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摘要
目標測量醫學生在全國範圍內對藥品促銷和激勵措施的接觸程度，並評估學生對製藥行業的態度、獲得促銷策略教育的機會和了解製藥公司-學生關係的機構政策的知識。
設計基於48項匿名問卷的橫斷麵調查。
設置所有37所法國醫學院，2019年3月至4月。
參與者專門在法國學習的四年級及以上的法國醫科學生。
主要結果測量學生接觸藥品促銷和激勵的累積頻率。
二次結果的措施過去6個月內的接觸、對與行業互動的態度、獲得關於藥品促銷和激勵的教育以及對機構政策的了解。
結果我們分析了6280份回應(共60550名合資格學生中的10.4%)。5992名學生(96.3%為後層次，99%可信區間(96.1%至96.5%))在過去6個月內曾接觸過藥品促銷和激勵措施;4650名學生(78.1%，99%可信區間(77.7%至78.6%)在過去6個月內曾接觸過藥品促銷和激勵措施。5140名學生(85.4%，99%可信區間(84.8%至85.8%))曾見過藥物代表。在態度方麵，2195名學生(36.8%，99% CI(36.0% ~ 37.5%)認為收到禮物會影響自己的處方，3252名學生(53.6%，99% CI(53.1% ~ 54.2%)認為收到禮物會影響同事的處方。4533名學生(76.0%，99%可信區間(75.6%至76.5%)表示從未參加過有關推廣策略的講座。暴露程度似乎取決於學習年份和專業。5122人(88.1%，99% CI(87.7% - 88.4%))不知道他們的教師是否有關於製藥公司與學生互動的政策。
結論2019年，在法國，醫科學生接觸到的藥品促銷和激勵措施仍然相當多，並在醫學培訓期間很早就開始。應改善有關推廣策略和機構政策的教育，以確保在開處方時采取負責任和合乎道德的行為。
- 醫學教育與培訓
- 倫理(見醫學倫理)
- 衛生政策
- 保健質量
- 保健服務組織
數據可用性聲明
根據合理的要求提供數據。所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。其他數據見附錄。更多數據可通過電子郵件benjamin.bastian@univ-rennes1.fr獲取。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這是目前規模最大的關於法國醫科學生對藥品促銷和激勵的接觸和態度的全國性研究。
它提供了有關法國所有醫學院和幾乎所有醫學專業和資曆的信息，便於對它們進行比較。
它發生在法國最近的體製和教育改進的關鍵時刻，使這些改革的影響能夠隨著時間的推移得到監測。
這項觀察性和橫斷麵研究可能會受到回憶偏差的影響，無法得出關於學生態度隨時間變化的結論。
與其他國際研究相比，該研究的回複率相當低，這意味著研究結果的推廣必須謹慎。
簡介
在過去20年裏，世界各地的許多研究都描述了醫生與製藥業的相互作用。1 - 4有證據表明，製藥公司和醫生之間的互動會改變醫生的處方行為。5個6研究表明，它們增加了新上市藥物的處方，但與現有藥物相比沒有明顯的好處，7 8與循證指南不一致的藥物9或者更貴的藥。1 - 12另一方麵，這些相互作用似乎導致較少的仿製藥處方。13日14因此，越來越多的證據表明，產品促銷和激勵措施對醫療實踐產生了不當影響，這是一個重要問題，因為它可能給患者的健康和衛生係統的可持續性帶來風險。
此外，從會見製藥代表到舉辦教育活動，醫學生與製藥工業之間以產品促銷和獎勵形式的互動十分普遍。一些研究表明，早期接觸市場營銷會產生對促銷策略更積極的態度，這些相互作用引起了嚴重的關注。15 - 17日Austad係統綜述的32項研究中的大多數等結論是，來自16個不同國家的學生經常接觸到這些晉升和激勵，甚至在他們的臨床前幾年。18對醫科學生的教育和醫學院的利益衝突(COI)政策在培養未來的從業人員應對促銷策略方麵發揮著關鍵作用。19日20考慮到這一點，美國醫科學生協會(AMSA)開發了第一個記分卡來評估醫學院的COI政策，並在2014年更新了更嚴格的標準。14個COI策略域的評分從0(差或無策略)到3(模型策略)。這一評估為美國醫學院的COI政策的顯著改善做出了貢獻。21加拿大和澳大利亞緊隨其後，對醫學院的COI政策進行了自己的評估。20日22
2012年,Etain等對2101名法國學生進行了關於他們對產品促銷和激勵的態度和對COI概念的了解的調查。23它顯示79.4%的臨床學生(4-6年)和96.6%的住院醫師(7年至畢業)已經與PR有過接觸。使用AMSA記分卡和Shnier提出的標準等以類似的方式評估了法國醫學院的COI政策，並於2017年1月首次對醫學院進行了評級。20日242017年11月，“Conférence des Doyens des Facultés de Médecine”(CDM，代表法國醫學院院長的國家機構)批準了一項《憲章》，指出有必要開展“倫理、醫學義務論和科學誠信”教育，以提高透明度和與教學醫院的合作，以實施COI政策。252018年對醫學院政策的進一步評估報告了新的舉措，包括執行本憲章，但幾乎沒有真正的實際改進。26
與此同時，法國的立法環境也在發生變化，例如2011年頒布了一項禁止向醫生贈送促銷禮物的法律，並在法國benfluorex (Mediator)醜聞之後，強製製藥業在網上登記冊上申報與醫生的財務聯係。27以及其他最近的立法。28
因此，似乎有必要研究法國醫科學生接觸藥品促銷和激勵措施的演變，以評估這些製度和立法措施的效果，因為最近沒有比Etain更大規模的研究了等．23
因此，本研究的主要目的是評估醫學生對藥品促銷和激勵的接觸情況。次要目標是描述學生對藥品營銷的態度，尋找接觸和態度的決定因素，評估學生接受產品促銷和激勵教育的機會以及他們對醫學院政策的了解。
方法
研究設計
本研究采用自填式問卷進行了一項橫斷麵觀察性調查，調查對象為所有四年級及以上的法國醫科學生。統計分析計劃於2019年8月1日在OpenScienceFramework上注冊(osf.io / 72尼古拉斯)．
人口
法國的醫學研究分為三個層次:
1-3年:被稱為“臨床前研究”，對應於主要在大學進行的一般和理論課程。學生們來醫院學習如何檢查病人，每個月隻有幾個小時的時間。
4-6歲:致力於“臨床研究”。學生們有一半的時間在醫院的不同科室度過。在本文中，這些學生被稱為“臨床專業學生”。
第七年到畢業:對應“住院”。從那時起，學生們學習他們的專業，大部分時間在醫院度過，並可以開處方。大多數專業課程持續3到4年。一些專業，如外科專業，可以持續5到6年。在本文中，這些學生被稱為“住院醫生”。
因此，與醫療保健機構(包括醫院病房和醫療實踐)的接觸大多開始於臨床研究期間，並在住院期間增加。因此，這兩組學生被認為是與本研究目的最相關的。
所有法國醫學院的臨床學生和住院醫生都有資格。那些完全完成問卷前兩部分(個人特征和接觸藥品促銷和激勵)的人被包括在內。那些在臨床研究期間在國外學習但在法國參加住院醫師課程的人被排除在外。這一排除是次要決定的，因為這些學生的反應並不完全反映在法國接觸過藥品促銷和激勵措施以及接受過關於這一問題的教育，而這可能會改變結果。數據收集完成後，將此指標添加到初始統計分析計劃中。
大多數結果根據以下學生類別呈現:臨床學生、初級護理住院醫師和其他住院醫師。對於一些具體的分析，居民也被分為四組:
第一組:初級護理住院醫師。
第2組:非初級保健醫療專科定期開藥的住院醫生:過敏症學、麻醉學和重症監護學、皮膚學、內分泌學和營養學、老年學、婦科醫學、血液學、肝病和消化病學、傳染病學、心髒病學、內科、康複學、血管病、急診科、腎髒病學、神經學、腫瘤學、兒科、氣候學、精神病學、風濕病學。
第三組:外科專科住院醫師。
第4組:不開處方的醫療專科住院醫師:放射學、放射治療、公共衛生、醫學遺傳學、醫學生物學、核醫學、解剖病理學和職業醫學。
患者和公眾的參與
我們沒有將患者作為研究參與者。患者不參與研究問題，也不參與研究設計。我們不打算讓患者參與結果的傳播。
調查問卷設計
根據以往的國際研究，15 29 30在Limesurvey上起草了一份48個項目的自我管理問卷。該調查在12名來自不同專業和資曆級別的醫科學生的樣本中進行了試點測試，之後進行了一些修改。根據“臨床學生”或“住院醫師”的身份，對問卷進行了輕微的調整，添加了條件問題(例如，隻有住院醫師在住院醫師項目期間被問及他們的專業，因為臨床學生還沒有選擇專業)。參與者被要求在進入下一部分問卷之前回答每個問題，並且不能返回去更改之前的答案。由此產生的問卷可在在線補充附錄文檔1．
數據收集
出於保密原因，我們無法直接獲取醫學生的電子郵件地址。因此，該問卷被發送給法國所有37所醫學院的行政部門，由他們按照通知學校的電子郵件地址向學生發放。這些部門中的許多都通過電子郵件確認他們已經發送了問卷。有幾個部門拒絕寄去，還有一些部門盡管一再提醒也沒有答複。因此，調查問卷也被發送到每個地區和專業的學生和居民協會，以確保盡可能多的學生收到。在3周和6周後發送提醒。調查時間為2019年3月1日至4月30日，期間避免了任何居住地點或學年的變化。
結果測量
收集到的數據可以分為以下幾類:對藥品促銷的接觸、學生的態度(“適當性”和“懷疑”)以及關於學生培訓、醫學院和教學醫院政策的數據。
接觸醫藥產品促銷和激勵
對於10種可能經常接觸製藥和醫療設備行業的激勵和晉升的情況，學生被問及自臨床研究開始以來參加活動或接受禮物或邀請的頻率，分為四類(“從未”、“一次至5次”、“6至10次”、“>10次”)。累積暴露(CE)——即至少一次暴露於其中一種情況的學生的比例——然後被計算出來。同樣，在過去6個月內暴露在這些情況下的情況也被測量。
然後對這10種情況的答案進行評分(“從未”為0分，“1 - 5次”為1分，“6-10次”為2分，“>為10次”為3分)，通過對10個分數的相加，建立每個學生的CE分數。得到的指數在0到30之間，根據學生的學習年份進行了調整，以反映學生的經曆。
從製藥業收到的禮物和資金是否“適當”
研究人員向學生們展示了五個禮物和資助的例子，並詢問他們是否覺得接受這些禮物是合適的。學生回答問卷時采用李克特4分製(“非常同意”和“同意”為1分，“不同意”或“非常不同意”為0分)。每個項目的得分被相加，定義一個從0到5分的適當性得分。該指數用於評估他們接受來自製藥行業的禮物和資助的水平(0表示最低接受，5表示完全接受)。
學生對藥品促銷和激勵的影響的“懷疑”
7個關於製藥行業的陳述使用4點李克特量表呈現給學生。這些項目包括兩項陳述，其中同意不等於懷疑，以及五項陳述，同意指出對製藥公司營銷戰略(即可能影響未來行為的藥品營銷聯係)的懷疑。然後對這七個問題的答案打分(對於前兩個問題，“非常同意”或“同意”的得分為0，“不同意”或“非常不同意”的得分為1;以下五項則相反)。每個項目的得分被加起來，定義一個懷疑論得分，範圍從0到7。該指數對學生在促銷策略領域中對醫生和行業之間關係的懷疑程度進行排名(0表示最低懷疑，7表示完全懷疑)。
課程內容包括藥品推廣、激勵和人際關係方麵
學生們被問及是否參加過關於藥品促銷策略的講座，如果參加過，是選修的還是必修課。最後，收集資深醫師對晉升和激勵的感知態度。
了解醫學院和教學醫院的政策
最後，我們詢問醫學生對醫學院和教學醫院政策的了解，以及對製藥行業互動和COI政策的了解。
統計分析
為了確保調查樣本具有反映大多數目標人群的特征，並限製偏差，基於法國高等教育和科學研究部和法國國家衛生專業人口觀測站(ONDPS)提供的2019年法國醫科學生數據登記冊，使用後分層權重進行了分析。標準是醫學院和學習年限。為了計算後分層權重，該數據寄存器中每個階層的受試者比例除以樣本中同一組的比例。原始樣本數據和目標人群的描述性特征見附錄，以評估其代表性。所有其他報告的數據均采用後分層加權。
連續變量比較采用Student 's t檢驗或正態分布變量方差分析。其他變量采用Kruskal-Wallis或Wilcoxon檢驗。分類變量(如二元變量)用χ2或者費雪精確判別法。根據考慮的變量，在臨床學生、初級保健住院醫生和其他住院醫生之間進行比較，有時在不同類別的住院醫生之間進行比較，如“人口”部分所述。
為了探討學生接觸pr的動機對其對藥品推廣的接觸和態度的影響，采用Fisher的z變換比較了不同分數之間的相關係數。
所有統計檢驗的顯著性閾值設置為0.01，因為樣本量大，而且為了有更有力的證據支持備選假設。因此，我們在估計值周圍給出99%的ci。
進行事後分析，以估計與結果相關的CE評分與潛在混雜因素(協變量:年齡、性別、地區、學習年份、教育程度、適當性和懷疑態度評分)之間的關聯。我們選擇在單變量分析中具有顯著檢驗結果的任何協變量(閾值p=0.25)。然後采用逐步保留最簡約模型的策略進行多元線性分析，並對最終模型的應用條件進行檢驗。
采用SAS V.9.4 (SAS Institute, Cary, North Carolina, USA)進行統計分析，使用“WEIGHT”語句進行後分層加權。
道德的考慮
醫學生和住院醫生在電子郵件邀請中被告知本研究的目的，並可以匿名自由回答或不回答。在問卷結束時，他們被邀請提供他們的聯係方式，如果他們想要收到發表的結果。
結果
在本節中，在描述了人群的特征之後，首先將介紹學生接觸藥品促銷和激勵(主要結果)的數據，然後是他們對此的態度的數據。最後兩個小節將審查這種暴露的潛在決定因素以及“結果測量”部分中提到的教育和製度方麵。
人口
共有來自37所醫學院的6573名學生，3728名臨床學生(25903名法國臨床學生中的14.4%)和2845名住院醫師(34647名所有專業法國住院醫師中的8.2%)參與了調查。這些總數是法國高等教育部和onps對2019年1月提供的官方估計。264人被排除在外，因為他們沒有填寫問卷的暴露部分，29名住院醫生也被排除在外，因為他們在臨床研究期間曾在國外學習。
關於臨床專業學生，法國36所醫學院的28個行政部門確認已經向學生發送了問卷，2所拒絕，6所從未回應我們的請求。關於住院醫師，37個醫學院行政部門中有24個表示他們至少發送過一次問卷，1個明確拒絕，12個從未回應。在36個臨床學生協會中，16個正式同意向會員發送問卷，1個拒絕，19個盡管提醒也沒有回複。在28個初級保健居民協會中，16個協會同意傳播調查，2個拒絕，10個沒有回答。在28個非初級保健居民協會中，有11個協會同意分發問卷，1個拒絕，16個沒有回答。很有可能是一些行政部門或協會散發了問卷，而沒有實際答複請求信息。因此，學生的確切人數是未知的。最後納入6280份應答(60550名法國臨床學生和住院醫生中的10.4%)(圖1)．
招生。
受訪者的平均年齡為26.2歲，其中4066名女性(65.4%，可信區間(64.9% ~ 65.9%)為99%)(分層後數據)。根據法國國家衛生和社會福利部提供的數據計算，法國大學四年級以上醫學院學生的平均年齡為24.5歲，其中35 113人(58.0%)為女性。種群特征表現在表1（在線補充附錄表1和表2)．
接觸醫藥產品促銷和激勵
累積接觸
5,992名學生(96.3%，99% CI(96.1%至96.5%)報告自臨床研究開始以來至少接觸過10種情況中的一種。288名報告沒有接觸的學生(3.7%，99%可信區間(3.5%至3.9%))中，11名(0.9%，99%可信區間(0.6%至1.2%))是住院醫生(表2)．
學生平均CE分數為7.1±14.1分，居民平均CE分數為9.6±15.2分。住院醫師中，初級保健醫師平均CE評分為8.9±12.3分，第2組(常用藥專科)平均CE評分為10.2±17.5分，外科專科(常用藥專科)平均CE評分為12.1±15.4分，第4組(無用藥專科)平均CE評分為8.1±14.9分。
在產品促銷和激勵的類型方麵，學生報告的兩種最常見的接觸情況是遇到PR和從PR那裏收到關於某一藥品的廣告文件，無論學生或居民身份(分別占總的85.4%、99% CI(85.0% ~ 85.8%)和83.7%、99% CI(83.3% ~ 84.1%))。排在第三位的是為臨床專業學生和初級護理住院醫師接受低價值廣告禮物(分別為69.4%、99% CI(68.6% ~ 70.1%)和85.2%、99% CI(84.4% ~ 86.0%))和為其他住院醫師請藥企買單(91.0%、99% CI(90.4% ~ 91.5%))。相比之下，由製藥行業付費訂閱醫學雜誌對於學生或住院醫生來說是相當罕見的(3.4%，99% CI(3.2%至3.6%))。參加藥品公司資助的病例報告會或接受資助參加會議或病例報告會在非初級保健專科住院醫師中更為常見(分別為82.1%，99% CI(81.4%至82.8%)vs 56.0%， 99% CI(54.9%至57.0%)，初級保健住院醫師40.0%，99% CI(39.1%至41%)vs 8.2%， 99% CI(7.7%至8.8%))。看到圖2和在線補充附錄表3完整的數據集。
醫學生接觸到各類醫藥產品的促銷和激勵。數字是百分比。
6個月內接觸過
4,650名(78.1%，99%可信區間(77.7%至78.6%))學生報告在過去6個月內至少接觸過10種建議情況中的一種，其中2246名臨床學生(64.4%，99%可信區間(63.6%至65.1%))。在近6個月暴露的居民中，1162人(88.7%，99% CI(88.0% ~ 89.4%))為初級保健居民，878人(89.4%，99% CI(88.7% ~ 90.1%)為第2組居民，197人(98.0%，99% CI(97.1% ~ 98.7%)為外科居民(第3組)，167人(79.0%，99% CI(76.9% ~ 81.0%)為第4組居民。
學生的態度
適當性
3,810名學生(63.3%，99% CI(62.3% - 64.3%))認為醫生接受資助參加會議或讚助病例查診是合適的(回答為“同意”或“非常同意”)。三千三百七十七名學生(58.1%，99%可信區間(57.0%至59.0%))認為免費膳食合適(圖3)．3331人(54.1%，99%可信區間(53.1% - 55.0%)認為接受小型醫療設備禮物是合適的。學生的平均適當性評分為2.2±5.2。每項建議的詳細答案載於在線補充表4．
學生認為來自製藥業的禮物和促銷資金是否適當。每個學生都被要求評估他們是否認為可以接受每一項提議。數字是百分比。
曝光率與適當性評分之間存在相關性:R=0.16 (99% CI(0.14 ~ 0.19))。這意味著對藥品促銷和激勵越有利的學生暴露程度越高，但相關性較弱，意義有限。
我們發現不同類別的學生在平均適當性得分上存在差異表3)．
懷疑
五千四百五十八名學生(90.7%，99%置信區間(90.4%至91.8%)認為製藥行業通過促銷和激勵提供的信息可能有偏見(回答為“同意”或“非常同意”)。然而，有3675名學生(61.6%，99%可信區間(60.9%至62.4%)認為研究報告提供的信息是了解新藥的有用途徑(圖4)．2995名學生(36.8%，99%可信區間(36.0%至37.5%)認為收到禮物會影響自己的處方行為，3252名學生(53.6%，99%可信區間(53.1%至54.2%)認為收到禮物會影響同事的行為。2776名學生(45.2%，99%可信區間(44.7%至45.8%)認為醫學院應防止學生與醫生之間的任何互動。三千二百五十八名學生(53.8%，99%可信區間(53.2%至54.3%)認為從公共關係顧問處收到的資料經常有失偏頗，但同時也對他們的教育有幫助。在4003名認為小禮物不合適的學生中，2982名(76.8%，99%可信區間(76.2%至77.4%))已在過去6個月內收到至少一件小禮物，而1579名(42.6%，99%可信區間(41.9%至43.3%))則在過去6個月內收到。每項建議的詳細答案載於在線補充附錄表5．
學生對藥品促銷和激勵的影響的懷疑。學生們被問及是否同意所提議的項目。數字是百分比。
懷疑論的平均得分為4.0±5.4表4)．
暴露與懷疑之間存在相關性:R=−0.15 (99% CI(−0.18至−0.12))。這意味著，學生越懷疑，他們接觸的次數就越少，但在這裏，這種關聯也很弱，意義也不確定。
暴露的潛在決定因素
在本節中，首先將介紹學生對影響他們對藥品促銷和激勵態度的因素的陳述，特別是關於人際關係的影響。第二步將考慮提供更多客觀信息的多元模型。
聲明性因素
2780名學生(49.1%，99%可信區間(48.5%至49.7%)表示與公關見麵的頻率取決於他們自己的決定。4,595名學生(78.4%，99% CI(78.0% - 78.9%))報告說，這取決於他們所在醫院或醫生辦公室的當地習慣。432名學生(7.7%，99%可信區間(7.4%至7.8%)表示，他們拒絕與pr見麵，因為他們覺得有被同事評價或批評的風險。
2959名學生(41.8%，99%可信區間(41.0%至42.5%)反映他們周圍的醫生“經常”或“非常經常”在他們在場的情況下與醫生開會。一千八百六十二名學生(37.5%，99%可信區間(36.6%至38.3%)報告說，有“經常”或“經常”被年長的執業醫師或醫學教學人員要求與醫生見麵。其中臨床生685人(24.1%，99% CI(23.0% ~ 25.2%))，初級護理住院醫師495人(39.7%，99% CI(38.1% ~ 41.4%))，其他專業住院醫師682人(53.3%，99% CI(51.7% ~ 55.0%))。2821名學生(46.2%，99% CI(45.6% - 46.7%)表示，他們從未從實習導師那裏得到過如何應對藥品促銷和激勵的建議。
報告“經常”或“非常經常”被要求參加pr會議的學生，與不經常被鼓勵參加pr會議的學生相比，接觸與適當性得分之間的相關性顯著更高(R=0.19, 99% CI(0.13至0.25))(R=0.12, 99% CI(0.08至0.16))(p<0.001)。這表明，當前者的適當性得分高於後者時，前者的曝光率增長更快。在報告“經常”或“非常經常”被要求會見pr的學生中，暴露與懷疑態度分數之間的反向相關(R=−0.17,99% CI(−0.23至−0.11))略高於未被要求會見pr的學生(R=−0.12,99% CI(−0.16至−0.08))，但無統計學意義(p=0.086)。如上所述，這些相關性仍然很弱。
多變量分析
使用多元線性模型，三個因素似乎與學生報告的接觸程度顯著相關，以CE分數衡量:學習地區、學習年份和適當性分數(p<0.001)。對於後兩者，兩者之間的關係是積極的，這意味著學生的學習年限越高，或他們的適當性得分越高，CE得分就越高在線補充附錄表6詳細的結果)。
教育及體製方麵
4,533名學生(76.0%，99%可信區間(75.6% - 76.5%))報告說，他們從未接受過關於藥品公司-醫生關係或藥品促銷和激勵的教育。在1215名已參加過該主題講座的受訪者中，有759人(64.0%，可信區間(62.8%至65.1%))認為該教育內容是必修課。1296名受訪者中有176名初級保健住院醫師(11.4%，99%可信區間(10.7% - 12.1%))報告在住院醫師項目期間接受過產品促銷和激勵信息，而1342名其他專業住院醫師中有62名(5.2%，99%可信區間(4.8% - 5.7%))(p<0.001，學生t檢驗)。4,386名學生(73.5%，99% CI(72.5%至74.5%)表示，他們覺得自己在如何與公關人員互動方麵沒有得到充分的培訓。
報告接受過藥品推廣及激勵教育的學生，其適當性得分較低，而懷疑性得分較高(表5)．
5122名學生(88.1%，99%可信區間(87.7%至88.4%))不知道是否有關於製藥公司和醫學院醫學生之間互動的政策。52333名學生(89.7%，99%可信區間(89.3%至90.0%)不知道他們所在的醫院是否有這樣的政策。4,979名學生(84.9%，99% CI(84.5%到85.3%))不知道最近的CDM倫理和義務憲章。
討論
2019年，在法國，盡管一些機構和立法措施保護醫科學生免受藥品促銷和激勵措施的影響，但96.3%的學生已經接觸過，其中78.1%在調查前6個月接觸過，這似乎是一個很高的接觸水平。接觸製藥公司的營銷壓力似乎在課程的早期就開始了。接觸的數量似乎與接受這類宣傳活動的程度和學習年份有關，而且不同地區的情況不同。盡管醫科學生對藥品促銷和激勵措施仍持積極態度，但他們的態度似乎不如2011年的上一次調查23；76.0%的受訪受訪醫師表示從未接受過任何製藥公司與醫生互動或藥品促銷與激勵方麵的教育。此外，在現有的CDM倫理憲章獲得批準15個月後，84.9%的學生不了解該憲章。
接觸醫藥產品促銷和激勵
在法國的地方範圍內，最近的一些研究表明，醫科學生在產品推廣和激勵方麵的接觸相當一致:在盧瓦爾中心地區，93.0%的居民報告他們在2018年已經見過pr，在裏昂，97.0%的臨床學生和100.0%的居民在2012年見過pr。31日32與Etain的全國性研究相比等我們觀察到住院期間暴露水平穩定，而臨床學生在與pr會議和免費午餐方麵的暴露水平略低(主要結果的比較見在線補充附錄表7)．23這一結果可能表明，在新的教育舉措和體製改革之後，接觸接觸最近已開始減少。
澳大利亞的係統審查等報告了不同國家和地區的暴露水平，其中美國的暴露率要高得多。18我們的結果似乎與本研究和其他國際研究中報道的最高暴露率一致。29日33例如，在Sierles的美國研究中，96.8%的三年級學生吃過免費午餐等而在Lea的研究中，73.9%的挪威六年級學生接觸過產品促銷和激勵等．15 34
然而，在一些研究中，有關接觸類型的結果有所不同。Sierles等和Bellin等發現89%-98%的美國臨床專業學生接受過製藥行業提供的免費午餐或零食，而在我們的研究中，這一比例僅為55.1%。15個35教科書作為禮物在美國研究中也更為常見。18這些差異可以用學生之間的文化差異和各國不同的營銷策略來解釋。美國的教育成本——比法國高——也可能是一個原因。
我們的研究結果顯示，在臨床學生和住院期間，越來越多的人接觸到市場營銷，這與文獻一致。澳大利亞的係統審查等以及Etain的研究等報告了同樣的趨勢。18日23這可以解釋為，居民被允許為促銷產品和激勵製定更好的目標。他們所有的時間都呆在醫院病房或醫務室，這一事實也可能加劇這種情況。
不開處方的專業住院醫師(組4)似乎比其他人(組2)更少接觸到藥品促銷和激勵。這可能表明，那些開處方的專業住院醫師可能更有針對性地受到藥品促銷和激勵的影響。最重要的是，在我們的研究中，考慮到所有情況，外科住院醫生似乎是接觸最多的。他們對藥品營銷活動的態度也是最積極的。這可能是因為它們與外科手術活動中固有的醫療設備行業相當接近。
關於暴露情況，我們觀察到初級保健住院醫師所暴露的情況與其他專科住院醫師所暴露的情況完全不同。在法國，來自非初級保健專科的住院醫生比初級保健專科住院醫生在醫院病房呆的時間更長，在培訓期間被邀請參加更多的會議和圓桌會議，這可以部分解釋這些結果。由於他們更經常被要求開出對行業來說更昂貴和更有利可圖的特定藥物，他們可能會受到製藥業更大的營銷壓力。
盡管進行了分層後調整，但由於學生分布不均，各醫學院之間接觸情況的差異難以分析。因此，在本文中不進行介紹。
對產品促銷和激勵的態度
感知的適當性，以及較小程度上的懷疑，根據學生類別和住院醫生的專業不同而不同。有趣的是，這些結果與以前的研究一致。
態度和接觸
在我們的研究中，暴露與感知適當性得分之間的相關性以及暴露與懷疑得分之間的相關性表明，高暴露水平與對藥品促銷和激勵的更有利態度之間存在聯係。然而，如上所述，這些聯想的強度很弱，對它們的解釋必須謹慎。此外，不可能對這種聯係的方向下結論，因此也不可能說，是接觸藥品促銷和激勵使學生更容易接受它，還是相反。
沒有教育目的的禮物似乎比餐食、參加會議或圓桌會議的資金或醫療設備更不容易被接受，如果價值超過50歐元，就更不容易被接受。這些發現與此前在其他國家進行的幾項研究(如Sierles的研究)的發現一致等或者索伊克的作品等．15 16 29這可以用幾個因素來解釋，比如互惠性比其他促銷利益更明顯，通常不被認為是COI的情況，以及自2011年以來法國加強了關於禮物的法律。28
初級保健住院醫師似乎不太可能認為藥品促銷和激勵是適當的，他們比其他住院醫師更懷疑，這與以前的研究一致。18 19由於初級保健居民報告接受了更好的關於醫生與行業關係的教育，這種差異可能表明教育對製藥行業對產品推廣和激勵的態度有影響。同樣，外科住院醫師接受更多的藥品推廣、醫療器械推廣和激勵，對藥品和醫療器械行業的態度比其他住院醫師更積極。這些差異也強調了一個事實，即習慣、人際關係和文化因素，在不同專業之間必然存在差異，對態度有影響。
未被發現的影響
作為一個人口群體，醫科學生似乎容易受到影響。事實上，雖然5458名學生(90.7%)承認他們認為公關人員提供的信息經常有偏見，但其中一半的學生表示願意與他們見麵。在本研究中，隻有2195名學生(36.8%)認為接受禮物會影響他們的處方習慣，但3252名(53.6%)認為會影響他們的同事。這種被稱為“獨一無二的刀槍不入的錯覺”的現象是易受藥品營銷影響的首要來源之一。36 37然而，這些結果與Etain報告的結果截然不同等，隻有2.0%的臨床學生和3.7%的住院醫生認為自己的行為受到了影響。23在這個早期的研究中，對這些問題的回答選擇是二元的，並且主題明確是對COI情況的感知，這在一定程度上解釋了差異。這也可能表明，法國學生對醫藥產品促銷和激勵的潛在影響的意識最近一直在增加。
決定因素的暴露
這項研究傾向於表明，那些被醫生鼓勵去見pr的學生更有可能認為禮物是合適的。與同伴的關係可能是影響對藥物促銷和激勵的態度的一個重要方式，因此，應該進行其他研究來證實這一假設。大多數學生報告說，他們所在醫院或醫療單位的慣例影響了他們與醫生見麵的頻率。它還強調了醫學文化、環境和可能的同伴壓力的重要性。關於積極態度與資深醫師邀請會見pr的頻率之間的關係，這表明經常被邀請的學生對產品推廣和激勵有更積極的態度。盡管上麵討論的關於相關性結果解釋的相同注意事項適用於這種關聯和因果關係的強度，但有趣的是，Sierles等發現相似的結果(R=−0.35 vs−0.185;p = 0.18)。15這也強調了同齡人和榜樣的影響。
除了在多年的研究中證實更大的接觸外，多變量分析還表明，這種接觸存在很大的地域差異。法國大區是可以用來以統計上可靠的方式進行這種模擬的最小地理單位。然而，在不同的醫學院中，這種接觸實際上可能是不同的。他們在地區內的分組除了地理上沒有其他邏輯，這使得任何直接比較都無法解釋。因此，為了避免對原始數據的任何誤用，我們傾向於重新編碼在線補充附錄1．這種地域差異的存在已經在文獻中被發現了。16日18
關於適當性和懷疑性項目得分，在多變量分析中隻有適當性措施被證明與暴露顯著相關。因此，學生的價值觀量表在他們接觸藥品促銷和激勵時，似乎比對藥品促銷和激勵的批評態度發揮更顯著的作用。
關於藥品促銷和獎勵的教育
2019年，76.0%的法國醫科學生和住院醫生報告稱，他們沒有參加過任何關於該行業營銷技術或藥品促銷和激勵管理方法的講座，無論教育類型或數量如何。這是一個重要的發現，考慮到在2010年Benfluorex健康醜聞後，對醫科學生和年輕醫生缺乏這方麵的講座27清潔發展機製倫理憲章鼓勵關於醫療誠信問題的互動學習。25然而，這個章程是最近的，它的影響可能在數據收集的時候是無法察覺的，這似乎也是其他作者的想法。26也有可能這些結果受到了回憶偏差的影響。
在Etain的研究中，隻有4.3%的醫科學生報告說上過關於COI的課等相比17.2% (99% CI(16.6% - 17.7%))。這可能表明，致力於COI教育和與藥品營銷代表互動的教學比例有所增加。不幸的是，我們沒有2012年研究結果的細節，其中包括臨床預科學生，因此不可能進行精確的比較。23其他研究證實，最近主要在地方一級和通過個人倡議開辦了關於藥品促銷和獎勵的新的培訓課程。26 38 39
醫院的製度和教學政策
此外，84.9%的學生不知道他們所在的醫學院或各自的教學醫院有關於製藥公司與醫學生互動的現行政策。同樣，大多數學生仍然不知道現有的清潔發展機製道德憲章，甚至在大多數法國醫學院采用該憲章15個月之後。25這可以解釋為，這些政策相對較新，宣傳不足，很少執行。最近一項關於法國教學醫院COI政策的調查顯示，2017年12月，53.1%的教學醫院已經通過了一些規章製度，12.5%的教學醫院考慮實施政策，隻有6.3%的教學醫院已經開始實施。26
強化藥品促銷和激勵政策對學生的態度有積極影響。事實上，國際研究，特別是在美國的研究表明，在COI政策更嚴格的學校學習的畢業生與pr的接觸更少，40對禮物激勵的接受程度較低，更持懷疑態度41並且少開一些新藥，少開一些沒有臨床證據證明其優越性的大力推廣的藥物。17個30在法國，目前還沒有在醫學院根據之前的COI政策探索醫療實踐的研究，在這方麵進行進一步的研究將是有趣的。
自2019年7月以來，在我們收集數據後，法國一項新的衛生法禁止製藥行業為醫科學生提供任何形式的培訓活動的資金。42盡管這一立法的實施存在問題。它強調了該主題的話題性，並加強了在法國對藥品營銷、產品促銷和激勵的接觸進行基本篩選的相關性。
本研究的優勢和局限性
該研究是目前全國範圍內最大的關於法國醫科學生對藥品促銷和激勵的接觸和態度的調查。事實上，大多數研究對大約200名學生進行了調查，而Etain的研究對2101名學生進行了調查等其中包括臨床預科學生。23就法國最近的體製和教育改進而言，如清潔發展機製倫理憲章或上述2019年立法，這一點尤為重要。大量的反應，跨越所有專業，使不同的人群樣本之間的比較成為可能。
然而，由於本研究的設計是橫斷麵的，因此無法觀察到暴露和學生態度隨時間的變化。盡管如此，它為學生未來的學習提供了基本的接觸篩選。問卷調查的使用使研究產生報告偏差，並涉及到所回憶資料的可靠性問題。由於參與是在自願的基礎上進行的，也可能出現選擇偏差。考慮到一些受訪者可能對這個主題更敏感，因此對藥品促銷和激勵的接觸較少，並更懷疑，這可能會使接觸得分和對製藥業的有利態度得分降至最低。此外，與其他有關該主題的國際研究相比，回複率相當低。18這可以特別解釋為，醫學院管理部門和學生協會通過電子郵件向學生發出邀請。由於這些學生已經被這種類型的電子郵件大量吸引，盡管有提醒，但信息被忽視的風險是相當高的。因此，將結果推廣到所有法國醫科學生應該謹慎，即使應用了糾正因素以增強代表性。盡管如此，它還是很好地概述了2019年法國的形勢。累積曝光度、適當性和懷疑性使用總結評分來描述，因為這是在以前的工作中已經使用的方法，從而促進比較。15 32使用這些合成描述符也有助於學生之間的比較，以及一些統計分析。另一方麵，這些分數的語用意義可能難以理解，可以使用其他方法。
結論
目前的研究提供了2019年法國醫科學生對製藥公司產品推廣和激勵的接觸和態度的廣泛圖景。醫藥促銷策略的接觸仍然相當多，並且在醫學培訓的早期就開始了，而相互作用的類型取決於學習年份和專業。
為了提高藥品處方的質量並盡量避免營銷策略對醫療實踐的不當影響，應加強醫學院和教學醫院的教育舉措。我們建議對所有學生實行強製性考試。
還應加強和促進有關藥品推廣、激勵和COI的製度政策。2017年的《清潔發展機製倫理憲章》是朝著正確方向邁出的一步，增加了透明度，但其實施目前看來有限，必須成為國家層麵的優先事項。在這個過程中，我們相信學生自己，通過他們的代表協會，可以發揮作用。最後，2019年的新衛生法帶來了深刻改變學生接觸醫藥產品促銷和激勵的希望，但我們現在正在等待未來幾年是否能看到結果。
數據可用性聲明
根據合理的要求提供數據。所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。其他數據見附錄。更多數據可通過電子郵件benjamin.bastian@univ-rennes1.fr獲取。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
該研究由雷恩教學醫院倫理委員會批準，參考編號:18.73，並於2018年10月16日批準了該研究項目。這項研究符合法國數據保護當局(CNIL)的建議。它獲得了清潔發展機製的批準。在法國，這種研究不需要得到被調查者的書麵同意。
致謝
我們要感謝Florian Naudet MD, PhD對手稿的支持和修改。我們也要感謝雷恩醫學院院長Eric Bellissant MD PhD的機構支持，以及Conférence des Doyens des Facultés de Médecine對管理調查的支持和幫助。我們要感謝Angela Swaine Verdier和Sarah Verdier Leyshon對英文版手稿的修訂。我們要感謝每一位幫助進行調查的醫學院學生和全國專科醫師。這項研究被納入法國雨果大學醫院網絡('Hôpitaux大西部大學')。
參考文獻
補充材料
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補充數據
這個網絡僅文件已由BMJ出版集團從作者提供的電子文件生產(s)，並沒有編輯的內容。
腳注
貢獻者MM, AB和BB發起並設計了這項研究，搜索了文獻，解釋了結果。MM寫了初稿。ME進行了分析並解釋了結果。BB是擔保人。所有作者都對稿件中重要的知識內容進行了批判性的修改，並通過了稿件。通訊作者證明，所有列出的作者都符合作者標準，沒有其他符合標準的作者被遺漏。
資金作者們還沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構為這項研究宣布具體的資助。
相互競爭的利益所有作者完成了ICMJE統一披露表格www.icmje.org/coi_disclosure.pdfMM報告了2016年由一家製藥公司資助的一頓飯。AB報告了2016年至2017年期間由製藥公司資助的幾頓飯。ME報告稱沒有競爭興趣。BB被雷恩第一大學的雷恩醫學院聘為高級講師，但沒有因此獲得任何具體的福利;在過去3年沒有與任何可能對所提交的工作有興趣的組織有其他財務關係;沒有其他關係或活動可以被認為影響了提交的工作。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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