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摘要
簡介在用於血液透析的動靜脈瘺(AVF)臨床研究中，來自不同文化和語言背景、患有慢性精神疾病、殘疾或被認定為性或宗教少數群體的患者的經曆代表性不足。需要對這些不同患者群體的經驗、價值觀和關注點有更深入的了解，以提供滿足所有血液透析依賴患者需求的血液透析準入護理。本研究旨在描述與avf的產生、護理和監測相關的廣泛患者經驗，包括與醫療團隊的互動。
方法與分析本定性研究將采用半結構化訪談的方式，對有意選擇的個體患者進行訪談，以提供多樣化的患者群體。將采用一種深思熟慮的戰略，以招募人口統計學範圍廣泛的參與者。訪談記錄的主題分析，使用恒定的比較方法，將產生描述患者經曆、價值觀和關注點的主題。本研究的結果將對血液透析患者在AVF方麵的經曆提供細致入微的見解。
倫理與傳播這項研究的倫理批準由悉尼當地衛生區人類研究倫理委員會提供(REGIS標識符:2021/ETH00362, CH參考編號:CH62/6/2021-033)。研究結果將通過各種醫院和學術論壇向參與者、當地衛生區、資助者和其他研究人員公布。數據也將發表在同行評議的期刊上，並成為研究AVF患者報告的預後指標的更大範圍工作的一部分。
- 保健質量
- 保健服務的組織
- 透析
- 終末期腎功能衰竭
- 血管手術
- 定性研究
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
本定性研究采訪了患者關於他們的經驗和價值觀的動靜脈瘺治療血液透析，目的是加強我們的理解以患者為中心的結果。
來自代表性不足的人群的患者經驗，如文化或語言多樣性的患者，患有慢性精神疾病或來自其他少數群體的患者經驗在當前的動靜脈瘺研究中代表性不足。
有必要更多地了解不同患者群體的經驗、價值觀和關注點，以便提供滿足所有血液透析依賴患者需求的血液透析準入護理。
我們有目的的目的是招募一個廣泛的患者隊列，以提供多樣化的患者報告經驗。
局限性包括由於地理和社會背景而降低的可移植性、單中心數據收集以及以英語進行的訪談。
簡介
維持血液透析(HD)的血管通路是為終末期腎病(ESKD)患者提供高質量護理的重要組成部分。1原生動靜脈(AV)移植物或瘺管是安全的、持續的長期HD的首選血管通路。功能良好的永久性動靜脈瘺(AVF)與改善臨床結果、生活質量和生存率有關，是HD患者持續健康和福祉不可或缺的一部分。2 3很難將AVF的經曆與ESKD和HD的整體疾病經曆分開。大規模的基於人群的研究表明，20%-30%的HD患者的醫院護理與他們的血管通路有關。4個5房顫與高並發症發生率相關，需要頻繁的再幹預以維持血管通路，這增加了醫療支出。6 - 8平均而言，大約50%的AVF患者需要進行開放或血管內手術，以解決通路不足，包括閉塞、狹窄或其他限製AVF功能的並發症，以實現有效的HD。9日10除了HD之外，這種額外的疾病負擔還會給患者帶來相當大的壓力和焦慮。11日12
AVF護理受益於包括患者及其家屬、護士、腎病學家和血管通路外科醫生在內的多學科聯合治療。13血管通路外科醫生在持續瘺管監測中的作用正在被評估，因為舊的護理模式使外科醫生降級為反應性管理，而不是通過持續管理進行主動護理。14一個監測房室瘺功能的多學科診所已經在澳大利亞進行了試驗和評估。15這項研究使用了護理點超聲(POCUS)，並由腎髒醫生、血管通路外科醫生、實習外科醫生和腎髒專科護士提供信息。他們的研究得出結論，通過減少急診和翻修手術，從而減少了中心的入院人數，從而實現了顯著的成本節約。15其他中心在手術前研究了POCUS的綜合臨床模型，16以及持續的門診複查。14這些研究都證明了單中心多學科診所的成本效益。這些研究不包括患者報告的結果或衡量這種護理模式對患者的影響，他們的價值觀和對瘺管病持續護理的期望。
在衛生服務研究中，一個重要的考慮因素是患者的經驗，他們為HD血管通路手術帶來的價值，以及對他們重要的結果。11患者報告的結果測量(PROMs)和患者報告的經驗測量報告患者的結果和患者的經驗，沒有解釋。17 18將prom納入房室瘺護理可以提供許多好處。對患者結果和經驗的了解通過增加溝通促進了共同決策，反過來又為患者提供了更高的衛生素養和洞察力。19隨著臨床醫生對患者經曆有了更深入的了解，他們可以利用這些知識對疾病軌跡進行細致的預測，並增強以患者為中心的決策。19日20人們越來越了解ESKD和HD的患者體驗。21患者經曆與HD和AVF、持續治療和疾病進展相關的焦慮和恐懼。22日23日患者在這段經曆中采取的心理適應策略可能會影響他們健康的自我管理和相關的壓力源。24對HD和AVF患者護理經驗的定性研究表明，患者感覺非常依賴他們的瘺管，報告說這成為他們的“生命線”，確保他們可以繼續透析。25患者訪談的主題包括患瘺管病對身體和精神的影響，如身體畸形，以及瘺管病對其生活和社會能力的影響。其他主題涉及到HD患者依賴瘺管的脆弱性，對他們身體的侵入和瘺管並發症的後果。11日21
在已發表的AVF研究中，一個關鍵的遺漏是來自文化和語言多樣性(CALD)背景的患者的經曆。代謝途徑對基於人群的健康管理數據庫的分析顯示，2010年至2012年期間在澳大利亞新南威爾士州形成的AVF患者中，超過三分之一出生在澳大利亞以外的國家。29在或多或少的程度上，對於來自臨床研究中代表性不足的人群的HD患者，護理障礙可能有所不同，例如來自不同文化、種族或語言背景的患者，他們被確定為女同性戀、男同性戀、雙性戀、變性人、酷兒和雙性人，他們年齡較大，或患有慢性精神疾病。27重要的是要考慮患者的文化和語言背景如何與其身份的其他方麵(如年齡、性別或性取向)相互作用，以及這些交叉因素對他們的衛生係統體驗和AVF護理有什麼影響。30 31
研究的目的是
在這項定性研究中，我們的目標是:
探索悉尼內城HD患者與AVF護理相關的生活經曆。
檢查AVF護理對HD患者整體健康和福祉的影響程度。
探索HD患者對未來AVF治療的預期。
建立一個理論框架來解釋和背景化研究結果，這些研究結果與不同的HD患者群體的經曆、價值觀和擔憂有關。
方法與分析
研究背景
本定性研究采用半結構化訪談法，對澳大利亞悉尼市內一家三級轉診醫院的患者進行訪談。在澳大利亞，大多數HD都是由政府資助的公立醫院係統提供的，可以是醫院內單元、衛星中心或支持的家庭透析。29門診或住院治療沒有直接費用。在我們的中心，HD血管通路護理由血管通路外科醫生和腎髒護士在常規的綜合多學科診所提供。對大多數患者進行常規超聲監測，采用血管內優先方法維持瘺管。患者經常與他們的血管通路外科醫生進行監測，並與他們的AVF討論問題。在我們中心的HD隊列中，70%的患者出生在澳大利亞以外的國家，在家中以英語以外的語言為主要語言，或者被認為具有非盎格魯-凱爾特文化背景。意大利、希臘和中國是主要的文化背景，越來越多的患者來自印度次大陸、中國以外的亞洲國家和中東國家。在我們的單位，大多數有CALD背景的患者都是多語言的，並且說英語的熟練程度不同。患者隊列年齡較大，平均年齡為70歲。
參與者招募
符合以下條件的患者將有資格參加:
(1)年滿18周歲;(2)使用功能正常的AVF或移植物進行HD;(3)能夠提供知情同意;(4)能夠熟練使用英語參加有關其醫療保健的訪談。
抽樣
有目的的抽樣方法將用於招募具有不同年齡、共病、性別以及文化和語言背景的患者。潛在患者將被直接招募，如果他們是腎髒和血管手術團隊都知道，無論是住院，衛星或家庭HD設置。同意能力將由經驗豐富的臨床醫生建立，他將評估患者理解臨床研究計劃的能力，包括預期的風險和收益，並通過審查臨床記錄來確保患者自己同意形成AVF。
潛在參與者的資格將在血管門診或醫管局預約時通過電子病曆進行篩選。篩選後，我們將為合適的患者提供一份打印的患者信息聲明，隨後將對項目進行討論。如果他們同意參加，將安排適合患者和研究者的訪談時間。患者可要求家庭成員或護理人員在麵談時在場。同意將在邀請參與後24小時內完成，使用研究電子數據采集(REDCap)中的電子同意平台。32 33
本研究旨在通過擴大招募，有意納入來自CALD背景的多語言患者，以納入多樣化的患者樣本。麵試將以英語進行。如果CALD參與者覺得在沒有翻譯的情況下可以用英語與調查人員交流，他們就有資格參加。如果患者書麵英語水平較低或有要求，將安排翻譯解釋並完成同意。
先前的研究表明，可以從10到16名患者的訪談中獲得足夠豐富和深度的數據。34我們將尋求最初采訪10-12名患者，初步審查記錄，以確保足夠的數據質量和數量，如果數據缺乏豐富性或深度，可能會進一步招募。
HD患者經常被要求參與臨床研究項目。我們意識到，在研究這一患者群體時，學習疲勞是一種風險。為了減少這種情況，我們將為患者提供在他們方便的時候與支持人員一起參加訪談的機會。麵試問題會有限製，有重點，減少麵試時間，減少不必要的詢問帶來的苦惱。訪談的自願性質和提問的權利將在整個訪談過程中得到強調，並在任何時候重申拒絕參與的選項。我們認識到，研究參與者在深入訪談中討論情緒化的話題時可能會變得情緒痛苦。表1描述了在訪談期間或訪談後處理參與者情緒困擾的窘迫方案。
患者可隨時退出研究，無需提供理由，不影響其醫療護理或手術。如果患者在轉錄本分析之前退出研究，他們的所有數據將被刪除。如果患者在專題分析後退出，則無法刪除其訪談數據，但除基本人口統計學信息外的所有臨床數據都將被刪除。
研究結果將通過會議進程在同行評議的出版物中傳播，並在相關情況下納入患者和臨床醫生教育計劃、臨床路徑和醫院政策、程序和指南。參與者將在以醫院為基礎的ESKD患者通訊中被告知總結的最終研究結果，其中將包括患者如何訪問最終出版物的信息。
數據收集和處理
患者訪談將由第一作者(BMS)麵對麵或通過電話或視頻會議進行，具體取決於患者的偏好。訪談預計持續時間在40 - 80分鍾之間，由於可能會疲勞，患者可以選擇進行一次或兩次訪談。患者可選擇在HD期間或其他時間進行訪談。所有訪談都將錄音，作為參與者同意的一部分。現場記錄也可以在麵試中和之後進行，以記錄關鍵的觀察和麵試官的經驗。
研究時間為18個月，從2021年6月1日至2022年12月31日。訪談將在研究的前6個月進行。
麵試將采用半結構化，麵試指南如下:
當你想到瘺管時，你會想到什麼?
描述在你患瘺管後你的生活發生了什麼變化。
你還記得你第一次做瘺管手術時的對話嗎?那時候你是什麼感覺?從那時起，你對瘺管病的感覺有改變嗎?
你的瘺管是否突然停止工作，或者有什麼大問題導致你無法透析?這讓你有什麼感覺?你預料到會發生這種事嗎?
你是否需要進行血管造影或支架等手術來保持瘺管的正常工作?你認為在未來的某個階段你會需要做瘺管手術嗎?這讓你有什麼感覺?
如果你的瘺管有問題你會從誰那裏得到幫助?誰負責你的瘺管病護理?
做瘺管超聲檢查時有什麼感覺?
關於你的瘺管病最好的事情和最困難的事情是什麼?
額外的提示和探究性問題將作為半結構化麵試指南的補充。訪談指南由兩名患者代表進行試點，並根據他們的建議改進為目前的形式。隨著訪談的進行，訪談問題將不斷調整和細化，采用不斷的比較分析方法。訪談將使用數字錄音器進行記錄，以確保準確捕捉訪談內容，並進行逐字記錄和後續分析。
所有訪談記錄都將使用一個與患者記錄編號相關聯的代碼進行識別。參與者特征，包括人口統計信息，如年齡、性別、文化背景、AVF狀態，將被報告，但不與個體患者代碼或報價保持一致，以降低重新識別的風險。引用的使用(如有必要)將被仔細選擇和編輯，以確保不使用任何可識別的信息。參與者將被分配一個假名，以保護參與者的身份和他們可能報告的內容，例如，如果參與者正在討論某個外科醫生，引用可能會恢複為“他們”而不是“她”的代名詞，因為目前外科醫生就業中的性別不平等可能更容易識別評論與誰有關。
采訪錄音將被逐字轉錄，文件將上傳到REDCap，這是一個安全的基於網絡的軟件平台，用於支持研究研究的數據采集。32 33研究參與者將被分配一個研究登記號碼，該號碼將用於識別所有研究文件。主記錄密鑰將保存在REDCap中，僅限主要研究者和研究協調員訪問。記錄將在研究結束後保存5年，符合國家衛生和醫學研究理事會負責開展研究的指導方針。35在此期間之後，記錄將根據管理組織的機密記錄銷毀標準操作程序，使用安全文件銷毀服務刪除和銷毀。
分析和方法框架
定性內容分析將用於確定參與者訪談中產生的關鍵主題。一種持續的比較技術將被用於識別意義單元，並對當前和新興主題進行分類。隨著新主題的發展，這種持續的比較將通過一係列重複的迭代來驗證主題。轉錄本編碼和初步分析將由兩名研究人員(BMS和SM)進行。所有研究人員將對研究結果進行詳細討論，以達成共識。定性研究軟件程序Quirkos V.2.4.236將用於可視化主題和子主題。將使用Microsoft word進行數據分析，包括數據縮減、數據顯示和得出結論以及驗證。37使用分層標題樣式對主題和子主題進行解構、重建和重組，以填充導航窗格並提供額外的數據顯示。其他數據顯示策略支持的MS word功能將增強數據驗證和結論繪製。
本研究設計和分析參考了定性研究報告綜合標準檢查表。38
患者和公眾參與
在本研究的設計過程中，本研究團隊選取了少數已知的長期HD患者，就該方案的製定征求了他們的意見。正是與這些患者討論了研究領域的原始需求。他們參與了試點問題的驗證，認可了半結構化訪談的適當設置和方法，以獲得最佳的患者參與體驗。這些患者已經更新了該方案的進展，並將在公布數據可用時向其提供訪問權限。
研究特點
所有三名團隊成員都是具有與患者打交道經驗的衛生專業人員，特別是那些在透析環境中的患者。之前的兩位研究人員有重要的定性研究經驗，他們將帶來本研究。有些病人可能隻有兩名團隊成員認識，但進行訪談的成員對團隊來說相對陌生，因此不應該有過去的經曆影響分析。預計一些來自以往臨床經驗的假設將影響最初的分析，但通過反複迭代和討論達成共識。這些假設應該被來自患者的發現所取代。
倫理與傳播
這項研究的倫理批準由悉尼當地衛生區人類研究倫理委員會提供(REGIS標識符:2021/ETH00362, CH參考編號:CH62/6/2021-033)。研究結果將提供給參與者、當地衛生區、資助者和其他研究人員。結果將在不同的場合，如病人教育，以醫院為基礎的論壇和學術研討會。研究結果也將發表在同行評議的期刊上，並為進一步的患者報告結果研究奠定基礎。
討論
這項定性研究將為澳大利亞患者提供重要的HD經驗和維持功能正常的AVF的觀點。
從這項研究中開發的理論框架將有助於臨床醫生和醫療保健提供者解決以患者為中心的HD患者當前和未來AVF需求。特別是，這個項目將更清楚地確定患者如何看待他們的外科醫生在他們的AVF護理中的作用，他們如何與他們的護理團隊互動和重視，以及定期超聲成像如何影響他們的疾病和醫療體驗。這些對患者觀點的豐富而細致的見解將允許開發更多以患者為中心的護理模式，通過溝通和協作納入討論和共享決策。
不成比例的高不良後果發生在某些HD患者群體中，如高齡患者、有CALD背景的患者或有複雜社會心理需求的患者。這些患者群體在現有文獻中關於HD和AVF患者視角的代表性不足。該項目旨在傾聽屬於這些少數群體的患者的聲音和觀點，並從以患者為中心的護理模式更好地解決衛生不平等問題。
CALD一詞在澳大利亞廣泛使用，通常是“少數民族群體”的同義詞。38CALD被定義為出生在海外或父母出生在海外的人，出生在被定義為“主要講英語”的國家以外的國家，或在家說英語以外的語言的人。39澳大利亞第一民族被認為是獨立於CALD的定義。在本協議中，使用術語CALD時認識到其局限性。40這個詞過於寬泛，無法識別可能更容易受到明顯歧視的文化或種族方麵，不承認澳大利亞第一民族(Australian First Nations People)，也過於狹隘，無法涵蓋占主導地位的盎格魯-凱爾特(ang魯- celtic)多數的澳大利亞人口之外的豐富文化多樣性。CALD澳大利亞人占總人口的三分之一以上，但在臨床研究中經常被排除在外或代表性不足。30.這種代表性不足的原因有很多，包括研究人員的看法、研究設計的不足或局限性、缺乏資源和獲得護理的機會，以及患者的健康素養和偏好。28 40
臨床研究中缺乏不同患者群體的代表性，影響了研究結果的普遍性，並可能導致研究轉化無法觸及最弱勢群體。與盎格魯-凱爾特背景的澳大利亞人相比，CALD背景的患者經曆了相當大的eskd相關的健康不平等。31日40更引人注目的是澳大利亞第一民族在eskd相關結果方麵的不平等。41
在定性研究中納入CALD患者的障礙之一是，在通過轉錄時翻譯的轉錄本確定主題時，可能存在溝通錯誤或語言解釋不準確。31日40定性數據分析依賴於對語言的符號學理解，因此英語水平有限的人通常無法被納入通常處於不同文化和語言環境中的研究。使用口譯員可能會造成理解上的意義丟失和不準確。雖然在CALD人群中進行定性研究的黃金標準是讓麵試官精通被提名的參與者的語言和文化，但這並不總是可能的。42 43許多有CALD背景的人，特別是那些CALD的第二代澳大利亞人，會說多種語言，用英語與他們的醫療服務提供者交談和交流。38盡管如此，他們在獲得公平醫療方麵仍可能遇到障礙。為了減少醫療保健獲取和結果方麵的不平等，必須通過定性研究了解來自不同背景的患者的價值觀和關注點，特別是在一個多元化和多元文化的社會中。28日30本研究有意納入英語口語熟練的CALD患者。該項目的研究結果將有助於為護理的重要要素提供證據基礎，以提供對年齡友好、文化安全、包容的治療環境，促進患者參與其avf的護理和維護。然而，通過排除那些不使用英語進行透析治療的患者，我們認識到，不同文化和語言背景的所有患者的觀點都沒有被捕捉到，因此，我們研究結果的可移植性可能會降低。
這個研究項目還存在其他一些限製。主要研究者是負責HD血管通路臨床的高級臨床醫生，因此存在選擇偏倚的風險。有目的的抽樣將通過招募由不同外科醫生護理的患者、不同的HD病程和多種疾病的患者來尋求提供具有代表性的樣本。這是一項單一中心的研究，因此在概括性方麵會有一定的限製，但反過來會為進一步提供服務提供寶貴的本地見解。研究的適用性可能受到本研究的地理和社會背景的限製。本研究將尋求具有廣泛文化背景的參與者，然而，必須承認研究結果在其他文化群體之間的可遷移性。同樣，有認知障礙的人的問題也作為一種限製出現。由於澳大利亞全民醫療保健係統的特殊性，患者體驗的某些方麵將不能反映其他國家的患者體驗。12日21同樣，由於排除了沒有同意能力的患者，如有嚴重認知障礙的患者，研究對非常脆弱的患者群體的適用性可能會受到限製。值得注意的是，HD患者經常與外科醫生和腎內科醫生進行臨床接觸。沒有能力同意HD常規、常規幹預的患者很少，支持性護理是這類患者的標準治療途徑。由於主要研究目標是評估同意接受HD的患者的經曆、價值和擔憂，我們預計因無法同意而被排除在外的患者比例會很低。
該方案是旨在進一步獲得臨床應用結果的整體研究的第一階段。希望這項定性研究將提供關於患者經驗和價值觀的有價值的數據，這將為進一步研究以患者為中心的護理模式奠定基礎，並可用於將研究擴展到多個地點，產生更豐富和更普遍的數據。作為這些研究成果轉化的一部分，我們期望開發prom，它可以用於評估當前的護理模式和未來的HD訪問臨床試驗。這將建立新的護理模式的研究，以滿足不同人群的HD患者的需求。
倫理語句
患者發表同意書
致謝
作者想要感謝耐心的參與者，特別是參與這項研究的Judy Mathews和Denise Ibrahim。
參考文獻
腳注
推特@drsarahaitken
貢獻者BMS進行了文獻綜述，主導了研究設計和方案開發，獲得了倫理批準，並參與了手稿的開發和編輯。SM參與了研究設計和方案開發，並參與了手稿開發和編輯。LT為研究設計和方案開發做出了貢獻，招募了患者代表，並為手稿開發和編輯做出了貢獻。SJA參與了文獻綜述、研究設計和方案開發，開展了患者參與討論，並參與了手稿開發和編輯。VN參與了研究設計和方案開發，編輯了手稿，並提供了全麵的項目監督。
資金BMS由澳新銀行血管外科醫生學會血管基金會資助(無資助號，授予2021年)。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。更多細節請參閱方法部分。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。