隻需要通知村長通知他們的人不要魯莽行事。(臨床主任，IDI09, 2020年8月)
前線工作人員感到公眾行為發生了變化，因為社區和宗教領袖開始傳播公共衛生信息，消除謠言，鼓勵人們戴口罩:
從2020年4月起，戴口罩的人數增加了很多。這一變化是我們在醫院與村長舉行會議後產生的，我們向他們解釋說，每個人到醫院就診時都應遵守醫院實施的預防措施。教會領袖也一直鼓勵人們戴口罩。因此，我們的村長和教會領袖也發揮了重要作用。(護士，IDI12, 2020年8月)
到2020年9月，一線工作人員報告了關於全球北方正在開發的COVID-19疫苗可能對馬拉維人造成傷害的謠言，盡管有了疫苗，但這種謠言仍然存在。有謠言稱疫苗會產生嚴重的副作用，包括死亡、血液凝結、喪失生育能力或使人變成動物。注意:
有人說疫苗與666有關，有人說疫苗會導致血液凝結，還有人說如果你接種了疫苗，你可能會變成某種動物。(健康監測助理，IDI15, 2020年9月)
我聽說接種疫苗會縮短你的壽命。有人說疫苗會讓你不育。還有人說疫苗會導致血凝塊。這些謠言通過社交媒體、患者和普通公眾傳播。(醫療助理，IDI01, 2021年5月)
隨著疫苗於2021年3月和4月推出，衛生工作者報告稱，衛生工作者和更廣泛的社區普遍不願接種疫苗。據報告，公眾和管理COVID-19疫苗的衛生保健設施之間存在安全擔憂和信任問題，其中農村設施受影響最大。這影響了注射避孕藥等服務的提供，婦女認為這些服務是偽裝的COVID-19疫苗。
我觀察到的是，人們仍然覺得很難理解這種疾病。由於COVID-19疫苗，人們一直拒絕接受注射治療，擔心他們(衛生工作者)可能會給他們注射COVID-19疫苗。來接受計劃生育等其他服務的病人減少了，我想說的是，在注射方麵，衛生工作者和村民之間的信任也下降了。(臨床主任，IDI05, 2021年5月)
然而，隨著時間的推移，衛生工作者確實報告了態度的變化，人們對COVID-19疫苗變得更加信任和接受。這與那些首先接種疫苗的人副作用有限的證據有關。此外，與酋長和教會領袖等有影響力的人合作，也使社區更容易接受衛生工作者為鼓勵接種疫苗而開展的公共衛生教育。
在看到衛生工作者和其他政府官員接種了疫苗後，人們被鼓勵接種疫苗，他們沒有發生任何事情。(護士，IDI14, 2021年5月)
我們正在與族長等社區領導人、衛生谘詢委員會和教會攜手合作，讓人們獲得關於COVID-19的足夠信息，現在他們理解和接受了。衛生谘詢委員會是衛生工作者與社區之間的橋梁。(醫療助理，IDI01, 2021年5月)
在性別方麵，衛生工作者報告接種疫苗的男性多於女性:
誰更願意去接種疫苗?我在那裏發現的都是男人。(醫療助理IDI26, 2020年8月)
衛生工作者將這與一些要求所有員工接種疫苗的工作場所(包括政府辦公室)聯係起來。這可能反映了從事這些職位的女性較少的事實。
來接種疫苗的人數正在增加。我們聽說，一些公司要求他們的員工接種疫苗，如果他們想保住他們的工作。一些政府公司也在做同樣的事情。這可能就是為什麼人們比以前接種疫苗更多的原因。(臨床主任，IDI06, 2021年5月)
COVID-19對常規衛生服務的影響
一線工作人員認為，COVID-19大流行對衛生保健服務的提供產生了負麵影響。他們指出，取消宮頸癌篩查和艾滋病毒載量等常規服務是兩個最重要的影響。
這是非常具有挑戰性的。實際上，整個係統都停止了，因為我們都專注於COVID-19。(DHO代表，2020年8月IDI)
[…]最近，由於COVID-19，一些服務已經停止，[例如]生長監測服務、宮頸癌篩查和[艾滋病毒]病毒載量服務。(臨床主任，IDI13, 2020年8月)
我們發現，從4月起，接受門診服務的患者數量減少，這與布蘭太爾區(布蘭太爾區)出現的首批COVID-19確診病例相一致。圖1)．然而，這些設施並沒有暫停所有服務，而是調整了提供保健的戰略。例如，艾滋病毒攜帶者或結核病患者通常接受3個月的劑量，但現在得到的處方是6個月。正如一位衛生組織代表所述，修改的原因是為了減少麵對麵的谘詢，減少診所的擁擠。
針對艾滋病毒和結核病患者的複查診所已經延長，因此，我們不再給他們提供3個月的醫療用品，而是給他們提供6個月的藥品，以便我們設法減少擁擠，盡量縮短與這些患者接觸的時間。(DHO代表，IDI, 2020年8月)
結核病病人求診減少(圖2)因此可以反映出患者獲得藥物的時間延長，而不是就診人數減少，應該在更長的時間內進行評估，以確定服務提供是否受到影響。
2019年與2020年的結核病服務人次，以及布蘭太爾區(n=27個衛生設施)COVID-19陽性確診病例數量。
我們還發現，提供兒童疫苗接種的方式有所改變。母親們被分組並分配新的接種日期，而不是遵循免疫日曆。
那些(需要接種疫苗的)人被分成幾組，每組被告知在特定的日子來。(醫院護理員，IDI18, 2020年8月)
盡管做出了這些努力，但在接種率記錄中可以看到免疫接種的總體減少，特別是在城市地區的設施中。這可能反映出城市環境中COVID-19的感知風險較高(圖3)．
2019年與2020年相比，布蘭太爾區(n=27個衛生設施)的兒童衛生(包括免疫)服務就診人數與COVID-19陽性確診病例數量。
同樣，生殖健康服務的提供也有所改變，向接受計劃生育服務的婦女提供指示，讓她們在家自行注射。然而，這一策略提出了社區中使用過的注射器和針頭的處理和安全方麵的重要問題。
當談到計劃生育時;婦女們在家裏接受自我注射的訓練，所以當她們來到這裏時，我們隻給她們所有所需的材料。(臨床主任，IDI21, 2020年8月)
隨著COVID-19病例的增加，現有服務的調整可能解釋了計劃生育服務的可獲得性減少的部分原因(圖4)．大流行中斷了記錄設施每日數據的方式。數據錄入員，即負責完成日常登記的工作人員，不包括在政府提供的風險津貼內。這導致這名幹部長期缺席一些設施。
2019年與2020年的計劃生育服務出勤情況與布蘭太爾區(n=27個衛生設施)COVID-19陽性確診病例數量的對比。
我們部門仍然沒有收到風險津貼[…]數據官員由於同樣的問題而無法工作，但他們已經接受了這一情況，並恢複了工作。(地麵工人，IDI14, 2020年9月)
作為管理接觸風險的一部分，衛生工作者減少了在衛生保健設施的天數和時間，在不同的周之間交替。因此，設施比正常情況提早關閉，這進一步影響了長途跋涉就醫的患者:
另一件事是，我們被告知要在有限的時間內工作，這比以前少了，但這對不能按時趕到醫院的病人來說是一個挑戰。(醫院護工，IDI04, 2020年8月)
很難評估缺乏數據管理員可能對醫療保健設施內維護的記錄和這裏報告的記錄產生的影響。
改進工作方式
衛生工作者還回顧了從應對COVID-19中汲取的積極教訓，指出預防措施影響了他們的工作做法，有助於今後預防其他疾病:
它鼓勵我們遵守衛生;以前，我們隻在吃飯的時候洗手，但現在，我們在見過每個病人後都會定期洗手。我們還穿戴了口罩、圍裙和手套等個人防護裝備，這是我們在新冠疫情之前從未使用過的。我們現在遵守社交距離。保持社交距離可以保護我們遠離許多其他疾病，如結核病和其他通過飛沫傳播的疾病。即使新冠疫情結束，我們也會戴口罩。(醫療助理，IDI01, 2020年11月)
COVID-19對一線工作人員的影響
一線工人報告稱，疫情期間的工作對他們的福祉造成了嚴重影響。他們麵臨著對暴露風險的持續焦慮，這似乎是雙重的。對於非臨床醫生，前線工作人員表達了他們對定期與診治病人的臨床醫生接觸的關注:
我在診所工作，有時會接觸到醫生，這讓我很擔心，因為你會想，是不是所有和醫生接觸過的病人都得了這種病。(地麵工人，IDI03, 2020年9月)
第二，他們認為自己可能會讓別人麵臨與自己相同的風險，並特別為自己的家人擔心:
我很擔心，如果我被感染，我可能會傳染給我的孩子和我的整個家庭，因為一個人需要時間來發現自己是否感染了COVID-19。(臨床主任，IDI04, 2020年9月)
壓力和無助
對於疫情期間繼續工作，一線工人有一種深深的無助感。一些一線工人講述了他們想要休息一下，但卻無力行動。她們缺乏能動性，既是由於工作的社會責任感，也是由於養家糊口的需要。對於大多數一線工人來說，他們繼續工作是因為他們承受不起停工的代價:
“雖然有很多煩惱，但我不能辭職，因為我的工作是給我食物的錢。人們去工作隻是因為他們想賺一些錢買食物，但每個人都很擔心。(醫療助理，IDI16, 2020年9月)
一些一線工作人員也從人道主義和犧牲的原則中汲取了繼續工作的靈感。回答“是什麼激勵你在這種情況下繼續工作?”，一個說，“幫助別人的願望”。這表明，盡管存在可感知的風險，設施工人仍感到服務社區是一種道德責任:
我不能說我們會因為COVID-19而停止工作，因為這是我們的工作，幫助人們。所以，這家醫院不可能因為大流行而關閉。(護士，IDI10, 2020年8月)
在2020年7月和8月期間，衛生部要求所有衛生工作者進行COVID-19檢測。這導致很大比例的衛生保健工作者被診斷。要求這些衛生工作者自我隔離，給仍需提供服務的衛生設施工作人員帶來了壓力和壓力。
我們比COVID-19開始前工作得更多[…]，因為如果有三名工人對病毒檢測呈陽性，他們就會被隔離，給同事留下更多的工作。(臨床主任，IDI21, 2020年9月)
更廣泛的社會恥辱
在整個數據集中，我們發現一線工作人員在更廣泛的社區中遭受恥辱的證詞一致，因為他們被認為是傳播病毒的人。這可能是政府發起的大規模測試方案的結果。在這段話中，一名前線工作人員分享了他被公交車司機和其他乘客排斥的經曆，僅僅因為他們來自醫療服務部門。
我們上班時不能乘坐小巴，因為人們說我們會把疾病傳染給他們。有一天，我穿著工作服站在公共汽車站等一輛小巴，但沒有一輛車停下來，車站的其他人開始指責我，說我是公共汽車不停車的原因。(地麵工人，IDI14, 2020年8月)
為了緩解這種情況，地區衛生官員報告說，為衛生工作者提供了更多的公共汽車，使他們能夠上班。然而，隻有醫護人員可以乘坐公共汽車，其他一線工作人員則要自己尋找上班的路。
他們向總部報告[在公共交通上的歧視]，總部雇用了隻載有保健工作者的工作人員巴士。但過了一段時間，公共汽車不再載他們了。(臨床主任，IDI13, 2020年9月)
據報告，保健設施的保健工作人員之間關係緊張。對感染的恐懼導致了衛生工作者之間的不信任，特別是對那些被診斷患有COVID-19的人。
一些被診斷患有COVID-19的衛生工作者被其他衛生工作者忽視，說他們會感染他們，這在心理上影響了他們。(臨床主任，IDI21, 2020年9月)
討論
這項混合方法研究是在COVID-19大流行期間進行的，收集了關於初級衛生保健設施(患者的一個關鍵接入點)如何準備並應對大流行的實時數據。深入探索COVID-19大流行如何更廣泛地影響了一線工人的工作實踐和生活。最初的模型預測馬拉維將有很高的住院率(高達43.5萬人)和死亡率(高達5萬人死亡)，但在進行這項研究時沒有實現這一點。17作為一個低收入國家，2019冠狀病毒病大流行和應對是在衛生服務提供和感染預防和控製基礎設施方麵資源嚴重緊張的背景下發生的。我們的研究發現，盡管麵臨這種挑戰，初級衛生保健設施仍然開放，患者繼續尋求治療，盡管人數有所減少。值得注意的是，我們沒有發現農村和城市設施在預防性措施的可用性和使用方麵或日常服務的接受方麵有顯著差異。衛生部牽頭迅速向一線衛生工作者開展了與COVID-19相關的培訓，實施了關鍵的COVID-19預防措施，但由於缺乏材料和基礎設施有限，這一工作受到了抑製。然而，從訪談中可以明顯看出，培訓提高了衛生工作者對COVID-19預防和疑似病例管理的認識和理解。前往醫療機構就診的人數大幅減少，特別是在第一個高峰期間，一些關鍵服務暫停。一線工作人員報告說，患者對衛生係統感到恐懼和不信任，特別是在大流行開始時。從去年10月開始，新冠疫苗的安全性就引發了擔憂。一旦疫苗投入使用，衛生工作者就會意識到疫苗的使用會受到影響，當患者出現時，他們會感到恐懼。醫護人員報告了性別差異，更多的男性前來接種疫苗。
雖然出版了針對低收入和中等收入國家的務實指南，29醫療機構對疑似COVID-19病例的病例管理具有挑戰性，可用於患者谘詢的人員有限。醫療設施的布局使得管理病人和減少過度擁擠，同時在整個診所保持高衛生標準變得困難。資源不足(包括缺乏體溫計和無法進入隔離室)加劇了這種情況。嚴重依賴世衛組織的中央團隊來應對和處理所有疑似病例，這使該團隊負擔過重。
在一些醫療機構，專製的方法增加患者佩戴口罩的依從性，對預防措施產生了不利影響。我們發現，盡管一線衛生工作者報告了感染COVID-19的壓力和焦慮，但戴口罩等預防措施的采取率很低，這表明知識和行為之間存在複雜的關係。一線工人報告說，在影響他們生活的工作中，他們受到了嚴重的汙名化和壓力增加。
在我們的研究中，一線工作人員報告的恐懼、壓力和焦慮反映了全球的趨勢。在高收入、中等收入和低收入人群中開展的廣泛研究表明，COVID-19對醫護人員的心理健康產生了破壞性影響。30 31在撒哈拉以南非洲，衛生係統更加脆弱，轉診途徑更加複雜，個人防護裝備的獲取具有挑戰性;所有這些都增加了醫護人員的壓力。通過包括警衛和病人護理人員在內的更廣泛的工作人員，我們證明心理社會影響不僅限於一線醫護人員。我們的工作表明，迫切需要為所有一線和輔助工作者提供社會心理支持。
我們關於病人就診人數減少和常規衛生服務中斷的調查結果反映了更廣泛的全球趨勢。在馬拉維，這一流行病還導致少女懷孕人數增加，結核病病例檢出率下降。21 32 33這對可預防和可治療疾病的患者預後產生了直接和未來的影響，對更廣泛的經濟和社會發展產生了更廣泛的影響。
馬拉維目前的疫苗覆蓋率為5.6%，是世界上疫苗覆蓋率最低的國家之一。34在馬拉維，男性通常比女性更有可能就業，35這意味著工作場所強製接種疫苗可能使男性比女性更有可能獲得疫苗。婦女對接種疫苗的猶豫還集中在有關生育能力和與避孕有關的並發症的謠言上。
手衛生在預防包括呼吸道感染在內的傳染病方麵的重要性無論如何強調都不為過，特別是在COVID-19和更廣泛的感染預防和控製幹預措施方麵。36-38在這次大流行之前，講衛生運動一直強調如廁後和在衛生保健設施就診期間用肥皂洗手的重要性。39-41然而，在這種環境下洗手的機會很少，原因是缺乏hwf、無法獲得水和需要持續維護。39-41然而，我們的結果表明，盡管提供了必要的hwf和定期獲得水的途徑，但很少有衛生設施在廁所或衛生保健設施的其他區域設置了足夠的洗手站，配有肥皂或消毒劑。即使有，他們的存在也是斷斷續續的，這意味著患者、保健工作者和輔助人員對建議的手部衛生做法(用肥皂洗手或使用洗手液)的遵守受到限製。衛生設施工作人員沒有使用現有的hwf(即將提供的桶和肥皂儲存起來)，這表明他們要麼負擔過重，要麼不理解用肥皂洗手在COVID-19預防和感染預防和控製實踐中的價值。這錯失了向使用保健設施的社區成員推廣用肥皂有效洗手的機會，因為已發現保健設施中缺乏適當的手衛生反映了家庭層麵的洗手不足。42 43因為講衛生運動的規範在社區環境中共享。44研究表明，在無障礙地點提供講衛生基礎設施(例如，使用肥皂的HWF)可以激勵行為表現，作為行動的線索並加強社會規範。45因此，必須向所有工作人員和患者提供hwf，以促進它們的有效使用，並在可能的情況下提供監督、督促和適當的行為改變技術支持，以便從短期和長期改善保健環境中的手衛生。46-48
調查發現，大多數醫療設施的整體醫療廢物管理良好，定期焚燒使用過的口罩。然而，正如在布蘭太爾以前的報告中發現的那樣，一些口罩被丟棄到露天坑中，這可能使社區成員受到感染。49所有衛生保健設施都需要對醫療廢物管理采取一致和符合具體情況的應對措施，以減少感染傳播的風險，同時考慮到廢物處置的長期環境影響。49
盡管在這些環境中資源有限，但我們的研究結果表明，在大流行的10個月期間采取了有效的跨部門方法，能夠迅速部署材料，支持預防措施(如口罩和HWF)和疫苗接種，同時提供結構化指導和培訓。然而，我們也暴露了在基本的IPC做法尚未到位的情況下，提供這些資源並期望其立即實施和持續實踐的局限性。政策和規劃應利用大流行造成的轉折點，確保向這些有用的初級衛生保健設施提供長期持續的支持和資源，以促進不僅針對COVID-19，而且針對其他傳染病保持有效的感染預防和控製做法。
限製
我們的研究有幾個局限性。由於我們在大流行期間收集數據，我們限製了研究團隊在醫療機構的時間。定性麵試是通過電話進行的，這可能使麵試官更難與參與者建立融洽的關係，並抑製了他們的回答。這項研究主要針對一線工作人員，我們沒有對患者進行采訪;這意味著，關於患者行為的發現是通過一線工作人員的視角過濾出來的。由於時間和資源的限製，我們在兩個時間點隻采訪了一線工作人員，在最後兩個時間點隻采訪了衛生保健機構的負責人。主管院舍的意見，未必與前線工作人員的經驗相同。從醫療機構登記冊收集數據具有挑戰性，需要努力將登記冊與集中的健康管理信息記錄進行比較，以確保兩者一致。還建議比較長期出勤數據，以評估對主要服務的影響。
結論
布蘭太爾區的醫療機構最初沒有準備好應對COVID-19大流行。然而，盡管資源嚴重限製，醫療保健設施仍能夠調整其程序，以保持開放並提供大多數關鍵服務。盡管努力向衛生保健機構提供COVID-19預防資源，但這些資源的實施存在局限性(如與肥皂一起使用HWF、戴口罩等)。複雜的因素似乎塑造了員工的行為，知識並不總是轉化為實踐。提供額外的監督、支持和培訓可能導致長期堅持預防措施。我們的研究還表明，有必要為所有在衛生設施一線工作的人提供心理社會支持。
數據可用性聲明
根據合理的要求提供數據。支持本研究結果的數據可向斯特拉斯克萊德大學土木與環境工程係索取(tracy.thomson@strath.ac.uk)。對於定性研究，我們可以提供轉錄本的二階摘要，以確保參與者的匿名性。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
該研究涉及人類參與者，並由馬拉維國家衛生科學研究委員會批準，編號為20/06/2534。參與者在參與研究前給予知情同意。
參考文獻
腳注
貢獻者MMP領導定性數據的收集和分析以及論文寫作。MP和CMC主導定量數據的收集，並提供論文評審支持。KC領導定量數據分析，並幫助論文寫作。KK, GK, ZG和PC領導了研究並提供了論文審閱支持。EEM和TM設計並領導了研究並支持了論文的撰寫。TM也是這項工作的擔保人。
資金感謝Stevie Amos在數據管理和分析方麵的支持。本工作由斯特拉思克萊德大學通過SFC GCRF自動扶梯基金資助號SFC/AN/18/2020支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。有關更多細節，請參閱方法部分。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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