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摘要
目標使用競爭風險方法調查疑似瘧疾患者住院時間(LOS)的相關因素。
設置2018年肯尼亞縣政府轉診和主要宗教醫院。
設計對橫斷麵調查數據進行二次分析。
參與者數據摘自90家醫院收治的疑似瘧疾患者的2396份病曆。
結果測量LOS(定義為出院時間)是主要關注的事件，而死亡時間是與入院和住院期間評估的患者因素相競爭的事件。
結果出院2283例，死亡49例，檢查64例。中位生存期為4天(IQR: 3-6天)。累計排放發生率顯著降低12.7%(亞分布- hr (SDHR): 0.873;95% CI 0.789 ~ 0.967)，呼吸頻率評估時提高14.1% (SDHR 0.859;當監測血氧飽和度時，95% CI 0.754 ~ 0.978)，差異為23.1% (SDHR 0.769;95% CI 0.709 ~ 0.833)和23.4% (SDHR 0.766;95% CI 0.704 ~ 0.833)，分別為血紅蛋白/紅細胞壓積和葡萄糖/隨機血糖，分別為30.4% (SDHR 0.696;95% CI為0.626 ~ 0.774)，患者至少有一種嚴重瘧疾的臨床特征。相反，確診重症瘧疾患者和接受注射青蒿琥酯治療的患者的累計出院發生率顯著增加21.4% (SDHR 1.214;95% CI 1.082 ~ 1.362)和33.9% (SDHR 1.339; 95% CI 1.184 to 1.515), respectively.
結論確定影響醫院LOS的住院患者臨床過程因素。在質量改進幹預措施中，可以針對這些問題加強肯尼亞的衛生服務提供。早期識別和適當管理瘧疾嚴重程度的跡象可以極大地影響有益的結果。根據國家病例管理指南加強臨床實踐和護理應成為肯尼亞瘧疾控製管理人員的優先事項。
- 公共衛生
- 熱帶醫學
- 統計與研究方法
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。所使用的數據可通過向肯尼亞DNMP負責人提交一份說明擬議用途和理由的信函獲得。
這是一篇根據知識共享署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業方式分發，重新混合，改編，構建此作品，並以不同的條款授權其衍生作品，前提是正確引用原始作品，提供適當的信譽，指出任何更改，並且非商業性使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計數據
本研究的優勢和局限性
本研究分析了在常規的、真實的住院服務提供條件下的住院人數的大型數據集。
調查結果對全國各大醫院具有代表性，可能無法推及較小的衛生機構。
該研究沒有考慮可能影響住院時間的瘧疾合並症。
建模的基本臨床參數很少受到文獻偏差的影響。
介紹
瘧疾是發病和死亡的主要原因，在許多發展中國家對5歲以下兒童和孕婦的影響尤為嚴重。2019年，全世界記錄了約2.29億例瘧疾病例和40.9萬例瘧疾死亡。世衛組織非洲區域占病例總數的94%。1在肯尼亞，瘧疾是一個重大的公共衛生和社會經濟問題，在各個流行區有四分之三的人口麵臨風險。22020年兒童瘧疾患病率為5.6%，西部湖泊流行區患病率最高(18.9%)，中部高原周邊低危險區最低(<1%)。3.
嚴重瘧疾如果在24小時內得不到治療，死亡率會很高。4建議在入院時和住院期間對疑似瘧疾患者進行全麵評估，以優化護理並防止進一步並發症。４ ５在常規入院期間對患者進行分診，監測病房內重要的臨床和實驗室測量，如體溫、血壓、脈搏率、呼吸率，以及評估意識水平、血氧飽和度、血糖、血紅蛋白(Hb)水平和尿量6 - 12是基本的管理標準。此外，有效的瘧疾病例管理包括適當的抗瘧疾和支持性治療。最後，建議懷疑患有嚴重瘧疾的患者進行寄生蟲學診斷，無論是否發燒，並應在具有住院服務的設施中進行管理，這些設施具有適當管理的專業知識和基礎設施。4
瘧疾治療後患者出院的結果和相關的住院時間不僅取決於患者的臨床因素，還取決於入院時和住院期間提供的病例管理質量。13日14然而，作為競爭風險，出院結果可能因死亡而中斷。15競爭風險分析通過使用累積關聯函數(CIF)估計存在競爭事件時事件的邊際概率，從而準確地評估LOS。CIF避免了由於應用忽略競爭風險的一般生存模型而造成的高估和偏差。16日17
預測患者的LOS是醫院服務規劃、資源分配和醫療質量監測的重要措施。18在存在相互競爭的風險事件的情況下，評估和修改影響醫院瘧疾疑似患者LOS的因素，可以在資源有限的情況下優化服務提供。13使用原因特異性或亞分布危害(SDH)函數確定因素的影響。17原因特異性危害(CSH)是通過將個體從風險集中移除，當他們經曆競爭事件時，將其視為審查後的觀察結果來估計的。此外，可以通過擬合標準Cox比例風險模型來估計CSH，該模型通過假設風險函數隨時間成比例來確定因素對生存函數的影響。19CSH模型被認為更適合於病因學研究，因為它直接量化了有發生感興趣事件風險的受試者。17SDH模型也保留在沒有事件和經曆競爭事件的受試者的風險集內。它依賴於對因感興趣的事件而失敗的受試者數量、因競爭事件而失敗的受試者數量以及因審查而失敗的受試者數量的精確計算。20.考慮到這些因素與CIF之間的直接關係，SDH模型最適合用於預測研究。21
識別預測出院時間的因素是護理質量分析的核心。然而，先前關於住院瘧疾患者護理質量的研究評估了在進行大規模臨床試驗和改變治療政策後，實施所建議的瘧疾病例管理政策的係統準備程度和趨勢。22 - 24研究瘧疾醫院LOS影響因素的研究很少。隻有一項研究是在瘧疾流行地區進行的，特別是在東南亞瘧疾風險較低地區的受控臨床試驗條件下進行的。13另一項觀察性研究調查了德國一家資源豐富的三級醫院的瘧疾LOS預測因素。14尚未在非洲資源匱乏但瘧疾高風險地區的常規臨床環境中進行研究。在這項研究中，在肯尼亞的常規臨床環境中，研究了在存在競爭風險事件的情況下，與疑似瘧疾住院患者的醫院LOS相關的因素。
方法
數據描述
這項研究基於對2018年進行的一項橫斷麵調查數據的二次分析，該調查旨在監測肯尼亞醫院係統準備情況和住院瘧疾管理質量的進展。采用有目的抽樣方法，選擇所有47個縣的所有縣政府轉診醫院(GOK)和主要信仰組織醫院(FBO)。研究地點包括90家醫院(47家GOK醫院和43家FBO醫院)，包括調查前6個月入院的疑似瘧疾患者的2396份醫療檔案。在每一家被調查的醫院，通過回顧醫院病曆辦公室的患者入院檔案來回顧性收集數據。在從個別患者檔案中提取數據之前，對住院和化驗室登記簿進行篩選，在政府醫院選擇30名連續患者(15名來自兒科，15名來自醫療病房)，在FBO醫院選擇34名連續患者(17名來自兒科，17名來自醫療病房)。FBO醫院的目標醫療檔案數量更多，以調整樣本數量，因為FBO部門內接受調查的醫院數量較少。從每個病房中，按時間順序，向後計數，在調查日前出院的患者包括在內。此後，根據醫院使用的記錄類型，從每個選定的患者檔案中提取所有可用表格中的數據，包括結構化和非結構化入院、繼續、觀察、治療、護理、出院和實驗室表格。
反映疑似瘧疾入院的納入標準包括作出的任何形式的瘧疾診斷、進行的瘧疾檢測或規定的抗瘧疾治療。重症瘧疾的臨床標準是在入院時確定的，如在病人死亡時或在入院後24小時內記錄在案。所有在入院時或入院後接受瘧疾檢測但沒有結果記錄的病人，都被追查到實驗室登記冊，以確定是否進行了檢測並確定檢測結果。關於本研究中使用的方法的更多信息可以在其他地方找到。25
病人和公眾參與聲明
沒有患者參與製定假設、研究問題或結果測量，也沒有患者參與研究的設計或實施計劃。沒有計劃將這項研究的結果傳播給研究參與者。
簡單和嚴重瘧疾的國家標準病例定義
瘧疾治療指南4在肯尼亞，具體規定，出現瘧疾症狀並經寄生蟲學檢查、顯微鏡檢查或快速診斷檢查呈陽性但沒有嚴重瘧疾特征的病人被定義為患有非複雜性瘧疾。嚴重瘧疾的定義是，在出現以下任何一項臨床和實驗室標準的情況下，檢測到瘧疾寄生蟲病:虛弱(不能喝水、母乳喂養、不能坐、不能站、不能走);意識水平的改變(從困倦到昏迷);呼吸窘迫(酸中毒呼吸);抽搐(兩次或兩次以上);震驚;肺部水腫;異常出血;黃疸;血紅素尿; acute renal failure (oliguria/anuria); severe anaemia (Hb <50 g/L or haematocrit (HCT) <15%), hypoglycaemia (blood glucose <2.2 mmol/L) and hyperlactataemia.
結果、檢查的因素和定義
生存期被定義為疑似瘧疾住院患者的出院時間(以天為單位)，被視為主要結局或關注事件。住院期間的死亡時間被認為是一個競爭事件，並用於解釋其對出院時間建模的影響。轉診、轉診和缺席的病人都被審查。研究了以下因素與LOS結果的關聯:患者年齡(小於5歲vs小於50歲)、性別(男性vs女性)和病房分配(兒科vs內科病房);入院時基本評估任務(體重、體溫、呼吸頻率、血壓和發熱評估)的執行情況記錄，住院期間生命體征監測(體溫、呼吸頻率、血壓、脈搏率和血氧飽和度)的執行情況記錄;在入院和住院期間進行實驗室檢查(瘧疾、Hb/HCT、葡萄糖/隨機血糖、蘇格蘭皇家銀行);至少一種嚴重瘧疾特征的記錄(見臨床特征)表1）;衛生工作者在入院時對嚴重瘧疾的診斷;注射青蒿琥酯治療在線補充表1。最後，根據瘧疾檢測呈陽性和嚴重程度標準(包括至少一項嚴重瘧疾特征的記錄或衛生工作者入院時作出的嚴重瘧疾診斷)，對確診的嚴重瘧疾診斷進行關聯檢查。臨床嚴重程度特征與衛生工作者對嚴重瘧疾的診斷相輔相成，以減輕常規記錄臨床特征的潛在文獻偏差。
統計分析
進行探索性數據分析和描述性分析，總結研究中使用的所有變量。非正態分布變量概括為中位數和iqr。χ2使用顯著性檢驗來確定分類變量之間的關聯。因此，應用生存分析建模方法中的競爭風險對醫院LOS及其相關因素進行了研究。
競爭事件的發生往往會降低累積生存概率，因為處於危險中的人數會隨著時間的推移而減少。在存在競爭風險的情況下，不能從單一模型估計危害和累積發生率;因此，需要應用不同的模型來回答病因學和預後流行病學研究問題。17日26日考慮到患者可能在住院期間死亡，本研究采用亞分布模型和病因特異性模型來評估因素對累計出院概率的影響。在線補充文件1提供競爭風險模型的更詳細描述。
競爭風險使用CIF進行分析，CIF表示在特定時間之前和任何其他類型事件發生之前經曆感興趣事件的概率。CSH比率(CSHR)分析用於探討與疑似瘧疾住院患者住院時間相關的因素。亞分布HR (SDHR)用於檢查LOS與累積發病率的關係，並考慮競爭風險。將單變量CSHR和SDHR分析的因素與事件發生時間(出院)進行對比，發現顯著(p<0.05)的因素在多變量模型中對住院各階段其他因素進行調整後的事件發生時間進行評估。CI為95%。p<0.05為差異有統計學意義。研究結果的報告是根據使用觀察性常規收集的數據聲明進行的研究報告在線補充表2。使用StataCorp V.14 (Stata Statistical Software: Release 14, StataCorp)進行分析。
結果
研究人群描述
共審閱了90家醫院的2396份疑似瘧疾住院病人的醫療檔案(表1）.2396份文獻中，588份(24.5%)符合瘧疾入院診斷納入標準，2214份(92.4%)符合瘧疾檢測納入標準。在住院病房方麵，1207名(50.4%)患者住進兒科病房，1189名(49.6%)患者住進成人病房。男性患者占入院人數的52.4%。兒科和內科病房患者的中位年齡分別為3歲(IQR: 1-6)和32歲(IQR: 22-37)。入院前的中位病程和入院時間分別為3天和4天。
入院時，衛生工作者進行的基本評估任務各不相同，如年齡(99.6%)、體重(48.9%)、脈搏(69.6%)、體溫(81.6%)、呼吸頻率(53.3%)、血壓(45.0%)和發熱史(87.1%)。住院期間監測生命體征，體溫最高(83.8%)，血氧飽和度最低(20.2%)。三分之一的患者(33.4%)在審查的檔案中至少有一種嚴重瘧疾的臨床特征，兒科病房的患病率略高於內科病房(36.6%對30.0%;p = 0.001)。大多數病人(92.4%)在入院時接受了瘧疾檢測，包括兒童(92.1%)和病房病人(92.7%)。大約三分之二(66.7%)的患者進行了Hb或HCT檢測(68.8%兒童vs 64.5%成人;p=0.063)，而25.2%的人測量了葡萄糖/RBS水平(20.3%兒童vs 30.2%成人;p < 0.001)。
四分之一(24.5%)的患者在入院時被衛生工作者診斷為患有嚴重瘧疾，而根據研究標準，同樣比例(25.4%)的患者被歸類為確診患有嚴重瘧疾。在抗瘧治療方麵，約有一半(50.8%)的患者使用注射青蒿琥酯，包括病房中53.6%的兒童和47.9%的成人(p=0.048)。入院患者2396例，出院2283例(95.3%)，死亡49例(2.1%)。其餘64名(2.6%)病人不是轉介、缺席，就是不遵醫囑出院(表1）.
與醫院LOS相關的因素
入院患者的平均生存時間或出院時間為4天(IQR為3-6天;1-46天)。出院時間呈右偏分布，大多數患者在入院第3天出院(27.5%)，累計82.6%的患者在入院第6天出院(圖1）.在排除64名被審查的患者後，這些患者要麼是轉診的，要麼是潛逃的，要麼是違背醫囑出院的，最終模型包括2332名患者，其中2283人活著出院，49人死亡，因此存在競爭風險。在線補充表1顯示了使用CSHR和SDHR識別與醫院LOS相關的潛在因素的單變量分析結果。單變量分析的顯著因素(p<0.05)采用多變量模型進行評估。在單變量分析中，患者年齡、體重、性別和病房分配與檢查結果無顯著相關。
疑似瘧疾住院病人的出院時間分布。
多變量模型(表2)顯示，當入院時和住院期間測量體溫(分別下降10.9%和13.3%)、入院時評估呼吸速率(分別下降14.4%)、住院期間監測氧飽和度(分別下降13.1%)、Hb/HCT和葡萄糖/RBS水平(分別下降26.8%和19.2%)，出院率顯著(p<0.05)下降，如果患者至少有一種嚴重瘧疾的臨床特征記錄，出院率下降25.3%。相反，確診為嚴重瘧疾的患者調整出院率增加了21.9%，注射青蒿琥酯治療的患者調整出院率增加了36.5%。對於累計出院發生率，多變量模型顯示，呼吸頻率評估使發生率降低12.7%，血氧飽和度監測使發生率降低14.1%，Hb/HCT和葡萄糖/RBS血液檢查分別使發生率降低23.1%和23.4%;如果患者至少有一種嚴重瘧疾的臨床特征，則累計出院發生率降低30.4%。相比之下，確診的嚴重瘧疾患者和接受注射青蒿琥酯治療的患者的累計出院發生率分別增加了21.4%和33.9%。
討論
研究結果顯示，在肯尼亞，在常規住院條件下，疑似瘧疾患者入院的平均住院時間(LOS)或出院時間為4天。我們發現LOS明顯短於東南亞試驗條件下報告的7天13比德國一家三級醫院的回顧性觀察性研究報告的3天LOS稍長。14報告的兩項研究之間的LOS差異可能反映了所研究瘧疾人群的嚴重程度特點，包括東南亞專門關注的嚴重瘧疾患者13超過四分之一的嚴重瘧疾病例在我們的研究中估計，隻有10%的嚴重病例包括在德國的瘧疾樣本。14
相互競爭的風險分析揭示了影響疑似瘧疾患者LOS的幾個因素，這些因素可以為肯尼亞醫院環境中的常規服務提供提供信息，並有助於形成國際上關於瘧疾LOS的知識體係。首先，我們發現病情較重的患者(至少有一種瘧疾嚴重症狀的患者)與長期LOS之間存在最強烈的關聯，這一發現與之前的瘧疾研究報告相似。13日14我們還沒有研究與瘧疾嚴重程度個體特征的關聯，因為臨床體征和症狀的不記錄是非洲常規信息係統的共同特征。27 28然而，我們使用了瘧疾嚴重程度的累積測量方法，因為大多數患者檔案至少有一種記錄在案的嚴重症狀，而將病例分類為嚴重病例隻需要一種症狀。29考慮到研究結果和整個非洲大陸普遍報道的次優住院治療，25 - 34加強臨床實踐，以便根據國家和國際準則及早發現嚴重症狀，並對已確定的嚴重瘧疾並發症進行適當管理４ ５是醫療保健實施者的優先事項。
其次，結構化的生命體征圖表使我們能夠檢查LOS與作為護理質量標記的這些任務的表現之間的關聯。我們發現幾個生命體征(溫度、呼吸頻率和氧飽和度)的測量與縮短的LOS顯著相關。在這項研究中，生命體征監測的低性能，特別是呼吸計數和氧飽和度，以及肯尼亞在這一領域的護理的一般次優性能，35這一領域不僅需要針對瘧疾進行有針對性的幹預，而且需要係統地對所有住院患者進行幹預。第三，我們還發現，縮短的LOS與實驗室測試的表現顯著相關，如Hb/HCT和葡萄糖/RBS測量。瘧疾檢測在全國範圍內開展“檢測和治療”運動和相關的衛生工作者培訓之後，在肯尼亞已經成為瘧疾疑似入院治療的一種完善和幾乎普遍的做法。23支持早期發現嚴重貧血和低血糖等常見瘧疾並發症的其他實驗室檢測的係統表現需要采取重大的質量改進措施。肯尼亞醫院廣泛提供貧血和血糖檢測的實驗室服務，更多的是行為問題，而不是檢測的不足。
第四，確診的嚴重瘧疾和注射青蒿琥酯治療與延長的LOS顯著相關。雖然這種模式在確診的嚴重瘧疾中是直觀預期的，並且與先前顯示的嚴重程度特征相關聯，隻是表明病情較重的患者需要更長的恢複時間，但與青蒿琥酯治療做法的關聯不太清楚，盡管以前並非沒有觀察到。13由於青蒿琥酯是治療嚴重瘧疾最有效的藥物，24對於延長的LOS，一個可能的解釋是，在我們的數據集中，使用青蒿琥酯僅僅是病情較重的患者的一個標誌，或者，如前所述，使用青蒿琥酯可能會延長本來會早死的患者的死亡時間。13然而，優化早期識別嚴重症狀、及時進行瘧疾檢測以及對檢測呈陽性的嚴重但並非簡單和檢測呈陰性的病例靜脈注射青蒿琥酯，仍然是瘧疾檢測和治療管理的基石。４ ５
最後，考慮到統計方麵，在給定競爭事件(死亡)的情況下，通過觀察從CSH和SDH模型獲得的估計值來確定因素對排放危害的影響。17 19 20結果表明，SDH和CSH模型的因子估計值和CI跨度略有差異。基於這些結果，競爭事件(死亡)影響了興趣事件(出院)因素的估計。13 17 36研究結果支持這樣一種觀點，即忽略競爭風險並將標準生存模型應用於包括競爭事件在內的數據會導致有偏見的估計，從而導致有偏見的結論。在存在競爭風險的情況下，SDH模型在識別預後因素方麵優於CSH模型。16 27
優勢與局限
該研究提供了全國醫院的代表性，並分析了在常規的、真實的住院服務提供條件下入院的大型數據集。然而，調查結果僅限於縣轉診醫院和主要的宗教醫院，無法推斷出也提供瘧疾住院治療的小型衛生設施的情況。該研究沒有考慮可能影響LOS的嚴重瘧疾合並症。從常規醫院記錄中提取的數據通常會受到文獻偏差的影響，這促使我們將建模限製為住院檔案中常規記錄的一組基本臨床預測指標，如年齡、性別、生命體征、測試、診斷和治療。
結論
我們的研究結果顯示，在肯尼亞，在常規住院條件下，疑似瘧疾患者的住院時間為4天。使用競爭風險方法，我們確定了住院患者臨床過程中影響醫院LOS的七個因素，可以在質量改進幹預措施中明確針對這些因素，以加強肯尼亞的衛生服務提供。早期識別和適當管理瘧疾嚴重程度的跡象可能對有益的結果產生最大的影響。根據國家病例管理指南加強臨床實踐和護理應成為肯尼亞瘧疾控製管理人員的優先事項。
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。所使用的數據可通過向肯尼亞DNMP負責人提交一份說明擬議用途和理由的信函獲得。
倫理語句
患者同意發表
參考文獻
腳注
合作者不適用。
BMBM, TNOA和HK設計了這項研究。JC和BA對研究結果進行了分析和解釋。BM撰寫了手稿的初稿，並擔任保證人。所有作者都審閱並批準了手稿的最終版本。
資金瘧疾病例管理調查的資金由全球抗擊艾滋病、結核病和瘧疾基金贈款提供。BM不被支持，本出版物中表達的觀點是作者的觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人及公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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