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目標評估急診醫學的醫生監督為期3天的死亡率之間的關係從非醫師接受護理的病人臨床醫生在急救護理的分擔任務進行運轉模型在農村烏幹達。
設計回顧性隊列與多變量邏輯回歸分析。
設置單一的農村烏幹達應急裝置。
參與者從2009年到2019年所有病人提供護理。
幹預措施三組接受治療護理的病人從非醫師臨床醫生有三個不同級別的醫生監督:“直接監督”(2009 - 2010)急診醫學醫生直接監督所有保健;“間接管理”(2010 - 2015)急診醫學醫師根據需要谘詢;“獨立保健”(2015 - 2019)沒有急診醫學的醫生監督。
主要結果測量為期三天的死亡率。
結果38 033 ED訪問符合入選標準。總體死亡率顯著降低跨監督軍團(“直接”3.8%,“間接”3.3%,“獨立”2.6%,p < 0.001),但也確實的患者≥3異常重要器官(“直接”32%,“間接”19%,“獨立”13%,p < 0.001)。在控製了生命體征異常,“直接”和“間接”監督都是與減少或死亡率顯著相關(“直接”:0.57(0.37 - 0.90),“間接”:0.71(0.55 - 0.92)相比,“獨立保健”。靈敏度分析顯示,這對少數病人死亡率顯著(17.2%)≥3異常重要器官(“直接”:0.44(0.22 - 0.85),“間接”:0.60(0.41 - 0.88)),但不是多數(82.8%)有兩個或更少的異常重要器官(“直接”:0.81(0.44 - 1.49),“間接”:0.82 (0.58 - 1.16))。
結論急診醫學的醫生監督急診非醫師臨床醫生是獨立與降低總體死亡率相關。這個好處似乎限製最高風險患者基於異常的重要器官。超過80%的病人有相當於死亡結果與獨立非醫師臨床醫生急救護理,提供協同模型變量水平基於病人的急診醫學的醫生監督或關心敏度可以安全地解決人員短缺。
- 衛生政策
- 事故和急診醫學
- 醫學教育和培訓
- 衛生服務管理和管理
- 流行病學
數據可用性聲明
沒有數據是可用的。研究數據共享是不允許在IRB Mbarara科技大學(必須)研究倫理委員會11/08-12數量。
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
數據最大、最長站急診病人死亡率數據庫成果,以及緊急護理的唯一數據庫結果非醫師臨床護理,發表了迄今為止在非洲。
從physician-supervised過渡到獨立非醫師臨床護理產生了獨特的自然實驗。
這是一個單研究在農村,區級醫院。
患者的立場醫生監督數據缺乏。
邏輯回歸模型隻是部分能夠控製人口健康研究期間基線的改變。
介紹
全球認可的急救護理需要開發正在增長。1 2在低收入和中等收入國家(LMIC),提供醫療和醫生短缺,特別是緊急護理問題,最大的挑戰集中在撒哈拉沙漠以南的非洲地區(SSA)。3 - 5急救護理在許多中低收入國家的要求,在很大程度上仍未滿足的需求包括烏幹達。5 - 8根據估計,57%的死亡發生在低收入國家的條件與急救護理治療,大約160 000名烏幹達人的生活可能是在2019年被提供緊急護理。9日10急救護理在烏幹達在很大程度上限製了醫生短缺,每000人有1.68的醫生,在全世界最低。11烏幹達已經把重點放在發展急救護理在接下來的5年,估計在2025年需要454專家緊急護理醫師。12急救護理專業培訓在烏幹達始於2017年,目前在5到10之間的認證烏幹達每年急診醫學專家。13這讓一個巨大的訓練之間的差距與45和90年的訓練需要生產急診醫學專家來滿足預計5年人力資源的要求。
解決醫生短缺的一種解決方案,已被廣泛提倡和實施在SSA分擔任務進行運轉或將任務委托給幹部的新的或現有的提供者,通常非醫師臨床醫生,沒有廣泛的、昂貴的和冗長的醫生的培訓。14到20世界衛生組織倡導非醫師臨床醫生,“充分培訓,支持和監督”。18日20盡管目前非醫師臨床醫生提供外科專業,在SSA產科和艾滋病毒治療,-有有限的應用非醫師臨床醫生幹部來抵消急救護理提供者短缺。19日28日29日高收入國家補償地區醫師數量不足和不均勻分布的急診醫師采用醫生監督非醫師臨床醫生在較大的應急單位和在某些情況下非醫師臨床實踐與遠程在小鄉村醫院的醫生監督。30-33數據和協議指導實施急診非醫師臨床醫生培訓和實踐中低收入國家建設,在急診醫學新發展,很大程度上是和急診醫學的醫生通常不可用,是非常有限的。
一些研究存在解決非醫師臨床醫師的訓練以外的角色在非洲急性護理設置培訓專注於特定的產科,手術或麻醉過程,34-37當別人發現緊急和急性護理培訓缺乏非醫師的臨床醫生教育在許多撒哈南的非洲國家包括烏幹達。34 38文檔有一些短期課程旨在教非洲沙哈拉地區非醫師臨床醫生的急救護理技能。39-42雖然我們的研究小組發表了一個急診非醫師的臨床醫生培訓計劃及其相關的結果,我們不知道任何額外的研究記錄全麵緊急護理LMIC非醫師臨床醫生培訓項目。29 43-48符合這個有限的證據基礎,不存在標準描述,如果何時或如何過渡到減少監督或獨立非醫師臨床護理後初始培訓。這代表了一個主要限製在能夠實現非醫師的臨床醫生培訓,監督和吸收到衛生係統在一個安全,有效和以證據為基礎的方式。
而在烏幹達衛生係統發展在過去的十年裏一般人群的健康也很重要。烏幹達國家原油在所有年齡組死亡率下降了63%(2019年10.2/1000 2009年6.4/1000人)在研究期間。49同時,預期壽命增加了6.8年,瘧疾和艾滋病感染率下降。49任何縱向評估死亡率發生在這個時期,因此,需要考慮到這個變化的基線。
急救護理自2009年以來一直在烏幹達由非醫師臨床醫生的培訓計劃已從直接監督獨立非醫師臨床護理。本研究的目的是測試假設增加水平的急診醫學的醫生監督三群非醫師臨床醫師獨立與減少為期3天的病人死亡率。邏輯回歸模型被用來控製變化的基線烏幹達人口的健康。靈敏度分析進行占缺失數據和試圖定義哪些人群患者死亡率的結果影響醫生的監督。
方法
研究背景
所有數據來自應急單位Karoli Lwanga醫院,位於鎮的農村地區醫院Nyakibale Rukungiri區西南烏幹達。醫院six-bed緊急單位,於2008年開業,將每月300 - 700的病人每天8點至午夜到達。自2009年以來,應急裝置配備了非醫師臨床醫師接到急診醫學醫師培訓工作與全球緊急護理(GEC)。非醫師臨床醫生護士完成了一個2年高級培訓課程在急診Hammerstedt詳細描述了其他地方等。29日雖然目前管理中結合Mbarara科技大學(必須),這個隊列研究的非醫師臨床醫生培訓作為試點項目的一部分,開始通過電氣之間的協作和Karoli Lwanga醫院。通用電氣,美國501 (c)3非政府組織,已經運行2年急診專業非醫師臨床醫生培訓項目自2009年以來,和目前在合作必須這樣做。
監督非醫師的臨床醫生改變隨著時間的推移產生三個軍團:“直接監督”,“間接管理”和“獨立保健”。“直接監督”從2009年11月到2010年4月發生當一個美國急診醫學醫生每天練習與烏幹達許可證現場,直接監督非醫師臨床醫生與臨床護理保健和補充模型類似於我們實習培訓。“間接管理”發生從2010年7月到2015年11月。在此期間,一名誌願者美國急診醫學醫生現場大約85%的周;然而,他們隻出現在一個教學角色,沒有提供直接病人護理。他們可以協商在特別的基礎上協商是基於非醫師的臨床醫生決定。“獨立保健”發生在2015年12月到2019年12月,和非醫師臨床醫生提供臨床護理沒有任何現場急救醫學醫生。在整個研究期間,沒有分配到烏幹達醫生緊急單位。醫院醫生可以在類似的方式在整個研究期間谘詢的患者需要手術,沒有回應的初始治療,或者誰有相當大的診斷的不確定性。在整個研究期間,非醫師臨床醫生承認病人同一家醫院的醫療和外科病房,由烏幹達醫生配備水平標準的培訓,沒有電氣連接。 Resource availability was constant over the study period and with resource utilisation by clinicians in this emergency unit described in detail elsewhere.43
病人和公眾參與
非醫師的臨床醫生培訓項目最初是為了應對開發多年的臨床急診醫學經驗和正在進行的醫療人員短缺在烏幹達。病人的積極回應,員工和管理者在Karoli Lwanga醫院培訓計劃和他們的興趣在改善病人護理導致正在進行的研究和項目評估。病人和公眾都沒有參與的設計研究;然而,結果措施明確麵向病人的。結果已經並將繼續通過開放獲取出版物傳播,允許當地臨床醫生、管理者、決策者和研究人員受益。
數據收集
通用電氣維護一組訓練研究協會前瞻性收集的質量保證數據在所有Karoli Lwanga醫院急診病人訪問單元。收集的數據包括人口、生命體征、實驗室和放射學測試、性格以及為期3天的隨訪的重要地位(死亡率)承認和出院病人。第三天在應急單位初步評估之後,病人住院親自訪問,和病人解除緊急單位或病房通過電話聯係。這個後續協議包括調用所有病人的連續7天在電話裏(如果他們有一個電話)在考慮他們失訪和其他地方的詳細描述。29日使用Microsoft Excel訓練研究助理進入數據從1 2010年1月至2012年3月23日,和微軟從2012年3月24日到2019年12月31日的訪問。
數據分析
前瞻性的隊列研究使用回顧性分析收集的數據抽象的Karoli Lwanga醫院急診部門質量保證數據庫,包括所有病人連續應急單位從2009年11月到2019年12月。所有病人失蹤的年齡、性別、性格和為期3天的隨訪中被排除在分析之外。病人死在到達(缺乏生命體征沒有複蘇或幹預未遂)和病人被轉移或左醫療建議沒有收到後續協議,因此,也被排除在分析之外。其他病人的年齡和性情都包括在內。年齡、性別、生命體征、瘧疾測試艾滋病毒狀況,完形評估臨床條件和服務記錄所有的病人。數據抽象,清洗和分析一個研究員(BR)使用占據V.16.1 (StataCorp,大學城,德克薩斯州)。缺失的數據被鏈方程估算使用多個歸罪在占據。十個數據集被估算和綜合,性格和年齡作為輔助變量來預測missingness基於下麵描述的結果。因為隻有2個月的數據存在了2009年,並且沒有數據收集了3個月2010年,該項目從“直接”轉換為“間接”,2009年和2010年都是編碼為2010年的連續“年”變量納入模型。十二個變量為最終的模型包括會議大約10事件/變量的最小準則(n = 1169事件整體)。50所有變量的單變量p值小於0.15包含在最終的模型。接受者操作特征曲線下麵積(AUROC) Hosmer-Lemeshow擬合優度和荊棘的分數都計算邏輯回歸模型。沒有先天的權力或樣本大小的計算進行了所有可用的記錄被包括在分析中。連續變量是用單向方差分析測試的意義,並使用χ比例比較2。
結果
總的來說,49 315病人訪問發生從2009年到2019年,和033年38(77.1%)入選標準進行分析。包含和排除標準所示圖1。
病人流程圖。
病人特征分層群患者接受非醫師急救護理與不同級別的急診醫學的醫生監督(如上所描述的方法部分)所示表1。
在每個特征有顯著差異在軍團除了性別。隨著研究的深入,有更少的兒科患者,更多的成年和老年病人,瘧疾患者較少,更多的艾滋病患者和患者異常的重要器官。Missingness是所有生命體征相對較低(0.9% - -8.3%),除了血壓更高速率的Missingness (19.6% - -24.5%)。missingness幾乎完全局限於兒科人口(0 - 5歲:88.6% (n = 6803)失蹤的血壓,6 - 12歲的時候:39.9% (n = 922)失蹤的血壓,13歲及以上:2.7% (n = 766)失蹤血壓)。
項目整體的為期3天的死亡率(2009 - 2019)是3.1% (n = 1169人死亡),和死亡率顯著降低項目從“直接監督”轉換為“間接管理”“獨立保健”(3.8% (n = 72)、3.3% (n = 698)、2.6% (n = 399),分別為p < 0.001)。同時,在這些時期,患者出現異常生命體征明顯減少(圖2)。在整個項目,死亡率增加單調與每個額外的異常生命體征(零異常= 0.7% (n = 66),一個異常= 1.7% (n = 222),兩個異常= 3.4% (n = 321),三個或更多(n = 561) = 8.6%, p < 0.001)。
監督各地人群的死亡率和生命體征異常。
鑒於這種改變基線在生命體征異常病人的死亡率和發病率,開發邏輯回歸模型來確定“直接監督”和/或“間接管理”是獨立與增加或減少死亡率與獨立的護理。
這個模型將發現的發展有一個強大的協會缺失的生命體征和死亡率與單調增加死亡率為每一個缺失的生命體征(零缺失:2.7% (n = 746),一個缺失:3.3% (n = 319),兩個缺失:7.0% (n = 66),缺少三個或三個以上:7.5% (n = 38), p < 0.001)。人口死亡率最高(過期的應急裝置與死亡率100%)有超過一半的患者(55.4%,n = 103)缺失一個或多個重要器官。因此,當我們試圖完成案例分析邏輯回歸,隻有70.7%的病人(n = 869) 26日是包含在模型(包括隻有9.7%的5歲以下兒童),隻有63.4% (n = 741)的死亡是包括在內。因此,完成案例分析拒絕支持多個歸責(完成案例分析結果是可用的在線補充附錄1;2)。
使用多個歸責由鏈方程在10數據集(部分)中所描述的方法,我們能夠產生一個邏輯回歸模型,其中包括033例(38表2)。
這一模式擁有很高的歧視(AUROC: 0.87(0.85 - 0.88)),擬合優度(Hosmer-Lemeshow: 0.991)和準確性(荊棘得分:0.0256)。這個模型發現,“直接”和“間接”獨立監督明顯降低或死亡(“直接”:0.57(0.37 - 0.90),“間接”:0.71(0.55 - 0.92)相比,“獨立保健”。敏感性分析,沒有三個或更多患者生命體征異常分別進行分析(圖3)。
口服補液鹽死亡率比較直接監督和間接監督和獨立照顧。
少數患者的三個或三個以上異常生命體征(17.2%,n = 6451),“直接”和“間接”獨立監督明顯降低或死亡(“直接”:0.44(0.22 - 0.85),“間接”:0.60 (0.41 - 0.88))。然而,對於大多數患者有兩個或更少的異常生命體征(31 82.8%,n = 492),或死亡率沒有顯著差異(“直接”:0.81(0.44 - 1.49),“間接”:0.82 (0.58 - 1.16))。
討論
本研究非醫師的臨床急救護理培訓項目在烏幹達農村表明,直接和間接監督急診醫學醫生降低總體死亡率與獨立的非醫師的臨床醫生急救護理。敏感性分析表明,這種好處是限製最嚴重的病病人的子集定義為異常vitals-with獨立非醫師臨床護理有類似結果physician-supervised照顧絕大多數的患者。這些發現與之前的研究一致我們的作者小組顯示死亡率直接受益急診醫學的醫生監督僅限於最嚴重的病了5歲以下兒童的子集。46我們沒有意識到任何其他研究解決病人的死亡率由急救護理照顧專業訓練非醫師臨床醫生在類似LMIC設置。這一發現具有潛在的深遠影響政策最大化員工潛在的緊急護理在迅速發展的領域在烏幹達和類似的設置。
我們分析的一個基本的挑戰是衛生係統的快速變化的背景在烏幹達在研究期間(2009 - 2019)。許多最深刻的變化在我們的研究可能反映烏幹達衛生保健的整體變化。所示圖2,總體死亡率顯著(p < 0.001)在研究期間下降了近70%。雖然令人印象深刻,這一發現是符合國家原油死亡率減少63%在研究期間。49同樣,我們看到許多人口結構的變化在我們的人口隨著時間的推移,(表1)在5歲以下兒童包括突發事件減少,更多的老年患者和降低了瘧疾的比率。再一次,這些都是與烏幹達國家這段時間趨勢一致。49
發達國家控製了混雜變量邏輯回歸模型。如前所述在結果部分,高水平的缺失數據的患者和5歲以下兒童死亡率最高的完整個案分析一個貧窮的適合我們的數據集。多重填補方式最終被選為最優方法來處理缺失數據。51 52單(確定性)歸責模型是基於表現不佳但最終丟棄。多個歸責模式有極好的特征(歧視,擬合優度和準確性)和顯示都“直接監督”和“間接管理”計劃減少死亡率總體與獨立的護理。這是一個預期的發現,因為沒有理由存在在這個手稿或其他地方建議醫生之間完全平等和非醫師的臨床醫生培訓、訓練或結果。相反,這一發現明顯突出的擴大的重要性在烏幹達急診醫學醫師培訓的努力減少死亡率全國在緊急情況下。
雖然急診醫學的醫生照顧所有急診病人是理想的,當前急診醫學專家培訓,醫療係統資金和高需求的急診醫學專家醫生在培訓機構和管理角色,意味著理想的急診醫學專業臨床護理的緊急單位在烏幹達可能幾十年被意識到。因此,優化非醫師臨床醫生的角色可以幫助解決當前急診患者和提供者之間的差距。
敏感性分析試圖確定哪些子集從醫生的患者可能受益最多監督。之前的研究顯示直接醫生監督非醫師的利益僅限於重症兒科病人,我們的靈敏度分析涉及對生命體征進行了統計處理。46我們發現少數患者的三個或三個以上異常生命體征(16.7%,n = 6541)顯著降低或死亡率,減少,足以創建一個重要監督軍團的整體死亡率的影響。然而,當大多數的兩個或更少的生命體征異常患者單獨看,死亡率沒有顯著減少當比較“直接監督”或“間接管理”“獨立保健”。我們認為,這一發現可以立即用於分類識別病人最有可能獲得受益於急診醫學的醫生監督在臨床情況下,資源是有限的為所有患者提供。
我們堅決支持急診醫學專業的持續發展培訓醫生在烏幹達幫助實現的終極目標為所有患者提供急診醫學醫師臨床護理。然而,當前的緊急護理人員短缺在烏幹達和其他SSA可能持續幾十年。勞動力增加醫生和緊急護理specialty-trained非醫師臨床醫師可以訓練的更加迅速,以更低的成本,更可能在農村地區工作一個明確的前進道路,解決當前所麵臨的緊急護理需要今天數以百萬計的烏幹達人。3 20 38 53我們的分析表明,這些團體之間的協同作用是可能的:非醫師臨床醫生可以安全地交付少獨立照顧大多數重症病人不會造成超額死亡率,而急診醫學的醫生可以提供或監督非醫師臨床護理減少最嚴重的患者的死亡率。
限製
這是一個隻有,回顧性研究緊急單位數據庫。死亡率後續僅限於3天。而1周和月死亡率無疑是重要的,為期3天的後續選擇兩個追蹤損失降到最低的設置,大多數患者沒有一致的能力接受電話,因為後續3天後被認為是減少反射的結果提供相關急性護理應急裝置。住院病人死亡率的影響不僅通過緊急單位護理還醫院病房護理。然而,這種保健提供了同樣在整個研究中,使其可能的偏差結果軍團之間的比較。多個歸責是一個被廣泛接受的方法來處理丟失的數據,但即使有輔助變量用於提高會議的可能性失蹤的隨機假設,任何方法缺失數據不完善與多個歸責不例外。最後,有一個高損失在出院病人隨訪研究的持續時間(47.7%,n = 8110)。大多數這損失是由於缺乏對出院患者的手機(沒有電話:82.3%,n = 6592;無效的數字:6.9%,n = 553)隻有10.7% (n = 856)追蹤損失其他原因。然而,死亡率為0.07% (n = 6人死亡8906年排放)出院患者完整的隨訪,這是極不可能的,8110年出院患者失訪代表大量的死亡病例被排除在我們的分析。 The 6.3% loss to follow-up rate for admitted and direct to theatre patients was otherwise considered adequate given the challenges of emergency unit data collection in SSA.
結論
這個分析表明,任務共享急診specialty-trained非醫師臨床醫生應對緊急護理人員短缺既高效又安全的絕大多數病人接觸。烏幹達努力達到的目標一致的急診醫學醫生緊急報道單位,運營性的混合模型與急診醫學的醫生監督否則獨立非醫師臨床醫生照顧病重的急診病人有可能拯救生命。基於堅實的證據基礎的報道,我們的建議如下:
加強急診醫學醫生開發和培訓:最高的風險大約有15%的患者近一個醫生參與死亡率下降50%,和直接監督總體死亡率顯著降低。
提高急救護理能力非醫師臨床醫師培訓:急診非醫師臨床醫生提供獨立的護理與護理給與急診醫學的醫生監督大約有85%的患者在研究期間。
創建分類協議對風險最高的早期識別病人:在我們的分析中,三個或更多生命體征異常患者最有可能獲得受益於急診醫學醫師臨床護理或者監督非醫師臨床護理。
創建明確的協議和係統提供緊急護理非醫師臨床醫生直接監督親自或通過電話/遠程醫療谘詢的急診醫學醫師高危患者死亡率。
數據可用性聲明
沒有數據是可用的。研究數據共享是不允許在IRB Mbarara科技大學(必須)研究倫理委員會11/08-12數量。
倫理語句
病人同意出版
倫理批準
倫理批準同意的質量保證數據庫和豁免是通過製度審查委員會Mbarara科技大學(排名11/08-12)。
引用
腳注
推特@tropicalEMdoc
合作者全球緊急護理協作調查人員:馬克Bisanzo Heather Hammerstedt斯泰西張伯倫和布拉德利德雷。
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資金作者並沒有宣布具體資助這項研究從任何公共資助機構,商業或非營利部門。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。是指部分進一步了解細節的方法。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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