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摘要
背景及目的我們的目的是確定患有急性缺血性腦卒中(AIS)的年輕人(<50歲)是否比老年腦卒中患者更有可能接受靜脈注射組織型纖溶酶原激活劑(IV tPA)，並有更短的治療時間。
方法我們分析了2015年8月至2019年7月期間住院的中國卒中中心聯盟登記的AIS患者的數據。患者根據年齡分為兩組:青年(<50歲)和老年人(≥50歲)。
結果在1471家醫院收治的793 175例AIS患者中，9.1%(71 860例)為青壯年。與老年人相比，無禁忌症患者(7.2% vs 6.1%，調整後OR (aOR) 1.13, 95% CI 1.10 - 1.17)和無禁忌症患者(23.6% vs 19.3%， aOR 1.20, 95% CI 1.15 - 1.24)中接受靜脈tPA的年輕人比例更高。在年輕人和老年人之間，我們沒有觀察到起病到針頭時間(中位數小時2.7小時)或進門到針頭時間(DNT)(中位數分鍾60分鍾)的差異。DNT≤30 min、DNT≤45 min、DNT≤60 min的比例分別為16.9% vs 18.8%、30.2% vs 32.8%、50.2% vs 54.2%。與老年人相比，接受靜脈tPA治療的年輕人住院死亡率較低(0.5% vs 1.3%， aOR 0.54, 95% CI 0.35至0.82)，出院時獨立下床的幾率較高(61.0% vs 53.6%， aOR 1.15, 95% CI 1.08至1.22)，這些關聯可能部分由美國國立衛生研究院卒中量表評分測量的卒中嚴重程度所解釋。
結論患有AIS的年輕人比老年人更有可能接受靜脈tPA，盡管兩組在治療時間上沒有差異。與老年人相比，年輕人的住院結果可能更好。
- 成人神經學
- 中風
- 血管醫學
數據可用性聲明
應合理要求提供數據。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
我們使用了來自大規模、全國性、以醫院為基礎的多中心質量改進計劃的數據。
采用多個回歸模型對不同水平的協變量進行調整，以檢驗結果的穩健性。
沒有收集和報告動脈內治療、穿刺次數、進門成像和出院後隨訪結果的數據。
簡介
近年來，50歲以下成年人的中風發病率有所上升。1 - 5由於高昂的醫療成本和勞動生產率的下降，這造成了重大的社會經濟負擔。5個6《2019年中國腦卒中統計》顯示，81.9%的腦卒中患者為缺血性腦卒中，7其中年輕人占15%-18%。8鑒於這一趨勢，研究人員必須仔細考慮年輕成年人中風的臨床特征和最佳治療方法。8
缺血性中風是一種常見的、可預防和可治療的疾病，通常由血栓性或血栓栓塞性大腦動脈阻塞引起。9血運重建治療在挽救梗死半影組織的過程中起著重要作用。10組織型纖溶酶原激活劑(tPA)是目前批準用於治療急性缺血性腦卒中的主要靜脈用藥。11靜脈注射tPA治療急性閉塞性卒中被認為是最常規和最重要的方法，在閉塞後4.5小時內給予。12日13雖然其他國家已經進行了關於靜脈tPA治療年輕AIS患者的流行病學研究，但在中國這方麵的研究有限。13 - 17
本研究的目的是比較中國卒中中心聯盟(CSCA)中年輕(<50歲)和老年(≥50歲)AIS患者的特征、靜脈tPA治療率、起病到針時間、入院到針時間(DNT)和住院結局。我們假設，與老年人相比，患有AIS的年輕患者更頻繁地接受靜脈tPA治療，治療時間更短，住院預後更好。
方法
數據源
CSCA是一個全國性的、以醫院為基礎的、多中心的、自願的、多方麵的幹預和持續的質量改進倡議。CSCA的數據協調中心位於北京天壇醫院中國神經疾病臨床研究中心。18經過培訓的人員收集患者的人口統計數據、病史、藥物、DNT和住院結果，然後使用基於web的患者管理工具將這些信息輸入數據庫(中國北京醫藥創新研究中心)。該工具具有預定義的邏輯功能，範圍檢查和用戶警報，以識別可能無效的格式或值條目，並在輸入時優化數據質量。為所有用戶提供了在線和現場的工具使用培訓。然而，醫院收集的數據沒有經過外部圖表審查的獨立審計。此外，中國神經係統疾病臨床研究中心作為數據分析中心，並與中國神經係統疾病臨床研究中心達成協議，分析彙總的去識別數據，用於護理質量反饋和研究目的。我們抽取了838 229例病例，確定了2015年至2019年收治的793 175例缺血性中風患者。
研究人群
在第一階段，我們的分析包括2015年8月1日至2019年7月31日期間1473家醫院中出現症狀7天內入院的AIS患者(在線補充表Ⅰ)．我們排除了住院卒中(n=7941, 0.95%)、靜脈tPA信息缺失(n=17 461, 2.08%)、到達時間不準確或無記錄(n=12)、從急症護理醫院轉院(n=1777, 0.212%)或時間窗內有靜脈溶栓禁忌症(n=17 863, 2.13%)的患者。這產生了一組有溶栓適應症的缺血性中風患者(n=793 175)。為了分析DNT和缺血性腦卒中的住院預後，我們排除了腦卒中發病4.5小時後接受靜脈tPA治療的患者(n=1315, 0.17%)和未接受靜脈tPA治療的患者(n=743 719, 93.76%)。這產生了一個研究人群的子集，包括來自1290家醫院的48 141名AIS患者(圖1)．
研究病人識別流程圖。靜脈注射tPA，靜脈組織纖溶酶原激活劑。
結果
在兩個人群中評估IV tPA治療率。首先，計算無溶栓治療禁忌症患者靜脈tPA發生率為靜脈tPA病例數除以無溶栓治療禁忌症的缺血性腦卒中病例總數。無溶栓治療禁忌症且入院時間≤3.5小時的缺血性卒中患者中，按無溶栓治療禁忌症且在卒中發病後3.5小時內到達醫院的缺血性卒中患者IV tPA例數除以總例數計算無溶栓治療禁忌症患者IV tPA發生率。禁忌症根據心髒協會/美國中風協會和中國神經學會的急性缺血性中風患者早期治療指南進行定義。DNT被定義為從到達急診室到靜脈溶栓的時間，是AIS治療的重要指標。19日20我們將DNT作為二元結果分析了三次，每次都有不同的分界點(分別≤30、≤45或≤60分鍾)。
住院結局包括症狀性顱內出血(sICH)、住院死亡率和出院時獨立下床活動。顱內出血(ICH)定義為入院後36小時內的顱內出血(ICH)，經CT或MRI記錄，治療醫師的記錄表明出血導致的臨床惡化。入院後能夠行走<48小時的患者出院時被認為具有獨立的下床活動。
統計分析
具有正態分布的連續變量用均值和標準差表示，具有偏態/非正態分布的連續變量用中位數和iqr表示。分類變量總結為頻率和百分比。由於樣本量大，一些統計學上顯著的差異可能沒有臨床意義。我們使用絕對標準化差異(ASD)或Hodges-Lehmann估計器來比較年輕人和老年人之間基線特征的差異，而不受樣本量的影響。ASD >10%為有意義的失衡。21
對於IV tPA治療和住院預後等結果，采用logistic回歸模型確定調整後ORs (aORs)和95% ci。采用不同調整水平的多變量模型檢驗結果的穩健性。多變量模型中的協變量包括性別、保險狀況、身體質量指數(BMI)、既往中風或短暫性缺血病史攻擊(TIA)、冠狀動脈疾病(CAD)或既往心肌梗死(MI)、糖尿病、高血壓、吸煙狀況、心房顫動/撲動、糖化血紅蛋白、舒張壓、收縮壓、用藥史(降糖藥、降壓藥、抗血小板藥、降脂藥)、醫院級別。
除了住院的國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分(缺失19.4%)、DNT(6.3%)、糖化血紅蛋白(10.6%)和BMI(1.6%)外，大多數變量幾乎沒有缺失數據。對於缺失<15%的連續變量，采用中位數進行歸責。由於NIHSS評分是評估中風嚴重程度的一個廣泛使用的工具22並為AIS預後提供重要信息，23進行了調整NIHSS評分的敏感性分析。此外，還提供了多重imputation的結果。
所有統計分析均使用SAS V.9.4 (SAS Institute, Cary, North Carolina, USA)和%ggBaseline SAS宏進行。24雙側p值<0.05為有統計學意義。
患者和公眾參與
患者或公眾沒有參與我們研究的設計、實施、報道或傳播計劃。
結果
在CSCA的838229名AIS患者中，來自1471家醫院的793175名患者符合納入本研究的條件。平均年齡66.1±12.0歲，男性62.7%。有腦卒中/TIA病史的261 760例(33.0%)，有CAD/ MI病史的69 810例(8.8%)，有糖尿病的170 638例(21.5%)，有高血壓的510 928例(64.4%)，有吸煙的294 708例(37.2%)，有心房顫動/撲動的40 231例(5.1%)。
臨床特點
青年(<50歲)患者共71 860例(9.1%)，老年(≥50歲)患者721 315例(90.9%)。青壯年平均年齡為43.8±5.3歲，老年平均年齡為68.3±10.0歲。與老年人相比，年輕人中男性的比例更高(76.3% vs 61.3%)，並且沒有醫療保險(12.9% vs 5.7%)。與老年人相比，年輕人的心血管危險因素患病率較低，包括中風或TIA病史(22.5% vs 34.0%)、CAD/既往MI (4.0% vs 9.3%)、糖尿病(15.3% vs 22.1%)、高血壓(53.9% vs 65.5%)和房顫(1.2% vs 5.5%)。青年人的藥物使用率低於老年人，包括降糖藥(10.9% vs 17.4%)、降壓藥(33.5% vs 48%)、抗血小板藥(14.6% vs 21.5%)和降脂藥(11.4% vs 15.3%)。然而，青年人的舒張壓明顯高於老年人(平均±SD 92.3±16.1 vs平均±SD 86.5±13.5)，青年人的平均BMI在統計學上高於老年人(平均±SD 24.9±4.8 vs平均±SD 23.9±4.2)。青年人吸煙的比例亦高於長者(49.9% vs 35.9%) (表1)．
靜脈tPA治療率
在無溶栓禁忌症的患者中(7.2% vs 6.1%， aOR 1.13, 95% CI 1.10 ~ 1.17)，以及在無禁忌症且起病至入院時間≤3.5小時的患者中(23.6% vs 19.3%， aOR 1.20, 95% CI 1.15 ~ 1.24)，年輕人靜脈tPA治療的頻率高於老年人。敏感性分析的數據顯示一致的結果(表2)．
治療時間
雖然年輕人更可能接受靜脈tPA，但年輕人和老年人的起針時間(中位數2.7小時，兩組IQR 2.0-3.5)和DNT(中位數60.0分鍾，IQR 42.0-90.0 vs中位數60.0分鍾，IQR 36.0-84.0)沒有顯著差異。DNT還在三個水平上作為二元結果進行分析:DNT≤30、DNT≤45和DNT≤60分鍾。兩組之間在任何DNT水平上均無顯著差異(16.9% vs 18.8%;30.2% vs 32.8%;50.2% vs 54.2%) (表3)．
住院的結果
住院結果包括sICH，住院死亡率和出院時獨立下床活動的總結表4．多元邏輯回歸與不平衡協變量調整(ASD% >10% in在線補充表Ⅱ)顯示，年輕人的sICH發生率低於老年人(0.5% vs 0.9%， aOR=0.74, 95% CI 0.49 ~ 1.11)。然而，年輕人的住院死亡率明顯較低(0.5% vs 1.3%， aOR=0.54, 95% CI 0.35 - 0.82)，出院時更有可能獨立行走(61.0% vs 53.6%， aOR=1.15, 95% CI 1.08 - 1.22)。
在經NIHSS評分調整後的敏感性分析中，年輕成人顱內出血(aOR=0.77, 95% CI 0.5至1.18)、住院死亡率(aOR=0.70, 95% CI 0.46至1.09)和出院時獨立下床活動無顯著相關性(aOR=1.00, 95% CI 0.93至1.08)。采用不同年齡分界點(<35歲和≥35歲)進行敏感性分析，結果與初步分析(在線補充表三)．但當我們使用另一個年齡分界點(<45歲和≥45歲)時，年輕組的sICH率較低(aOR=0.44, 95% CI 0.19至0.99)(在線補充表四)．
討論
在這項基於醫院的793 175例AIS患者的觀察性研究中，我們發現年輕人(<50歲)比老年人更有可能接受靜脈tPA治療(7.2% vs 6.1%)，這與我們的假設一致。我們的研究表明，年輕卒中患者基線時共病(既往卒中/TIA，既往CAD/既往MI，糖尿病，高血壓和心房顫動/撲動)較少，這可能迫使提供者在給這組患者靜脈tPA時感到更安全。盡管我們沒有觀察到不同年齡組之間DNT的差異，但我們發現年輕人比老年人有更有利的住院結局，包括更低的sICH幾率、院內死亡率和更高的出院時獨立行走的幾率。然而，調整NIHSS評分後，差異不顯著。因此，年輕人的獲益可能是由NIHSS評分測量的中風嚴重程度來解釋的。
我們選擇50歲作為臨界值，因為一些重要的關於年輕人溶栓治療的國際研究也將臨界值定為50歲。15日16使用相同的截止年齡值將有利於與其他研究進行比較，也有利於潛在的係統回顧和薈萃分析。
靜脈tPA溶栓治療被認為是急性缺血性腦卒中患者的標準治療方法。然而，它的使用主要是在50歲以上的成年人中進行研究。16鑒於文獻中越來越多的證據表明，溶栓治療很少會導致模擬中風患者出血，當不確定是否發生了中風或模擬中風時，提供者可能會更舒服地給年輕人靜脈注射tPA。25我們的研究也支持這一結論。與老年人相比，年輕人接受治療的時間相似，接受治療的可能性也更大，這可能反映出患者和臨床醫生對中風是一種影響所有年齡段人群的潛在致命疾病的認識有所提高。
臨床研究首次認識到治療時間與死亡率之間的關係。26日27日2004年美國心髒病學會/美國心髒協會實踐指南再次強調了這一指標的重要性，該指南指出DNT目標“不應被視為平均績效標準，而應被視為每家醫院的早期治療係統應為每個合適的患者尋求的目標”。28與之前的中風溶栓安全實施-國際中風溶栓登記(SITS-ISTR)分析一致，該分析顯示18-50歲患者與> - 50歲患者的中位數從門到針的時間沒有差異，在我們的研究中，年輕人或老年人的治療也沒有明顯的差異。15然而，Dodds之前的一項研究等發現患有AIS的年輕人(18-40歲)更有可能經曆評估和治療的延遲。13我們對年輕人(年齡<50歲)的定義與他們的(年齡18-40歲)不同，在中國更適用，這也可以解釋為什麼我們沒有發現兩組之間治療時間的差異。29兩組之間治療時間沒有差異的另一個解釋可能是DNT主要取決於醫院級別和治療過程，而不是年齡。
在我們的研究中，我們觀察到在接受靜脈tPA治療的老年人中，siich和住院死亡率較高，盡管這種差異沒有因NIHSS評分而顯著調整。我們不能將年輕患者與較低的NIHSS評分完全分開，因為在臨床實踐中，年輕患者與較低的NIHSS評分高度相關(4.0±4.5 vs 4.9±5.3，本研究的Rank bisiel相關係數為0.10,p<0.001)。因此，這些關聯可能部分由NIHSS評分測量的中風嚴重程度來解釋。雖然我們沒有發現這兩組之間的顯著差異，但我們確實看到了在年輕人身上取得更好結果的趨勢。一種可能的解釋是，較年輕的中風患者病史中共病較少，如既往中風或TIA、CAD/MI、糖尿病、高血壓和心房顫動，以及較輕的中風，所有這些都與較好的預後相關。30.其他有利於年輕中風患者康複的因素包括更強的大腦可塑性和更強大的家庭和社會支持。31
我們的研究有幾個局限性。由於醫院參與CSCA是自願的，參與的醫院更有可能是規模較大的三級中心，擁有大量小醫院無法獲得的資源。我們認識到，來自CSCA的研究結果可能不適用於在CSCA以外的醫院住院的AIS患者。其次，我們沒有報告動脈內治療和穿刺次數的數據，因為在我們的研究中隻有極少數患者接受了取栓。我們也沒有門到成像的數據來支持這項研究，而且DNT缺失值的比例相對較高(總體為6.3%，年輕患者為6.8%，老年患者為6.2%)。然而，我們沒有觀察到年輕和老年AIS患者之間的DNTs有顯著差異。最後，雖然我們對青壯年人群的差異提供了一些可能的解釋，但具體的機製還需要進一步的研究。
結論
總之，患有AIS的年輕人比老年人更有可能接受靜脈tPA，但兩組在治療時間上沒有差異。與老年人相比，年輕人可能有更好的住院結果，這表明靜脈tPA治療效果良好。
數據可用性聲明
應合理要求提供數據。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
本研究由首都醫科大學附屬北京天壇醫院機構審查委員會/倫理委員會(ID: KY 2018-061-02)批準。參與的醫院獲得了在CSCA中收集數據的研究批準，無需根據共同規則要求患者個人知情同意，也無需放棄其機構審查委員會的授權和豁免。
致謝
我們感謝中國中風中心聯盟研究的工作人員和參與者的貢獻。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
推特@chelsealiu96
H-YW和H-QG貢獻相同。
貢獻者構思並領導項目:X-QZ, Y-LW, Y-JW, YJ概念與設計:H-YW、H-QG、Y-JW、YJ。數據收集與分析:H-YW, XY, C-JW, H-QG, QZ。解釋數據:L-PL, XM和HL。起草文章，修改內容:H-YW, H-QG, CL, QZ, Y-YJ, Z-XL。所有作者都同意了手稿的最終版本。YJ是這篇文章的擔保人。
資金中國卒中中心聯盟項目由中華人民共和國科技部和衛生部資助(中國國家重點研發計劃，代碼:2016YFC0901001, 2017YFC1310901, 2016YFC0901002, 2017YFC1307905, 2015BAI12B00)，北京市人才計劃(2018A13, 2018000021223ZK03)，中國科學院醫學科學創新基金(2019-I2M-5-029)，北京市科委(Z201100005620010)，北京市自然科學基金(Z200016)。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
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