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摘要
客觀的類風濕關節炎(RA)的精準醫療創造了新的機會，讓患者參與早期識別健康軌跡的準確指標。本研究旨在探討以患者為中心的精準醫療在風濕性關節炎治療中的患者視角。
設計我們進行了半結構化訪談，以探討患者對風濕性關節炎個性化治療新方法的看法。訪談指南是與患者研究夥伴和衛生保健專業人員共同製定的。
設置麵試邀請是通過手機應用發送的。麵試是一對一的，使用麵試指南和開放式問題。根據每位參與者的偏好，訪談通過Zoom或電話進行數字化(2020年10月至2021年2月)。
參與者我們特意招募了12例風濕性關節炎患者。如果患者被診斷為風濕性關節炎，年齡在18-80歲之間，能用瑞典語理解和表達自己，那麼他們就有資格參加。參與者和研究人員在訪談之前互不相識。
結果與會者表達了他們的願望和需求，希望患者通過與醫療保健專業人員共同製定治療決策，在精準醫療中發揮積極作用。為了實現這一目標，患者需要獲得潛在治療方案的信息、表達自己偏好的能力、個人治療計劃和個人治療目標的確定。患者還指出了精準醫療保健專業人員的兩個要求:表達個人事務的安全環境和與醫療保健專業人員的雙向溝通。
結論患者和醫療保健專業人員之間的溝通需要更多地關注患者的個人治療偏好和表達的需求，以便在治療決策中增加以患者為中心，這樣共享決策才能成為現實。需要更多的研究來設計多方麵的實施策略，以支持患者和醫療保健專業人員在整個個性化治療中增加以患者為中心。
- 風濕病學
- 定性研究
- 預防醫學
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為在線補充信息上傳。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
由學者、臨床醫生和患者研究夥伴組成的多學科團隊開展了這項研究。
通過半結構化訪談探討了在類風濕關節炎(RA)精準醫療中以患者為中心的患者觀點。
本研究的一個可能的局限性可能是，邀請是通過移動應用程序分發給潛在參與者的，因此是選定的RA患者組。
簡介
目前，類風濕性關節炎(RA)的藥物治療主要目的是緩解(即，不活躍的疾病)或盡可能降低RA患者的疾病活動性。1這種治療方法意味著通過針對目標的治療方法，包括嚴格的疾病控製，避免關節損傷、殘疾和全身表現。這種圍繞治療的方法可以根據患者的治療目標(如增加功能能力或避免副作用)和風濕病醫生的治療目標(如減緩疾病進展或緩解)以及可以達到的個別結果而有所不同。2治療目標需要經常評估患者(如定期驗血)和修改治療，直到達到和維持目標。3.目前的針對目標的治療方法沒有使用生物標記物來進行個性化治療，將個體分層到最合適的治療。1
未來，精準醫療可能實現高度個性化的治療，並為患者管理量身定製。4精準醫療的主要目標是通過有針對性和更有效的藥物治療或生活方式幹預，確定個人健康軌跡的準確和早期指標，發現疾病的早期階段，逆轉疾病發展，減緩疾病進展，調整健康軌跡。5精準醫療包括多層精準，考慮到患者病史和實驗室檢測，以改進針對個人的治療。一種更新和更狹隘的精準醫療方法涉及到生物標記的使用:患者數據的多維來源，主要包括“組學”(基因組學、表觀基因組學、轉錄組學、蛋白質組學、代謝組學、宏基因組學等)，以生成預測算法。非分子來源也可以包括在算法中，例如從各種技術輔助中提取的社會人口統計和生活方式因素，包括電子健康記錄、社交媒體和移動電話應用程序。4
然而，風濕性關節炎管理的主要原則是，對患者的治療“應該以最好的護理為目標，必須基於患者和醫療保健專業人員之間的共同決定”。．1共享決策要求醫療保健專業人員和患者評估潛在的治療方案，以使決策與臨床目標和個人治療偏好相一致。6精準醫療應該考慮到個人的觀點，使醫療決策與患者的偏好相一致。因為社會和治療相關因素在治療依從性方麵起著至關重要的作用。7個性化治療必須考慮到患者對使用精準醫療的看法，以增加以患者為中心。8 - 10因此，本研究旨在探討以患者為中心的精準醫療在風濕性關節炎治療中的患者視角。
方法和參與者
瑞典的風濕性關節炎患者被邀請來探討他們對風濕性關節炎治療新個性化方法的看法。邀請是通過手機應用發送的www.elsa.science.se針對已確診風濕性關節炎的患者(患者可以通過診所或數字平台評估該應用程序)，並包含研究項目的介紹和倫理聲明。如果對KSB的麵試感興趣，患者可以自己報名。然後有目的地招募參與者。如果患者被診斷為風濕性關節炎，年齡在18-80歲之間，能用瑞典語理解和表達自己，那麼他們就有資格參加。參與者和研究人員在訪談之前互不相識。KSB在向研究人員提供了每位潛在參與者的聯係方式後，通過電子郵件聯係了他們，安排了一場1小時的麵試。我們遵循定性研究報告綜合準則(在線補充文件1)．
麵試是一對一的，采用半結構化的麵試指南和開放式的問題。訪談指南是與患者研究夥伴和醫療保健專業人員(在線補充文件2)．該指南在一名風濕性關節炎患者中進行了試點測試，包含了有關個人對精準醫療中以患者為中心的觀點和在治療決策中共享決策的經驗(或缺乏經驗)的問題。根據每位參與者的偏好，訪談通過Zoom或電話進行數字化(2020年10月至2021年2月)。采訪是由女性第一作者KSB進行的，她是一名患者偏好科學的研究人員，有采訪風濕性關節炎患者的經驗。11訪談時間約1小時，KSB在訪談過程中做了實地記錄。訪談用瑞典語進行，錄音、轉錄並使用定性內容分析進行分析。12本文所引用的分析引文在提交之前由專業機構翻譯。所有參與者在開始訪談前都提供了知情同意。
所有的作者都參與了顯性定性內容分析。13這些轉錄本是使用NVivo V.11進行組織的。作為第一步，要通讀所有的抄本，提取意義單元以進行進一步的歸納探索。意義單位(即來自受訪者的引用)如果與目標相對應，就會被提取出來。然後，在保留核心內容和意義的同時，通過總結文本來“濃縮”意義單位。每個濃縮的單位都被標記上一個代碼(參見表1用於濃縮意義單位的提取)。通過對高階子類和主類(在線補充文件3)．經10次訪談後獲得數據飽和。另外還進行了兩次訪談，以確定研究團隊的飽和程度。
經過研究團隊的討論，濃縮意義單元總共揭示了15個艙單代碼，它們被組織在7個子類別下。分類結果主要包括兩大類:(1)患者對精準醫療的期望和需求;(2)患者對醫療專業人員的需求。與子類別和主要類別相對應的濃縮意義單元被組織成一個摘要內容區域，呈現在結果部分。
患者和公眾的參與
來自瑞典風濕病協會的患者研究夥伴MH和IE參與了研究過程的所有步驟，他們是本文的作者。患者研究夥伴參與每月的會議，討論研究問題，患者信息信和訪談指南。根據患者研究夥伴的輸入對訪談內容分析進行討論和修改。例如，患者研究夥伴分配了研究中最重要的發現，並支持討論。
結果
共對瑞典RA患者進行了12次訪談(10名女性)。病程從2年到40年不等。參與者年齡在18-80歲之間，來自瑞典不同的人口分布地區。定性內容分析主要分為以下兩類:(1)患者對精準醫療的期望和需求;(2)患者對醫療專業人員的要求(表2)．
精準醫療中患者的願望和需求
對新方法的積極態度
總體而言，參與者表示，他們讚成通過識別生物標誌物，將單個患者立即分層到最合適的治療(即精準醫療)，采用更個性化的治療方法。參與者對這種新方法持積極態度，因為他們信任研究人員，覺得采集血液樣本或任何其他樣本都很容易，因為他們已經習慣了:
是的,當然。我的意思是，血液樣本，這沒什麼，你必須一直采集血液樣本，我可以接受更多的血液樣本，再加上任何專門的檢查或其他東西。
與會者討論了風濕性關節炎患者參與治療討論並在治療決策中發揮積極作用的重要性。一些人提到，他們希望對所有治療決定具有重大影響。一些與會者說，對新方法“精準醫療”持積極態度的原因與質疑標準化方法有關，因為它在醫療決策中沒有考慮到患者自己的治療偏好:
我覺得你絕對應該有點影響力。我不知道有多重要，但我認為重要的是你要明白有不同的選擇，討論的開始是，對你來說什麼是最重要的?
獲得適當的資訊
與會者還指出了一些阻礙他們參與的障礙，例如獲得適當信息的重要性和獲得提問機會的重要性。與會者強調，缺乏對疾病和治療方案的知識是確定和交流個人偏好的障礙。有人建議，在與患者溝通時應使用更簡單的藥物解釋:
知識差距，因為如果你甚至不了解這種疾病，那就很難了，而且當你和專家交談時，這就像一座橋梁，你需要用更簡單的方式理解解釋。
能表達自己的喜好
提供保健專業人員被提到是個性化治療的一個核心部分。嚴格的控製和與同一位風濕病專家長期會麵被強調為交流和舒服地提出個人問題和偏好的重要組成部分。他們提到了與保健專業人員交流的積極和消極經驗:
幾個月後，我預約了醫生和護士。他們說，你可以隨時給我們打電話，感覺我得到了很好的照顧。
有人強調，在與保健專業人員會麵之前需要自己做好準備。例如，有人建議，最好能提前得到一些指導，在預約之前弄清楚自己的喜好:
我知道有很多關於你應該問醫生問題的討論，但我認為，在預約之前，你應該對你所患的疾病有很多了解，在你和醫生見麵之前，你應該有一個立足點，這樣你的大腦就不會是一片空白。
是否有單獨的治療方案
參與者表示，與醫療保健專業人員一起製定個人計劃將使治療方法更加以患者為中心。個人計劃可能是開始討論治療策略與患者個人治療目標和偏好相一致的一種方式:
延長對風濕病專家的實際訪問，以關注不同的治療途徑。你可以讓它更以病人為中心。有些人不喜歡談論自己，有些人可能更需要談論自己，或者有些人可能專注於體育活動，你可以做些什麼來調整自己。
確定患者對支持的需求和個人目標
參與者的主要目標是提高功能能力，獲得“正常生活”。在所有的訪談中，身體功能能力的限製都被認為是影響生活質量的因素。一些與會者還提到，在被診斷後，他們的心理社會功能能力受到限製，需要獲得適當支持以實現個人目標:
至少對我來說，你會患上風濕性關節炎，首先，你的整個生活都改變了，然後，內心的危機也非常巨大。為了讓他們注意到這場危機，我必須自己處理這場危機。
患者對醫護人員的要求
為表達個人問題創造一個安全的環境
參與者表示，個性化治療中以患者為中心的程度取決於他們對醫護人員的信任，以及他們在表達個人事務時的安全感和自信。“被照顧”的安心感被認為是做出共同治療決定的必要條件。讓人放心的包括了解這種疾病，感覺這種疾病是可以控製的，並且有可能過好風濕性關節炎的生活:
這是我的醫生對我說的第一句話，有很多好藥，所以你不必擔心。這讓我安心了。我很高興她理解我的處境．
與醫護人員進行雙向溝通
參與者描述說，與醫療保健專業人員的溝通對於治療決策符合患者的偏好至關重要，因此個性化方法確實是“個性化”的，以滿足患者的個人目標，而不僅僅是滿足臨床治療目標。他們描述了溝通上的不對稱，其中一些人曾經曆過醫療保健專業人員采取家長式的方法(即不包括他們)，並為他們做出治療決定，而不是與他們一起:
我可沒地方放那個。這就像，在任何方麵都不平等，當你處在一件你不太理解的事情中，你很震驚，而你麵前的人有如此多的專業知識，這是無法觸及的。預後很清楚，而且這個人有這麼多的臨床經驗。但這種交換從未發生過。
參與者說，他們覺得自己被排除在治療決定之外。他們想要得到提問的機會，感覺自己被傾聽了，知道治療決定是如何做出的，以及對他們來說可能有哪些潛在的治療方案:
我感覺自己被排擠在外了。我很信任我的風濕病醫生，她非常能幹，但我需要，我需要問[得到一個提問的機會]。
一些參與者認為，醫療保健專業人員在為他們作出治療決定時，沒有承認他們的生活方式和日常生活活動。一些人希望醫療保健專業人員考慮患者自身的生活目標，例如，身體目標，而不僅僅是臨床目標。其他人則描述了承認其心理社會治療目標的必要性:
有一些矛盾，我的風濕病醫生不希望有更短的間隔，正如她所說:改變藥物不可能讓我能夠繼續我的運動，這不是主要的治療目標。但對我來說，這是使我健康的一部分。
討論
本研究旨在探討以患者為中心的精準醫療在風濕性關節炎治療中的患者視角。總體而言，參與者對共同治療決定持積極態度。然而，醫療保健專業人員需要解決幾個障礙，如患者表達重要事項的能力和醫療保健專業人員創建安全環境的責任。因此，患者的偏好將有機會在治療決策中得到承認。
在最近針對風濕性關節炎患者的定量偏好研究中，也可以看到患者願意更多地參與治療決策。14我們研究的參與者建議，風濕性關節炎患者需要在治療決策中發揮積極作用，並能夠表達個人偏好和目標。這些發現與最近的研究一致，表明目前缺乏為患者量身定製的支持工具，用於有效的醫患溝通，以支持患者堅持治療。7使治療決策與患者的偏好相一致可能會改善臨床結果，提高患者滿意度和治療依從性。15
我們的研究結果強調，參與者希望在預約醫療保健專業人員之前做好準備，並考慮自己的偏好。在治療風濕性關節炎的一般指南中也強調了這一點。1一些參與者建議，與醫療保健專業人員一起製定個人計劃可能會改善他們的溝通。個人計劃可能是一種啟動討論的方式，使治療策略與患者的個人偏好相一致。製定個人計劃，有時被稱為“患者旅程”或“患者合同”，這與瑞典目前的指導方針是一致的。
在以前的研究中也發現，需要信息來改善共享決策。16最近一項對可能患風濕性關節炎的人進行采訪的研究也強調，需要進一步開發有效和有針對性的信息，以支持醫療決策。17在我們的研究中，參與者認為設定個人目標是必要的。然而，與會者提到了患者自己的治療目標和醫療保健專業人員的目標之間的緊張關係。目前，該護理係統旨在提供臨床目標支持的護理和治療。18因此，共享決策有可能支持患者和醫療保健專業人員將臨床目標轉化為有意義的患者目標。
確定治療目標已經是類風濕性關節炎治療的一個關鍵方麵，包括在開始采用針對目標的治療方法時選擇治療目標。支持患者和醫療保健專業人員確定治療目標的決策輔助工具可能是共享決策中最著名和最有效的策略之一。19因此，新的決策輔助工具應該包含患者相關治療方案的信息和對患者偏好的反思。
這項研究有一定的局限性。首先，參加麵試的邀請通過移動應用程序分發給潛在的參與者。因此，不使用該移動應用程序的患者被排除在外。此外，12個樣本中大部分是女性10個。可以說，12次采訪太少了，但在我們完成了10次采訪之後，並沒有進一步的新信息出現。為了加強有效性，我們進行了兩次額外的訪談，並確認我們已經達到了數據飽和。可信度是質性研究的一個關鍵挑戰。因此，有三個概念很重要:可信性、可轉讓性和可靠性。本研究通過招募不同疾病階段和年齡的參與者來提高可信度。參與者被告知了精準醫療以提高可移植性。 Dependability was promoted in the analysis of the results by collaboration between the authors.
未來的研究應該設計多方麵的實施策略，將臨床醫生培訓和工具結合起來，支持患者和醫療保健專業人員共同決策，以增加個性化治療中的以患者為中心。
結論
參與者對通過與醫療保健專業人員共同製定治療決策，在精準醫療中發揮積極作用持積極態度。他們表示需要了解治療方案，並支持表達個人偏好和目標。溝通需要關注患者自己的治療目標，使治療決定與他們的偏好一致。未來的研究需要設計多方麵的實施策略，結合臨床醫生培訓和工具，以支持患者和醫療保健專業人員共享決策，以增加個性化治療中的以患者為中心。
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為在線補充信息上傳。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
該研究獲得了瑞典倫理審查機構的批準(Dnr 2020-00556)。在涉及人類參與者的研究中所執行的所有程序都符合機構和/或國家研究委員會的道德標準以及1964年《赫爾辛基宣言》及其後來的修正案或類似的道德標準。參與者在參與研究前給予知情同意。
致謝
作者要感謝瑞典風濕病協會作為研究夥伴的支持。我們真誠地感謝研究團隊的外部成員，他們為屬性和級別的選擇和框架提供了輸入:Johan Askling, Lars Klareskog, Viking Huss, Kristin Waldenlind, Liselotte Tidblad和Viktor Molander。
參考文獻
腳注
貢獻者第一作者KSB是本文的擔保人。所有作者都為這項研究做出了巨大貢獻。KSB, JVJ, IE, MH, ML和BAE參與了這項研究的規劃。KSB進行了采訪。KSB、JVJ、IE、MH和BAE對轉錄訪談進行內容分析。KSB負責報告數據。此外，JVJ, IE, MH, ML和BAE通過建議修訂貢獻了數據的報告。所有作者閱讀並批準了最終稿件。
資金該項目由Vinnova, Innovationsfonden和挪威研究委員會支持，在Nordforsk框架下(資助協議no。90825年,項目諾拉)。資助協議確保了作者在設計研究、解釋數據以及撰寫和發表報告方麵的獨立性。
相互競爭的利益KSB和JVJ沒有需要聲明的利益衝突。BAE從輝瑞和禮來公司獲得了演講費。MH和IE是瑞典風濕病協會支持的患者研究夥伴。ML就職於ELSA Science。
患者和公眾的參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。有關更多細節，請參閱方法部分。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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