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文摘
目標早產兒27至31周的早產兒在英國通常出生,照顧新生兒重症監護室或當地新生兒單位等單位形成操作分發網絡的一部分。作為國家的一部分項目尋求優化服務交付這一組的嬰兒(OPTI-PREM),我們進行了定性研究,以更好地了解如何決定和operationalised出生地和護理。
設計定性分析新生兒單位和人種學觀測數據的半結構化訪談新生兒的員工。
設置六個新生兒單位跨兩個新生兒網絡在英格蘭。兩個新生兒重症監護病房,四個當地新生兒病房。
參與者臨床工作人員(n = 15)在新生兒病房工作,人們出現在新生兒時期的觀察單位。
結果在現實世界的新生兒實踐,與多個(發展)的不確定性有關的母親,嬰兒和單位/網絡容量、保健的最佳地點協議隻有一個元素的更複雜的決策過程。員工經常從起點並不理想,做出判斷和被迫應對不斷變化的臨床和組織因素。特別是,我們報告相關管理方麵的考慮需求和組織決策能力;需求和容量管理費時,生成各種壓力的家庭,和員工之間的緊張關係。
結論研究人員和政策製定者們應該考慮的組織環境中護理決策的地方。需求和容量管理考慮的主導地位很可能會限製其他改進幹預的影響,如家庭計劃集成到新生兒護理方麵的規定。的需求和容量管理是一個重要的元素可能被忽視的新生兒護理,但明顯組織護理是如何實現的。
- 新生兒學
- 定性研究
- 新生兒重症和急救護理
- 衛生服務管理和管理
- 胎兒醫學
- 社會醫學
數據可用性聲明
沒有數據是可用的。
這是一個開放的分布式依照創作共用署名4.0條Unported (4.0) CC許可,允許他人複製、分配、混音、轉換和發展這項工作為任何目的,提供了最初的工作是正確地引用,執照的鏈接,並表明是否變化。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
本研究首先使用定性的方法來探索實踐有關護理的最佳地點,使用的數據來自真實世界的新生兒實踐。
我們進行了廣泛的觀察(280小時)在六個新生兒護理單元(新生兒重症監護單位和當地新生兒單位),和捕獲的視角範圍的新生兒人員(醫生、護士、運輸專家)。
我們采訪了隻有少數員工從每個單元,從而限製分析的深度和比較網站。
我們的數據不包括觀察/采訪在產科和孕婦保健,或與新生兒運輸服務,新生兒網絡管理人員或床定位設備,因此我們不討論操作安排和這些服務之間的相互依賴關係。
介紹
嬰兒出生後需要醫療照顧在英格蘭,三種類型的新生兒單位組織到操作分發網絡:新生兒重症監護病房(NICU),當地新生兒單位(LNU)和特別的照顧嬰兒單位。證據表明,結果更當極度早產嬰兒(≤26周的妊娠)出生在附加到一個NICU的產科服務。1 2未來最弱勢群體的嬰兒(即27至31周的早產兒第27 - 31(以下稱為出生在周)),幾乎沒有證據表明對他們的出生地和護理指導決策。更多的證據可供嬰兒> 31周。3第27 - 31在周出生的嬰兒代表大約12%的早產每年在英國,使用兩倍的新生兒床天/年與極度早產嬰兒相比,和占全國所有新生兒護理的第三天。4
沒有明確證據指導護理的最佳地方,第27 - 31在周出生的嬰兒出生並在NICU和LNU照顧。一個國家項目尋求優化服務交付這群孩子,OPTI-PREM,4正在調查是否應該開發新建議第27 - 31子組內的嬰兒周範圍內,基於死亡率或發病率分析。(詳細標準關於重量和多個嬰兒在低端的孕齡進行這項研究以來被修改。)5在實踐中,一些女性(已知複雜早產高危)可能被轉移到一個專業單位,但許多人繼續交付LNU在產科服務鏈接。其中一些可能是產後的轉移到一個NICU由於程度的疾病或早產。5這些宮外轉移已知為嬰兒和家庭壓力6 - 9,應該避免。10在過去,轉移已經被證明與地區的需求和容量問題。11 - 13然而,大量的轉移不斷盡管新生兒服務重組。14沒有最近的證據如何決定的護理實踐中。
本文利用定性探索第27 - 31嬰兒出生幾周的新生兒護理工作,作為OPTI-PREM的一部分進行研究。使用觀察新生兒單位和員工的采訪,我們研究如何決定的護理和operationalised這群孩子。我們知道沒有以前的民族誌工作解決臨床護理決策的環境。
方法
我們進行了一個人種學研究在英國兩個新生兒交付運營網絡。在每一個網絡,一個NICU和兩個附加LNU被包括在研究(總共6個新生兒病房)。從1月到2018年10月,觀察和工作人員進行了訪談,以探索決策護理在真實的語境。15 - 17日更廣泛的研究也被父母的經驗,但是作為父母沒有直接參與決策對嬰兒的照顧,這些數據將另行公布。
網站被確定通過這項研究的首席研究員,並邀請參與的專業網絡。員工在單位工作的研究介紹了OPTI-PREM項目團隊的成員。寫項目提供的信息。觀察由美聯社(有經驗的定性研究),並包括查房,日常臨床活動,床頭與父母討論,討論和推薦轉移和轉移。觀察被觀察指導框架(在線補充文件1)。口頭同意觀察是尋求從單位的所有員工和家長之前,每一個時期的觀察。匿名專業筆記。AP主動回應敏感情況。野外工作每一天,美聯社托運和員工識別任何嬰兒和家庭在一個特別具有挑戰性的情況下(例如,姑息治療)和不打擾這些家庭。在緊急情況下,或者當似乎另有合適,美聯社退出了床邊。
以及與員工進行非正式的討論和父母在人類學的數據收集,美聯社也進行了正式的采訪人員。所有的醫生和護士在與工作單位的觀察天麵試。參與是自願的。15個員工同意正式采訪(更多導致的民族元素研究中,通過觀察和通過非正式的聊天),並獲得書麵同意。大多數來說是由於挑戰調度轉變。采訪是半結構化的基於主題指南(在線補充文件2)開發項目團隊中通過文獻綜述和討論。麵試由美聯社現場,持續了一個小時,是音頻記錄,轉錄逐字和消除識別信息。
分析歸納和解釋,美聯社使用常數的比較方法進行初始編碼。18CC還進行了詳細的閱讀記錄/專業筆記,和使用一種分析方法被稱為“製度民族誌”19日至22日學習護理的決策socially-organised工作流程的一部分。23日NVivo軟件被用來組織和檢索數據。
病人和公眾參與
OPTI-PREM項目得到了幸福27誌願者家長委員會,參與設計和監督研究。
結果
總共進行了280小時的觀察和被調查的15個成員國的員工六個單位。崩潰的職業角色所示表1。
研究結果報道在這裏提出了兩個主要的主題。第一個主題突出了複雜、多因子的環境工作人員做出的保健和因此產生的困難和應用護理的最佳地點協議,甚至子組第27 - 31的嬰兒在周範圍內。第二個主題特別關注員工如何對需求和能力的管理思維”綜合管理(網絡的合同框架內)臨床決策關於保健的最佳地點為每個單獨的嬰兒。
護理的最佳地點協議內的裨益的決策過程
出生地和護理是在很大程度上由地區性協議,決定應該發生在一個預期的早產第27 - 31在周妊娠。5 28 29例如,地區護理路徑意味著LNU應該隻接受和照顧嬰兒≥27/28周,根據單元。在早期妊娠孕婦早產子組的女人(嬰兒在子宮內)應轉移到產科服務連接到一個NICU,假如母親和胎兒被認為是足夠穩定。否則,孩子可能是產後的轉移到一個NICU如果需要持續的照顧。新生兒人員都會看著這樣的協議(連同動態評估單位/網絡資源)來決定如何繼續。
大部分的時間,這是相當簡單的決定。例如,指南[說]我們不能交付,或我們不應該管理任何小於27周[…],[我們]有明確的指導方針,我們需要運行多少護士ITU(強化治療單位),你需要多少空間。
Doctor12, LNU
盡管如此,如上所示,這些決策通常是簡單的原則上,他們參與在實踐中多個不確定性有關母親和嬰兒的條件。員工知道,在一個理想化的場景中,最安全的可能的選擇是所有的母親獲得產科服務的專家資源與NICU,但他們也承認,這種級別的專業護理嬰兒是不必要的。問題在於,盡管一些信息被交付之前(和一個通知猜對嬰兒的後續條件),嬰兒產後的條件是不可預測的:
這是一個非常臭名昭著的集團,因為(嬰兒)可以表現得像一個極端的不成熟,或者他們可以隻需要一點支持[…]。很難預測這些嬰兒。
Doctor12, LNU
delivery,很難預測嬰兒可以安全地LNU,管理和決策是依賴於當地的專業知識。員工認為這個關鍵決策的專業知識是缺乏一些LNU:
我們可以掃描但我們沒有專業知識,自信地說沒有出血,或頭是正常的。所以小事加起來沒有照顧好或最佳照顧極端早產兒。(例如),我們不提供資金,我們沒有人員或技能,因為我們不經常處理。
Doctor12, LNU
員工因此明白,有額外的風險提供這組嬰兒在許多LNU(專業知識和設備不同於單元單元)。
不僅嬰兒不可預測,但也被母親和家庭。例如,一個母親可能不旅行的首選NICU由於迫在眉睫的勞動力,或社會環境。單位因此不得不處理即將交付,不管他們是否具備照顧孩子根據認可的標準和指導方針進行新生兒護理。甚至母親提前分類為“高風險”(因此在NICU預定)經常在當地單位在勞動,當時不得不管理交付:
三胞胎在網站預訂網站1但出生5。顧問說這都發生高危妊娠預訂網站1然後媽媽禮物現場5沿著移動太遠。
觀察,LNU網站5日
通常,一個次優的交付在一個LNU並非由於母親或嬰兒的不可預知性,但由於能力問題在當地NICU或缺少可用的運輸團隊(這需要安全地執行一些子宮轉移)。單位經常最終接受了嬰兒,他們沒有適當的能力(如設備/人員):
(護士說:)有時(LNU)充滿,[他們]告訴人們岩石(遲到,沒有警告)沒有檢查(我們)可以把壓力。
觀察,LNU網站5日
一個單元的容量管理必須進行與網絡/地區產能問題。正如上麵的摘錄中表明的,單位並不總是意識到/響應其他單位的管理問題,這是加劇了政策的變化和波動的能力在單位相同的名稱:
[…]每個醫院都是不同的。政策是不同的。也許會在時候在英國國民健康保險製度標準化。
Nurse10, NICU
如上強調,第27 - 31的許多星期嬰兒在這個研究出生在LNU-and這包括那些不符合當地標準建立。(見愛德華茲和Impey30.誰發現,即使在< 27周的極度早產嬰兒,實際上隻有50%的人出生在一個專業單位,盡管這是推薦)。在實踐中,經常被違背協議由於能力有限在產科/婦科服務和NICU,連同其他因素有關母親和嬰兒,我們已經列出。其他嬰兒出生在NICU(例如,由於母親的家附近),盡管他們可以充分照顧LNU。
因此在實踐中,許多地方的決策不小心從一個穩定,臨床前的位置,但在現有臨床上下文(LNU或NICU)——照顧母親和嬰兒已經進行和快速發展的:
如果即將出生我們就試試吧。我個人已經處理嬰兒23。5周以後(在另一個單位)。所以就個人來說我舒服,我敢肯定我護理的同事都很舒適。所以我們處理這些問題,但一旦有了嬰兒,我的一個同事開始環顧四周尋找一張床。
Doctor20, LNU
在這種情況下,員工不得不應對不管發生了什麼,準備轉移嬰兒在分娩後(如果需要的話)。
在其它情況下,員工計算判斷讓母親在一家當地的醫院,根據他們的經驗和動態知識的多重語境因素:
12月一個寒冷,寒冷的夜晚和一個媽媽子宮(與三胞胎)。有可能她去其他地方的小窗口,但我仔細計算風險,說“你twenty-nine-weekers對於那些嬰兒和有很好的增長,現在是冬天,有一個機會,事情可能會發生在途中…”。當時我有一個非常有經驗的注冊與我,我肯定有另一個團隊成員可能回來[離開轉變後到工作)。這媽媽有類固醇在上周。我看著那些計算確實照顧他們。
Doctor30, LNU
護理評估最好的地方往往是重新評估交付後,一些決定是相對簡單的(至少在原則上)的緊急臨床需要,其他需要更複雜的評估利弊在更廣泛的單位/網絡環境。
當員工做出決定(嬰兒在子宮或子宮內交貨),他們不僅應用協議,還參加了大量的不確定性和發展情況與母親,嬰兒也單位/網絡容量,影響這些協議是如何應用的。家庭環境和偏好有時適應決策(例如,當母親和嬰兒都是住院病人,是努力找到他們在同一家醫院),但決策很大程度上取決於嬰兒的臨床需求,組織在一個更廣泛的需求和容量管理框架,下麵討論。
“管理的思考,個人出生的嬰兒應該和照顧
決定的地方照顧大多數的第27 - 31在周出生的嬰兒非常的裨益和涉及評估個別特殊需要的孩子。很明顯,所有員工個人嬰兒渴望質量最好的照顧。然而,每個嬰兒的臨床評估socially-organised臨床上下文內。我們的數據表明,資源(及其分布在網絡)顯著的第27 - 31決定關心個人出生的嬰兒在幾個專業產科服務和NICU隻是在城市地區,第27 - 31和沒有必要的能力,以適應所有周出生。
更具體地說,我們發現大量的工作人員為匹配(預期或已知)臨床新生兒嬰兒人口的需求(需求)與專業知識和技術的可用性(的能力)——是分散在一個地區,並被不斷地重新配置。員工不僅吸引了嬰兒的知識的需求(例如,要求通風、胃管喂食,手術),而且還在自己的知識能力和資源單位的上下文中更廣泛的網絡:
我們也想管理(臨床)。如果(專業能力有限的另一個單位)有一百二十八周(嬰兒),他們問我們是否願意接受,我們非常高興。因為,不僅有利於我們練習,我們繼續prem嬰兒[也]帶來錢(醫院)。所以我們總是在尋找孩子…
Doctor20, LNU
員工說他們的“網絡責任”來適應嬰兒的責任與國家關稅不同類別的護理31日32和當地談判合同和支付。33他們知道,在這個“責任”,他們需要“管理的思考能力和資源。這種想法(和相關的決策)關心單元的需要收入最大化,同時避免不安全的實踐(如由容量/員工協議10)。在上麵的片段中,一個單位缺乏所需的能力,而另一個是想確保可用容量產生收入。
工作人員鎖在連續工作的評估自己的能力和應對網絡內的其他單位的請求。“能力”在這種情況下包括許多員工不同的要素組合,資曆、經驗、空間和技術:
所以在我們[LNU],[我們]20 8周以上。然後我們看看我們自己。我們是如何?是否有足夠的護理人員?有足夠的醫生嗎?然後我們看看床上能力,重症監護能力,是否有足夠的空間。[…]有時碰巧我們改變嬰兒的能力。
Doctor20, LNU
從其他單位,所有單位登錄請求轉移注意的是為什麼他們接受或拒絕。一個運輸護士強調單位盡力適應嬰兒容易惡化由於轉移:
(單位)試著洗牌,讓(嬰兒)。
TransportNurse05A
然而,在所有六個單位,員工或床能力是最常常被拒絕的理由。
單位支付他們的“活動”(嬰兒),所以接受新生兒是重要的創收以及保持單元的狀態(也與嬰兒他們被允許接受的類別):
你必須接受,因為我們是一個LNU,我們不能活動下降。因為(然後)我們會降級(非專業)單位。所以我們不會想被視為拒絕[…]我們可以得到de-skilled[…]和我們所做的活動越多,我們得到的更多的資金[所以]這是一個雙贏的局麵。
Doctor26, LNU
LNU因此試圖檢索嬰兒被轉移到NICU,一旦他們臨床準備歸還:
這裏有一個嬰兒從網外的醫院。(醫院)一直響個不停,看它是否能回來。
觀察,NICU網站1日
此外,每個寶寶吸引了不同的關稅,根據需要關心的範疇31日32——這是一個重要的考慮:
等待,另一家醫院已經響了一個宮外轉移(雙胞胎)。“我們必須與床唯一!“每個人都很興奮的嬰兒,因為它是一個國際電信聯盟轉移,帶來很多錢。(工作人員)唱著“一千零二十一磅。謝謝你！
觀察,LNU網站3日
然而,產能最大化,會議非常生病的嬰兒的需要,有時在張力提供了一個廣泛的新生兒交付為當地人口。例如,嬰兒臨床穩定,當地的單位是一個NICU,經常被轉移出去,有時難以忽視的位置,為了適應嬰兒更複雜的需求:
單位是很好;如果是一個真的生病的嬰兒有一個特定的問題然後在試圖讓他們很好的床,所以通常我們將其他嬰兒…我們在很多抖動。
TransportNurse05
這是找到一個分歧跑醫院(隻是單純考慮服務和活動你可以通過在高端生產重症監護)和運行服務,確保您提供合適的服務當地居民的家庭。
Doctor06, NICU
與決策純粹基於臨床需要,決定完全需求和容量管理一個情感導向對員工人數:
我認為最難的談話是搬出去的原因的能力。所以做出決定對一個家庭影響顯著[…]的一個不同的嬰兒沒有與有時會相當困難。
Doctor09, NICU
容量問題,也可以創建員工之間的緊張關係組:
醫生抱怨沒有標準化實踐如何關閉單元[…]護士們總是想在黃金標準操作,但在這一水平是不可能的,因為單位總是低於由於人員短缺。
觀察,NICU網站1日
高級職員被卷入廣泛的工作占容量決定,他們這種壓力傳遞到員工在他們的單位:
谘詢公司想要一個更好的方法記錄為什麼嬰兒不能被接受(向上報告)。他們需要細節,所以他們說諸如“你為什麼說我們忙嗎?是什麼類別的嬰兒在今天意味著我們不能接受另一個嗎?
觀察,NICU網站1日
在實踐中,“臨床”和“管理”的思維方式是完全交織在新生兒的工作人員,包括他們的決策對護理的地方。
討論
本文提供了經驗證據如何保健的最佳地點協議納入實用,實際決策27至31周的早產兒在英格蘭。我們的研究結果強調臨床決策對個人護理的最佳地點的嬰兒,在實踐中,在很大程度上,麵向需求和容量管理,作為一個單位的網絡內的合約安排。我們關注員工參與決策的管理工作的關心。當員工做出這些決策個體的寶貝,他們整合臨床知識,嬰兒的需要與管理層的理解什麼是“最好的”。我們已經強調,新生兒的員工非常擅長做複雜的判斷基於他們的現場知識關心的嬰兒的需要,和資源(如人員、設備、cots)可用來滿足這些需求。
盡管有時似乎“臨床”和“管理”的方式知道是一致的(和似乎沒有困難員工,父母或孩子),在其它時候,他們開始緊張。相關機構係統和流程需求和容量管理(合同資金安排、安全人員協議等)協調新生兒工作時常常做的是製造困難。總的來說,大量的嬰兒之間的人力資源是參與談判的個人需求和單位資源。員工花費相當大的能量平衡的競爭需要嬰兒(是否轉移或滯留在其出生的醫院),在constantly-reconfiguring網絡中的資源分配。這種需求和容量管理工作不可避免地把員工從其他活動,影響士氣,以及他們的時間來支持孩子和家庭。這可能是一個負麵影響與父母重要的合作關係。34父母也會麵臨相當大的連鎖挑戰為了維持其積極的教育作用,隨著需求和能力考慮優先和母親和嬰兒之間的耍弄單位。我們的發現與研究在加拿大,相當多的家長參與新生兒護理工作是可見的(例如,在轉移,家庭綜合護理),重要的是,強調與主要protocol-driven機構係統失調,未能考慮這項工作。9點35我們的研究有助於工作的小型語料庫可以支持利益相關者對合同和資金配置如何影響臨床決策的理解和對護理的影響。36這個製度背景,分析相關的實踐活動,經常被缺席研究新生兒保健和轉移。
我們的研究結果是高度相關的利益相關者誰看到標準化協議和途徑的解決方案提供的改進。我們發現護理協議的地方隻有一個元素在更複雜的決策過程。這個觀察有影響的生產和應用的證據有關護理的最佳地點。相對於生產的證據,研究試圖評估嬰兒出生在NICU的臨床結果與出生在LNU可能具有挑戰性的NICU和LNU相差很大在這些分類中,和在每一個出生的嬰兒的特點並不是標準化的。單位之間的轉移也可能比較極其困難。相對於應用程序的證據,標準化協議這一組的嬰兒也可能構成困難在一個上下文,包括un-standardised嬰兒,母親,地理位置,資源等等。即使未來的證據表明,一些第27 - 31子組的嬰兒一周範圍是最好(理論上)和/或出生在醫院照顧NICU,這種高度專業和昂貴的設施將不會被在門口的母親和無疑將有能力有限。利益相關者應該警惕situatedness決策和潛在的意想不到的後果後,引入新的協議。37
這項研究有一些局限性。數據是基於樣本的新生兒病房有目的的選擇項目。在單位,數據收集不包括觀察或訪談在產科或孕婦保健,或與新生兒運輸服務,新生兒網絡管理人員或床定位設備,因此我們不討論操作安排和這些服務之間的相互依賴關係和新生兒單位。未來的工作看起來更詳細地在這個十字路口。此外,隻有少數員工從每單位正式接受了采訪,從而限製分析的深度和網站之間的比較。然而,我們的研究結果提供了重要的見解的真實背景的護理決策和operationalised。
結論
研究者和政策製定者們應該考慮的組織背景下的地方對早產嬰兒護理決策(例如,第27 - 31出生幾周)。盡管一些標準化指南可能有用,員工將繼續是必要的現場,熟練判斷照顧的地方。這是很重要的專業工作得到員工的認可和廣泛的新生兒護理計劃。值得注意的是,這項研究發現,地方的醫療決策明顯導向management-alongside其他需求和能力,更明顯,臨床考慮。在實踐中,這些管理考慮的主導地位很可能會限製其他改進幹預的影響,如家庭計劃集成到新生兒護理方麵的規定。的需求和容量管理是一個重要的元素可能被忽視的新生兒護理,但明顯組織護理是如何實現的。
數據可用性聲明
沒有數據是可用的。
倫理語句
病人同意出版
倫理批準
本研究涉及人類參與者和北東-泰恩-威爾郡南REC批準(IRAS 212304)。參與者給知情同意參與這項研究之前的部分。
確認
作者感謝所有工作人員的經驗報告在這篇文章中,和其他參與者參與OPTI-PREM研究。我們也感謝評論家,特別是凱瑟琳Ringham,有用的評論。NA是科學獎學金和健康基金會支持的改進也由國家健康與醫療研究所(NIHR)應用研究協作東米德蘭茲(弧EM)。作者的觀點是,不一定NHS, NIHR或衛生部和社會關懷。OPTI-PREM研究團隊:娜塔莉·阿姆斯特朗;維克多L班達;Vasiliki Bountziouka;卡羅琳·庫皮特;開爾文道森;伊萊恩·M波義耳; Elizabeth S Draper; Abdul Qader T Ismail; Bradley Manktelow; Neena Modi; Alexis Paton; Oliver Rivero-Arias; Sarah E Seaton; Miaoqing Yang; and Thillagavathie Pillay (Chief Investigator).
引用
腳注
CC和美聯社是共同第一作者。
推特@CarolineCupit、@dralexispaton @_tpillay @drnatarmstrong
合作者OPTI-PREM研究團隊:維克多L班達;Vasiliki Bountziouka;開爾文道森;伊麗莎白年代德雷伯;T·阿卜杜勒·卡迪爾·伊斯梅爾;布拉德利Manktelow;作為奧斯卡莫迪;奧利弗Rivero-Arias;莎拉·E Seaton;Miaoqing楊。
貢獻者獲得資金:TP, EB和NA。研究設計:NA。數據分析:CC和美聯社。起草手稿:CC和美聯社。解釋為新生兒實踐:TP和EB。概念化和批判性修訂後的手稿:CC。所有作者批準了最終版本。CC和美聯社同樣對本文亦有貢獻。擔保人:NA。
資金這項工作得到了國家健康與醫療研究所、衛生服務和交付研究流,15/70/104項目號碼。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。是指部分進一步了解細節的方法。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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