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摘要
簡介挑戰平衡的鍛煉已被證明可以防止社區居住的老年人摔倒，但有效項目的廣泛實施和接受程度很低。這項係統綜述和薈萃分析綜合了證據，並評估了在≥65歲的社區居民中，與對照組相比，ehealth提供的運動計劃對平衡的影響。
方法從成立到2022年1月，研究人員檢索了包括MEDLINE、CINAHL和Embase在內的9個數據庫，以確定評估65歲以上社區居民健康鍛煉計劃的隨機對照試驗，這些試驗以英文發表，結果平衡。主要結果為靜態和動態平衡。次要結果包括跌倒風險和對跌倒的恐懼。我們從隨機效應元分析中計算了95% ci的標準化平均差異(SMDs, Hedges ' g)。
結果我們確定了14項符合條件的研究，包括1180名參與者。方法學質量範圍從3到8(平均，5)。綜合效應表明，提供ehealth的運動計劃對靜態平衡有中等顯著性影響(11項研究;SMD=0.62, 95% CI 0.27至0.72)，證據質量非常低。對動態平衡的影響較小(14項研究;SMD=0.42, 95% CI 0.11至0.73)，證據質量非常低，有跌倒風險(5項研究;SMD=0.32, 95% CI 0.00 - 0.64)，證據質量中等。沒有發現電子健康計劃對跌倒恐懼有顯著影響(四項研究;SMD=0.10, 95% CI−0.05 ~ 0.24;高質量的證據)。
結論這項綜述提供了初步證據，證明健康運動計劃改善了65歲以上人群的平衡能力，降低了跌倒風險。關於電子健康提供的鍛煉計劃對摔倒恐懼的影響仍不確定。
PROSPERO注冊號CRD42018115098。
- 老年醫學
- 預防醫學
- 公共衛生
- 康複醫學
- 遠程醫療
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。我們同意分享任何未包含在文章中或作為補充信息上傳的額外相關數據。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
我們按照係統評價和薈萃分析的首選報告項目指南進行了係統評價，並遵循在PROSPERO注冊的預先指定的方案。
我們有特定的標準，允許將一般健康的參與者和有特定臨床疾病的參與者納入研究。
我們還通過在9個數據庫中進行搜索，對相關發表的文獻進行徹底的手工搜索，並谘詢該領域的專家，確保盡可能多地納入相關研究。
納入的研究必須包含平衡的測量，我們可能錯過了包括跌倒測量的相關研究。
我們隻納入幹預後即時時間點的結果數據，這將結果的解釋限製在短期內。
簡介
衰老與負責姿勢穩定的生理係統的衰退有關，因此摔倒的風險增加。1摔倒被定義為“參與者意外跌倒在地麵、地板或其他較低的地方”。2每年大約有三分之一的65歲及以上的社區居民會摔倒。3 440%需要住院的受傷是由於摔倒，在2016-2017年，超過12.5萬65歲或以上的澳大利亞人因摔倒住院。5個6跌倒對衛生係統造成重大負擔，並可能給個人造成嚴重的長期成本。7跌倒還可能導致老年人喪失獨立性、抑鬱、社會孤立和被送進護理機構。7因此，預防跌倒是公共衛生的優先事項。
有明確的證據表明，鍛煉對於防止社區居住的老年人跌倒至關重要。8然而，對摔倒的影響因運動類型而異。一項包括108項運動研究的Cochrane係統綜述證實，挑戰平衡的運動對社區居住的老年人的跌倒率(降低24%)和跌倒風險(降低13%)都有最大的影響。8盡管運動對預防跌倒有好處，但有效方案的廣泛實施和堅持情況較差，大大降低了對整個人口的影響。9此外，世衛組織2020年身體活動和久坐行為指南建議，老年人應進行多成分身體活動，強調功能平衡和力量訓練，每周至少進行三次，以增強功能能力和防止摔倒。10因此，探索具有廣泛影響潛力的新型鍛煉計劃的有效性是很重要的。
技術的進步帶來了提供基於鍛煉的課程的新方法。這種以技術為基礎的方案，通常被稱為電子保健(eHealth)，使用互聯網、網站、移動應用程序(app)或運動遊戲，可以有效替代更傳統的以運動為基礎的方案，以改善平衡和防止摔倒，並增加獲得此類方案的機會。之前的研究表明，電子健康幹預可以成功地改善老年人的健康和身體活動，16與傳統幹預措施相比，一些老年人對技術提供的幹預措施的依從性更高，與研究地點、監督水平和實施方式無關。17
以健康為目的的鍛煉計劃是一種安全的鍛煉方式，許多老年人認為它們既有趣又令人愉快。在18到22歲這種方式也成功地改善了18歲以上年輕人的平衡性，許多係統綜述評估了特定的、基於技術的方法在改善成年人平衡性或降低跌倒風險方麵的有效性。23日
鑒於缺乏對ehealth提供的鍛煉計劃在改善老年人平衡方麵的有效性的係統綜述和薈萃分析，需要進一步評估技術驅動平台的作用。這項係統綜述和薈萃分析旨在綜合證據，並評估在社區生活的65歲及以上人群中，與對照組相比，ehealth提供的鍛煉計劃對平衡的影響。
方法
數據源
從成立到2022年1月，對MEDLINE、CINAHL Complete、Embase、PsychINFO、Scopus、Web of Science、PubMed Central、Cochrane database Central和PEDro進行了數據庫搜索。該協議28詳細說明所使用的完整搜索策略。在線補充圖1提供MEDLINE搜索策略。
合格標準
本係統綜述中納入的研究符合以下標準:(1)用英文發表，(2)隨機對照試驗(rct)，(3)參與者為≥65歲的社區居民，(4)報告的數據為有效的平衡測量，(5)與無幹預、常規護理或等待名單對照相比，包括電子健康提供的鍛煉計劃。不符合這些標準的研究被排除在外。
我們納入了所有RCT設計，如交叉、集群、患者隨機臨床試驗，這些試驗檢驗了ehealth提供的運動計劃與對照組的效果。還包括單因素和多因素幹預。僅以摘要形式發表或尚未發表的研究由於可能的數據不準確和不完整而被排除。
結果測量
主要結果測量是平衡，定義為在靜止時保持直立和穩定，例如站著、坐著或運動時。29從技術上講，平衡被定義為“保持身體重心(CoM)在支撐基礎的可控範圍內的能力，比如坐著或站著，或者在向一個新的支撐基礎的過渡中，比如走路”。30.在分析中，平衡結果進一步分為靜態或動態平衡測量。靜平衡是指當身體有恒定或靜態的支撐基礎時保持平衡。29而動態平衡指的是在從一個支撐點移動到另一個支撐點的過程中保持平衡，比如走路時。29在缺乏平衡功能測量的情況下，我們納入了報告平衡直接測量的研究，例如那些用力平台測量的研究。跌倒風險、跌倒恐懼和跌倒率被納入次要結果。我們納入了對這些結果使用有效的自我報告問卷或基於績效的測量方法的研究。
研究選擇
在對全文文章的標準進行初步測試後，由兩名審稿人(MA, KLA/RS)獨立進行合格研究的篩選。使用電子篩選表格，篩選過程分階段進行:首先篩選標題，然後是摘要，最後是全文文章。AT、KD、CV三方協商一致解決衝突。
數據提取
數據提取由兩名研究人員獨立完成(MA, QT)，衝突由第三名審稿人(SA)解決。數據提取使用一個試點的電子數據提取表格，並根據PRISMA聲明。27在數據缺失的地方，研究人員通過電子郵件聯係研究作者，以提供進一步的信息。如果作者在兩周內沒有回複，就會發送第二封電子郵件作為提醒。
從每項研究中提取以下數據:作者、出版年份、國家、樣本特征(樣本量、參與者的年齡、性別和健康狀況)、研究設計:包括研究組的數量、招募來源、資格標準、設置、提供方法和使用的技術、幹預描述、比較器、幹預持續時間和頻率、評估時間點。還提取了關於退出、減員、不良事件和幹預特征(如實施保真度、循證理論、裁剪、監督、幹預可接受性)的數據。提取幹預前和幹預後時間點的主要和次要結果數據。如果有多個幹預後時間點的數據可用，我們納入了最接近幹預完成時間點的數據。
方法學質量與偏倚評估風險
采用PEDro量表(1-10)評估納入研究的方法學質量。PEDro分數從PEDro數據庫中提取。31PEDro量表通過評估11個項目來評估RCT的內部效度:參與者資格標準、隨機分配、隱藏分配、基線組的同質性、受試者的盲化、治療師的盲化、評估者的盲化、隨訪的完整性、治療意向分析、組間統計分析、變異性和點測量。3210分被認為是方法上的優秀，而0分表明方法質量較差。32方法學質量不是本綜述的納入標準。
除PEDro量表外，我們還使用Cochrane偏倚風險量表來評估每項納入研究的偏倚風險。Cochrane偏倚風險由兩名獨立評審員(MA, SA)進行，衝突由第三名評審員(CV)解決。偏倚風險在多個領域進行評估，作為低風險、高風險或不明確的判斷。33
證據質量評估
為了評估證據的整體質量，我們使用了建議、評估、發展和評價分級(GRADE)係統。GRADE評估由兩組獨立評審員(MA, JSO)進行，並以Cochrane係統評價手冊為指導。33這是基於以下因素的存在或程度對證據質量進行的主觀評價:偏倚風險、不精確和效果不一致。根據所遇到的每個因素，GRADE分類從高質量降級一級:(1)設計限製(根據Cochrane偏倚風險，有25%的研究方法質量低)，(2)結果不一致(研究之間異質性大2>50%)，(3)不精確(每個結果<400人)。33我們沒有考慮間接性，因為它包含了一個特定的人群(老年人)，有相關的結果測量(平衡)和直接比較。由於收集與跌倒相關的結果測量方法的研究數量有限，我們無法考慮次要結果測量方法的發表偏倚。33
統計分析
我們使用綜合meta分析軟件(V.3, Biostat, Englewood, New Jersey, USA)對主要和次要結果測量采用隨機效應模型進行meta分析。考慮到人群的異質性和正在評估的幹預措施，選擇了隨機效應模型。我們使用95% ci的後評分標準差(或其估計值)標準化的標準化平均差異(SMDs, Hedges ' g)來計算連續變量的治療效果，無論是隨訪時間點點估計值的組間差異，還是基於可用數據的變化評分的組間差異。使用前均值、後均值和SD計算smd。如果這是不可用的，我們使用平均變化分數。效應大小分為小(0.2)、中(0.5)或大(0.8或更大)。34
考慮到I，我們目視檢查了森林圖，以尋找研究之間異質性的證據2和χ2測試。我們在該領域的集體經驗的基礎上，通過研究者的共識確定臨床異質性。
結果
本綜述包括的研究流程
對數據庫的初步搜索結果是1080份出版物。進一步的手工搜索，包括相關評論文章的參考文獻列表，發現了另外40種出版物。去除重複論文後，通過標題和摘要篩選出783篇論文。45份出版物在全文篩查前報道了可能符合條件的研究。全文篩選後，15篇稿件報道的14篇研究被確定為符合條件並納入本研究。Schoene等35進行了一項涉及互動認知-運動步進訓練的研究，但本文沒有報告在這項研究中測量的平衡結果。Gschwind報告了這些平衡結果等36為步墊訓練幹預組。本綜述僅從Gschwind提取了SMT組的結果數據等36在論文中，與本研究有關的所有其他數據(包括對照組)都是從Schoene中提取的等．35圖1概述了本綜述中包括的PRISMA研究流程。
係統評價和元分析的首選報告項目。隨機對照試驗。
我們彙集了所有納入初步元分析的研究，評估了使用電子健康技術為老年人提供鍛煉計劃的幹預措施的效果。
偏差和質量風險
表1報告合格研究的方法學質量。PEDro總分為3 - 8分(平均5分)。對於靜態平衡結果，11項研究中有5項(45%)具有較高的方法學質量(得分≥6分)。18歲》對於動態平衡結果，14項研究中有5項(36%)具有高方法學質量。18歲》所有參與者被隨機分配，並提供點估計和變異性的計算(PEDro項目2和11)。14項研究中有4項(29%)沒有進行意向治療分析18 40-423項研究提供了不充分的信息來確定這一點。43-45沒有一項研究包括盲眼參與者或盲眼治療師，然而，盲眼參與者或治療師是不可能進行運動幹預的。表2報告證據的質量。圖2呈現偏倚風險。
偏倚風險。
群體特征
研究包括9至503名參與者(n=1180)的樣本。參與者的平均年齡在65歲到89歲之間。11項研究包括男性和女性，所有研究的女性參與者比例都較高。18 36-38 40 42 46 47兩項研究隻包括女性參與者，41 45其中一項研究隻包括男性參與者。48每項研究都從普通社區招募參與者。18 36-48兩項研究招募了有跌倒史的參與者。41 45表1提出了隊列特征的總結。
納入研究的特征
出版日期從2013年到2021年不等，其中11篇(76%)在2015年或之後出版。研究在八個不同的國家進行:在香港進行單一研究，46台灣,47美國,42英國,40日本,44馬來西亞48和泰國43；在澳大利亞進行了三項研究18 36 39和韓國37 41 45；其中一項研究在三個國家進行:德國、西班牙和澳大利亞。38研究特征的細節總結在表1．
促進健康的運動計劃
所納入幹預的持續時間為2至52周，平均持續時間為12周。11項研究(79%)使用市麵上可以買到的運動遊戲係統進行鍛煉:5項(36%)使用微軟Xbox Kinect，38 43 44 46 48四項(29%)研究使用任天堂Wii遊戲機，37 40 42 452人(14%)使用了《Dance Dance Revolution StepMania》。18 36三項研究(21%)使用了定製技術:一種基於應用程序的幹預StandingTall，39一種基於網絡的幹預手段叫做網真，41以及Xavix測量步長係統。47
五項研究(36%)使用技術提供以家庭為基礎的幹預。18 36 38 39 41九項研究(64%)使用技術進行監督幹預:參與者參加有監督的小組課程，37 44 46或者是有監督的一對一會議。40 42 43 45 47 48
在7項研究(50%)中，對照組沒有收到任何信息，並被鼓勵繼續正常的日常活動。40 42 47五項研究的對照組參與者(36%)以小冊子或課程的形式接受了與預防跌倒、一般健康、營養和體育活動有關的教育建議。》41在一項研究中，參與者繼續在老年人活動中心定期坐著玩社交遊戲。46
促進健康的運動計劃對平衡的影響
11項研究(79%)使用靜態天平測量靜態平衡，39單腿站立，37 46-48串聯的立場,38心態的影響,18 36 40功能實現45以及富勒頓高級平衡量表。42ehealth提供的運動計劃對靜態平衡的綜合效應表明，與對照組相比，具有中度、統計學意義的影響(SMD=0.62, 95% CI 0.27至0.72;我2=82%， p=0.001) (圖3)．合並的結果提供了非常低質量的證據(GRADE)。
．森林圖:使用隨機效應薈萃分析(n = 1056)比較電子健康與對照的11項研究的數據彙總後，電子健康幹預對靜態平衡結果的效應量(95% CI)
所有14項研究都用計時Up和Go、36-39 42 43 45-48伯格平衡量表40 41 44和備選步驟測試。18ehealth提供的運動計劃對動態平衡的綜合效應表明，與對照組相比，有微小的、統計學上顯著的影響(SMD=0.42, 95% CI 0.11至0.73;我2=79%， p=0.009) (圖4)．合並的結果提供了非常低質量的證據(GRADE)。在線補充圖2提供靜態和動態平衡的漏鬥圖。
．森林圖:使用隨機效應薈萃分析(n = 1,180)比較電子健康與對照的14項研究的數據彙集電子健康幹預措施對動態平衡結果的效應量(95% CI)
促進健康的運動計劃對次要結果的影響
五項研究(36%)使用生理特征評估(Physiological Profile Assessment)測量跌倒風險。18 36 38 39 43與對照組相比，ehealth運動計劃對跌倒風險的綜合影響較小(SMD=0.32, 95% CI 0.00 - 0.64;我2= 69.6%, p = 0.048)。合並結果提供中等質量的證據(GRADE)。
四項研究(29%)報告了使用縮短的圖像墜落效能量表測量墜落恐懼，18 38 39或害怕跌倒問卷。41綜合效應表明，與對照組相比，ehealth提供的運動計劃對跌倒恐懼沒有顯著影響(SMD=0.10, 95% CI−0.05至0.24;我2= 0.0%, p = 0.201)。彙總的結果提供了高質量的證據(GRADE)。
兩項研究收集了墜落率的數據。37 39然而,李等37僅報告了跌落率的基線測量，沒有提供進一步的後續數據。因此，我們無法報告下降率。
不良事件
8項納入的研究(57%)測量了不良事件。35-41 46在報告的患者中，沒有重大不良事件與幹預有關。
討論
這項係統綜述和薈萃分析提供了初步證據，證明ehealth提供的鍛煉計劃改善了平衡(靜態和動態)，並為65歲或65歲以上的社區居民提供了一種鍛煉計劃的替代方法。這項綜述還表明，在社區生活的65歲或65歲以上人群中，提供ehealth的鍛煉計劃可能會提高摔倒的風險。然而，我們不確定一項以健康為目的的鍛煉計劃是否能改善居住在社區的65歲或以上人群對跌倒的恐懼或跌倒率。
有許多因素可能會影響這些結果。首先，許多研究中規定的運動劑量和強度可能不足以顯著改善動態平衡。科克倫(Cochrane)的一項綜述研究了運動幹預對平衡的影響，發現有效的項目是那些每周參加三次，持續3個月的項目，包括站姿動態鍛煉。29在79%的研究(11/14)中，參與者每周完成三次幹預練習，隻有五項研究的運動持續時間為12周或更長。此外，一項關於預防跌倒的係統綜述發現，挑戰平衡的幹預措施效果更好，包括每周>3小時。49六項研究(43%)包括裁剪(增加強度和挑戰)。此外，隻有四項研究在幹預期間讓參與者每周至少鍛煉180分鍾。大多數研究(71%)隻讓參與者每周鍛煉30到120分鍾。這表明平衡的挑戰可能沒有足夠高的劑量。因此，我們的結果表明，動態平衡的影響雖小，但在統計上具有顯著性，這是有希望的。需要進一步的研究來探索高劑量(即，在幹預期間，定製練習以達到更高的強度和挑戰)對動態平衡的影響。
最後，用於測量動態平衡的工具可能不太適合健康的老年人。最常用的動態平衡測量方法是時間升降(TUG)(10/14)。雖然TUG是一種經過驗證的工具，並被國家臨床證據研究所推薦用於評估步態和平衡，以預防老年人摔倒，3.研究發現，相比健康的老年人，TUG可能更適合使用助行器的體弱老年人。50
與跌倒有關的次要措施的結果好壞參半。雖然與對照組相比，這對降低跌倒風險有微小但顯著的影響，但關於以健康為目的的鍛煉計劃對降低跌倒恐懼的影響仍存在不確定性。盡管有強有力的證據表明，運動幹預可以減少老年社區居民的跌倒。8對於這些發現有兩種可能的解釋。首先，納入的研究必須報告平衡性，因此隻有少數研究(n=5例跌倒風險;N =4害怕跌倒)的研究也報告了與跌倒相關的測量。這表明我們可能錯過了衡量其他與跌倒相關的結果的研究。其次，報告了與跌倒相關結果的研究很可能沒有檢測到對跌倒的影響(樣本量從30到503名參與者不等)。2
對臨床醫生和政策製定者的啟示
鑒於老年人對以運動為基礎的預防跌倒規劃的堅持程度往往較低，因此需要采用新的實施方法，改善獲取和鼓勵采用旨在改善平衡和減少跌倒的規劃。這篇綜述表明，電子健康平台是一種有效的鍛煉方式，以提高平衡。雖然我們確定了幹預對平衡(靜態和動態)的影響，但這不僅需要在證據質量的背景下考慮，而且需要在資源可用的情況下擴大和實施這種幹預的能力。臨床醫生應考慮使用電子健康平台為生活在社區的老年人提供鍛煉計劃。
懸而未決的問題
我們的結果確定了在社區生活的老年人中，ehealth提供的運動計劃對平衡(靜態和動態)的益處的證據。然而，目前尚不清楚的是，在這一人群中，以健康為目的的鍛煉計劃對跌倒風險、跌倒恐懼和跌倒率的影響。未來的研究應側重於高質量的研究，提供推薦的運動強度和持續時間，以提供足夠高的挑戰，以安全的方式平衡和影響與跌倒相關的結果。此外，未來的研究需要探索ehealth項目對生活在社區的老年人平衡和跌倒相關結果的長期影響、成本效益和可持續性。
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。我們同意分享任何未包含在文章中或作為補充信息上傳的額外相關數據。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
不適用。
致謝
我們感謝Kristie-Lee Alfrey (KLA)和Rachael Smallwood (RS)幫助篩選文章。
參考文獻
腳注
推特@meghan_ambrens, @corneelvdl
貢獻者MA、CV、AT、SA、KD參與了本係統評價的設計構思，包括評價範圍;製訂甄選標準;並製定數據分析策略。MA和QT參與篩選和數據提取。MA和JSO參與了GRADE。參與數據分析的有MA、JSO和AT。馬友友起草了手稿。MA、CV、AT、SA、KD參與了對稿件的所有修改和編輯。MA、CV、AT、SA、KD、QT、JSO參與了待發表版本的最終審批。我們感謝KLA和RS協助篩選文章。 MA and AT acted as guarantor.
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
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