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摘要
客觀的研究行為因素與SARS-CoV-2感染率的關係。
設計病例對照網絡問卷研究。
設置問卷數據於2020年12月在丹麥首都大區收集，當時實施了有限的限製，而每天的SARS-CoV-2病例數量迅速增加。
參與者將8913例實驗室確診的SARS-CoV-2感染病例與兩組對照進行比較:(1)同一天內SARS-CoV-2檢測為陰性的34 063人(陰性對照，nc)和(2)從未檢測過SARS-CoV-2感染的25 989人(未檢測對照，UC)。對照是根據性別、年齡、考試日期和城市進行匹配的。
曝光在SARS-CoV-2檢測呈陽性之前的14天內的活動，或在整個大流行期間采取的匹配控製和預防措施的同期內的活動。
主要成果和措施新冠病毒感染率比(IRR)。
結果有效率為41.4% (n=93 121)。使用公共交通，雜貨店購物(IRR: NC: 0.52;UC: 0.63)和戶外運動活動(NC: 0.75;UC: 0.96)與SARS-CoV-2感染率的增加無關。大多數預防措施，例如使用洗手液(NC: 0.79;UC: 0.98)，物理距離(NC: 0.79;UC: 0.82)和避免握手(NC: 0.74;UC: 0.77)，與較低的感染率相關。與許多密切接觸者相關的活動，特別是室內活動，增加了感染率。除了在家工作外，所有類型的職業都與感染率增加有關。
結論在有適度限製的社區環境中，使用公共交通工具和采取相關預防措施的雜貨店購物等活動與增加的SARS-CoV-2感染率無關。難以維持安全措施的暴露和活動可能是感染的重要危險因素。這些發現可能有助於公共衛生當局製定限製SARS-CoV-2傳播的策略。
- 新型冠狀病毒肺炎
- 流行病學
- 傳染病
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。如有合理要求，請發送郵件至CT-P，郵箱地址:christian.torp-pedersen@regionh.dk。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這項研究有68965名丹麥公民的大樣本量，這為我們的研究結果提供了準確性和力量。
使用基於網絡的問卷調查可以大規模收集自我報告的數據，但數據可能受到回憶和選擇偏差的影響。
將確診的SARS-CoV-2陽性病例與年齡、性別、城市和檢測日期相匹配的兩組對照組進行比較。
我們的結果可能在很大程度上取決於當時大流行的階段，因此不一定可以推斷出大流行的其他階段。
所有的分析都是探索性的，沒有對多次試驗進行調整。
背景
導致COVID-19的新型病毒SARS-CoV-2在全球迅速傳播，1 - 3在世界範圍內引發了前所未有的突發公共衛生事件非藥物幹預措施在COVID-19應對工作中發揮了重要作用，盡管疫苗接種規劃取得了有希望的進展，但在可預見的未來，非藥物幹預措施可能繼續作為關鍵幹預措施。最佳情況下，這些幹預措施應基於關於SARS-CoV-2傳播模式的證據。這一證據可以幫助各國政府和公共衛生當局對SARS-CoV-2傳播率高的社會部門實施限製，並減少對低傳播活動的限製。
病毒傳播受到接觸方式、環境和社會經濟因素的影響。4它可以發生在任何地方;然而，由於行為和環境因素的混合，某些環境更有可能增加傳播風險。5據報告，在有近距離接觸、長時間接觸或在密閉、通風不良的空間中有多次接觸的環境中，SARS-CoV-2傳播的風險增加。5有證據表明，SARS-CoV-2傳播的風險在家庭環境中最高，多人居住或過度擁擠的家庭增加了被感染的風險。6在醫療保健行業工作與SARS-CoV-2感染風險增加有關。7 8此外，特定的社區環境與感染風險的增加有關。SARS-CoV-2大規模暴發的起點已被確定，並與餐館、夜總會和酒吧等接待場所有關。9 - 11據報告，包括工廠、倉庫和教育機構在內的職業場所也成為了新冠病毒暴發的地點。12然而，關於社區相關因素在促進傳播方麵作用的數據仍然有限，盡管這對設計基於證據的SARS-CoV-2傳播控製措施至關重要。6
我們通過一項基於網絡調查的病例對照研究，調查了行為因素與SARS-CoV-2感染率之間的關係，該研究是在感染率迅速上升期間在丹麥進行的。
方法
研究設計和案例定義
我們在丹麥首都大區進行了一項基於網絡調查的回顧性病例對照研究。我們邀請了2.5萬例經實驗室確診的SARS-CoV-2感染病例，他們在2020年11月2日至12月13日期間進行了檢測。從鼻咽或口咽采集標本，經逆轉錄PCR (RT-PCR)檢測陽性，確診為SARS-CoV-2感染病例。13首先，將SARS-CoV-2陽性病例與當天檢測結果為陰性的10萬例對照組(標記為陰性對照，nc)進行匹配。其次，從從未檢測過SARS-CoV-2感染的背景人群中隨機選擇的99689人(標記為未檢測對照組，UCs)進行匹配。對照根據性別、年齡和城市進行匹配，並為UCs提供對應於匹配病例的“測試日期”。總體反應是適度的，為了讓大多數病例與至少一個對照匹配，我們將匹配年齡四舍五入5歲，將測試日期四舍五入5天。參與者沒有得到補償。
設置
在2020年11月和12月的研究期間，丹麥當局製定的官方限製措施包括餐館、cafés和酒吧在22:00關門。所有公共場所都必須在室內佩戴口罩，包括在公共交通工具和零售商店，以及在餐館和酒吧，當沒有坐下時。公眾集會最多允許10人參加。夜總會被關閉。在體育賽事、音樂會和宗教儀式上，觀眾最多被限製在500人，所有觀眾麵朝同一方向。人們被要求保持1米的身體距離，在家工作，限製使用公共交通工具。與此同時，丹麥的SARS-CoV-2感染病例數量從11月2日的1270例增加到2020年12月13日的3163例。到2020年底，丹麥人口為5837213人。13
數據收集和來源
在2020年12月和2021年1月，224 689名18歲以上的參與者被要求完成一份在線問卷。參與者被邀請通過安全的數字平台“e-Boks”參與網絡調查。截至2020年第二季度，92.1%的丹麥成年人口使用e-Boks是一種安全的國家數字郵筒。14從丹麥微生物學(MiBa)數據庫中獲得了一份SARS-CoV-2陽性個體名單，該數據庫包含丹麥衛生數據管理局提供的所有SARS-CoV-2 PCR檢測數據。15在2020年12月13日至2021年1月2日期間，通過電子圖書向參與者發出邀請，並附上書麵項目信息和一份關於人口數據、已知的COVID-19暴露情況、與COVID-19相關的行為因素和症狀學的問卷鏈接。在發出邀請24-28天後，通過電子圖書向非答卷人士發出提醒。最後一份問卷已於2021年1月25日以數字形式收到。在分發之前，該研究還在丹麥國家電視台播出，並在幾個社交媒體平台上分享。該問卷是使用由丹麥首都大區主辦的REDCap電子數據捕獲工具構建和管理的，16日17並在分發之前對大約60名沒有醫療保健背景的人進行了測試，以確保問題被正確理解。調查數據與每個參與者的個人背景數據相關聯，這些數據來自丹麥統計局的研究環境中的丹麥全國登記處。通過使用參與者的個人中央登記號碼，這種聯係是可能的，該號碼是分配給所有出生或移民時的丹麥居民的。18使用了丹麥民事登記係統來獲取有關年齡、性別、居住地點、種族和家庭規模的信息。18關於家庭收入和教育水平的資料分別從丹麥個人收入和轉移支付登記冊和丹麥教育登記冊收集。19日20
變量
傳播因子的相關時間間隔定義為其RT-PCR檢測日期前2周。在線問卷評估了已知的SARS-CoV-2感染病例的接觸情況、在規定時間間隔內與病例接觸時的接觸屬性、旅行史、自我報告的健康狀況、職業和人口統計學變量。參與者被詢問了他們在RT-PCR檢測日期前2周的行為，或者(如果適用的話)，在對應病例匹配的特定日期前2周的行為。
參與者被問及可能的社區暴露活動(例如，30人在室內/室外的聚會，例如，在家裏/公共活動/工作場所;超市購物;在餐廳或café用餐;去酒吧、健身房、公共遊泳池;或使用公共交通工具)，李克特量表分為5分製，從“從不/每月少於一次”到“每天超過一次”。社區活動反應被一分為二，在他們的RT-PCR檢測日期之前的2周內，從不與1次或多次。評估了自2020年3月1日以來為避免病毒傳播而采取的預防措施，並要求參與者量化遵守建議的程度，如佩戴口罩、經常使用洗手液、保持身體距離、避免握手、擁抱和社交聚會，應對選項從“從不”到“幾乎總是”不等。如果有的話，還應記錄患者的發病日期和症狀類型。翻譯後的調查問題列於eText 1，從丹麥統計局獲得的變量列於在線補充表1．有些問題的答案在本文中沒有提及。
統計方法
分類變量用計數和百分比總結，連續變量用中位數和四分位數總結。嵌套病例對照數據如“研究設計和病例定義”部分所述，采用Cox回歸進行分析，並根據年齡(5年間隔)、測試日期(5天間隔)、性別和城市通過風險集匹配對時間依賴性暴露和基線發病率函數進行分層。21日22根據年齡、性別和城市調整的發病率比(irs)報告了每種單獨暴露與感染率之間的關聯。這些模型假設在研究期間內的內部收益率是恒定的(比例風險假設)。所有的分析都是探索性的，沒有對多次試驗進行調整。irr的ci為95%。在按性別、年齡、教育水平、家庭規模、種族和職業定義的分組中重複分析。統計顯著性水平設定為5%。使用R統計軟件V.4.0.3進行數據管理和統計分析。23
病人和公眾參與聲明
患者或公眾沒有參與我們研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
結果
參與者的特征
共有93 121人(41.1%)回應調查，其中病例11 854人(47.4%)，非典型病例45 405人(45.4%)，非典型病例35 862人(35.9%)。
在病例中，2704例(22.8%)報告其家庭成員被推定為感染源。這些病例很可能沒有在社區環境中感染SARS-CoV-2。因此，我們決定在調查SARS-CoV-2社區相關傳播的行為風險因素時排除這些病例。配對後，參加者包括8942個個案、34 165個非個案及26 006個非個案(圖1)．
描述研究參與者的流程圖。
參與者(n=68 965，中位年齡44歲)主要為女性(58.9%)、丹麥族裔(90.8%)、自雇(35.1%)和1-2人家庭(59.1%)(表1)．受訪者與非受訪者的基線特征見在線補充表2．
在病例和NC中，與sars - cov -2陽性個體密切接觸是最常見的檢測原因(病例:41.3%，NC: 27.3%)，而與covid -19相關症狀是第二常見原因(病例:37.3%，NC: 16.1%)。共有32.3%的個案報告懷疑感染來源不明(表1)．
圖2在與nc或UCs進行比較時，給出了不同暴露的irr。
當病例與陰性對照或未檢測對照比較時，不同暴露的感染發生率比(irs)。藍色:與陰性對照比較的病例。綠色:病例與未檢測對照的比較。
社會聯係
與SARS-CoV-2陽性患者近距離接觸(小於2米，超過30分鍾)與SARS-CoV-2檢測陽性相對率最高(IRR: NC: 2.98;加州大學:32.69)。與sars - cov -2陽性患者有過其他形式的接觸也與感染率升高有關(IRR: NC: 1.75;加州大學:13.42)。同樣，我們發現大量的日常接觸者與增加的SARS-CoV-2感染率相關，特別是當每天接觸者超過50人時(IRR: NC: 1.24;加州大學:1.75)。參加30或50人以上的大型室內社交活動會增加感染率。然而，參加大型戶外活動也增加了患病幾率，但程度較小。
行為風險因素
去健身房(IRR: NC: 1.26;UC: 1.55)或參加室內體育活動(IRR: NC: 1.16;UC: 1.53)與SARS-CoV-2檢測陽性率的增加有關。前往室內公共遊泳池未發現明顯的感染率升高。戶外鍛煉與較低的SARS-CoV-2感染率相關(IRR: NC: 0.75;加州大學:0.96 (p = 0.31)。去酒吧與SARS-CoV-2檢測呈陽性的比率比去餐館或café高。也不是雜貨店購物(IRR: NC: 0.52;UC: 0.63)，使用公共交通(公共汽車旅行IRR: NC: 0.83;UC: 0.86)，火車旅行:IRR: NC: 0.86; UC: 0.97), nor travelling by ferry (IRR: NC: 0.77; UC: 0.83) or aeroplane (IRR: NC: 0.70; UC: 1.23 (p=0.058)) were associated with increased infection rate.
為避免SARS-CoV-2感染采取的預防措施
使用洗手液(IRR: NC: 0.79;UC: 0.98 (p=0.58)，保持身體距離(IRR: NC: 0.79;UC: 0.82)和更多地呆在家裏(IRR: NC: 0.75;UC: 0.68)均與感染率降低有關。避免握手、擁抱、大規模人群和社交活動與較低的感染率有關。頻繁洗手似乎是SARS-CoV-2感染的危險因素(IRR: NC: 1.09;加州大學:1.30)。然而，在排除高風險職業參與者的亞組分析中，發病率沒有顯著增加(IRR: NC: 0.98 (p=0.52);UC: 1.05 (p=0.21))(保健、社會護理和教育)(在線補充表3)．
職業危險因素
在醫療保健行業工作(內部比率:NC: 1.22;UC: 7.95)、社會關懷和教育機構(IRR: NC: 1.50;UC: 6.40)與SARS-CoV-2感染率增加有關。與失業人員相比，所有類型的就業都與更高的感染率顯著相關。在工作中與客戶、病人或顧客有密切接觸或其他形式的接觸是一個額外的風險因素。
人口的風險因素
居住在較大的家庭中(5人)(內部比率:NC: 1.15;UC: 1.84)，有丹麥以外的民族背景(IRR: NC: 1.34;UC: 3.05)與SARS-CoV-2感染率升高相關。家庭收入和受教育程度與感染率無顯著相關性。
亞組分析
當隻包括2704例報告其家庭成員為假定感染源的病例時，內部比率與主要分析中發現的估計相差很大，而且往往與直覺相反(在線補充表2)．這些發現支持在調查社區傳播的風險因素時排除假定的家庭感染病例的決定。附加的亞組分析見在線補充表4-22．
此外，主要分析重複調整了佩戴口罩、頻繁洗手以及戴口罩和洗手(在線補充表18-20)．經洗手調整後的分析顯示，內部收益率與主要分析幾乎相同圖2其中，根據佩戴口罩進行調整的分析顯示，多項預防措施與感染率增加有關(在線補充表18-20)．
當有症狀的病例與有症狀的NCs進行比較時，與sars - cov -2陽性患者密切接觸(IRR: 8.78)、去健身房(IRR: 1.43)、做室內運動(IRR: 1.38)、去餐館/cafés (IRR: 1.35)、去酒吧(IRR: 1.66)和參加大型活動(IRR: >30人:1.91,IRR>50人:2.13)均與感染率增加有關(在線補充表21)．
與NC和UC相比，對感染來源不明的病例重複進行主要分析(在線補充表22)．在本分析中，做室內運動(IRR: NC: 1.26;UC: 1.68)，去健身房(IRR: NC: 1.52;UC: 1.87)，參觀餐廳/cafés (IRR: NC: 1.33;UC: 1.77)，去酒吧(IRR: NC: 1.67;UC: 2.20)和參加大型活動(IRR>30人- NC: 1.78;加州大學:2.67。IRR>50個與會者- NC: 2.37;UC: 3.22)均與感染率增加有關。在這項分析中，許多預防措施的irr都在1以上，但結果沒有統計學意義(在線補充表22)．
討論
這項大型回顧性病例對照研究旨在調查與SARS-CoV-2感染風險相關的行為因素。在2020年11月和12月的研究期間，丹麥當局實施的限製是有限的，感染率迅速上升。我們的研究結果表明，去雜貨店購物、使用公共交通工具和遊泳池以及參加戶外運動與增加SARS-CoV-2感染的發病率無關。重要的是，我們的研究是在有適度限製的社區環境中進行的。丹麥當局在研究期間采取的非藥物幹預措施包括在區域火車上預留座位、使用公共交通工具和在所有公共場所站在室內時強製佩戴口罩，以及鼓勵在所有社交場合保持≥1米的物理距離。未來可能需要采取這些非藥物幹預措施，以維持在公共交通和其他社區環境中減少病毒傳播。
丹麥當局減緩病毒傳播舉措的一個重要部分是通過公共場所的電視廣告和海報建議一係列行為改變。令人鼓舞的是，我們的研究表明，經常使用洗手液、保持身體距離，以及避免握手、擁抱、社交活動和大型集會與較低的SARS-CoV-2感染率有關。這與最近的報告一致，即實施非藥物幹預措施足以控製SARS-CoV-2疫情。24日25日非藥物幹預可以減少症狀前傳播，以前的研究發現，症狀前傳播占總傳播的很大比例。26日27日禁止大型公共集會和在公共場所提供洗手液是相對廉價的措施，應該有助於減少SARS-CoV-2感染。
在我們的人群中，頻繁洗手似乎是SARS-CoV-2感染的一個風險因素。然而，在亞組分析中，當排除高風險職業(在醫療保健、社會護理、養老院和教育機構工作)的參與者時，沒有發現這一增加率(在線補充表3)．因此，最初的發現可以用高風險職業的頻繁洗手來解釋。口罩的使用似乎並沒有起到預防作用。在進行這項研究期間，在所有公共場所，例如酒吧/餐館和公共交通工具上，都強製佩戴口罩。這裏提出的比率估計可能被幾個因素所混淆，戴口罩缺乏保護作用可能更多地與個人的一般行為有關，而不是與口罩本身的效果有關。當觀察對戴口罩進行調整的補充分析時，多項預防措施都與感染率增加有關。這表明，戴口罩或戴口罩者的一般行為，可能是該研究中許多安全措施的保護性能的一個重大混淆因素(在線補充表18)．
參加多人會議、去酒吧和餐館以及在公共場所進行許多活動都需要經常佩戴口罩。然而，呆在家裏，把社交活動減少到最低限度，實際上就不需要戴口罩了。
每天接觸者超過50人與更高的SARS-CoV-2感染率相關。另一個重要因素是參加超過30人的大型室內活動。在一些情況下，這些大型集會已成為“超級傳播事件”的來源，許多人在短時間內被感染。28越來越多的證據表明，超級傳播事件在SARS-CoV-2的傳播中發揮著主導作用，28 29超級傳播事件對保持疫情至關重要。29對大型集會的限製似乎是合理的。如果在戶外舉行，感染率的增加就會小一些。這支持了現有證據，即SARS-CoV-2在戶外的傳播率較低。30.
在自己家以外從事的每一種職業都與感染率增加有關，從數字上來說，戶外職業的感染率增長最低。工作中與他人的身體接觸，特別是密切接觸者，會增加感染率。這些研究結果支持在家工作的建議，並在可能的情況下限製工作時的身體接觸。
去健身房和進行室內運動與感染率增加有關，這與以前有關室內運動設施爆發SARS-CoV-2的報告一致。33節考慮到SARS-CoV-2是通過呼吸道飛沫傳播的，在封閉的室內空間進行集體運動可能會提供一個高度容易傳播的環境。31在酒吧和在較低程度上在餐館的感染率上升與以前的報告一致，這些地點是超級傳播事件的中心。10 11 34餐館裏的暴露報告與空氣循環有關。11進食和飲水可能妨礙有效使用口罩，而在購物和許多其他室內活動時可以有效佩戴口罩。
在丹麥，在整個大流行期間，對亞人群給予了極大的關注，因為觀察到不同群體之間的感染率差異很大。一些比較重要的分組是按種族、年齡和職業劃分的。我們認為，在特定利益人群的亞群體中呈現風險將有助於指導決策者，因為幹預措施的效果在這些亞群體中可能非常不同。
考慮到選擇偏倚的風險，將SARS-CoV-2陽性病例與一組檢測個體(NC)和一組從未檢測的個體(UC)進行比較。
當將病例與nc和UCs進行比較時，一些行為因素與SARS-CoV-2傳播之間的關係明顯不同。雖然IRR大多指向同一方向，但以UCs作為對照組時，IRR往往明顯較高。原因尚不清楚，但可能是由於無法解釋的偏差/混淆。UCs可能更小心謹慎，例如，每天接觸的人比nc少。此外，獲得SARS-CoV-2檢測的機會的差異可以解釋所看到的一些差異。將有症狀的病例與有症狀的nc進行比較，結果與研究的主要結果基本一致圖2這表明，與感染率增加有關的行為因素是相同的，無論檢測的原因是什麼。
本報告的研究結果有一定的局限性。我們采用病例對照設計，其結果應被解釋為僅產生假設。隻有中等數量的被邀請者回答了調查，這可能限製了普遍性。參與者知道他們的SARS-CoV-2檢測結果，這可能影響了他們對有關社區接觸和密切接觸的問題的回答，導致回憶偏差。同樣，UCs可能比接受測試的人有更多的回憶偏差問題。我們在一個數字平台上招募和提問，導致排除了不使用這個平台的參與者(大部分是老年人)。我們的參與者中很少有人住院，這表明我們的數據偏向那些受SARS-CoV-2影響較小的人。同樣，我們不能包括最終死於這種疾病的人。因此，本研究中確定的因素可能不太適用於老年人或患有嚴重疾病的人。最後，我們的結果可能非常依賴於當時大流行的階段，因此不一定可以推斷出大流行的其他階段。
我們的研究的優勢之一是樣本量大，大多數參與者回答了綜合問卷中的所有問題，並選擇了根據年齡、性別、城市和測試日期匹配的兩個對照組。
結論
通過病例對照設計，我們確定了包括雜貨店購物和使用公共交通在內的活動，這些活動似乎不會增加在適度限製的社區中感染SARS-CoV-2的幾率。與許多密切接觸者(特別是在室內)有關的接觸和活動增加了感染率。重要的是，隨著社區重新開放，需要繼續評估在其他環境和大流行下一階段的各種活動和接觸情況。這裏提出的結果應該有助於公共衛生當局和個人製定限製SARS-CoV-2傳播的策略。
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。如有合理要求，請發送郵件至CT-P，郵箱地址:christian.torp-pedersen@regionh.dk。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
該研究涉及人類參與者，並通過了基於注冊的研究和以科學研究為目的的調查，在丹麥不需要倫理委員會批準。丹麥首都大區數據責任研究所批準使用數據源(批準號P-2019-191)，丹麥患者安全管理局批準為調查使用患者數據(項目ID 31-1521-266)。獲得所有參與者的知情同意。參與者在參與研究前給予知情同意。
參考文獻
補充材料
腳注
貢獻者MEL、CT-P、UP-B、PLK、TBC、RN和HCC對概念和設計做出了重要貢獻。MEL、CT-P、FCCT和SMK進行數據收集。CT-P、MDC、MPA、ALM和TAG進行統計分析，並對數據進行分析。對MEL、CT-P、UP-B、PLK、TBC、RN、HCC、SMK、FCCT、MKB、ALM、MPA、BL和MDC進行了解釋。MDC和MEL撰寫了手稿的初稿，所有作者都參與了對重要知識內容的批判性修改。MEL和TBC獲得了研究資金。所有作者對即將出版的版本提供最終批準，並同意對工作的所有方麵負責。梅爾充當擔保人。
資金這項研究得到了IMK Almene Fond的資助。IMK Almene Fond沒有參與研究的設計和實施、收集、管理、分析、數據解釋、準備、審查、批準稿件或決定將稿件提交出版。格蘭特N / A。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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