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摘要
介紹澳大利亞是世界上皮膚癌發病率最高的國家，預計三分之二的澳大利亞人在一生中會被診斷出皮膚癌。這種發病率需要大規模、有效的皮膚癌管理措施。全科醫生(在主流實踐和皮膚癌診所)在提供皮膚癌護理方麵發揮著重要作用，根據相關循證指南、方案、經驗和培訓做出決定。這些決策實踐中的多樣性可能導致不必要的變化。質量指標經常在醫療保健環境中實施，以衡量臨床醫生和醫療保健實踐層麵的績效質量，並減輕不必要的變化。這樣的測量可以促進對等點和標準基準之間的性能比較，通常會導致改進的流程和結果。在初級護理皮膚癌管理的背景下，一套標準化的質量指標還有待開發。
目標本研究旨在確定、製定並形成專家共識，以確定初級保健皮膚癌管理的一套核心質量指標。
方法這項混合方法研究包括:(1)對初級保健中皮膚癌管理質量指標的現有證據進行範圍審查，(2)通過訪談/定性形式調查確定和開發一套核心質量指標，以及(3)根據名義小組技術進行質量指標討論的焦點小組。定性和定量數據將收集和分析使用專題和描述性統計分析方法。
倫理與傳播批準由大學的研究倫理委員會(HREC no。520211051532420)。這項研究的結果將在出版物、研究報告、教育活動和報告中廣泛傳播。
- 初級護理
- 保健質量
- 定性研究
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數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
在澳大利亞開展的第一項研究，旨在確定、製定並形成一套關於初級保健皮膚癌管理的核心質量指標的專家共識。
這項研究提供了一個更好的理解在這種情況下識別、開發和實施質量指標的感知好處。
混合方法將在一個很少受到關注的主題上啟用豐富的數據集。
雖然在本質上是探索性的，限製了研究結果的普遍性，但這將導致在澳大利亞推廣的質量指標幹預。
介紹
背景
皮膚癌是表皮細胞異常增殖的結果。1最常見的皮膚癌是非黑素細胞皮膚癌(NMSC)，其中最常見的是基底細胞癌和鱗狀細胞癌。1這些角化細胞癌占皮膚癌病例的大多數，然而，轉移和死亡的風險很低，廣泛的治療方案導致高生存率。2相反，黑色素瘤(一種罕見的皮膚癌)轉移和死亡的風險要高得多。3.由於NMSC數據注冊實踐的全球顯著差異，難以確定NMSC發病率。4個5然而，2020年，全球約有63731人死於非傳染性疾病657043人死於黑色素瘤6澳大利亞是全球黑色素瘤和NMSC發病率最高的國家，7三分之二的澳大利亞人預計在一生中會被診斷出皮膚癌。8澳大利亞老年人口中黑色素瘤的發病率正在上升3.2019年，1405人死於黑色素瘤。9在澳大利亞，皮膚癌占所有癌症的大多數，10這給公共醫療係統帶來了沉重的負擔3 11澳大利亞每年與NMSC相關的費用達到7億美元12還有黑色素瘤，2.72億美元。13
澳大利亞人皮膚癌風險升高的原因包括:由於靠近赤道，暴露在紫外線下的時間增加，生活方式因素和偏好，戶外時間長，以及人口主要由歐洲血統的人組成。14為了應對澳大利亞皮膚癌的高風險和不斷增加的發病率，10澳大利亞醫療保健係統已經有效地發展，以滿足對皮膚癌管理服務的高需求，有專家和全科醫生的參與。15
在癌症管理的背景下，全科醫生(gp)通常充當患者和專家之間的中介(提供支持和轉診)。15日16然而，皮膚癌是這一規律的例外。在澳大利亞，皮膚科專家負責處理一係列皮膚癌病例，尤其是更複雜的病例，而全科醫生負責處理大多數病例17他們通常是第一個患皮膚癌的醫生。15日18在澳大利亞，壓倒性的皮膚癌發病率要求全科醫生在黑色素瘤的診斷、管理和治療中發揮不可或缺的作用。17日19
反映了對皮膚癌管理的巨大需求，在過去的20-30年裏，澳大利亞出現了初級護理皮膚癌診所作為治療和護理中心。15日17這些診所通常由對皮膚癌有特殊興趣的全科醫生經營，這反映了澳大利亞初級保健中特殊利益的演變。15 20盡管全科醫生對澳大利亞大多數皮膚癌病例進行了管理，但人們對他們提供的護理質量以及如何最好地衡量護理質量知之甚少。15日17
醫療保健質量的衡量
多納伯底亞模型是一個概念模型，它表明醫療保健質量的最佳衡量方法是根據一個領域框架:結構、過程和結果。21衡量醫療保健質量的目標是改善績效，最終改善患者護理，22有證據表明住院率降低了23降低了死亡率24質量指標(QIs)為醫療保健專業人員提供了相對於同行的個人表現的衡量標準，並作為標準基準。以這種相對的方式觀察質量，使醫療保健專業人員能夠解決他們績效中的任何變化，隨後可以進行調整和改進。25QIs已在多種醫療保健環境中開發並有效實施，包括普通腫瘤學。26
盡管澳大利亞在皮膚癌管理方麵有廣泛而有效的全科醫生網絡，但在這種迅速擴張的服務交付模式中，似乎沒有一套QIs來衡量質量。目前，全科醫生能夠參考國家議定書來指導其工作。22例如，有具體的方案可以指導醫生在切除邊緣、感染率、活檢與治療的比例和需要治療的數量等方麵的表現，以證據為基礎的指南建議應在某些參數範圍內。22 27 28然而，更常見的是，文獻表明初級保健臨床醫生依賴於培訓、指南、經驗、個人研究和與同事和患者討論的結合。29因此，目前看來，臨床醫生的決策實踐是多樣化的30.臨床醫生和實踐對循證指南和/或協議的堅持是可變的。33節雖然醫療保健的一些變化是必要和合理的，34醫療保健中不合理的差異(如臨床決策、護理標準和遵循循證指南方麵的偏差)35)會產生有害的後果，例如，病人護理不足。36可以識別醫療保健中的不合理變化，並隨後通過實施QIs來減輕這種變化。37雖然在臨床或實踐層麵的皮膚癌管理中可能存在質量的離散度量，但與標準基準相比，質量似乎沒有以統一的方式記錄。此外，在澳大利亞，在初級實踐中，沒有與QI發展和評估直接相關的現有儀器和明確的皮膚癌護理評估結構。因此，本研究的必要性及其在澳大利亞背景下的重要性。因此，雖然我們承認有既定的國際皮膚癌指南28 38報告標準(如指南國際網絡QIs39)，我們並不是隻關注這些問題，而是希望借用專家的意見來澄清現有的做法。由於我們對皮膚癌指南如何在初級保健中實施知之甚少，我們相信這種方法將產生一套更實用的QIs，圍繞開發可能有益於患者、臨床醫生和診所的適當質量測量來構建我們的研究。
目標
本研究旨在確定、開發並形成專家共識，以確定初級保健中皮膚癌管理的一套核心QIs。
客觀的
本研究的主要目的是:
從初級保健皮膚癌管理的文獻中識別QIs。
製定一套核心的QIs，並與皮膚癌管理的主要信息提供者就其與初級保健皮膚癌管理的相關性達成共識。
方法與分析
研究設計
混合方法研究將包括(1)對初級保健皮膚癌管理中QIs的現有證據進行範圍審查，(2)與代表皮膚癌臨床專業人員和臨床經理的參與者進行半結構化訪談或定性形式調查(包括人口統計學問題)，以確定關鍵信息提供者對初級保健皮膚癌管理中QIs的觀點，(3)采用名義小組技術(NGT)，從步驟2中選擇一些關鍵信息來源，組成一個便利的焦點小組。與半結構化訪談類似，定性的形式調查包含參與者的自由文本框，以設置麵試日程問題，為參與者提供了一個非常詳細地陳述觀點和經驗的機會。40NGT將通過研究人員推動的焦點小組和隨後的評分調查，對文獻、訪談或定性形式調查完成的QIs進行專家審查、評估和排名。該研究將於2021年9月至2022年10月進行。
由於研究的複雜性，研究設計的每一步(見圖1)就研究設置、招募和抽樣方法以及數據收集和分析方法進行了澄清。
研究學習過程。
設置(步驟2-3)
參加訪談、定性形式調查和焦點小組(見數據收集部分)的參與者將從澳大利亞和國際上廣泛的醫療保健機構中招募，包括診所和公共或私人全科醫生診所、醫院、大學和其他相關社區機構，以確保視角的廣度。
招聘(步驟2-3)
參與者將通過研究團隊成員對澳大利亞和國際上初級保健和皮膚癌診所皮膚癌和患者管理領域專家的知識進行識別。參與者將有目的地選擇(通過電子郵件聯係)，包括高級臨床醫生、管理人員、管理人員、政策製定者、聯合醫療保健專業人員、醫療保健管理人員、全科醫生以及臨床和非臨床學者。
樣本(步驟2-3)
第二步將招募大約20名參與者(或直到數據飽和，即收集的數據中沒有明顯的新主題)。樣本量合理化包括關於這種性質研究的最佳參與者人數的文獻，41這個話題的複雜性，42討論的開放性、半結構化和參與者樣本的異質性43能夠對皮膚癌管理和護理的專家意見和經驗進行詳細審查。立意抽樣42將鼓勵從廣泛學科的專業人士那裏獲得多樣化的觀點。鼓勵參與者提名該領域的其他專家(滾雪球抽樣)44確保樣本特征是由最了解該領域的人定義的。44預計這種多樣性將增加核心QIs集的吸收和接受度。通過有目的的抽樣，研究團隊旨在確保樣本包括在QI開發和/或實施方麵有直接經驗的皮膚科醫生、初級保健醫生、流行病學家、衛生經濟學家和學者。大約10-16名參與者將參加後續的焦點小組(步驟3)。焦點小組的樣本量是根據抽樣損耗率(20%)計算的。45 46這種規模的焦點小組樣本被認為是優化參與和實現強大的群體動力。46個47隊列將包括性別、專業資曆、工作地點(城市、農村和偏遠工作地點)和工作環境。
患者和公眾參與
患者或公眾沒有參與最初的研究設計。參與者將參與傳播和製定幹預措施。
數據收集
範圍審查(步驟1)
將開展範圍審查，以繪製初級衛生保健皮膚癌管理中圍繞QIs的現有研究，並確定現有證據的類型，同時澄清正在使用的關鍵概念和定義。根據多納伯底亞模型，我們將對與質量的結構、過程或結果測量相關的研究感興趣。21這些措施可能是現有的或新實施的(尚未標準化或稱為“質量指標”)，例如，審計措施、患者滿意度調查結果、病理報告等。我們有意在現階段保持廣泛的綜述範圍，以了解文獻中報道的QIs的範圍和廣度。
在製定適當的搜索策略(與信息專家聯合開發)後，相關研究將從以下數據庫中確定:MEDLINE、PSYCinfo、Embase(通過Ovid)、Scopus、Cochrane Library和CINAHL Complete。兩名研究人員將獨立篩選初始搜索結果，根據標題和摘要確定研究是否符合納入條件。如果有任何分歧，第三位研究人員將參與決策。這一過程將參照納入和排除標準(表1)．在達成協議後，論文將由兩名研究人員全文閱讀，以決定是否應將其納入研究。QIs(可以用其他方式描述，即標準、指南、參數等)將被識別和編目(根據多納伯底亞模型)21)的數據提取表。
人口統計問卷(第二步)
研究團隊將設計一份人口統計問卷，以明確參與者的個人和工作特征。人口統計問題將包括以下細節:性別、居住國家、職業、獲得資格證書的時間、獲得資格證書的時間、服務人口以及在皮膚癌領域的工作經驗。在進一步收集數據之前，將向所有參與者發送人口統計問卷。
訪談和定性形式調查(第二步)
半結構化訪談將由麵試官(BIL)通過電話或視頻會議進行，麵試官是一名訓練有素的具有相關定性研究經驗的研究人員。所有訪談都將被錄音，而在zoom通話中獲得的任何視頻文件將立即刪除，隻留下音頻文件用於分析。這將確保在數據分析期間所有正在進行的數據的機密性和去識別性。研究人員(BIL)將與參與者沒有事先的關係。她會讓參與者意識到她是一名研究人員而不是臨床醫生，因此鼓勵參與者盡可能定義QIs和其他技術術語。參與者信息和同意書(PICF)將確保參與者了解研究目標，從而了解研究人員進行研究的原因。研究人員(BIL)將在整個訪談過程中記錄現場筆記，記錄參與者的回答、反應等細節。或者，參與者可以選擇完成定性的形式調查(包含與麵試時間表相同的問題)48如果更方便的話。在PICF結束時，參與者將被問及是否願意參加第3步(便利焦點小組)。PICF還將告知參與者參與所需的時間承諾:訪談/定性形式調查為45分鍾，後續焦點小組為90分鍾(可選)。將邀請感興趣的參與者分層隨機抽樣參加焦點小組(步驟2中總隊列的10-16人)。選擇分層抽樣是為了確保焦點小組參與者代表廣泛的人群組合。
半結構化訪談將深入了解參與者對適合用於初級保健的QIs的理解，以及它們改善患者護理和臨床實踐的潛力。半結構式訪談將有助於充分了解醫療保健環境、參與者的意見和經驗。49采訪在皮膚癌管理和護理領域工作的個人，不僅可以為引入新的QI和質量評估工具的有效性提供寶貴的見解，而且可以為在初級護理皮膚癌管理環境中這樣做的可行性提供寶貴的見解。訪談時間表中包含的問題(也構成定性的形式調查)將通過團隊討論和參考相關文獻來製定，研究目的和研究目標將包括:
QIs的特征(由個人報告的有利於患者、臨床醫生和/或其他相關醫療保健專業人員的質量結構、過程和結果測量)。
皮膚癌的護理、處理和管理。
QIs的適當性、可接受性和有效性。
在初級保健中支持或阻礙QIs實施的因素。
訪談計劃將由兩名參與者進行試點，以測試其清晰度和相關性。如果沒有出現問題，試驗數據將被納入完整的數據集，時間表將在研究中正式推出。
促進焦點小組和評分調查(采用名義小組技術)(步驟3)
第三步旨在為訪談和定性形式調查中確定和發展的QIs提供背景和理由，並在參與者中就初級保健環境中使用的關鍵QIs達成共識。50像NGT這樣的共識方法對於從數據中去除異常值、解決誤解問題和在重要討論中發展參與者之間的團結是有用的。46通常，NGT通過四個不同的階段形成共識:(1)全體成員考慮所審查的想法和問題，(2)這些考慮隨後與參與共識建立活動的小組公開分享，(3)在小組中討論想法，最後，(4)進行投票階段，每個人私下對想法進行評分和排名，以確保每個人的觀點都得到公平的捕獲和處理。50研究小組成員在使用這項技術方麵有豐富的經驗百分比較這將適用於本研究。文中詳細闡述了改造NGT的步驟圖2，在此期間，將通過一個便利的焦點小組和兩個評分調查來達成共識。焦點小組將由訓練有素的研究人員進行，並使用視頻會議軟件在線進行和記錄。53
采用名義組技術的個別步驟。全科醫生。
數據分析(步驟1-3)
來自範圍審查的數據將被合成以獲得關鍵QIs(將根據多納伯底亞模型進行編目)21)．人口調查問卷的數據將使用描述性統計報告。將使用專題分析方法分析來自訪談、定性形式調查和焦點小組的定性數據54由NVivo軟件支持(2020年3月發布)。55數據收集後，數據將由研究團隊的成員協作編碼。主題將被確定、審查和定義。54第1步和第2步的數據將以摘要形式提出，並用於促進焦點小組討論。在焦點小組討論期間製定的qi清單將通過REDCap分發給每個參與者56私人評分和排名軟件，確保NGT應用的嚴密性。最終的清單將被細化，以產生包含12個關鍵qi的最終清單(10-12個指標已被證明是一個最佳數字，圍繞它們可以得出共識)。51 52 57
倫理與傳播
道德的考慮
本研究已獲得倫理批準，隻有在所有參與者簽署同意後才能進行研究。批準由大學的研究倫理委員會(HREC no。520211051532420)。
數據存儲和保留
所有電子數據將存儲在主要大學的安全服務器上(僅供研究團隊成員訪問)。所有紙質副本將存放在大學主校區一個上鎖的文件櫃中，參與者的身份信息將與成績單和調查本身分開。
傳播
研究結果將通過同行評議的出版物、國內和國際會議報告、教育活動(教授本研究使用的方法方法)和資助報告廣泛傳播。在出版物、演講、教育活動或報告中所引用的任何逐字逐句的引文將不予識別。最終的執行摘要將準備給所有感興趣的臨床和非臨床各方。
研究的意義和影響
雖然QIs已在各種醫療保健領域實施，包括腫瘤學，26在初級護理皮膚癌管理的背景下，尚未開發一套標準化的QIs。這項研究預計將產生:
發展適當的，可接受的和有效的QIs在皮膚癌管理的初級保健。
增加對皮膚癌管理中QIs的理解和知識。
在訪談和定性形式調查的同時進行範圍審查，將推動在全國範圍內製定和交付一套核心的皮膚癌管理QIs。通過進一步討論，將為全國初級保健工作者製定一套統一的QIs。從初級衛生保健專業人員和全科醫生的角度來看，這些QIs預計將是適當的、可接受的和有效的。計劃中的未來研究包括將在澳大利亞推廣的QI幹預措施的開發。
倫理語句
患者發表同意書
參考文獻
腳注
貢獻者FR主導了研究設計的整體概念化，並對第一份手稿草案和倫理批準程序做出了重大貢獻。BIL領導了第一份手稿草案的撰寫，並對倫理批準程序做出了重大貢獻。AS和AEC參與了研究設計、手稿修改和倫理審批程序。DW以其皮膚癌管理專業知識和經驗為研究設計做出了貢獻，並對手稿進行了修改。JB參與了手稿的修改。
資金這項工作由國家皮膚癌中心(NSCC)資助。這項工作得到了麥考瑞大學澳大利亞健康與創新研究所(AIHI)和國家健康與醫學研究委員會(NHMRC)黑色素瘤卓越研究中心(CRE資助號:1135285)的支持。AEC由NHMRC職業發展獎學金(1147843)資助和支持。
相互競爭的利益DW是國家皮膚癌中心(NSCC)的員工，因此不會參與數據收集或分析。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。