條文本
PDF
摘要
客觀的這項跨學科的定性研究旨在探索健康、教育、工程和環境因素對印度農村地區喂養做法的影響。"兒童營養參與式方法:加強健康教育工程和環境聯係"項目的最終目標是確定需要改進的挑戰和機會，以便隨後製定出適合社會文化的、有針對性的創新幹預措施，以便在當地成功實施適當的嬰幼兒喂養做法。
設計定性研究方法，包括五個階段:(1)確定當地的喂養做法;(2)確定6-24個月兒童的當地需求和機會;並(3-5)對收集到的定性數據進行分析、幹預設計、回顧和分布。
設置位於印度拉賈斯坦邦邦斯瓦拉區的兩個社區開發街區，即Ghatol和Kushalgarh，共有9個村莊。
參與者68名參與者完成了半結構化訪談或焦點小組討論，包括:母親、祖母、輔助護士助產士、Anganwadi工人、ASHA Sahyogini、學校教師和當地選舉的代表。
感興趣的現象IYCF實踐和與之相關的因素。
分析專題分析。
結果我們的研究結果可以大致分為兩個領域:(1)IYCF的當前實踐;(2)IYCF的關鍵驅動因素和挑戰。我們闡述了複雜的現象和湧現的模式，重點是:母親的作用和自主性、對幼兒喂養的知識和態度、形成這些做法的服務和資源的可獲得性，這些做法與農業和生計模式的背景有關，對糧食的可獲得性的貢獻，以及移民周期從而影響"留守人口"的生活，以及獲得基本保健、教育和基礎設施服務的機會。
結論這項跨學科和參與性研究探索了影響政治、村莊和家庭環境中喂養做法的決定因素。這些結果形成了共同創建針對具體情況的幹預方案的過程。
- 營養和營養學
- 社區兒童健康
- 公共衛生
數據可用性聲明
根據合理的要求提供數據。本研究數據可根據合理要求向通訊作者索取。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名4.0未移植(CC BY 4.0)許可發布，該許可允許其他人複製、重新發布、混合、轉換和基於此作品的任何目的，隻要原始作品被正確引用，提供許可證鏈接，並說明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
作為一項跨學科研究，“兒童營養參與式方法:加強健康教育、工程和環境的聯係”項目探討了跨越健康、教育、工程和環境(HEEE)四個領域的大量主題，以評估印度嬰幼兒喂養(IYCF)實踐中的促成因素、當前挑戰和潛在機會。
最終目標是共同開發一個針對具體情況的多部門HEEE營養幹預方案，該方案在社會文化上是合適的，具有創新性，並有針對性地加強當地6-24月齡兒童的IYCF實踐。
這項研究采用了自下而上的方法，包括與當地受影響人群、跨學科研究團隊、非政府組織的密切合作，以及現有和緊急的研究證據，以確定當前的喂養做法和感知的障礙，以及未來的幹預機會。
盡管為了確保研究結果的有效性和可推廣性，還需要在印度農村的鄰近地區進行進一步的研究，但這項研究是在有限的地理範圍內進行的，數據收集在拉賈斯坦邦的兩個社區街區。
簡介
《全球營養報告(2018年)》報告稱，全球5歲以下兒童分別有1.508億和5050萬發育不良(身高不符合年齡)和消瘦(體重不符合身高)。1印度有38.4%的發育不良兒童，占世界5歲以下兒童發育不良負擔的三分之一。關於浪費，印度占的比例更大，全國有2 550萬兒童受影響，這個數字相當於全球浪費負擔的一半。2印度政府(GOI)意識到充足的營養可以提高累積的終身學習能力和成人生產力，認識到改善營養對減貧和國家的長期經濟發展至關重要。3.
人們使用了各種概念模型來解釋無數複雜的營養不良決定因素。聯合國兒童基金會提出了一個這樣的模式，4說明影響營養不良的社會生態決定因素。根據這一模型，膳食攝入不足和傳染病是造成營養不良的兩個主要近似因素，另外兩個因素是家庭糧食不安全、護理和喂養做法不足以及不健康的家庭環境。
嬰幼兒喂養(IYCF)做法包括在出生後第一個小時開始母乳喂養，6個月前純母乳喂養，6個月後補充喂養，以及2歲前兒童必不可少的最佳喂養做法。補充喂養包括在純母乳喂養6個月後，在母乳旁邊加入適合年齡的半固體食物。5最佳母乳喂養的普遍覆蓋可防止全球13%的5歲以下兒童死亡，而適當的補充喂養做法可使5歲以下兒童死亡率再降低6%。6正如《全球營養報告》所重申的，由於80%-85%的大腦生長發生在生命的頭兩年，最佳的IYCF在認知發展方麵也發揮著至關重要的作用。7
當將印度的IYCF指標與全球和區域指標進行比較時，兩個重要現象變得明顯:(1)印度的母乳喂養指標(早期開始:41.5%，純母乳喂養:54.9%)與全球和南亞的平均水平相當;然而，它們低於鄰國尼泊爾(早期教育:54.9%，純母乳喂養:65.2%)和孟加拉國(早期教育:50.8%，純母乳喂養:55.3%)，盡管這些國家的人類發展指數得分低於印度;(2)印度的輔食指標落後於全球和南亞平均水平，並與其鄰國相關。雖然印度最低膳食多樣性(MDD)為19.9%，與南亞平均水平相似，但低於全球平均水平(29%)和鄰國尼泊爾(45%)和孟加拉國(26.6%)。印度的最低可接受飲食(MAD)麵臨的主要挑戰是，印度的最低可接受飲食(MAD)比例(9.6%)低於全球(18%)和地區平均水平(12%)，也遠低於鄰國尼泊爾(35.8%)和孟加拉國(22.8%)。8
在2005-2006年和2015-2016年兩次全國家庭健康調查期間，印度的輔食喂養率從52.6%下降到42.7%。全國家庭健康調查(NFHS)-5(2019-2021年)的內容與NHFS-4類似，並可隨時間進行比較。9幾乎所有區域和州都出現了下降，但下降程度在國家內部有顯著差異。下降幅度最大的是南部各州(14%-31%)，這些州的衛生係統在全國表現相對較好，而衛生係統較弱的北部各州下降程度較低(8%-10%)。這可以歸因於這樣一個事實:與南部各州相比，北部各州(在NFHS-3期間)的補充喂養率水平已經低得多，因此任何進一步下降都更加令人擔憂。在北部地區，拉賈斯坦邦的補充喂養率下降了9% (在線補充文件1)．
nfs -5和nfs -4的分類數據10北部地區的拉賈斯坦邦記錄了最低的IYCF指標之一。平均有35%的3歲以下兒童在出生後1小時內接受母乳喂養，64%的6個月以下兒童完全接受母乳喂養，而隻有34%的6 - 8個月的兒童在接受母乳補充喂養的同時接受母乳喂養。大約三分之一(34%)年齡在6-23個月的兒童每天被喂食推薦的最低次數，9.7%的兒童患有重度抑鬱症，隻有3.4%的兒童獲得了MAD。9日10拉賈斯坦邦的MAD得分是印度較大邦中最低的。10在該邦內，以部落為主的班斯瓦拉區IYCF指標低於該邦和其他32個區的平均水平。11表1顯示了印度、拉賈斯坦邦和班斯瓦拉地區的IYCF指標。
幾項印度研究試圖揭示印度營養不良情況的一些關鍵方麵，從三個層麵解決了重要的決定因素:(1)家庭(母親的時間限製、家庭規模縮小、母親的年齡和教育程度;知識匱乏:缺乏足夠的知識;對現有營養服務的利用不足;以兒童為目標的市場，有廣泛的即食食品供應和消費);(2)社區(社會和經濟背景;農業女性化;脆弱的糧食安全/由於對糧食作物和蔬菜重視不足而導致季節性糧食短缺;牲畜減少，特別是產奶動物;與偏遠地區的連通性較低;遷移; exposure to media); and (3) government (inadequate and unresponsive Integrated Child Development Scheme (ICDS) and healthcare system; paucity of technical knowledge among service providers regarding IYCF). Several studies over the last decade have examined varying associations between household environmental characteristics and stunting in under-five children, highlighting the need for interdisciplinary research.11 - 16 9
我們的研究名為“兒童營養參與式方法:加強健康、教育、環境和工程聯係”(PANChSHEEEL)，由英國醫學研究理事會資助，旨在:(1)探索影響IYCF實踐的健康、教育、工程和環境(HEEE)因素;(2)開發一個在社會文化上合適的、量身定製的、創新的和集成的跨部門HEEE包，以支持最佳的IYCF實踐。這是印度國家營養任務或總理的阿比利亞綜合營養總體計劃的綜合行動規劃進程的核心，該計劃將IYCF作為要監測的首要目標。
概念框架
在回顧以往研究的基礎上，主要研究人員和合作研究人員綜合了文獻綜述中的決定因素，將HEEE概念框架作為一個社會生態模型(圖1)．這一框架試圖綜合三個環境中各種因素的複雜相互作用:政治、村莊和家庭，以及機構、舉措(學校、衛生服務、ICDS和公共分配係統)和社區之間的相互聯係。被審查的定性研究集中在營養不良或發育遲緩，而不是專門針對IYCF和兒童喂養做法，這些做法已經達到了危機的程度，但在印度的公共衛生營養研究人員中很少受到關注。
HEEE概念框架。20 21HEEE，衛生、教育、工程和環境;兒童綜合發展計劃;鄉村保健、衛生和營養委員會。
因此，PANChSHEEEL研究的形成階段旨在深入理解IYCF的決定因素之間的相互作用，為共同設計幹預模型提供信息，以便在這種情況下解決這一危機。
本文介紹了PANChSHEEEL研究的定性結果，旨在確定和記錄當地社區的IYCF實踐，包括水、環境衛生和個人衛生(WASH)和能源實踐，以確定個人、家庭、6-24月齡兒童的IYCF的當地挑戰、驅動因素、資源、機會和需求。並在社區和環境層麵繪製已查明的機遇和挑戰之間的聯係，以確定如何解決已查明的需求。
方法
更大的PANCHShEEEL研究同時使用了定性和定量研究方法，將這兩種方法結合起來綜合證據。本文提出形成性研究的定性成分，符合報告定性研究指南的綜合標準。
病人和公眾的參與和參與
根據PANChSHEEEL的參與方式，在患者和公眾的參與和參與上投入了大量的努力。從Ghatol和Kushalgarh區塊找到合適的個人和代表，隨後參與研究的所有步驟，即製定方案、設計研究和傳播結果。
核心研究團隊得到了來自兩個研究區塊的社區研究人員的進一步支持，他們幫助在當地指導項目階段。在拉賈斯坦邦“拯救兒童會”的投入下，我們找到了兩名合適的人選，他們是“拯救兒童會”印度早先項目的積極合作者。他們主要參與挑選能夠積極參與項目活動的合適人選，以及與社區冠軍進行協調，後者在社區成員中與潛在研究參與者建立網絡方麵至關重要。
作為形成研究階段的一部分，相關涉眾在涉眾映射講習班中被確定和選擇。通過滾雪球式的招募方法，即現有的參與者通過他們的社交網絡參與識別和招募未來的參與者，研究團隊對在數據收集過程中發現的潛在的新利益相關者保持開放。研究參與者的招募基於參與意願和可獲得性。
被調查者選擇
受訪者包括在喂養和照料幼兒方麵發揮關鍵作用的利益攸關方。拉賈斯坦邦有三名村級一線工作人員幹部:(1)助產士輔助護士(ANM)，即多用途女衛生工作者;(2) Anganwadi工人(AWW)， ICDS的幹部，在每個村莊管理Anganwadi中心(AWC);(3)公認社會衛生活動家(ASHA) Sahyogini (AS)，社區衛生工作者(其他州的ASHA)。從研究村的每個分中心中選出一名ANM;如果分中心有兩個ANM，則選擇高級ANM。由於村莊的規模，通常選擇一個AWW或AS，但在村子有多個AWW或AS的情況下，那麼兩個都被采訪，因為他們代表不同的地理和社會階層。每村選一所學校，采訪校長/校長或最資深的教師。每個村莊的區長或當地的村長也接受了采訪。在家庭層麵，根據在家庭調查期間或由一線衛生工作者(FHWs)參與的情況和意願，確定和選擇識字和會說話(至少有一個6-24個月大的孩子)的母親和祖母。
數據收集
主要資料收集采用了關鍵線人訪談(KIIs)和焦點小組討論(FGDs)。采用半結構化開放式訪談指南來了解應答者的知識和喂養做法的認知。研究對象為母親和祖母。會議的日期、時間和地點是與AWW和AS協商確定的。FGD指南包括產婦時間利用、家庭護理角色、母乳喂養和輔食喂養、衛生、玩耍和交流等主題。每個主題下大約有5至9個問題，收集的數據分為四個主題(健康和營養、教育、講衛生運動和烹飪燃料)。我們鼓勵參加者暢所欲言，而不顧小組內其他人士的意見，以激發他們對IYCF議題的見解(表2)．
FGDs是由來自同一街區或相鄰街區的社區研究人員進行的，他們能夠流利地用當地方言交流，Wagdi．他們接受了主要研究者和共同研究者關於FGD技術的培訓，包括定性研究的原則和方法，特別關注訪談和小組討論以及數據分析大綱。其他精通研究方法和當地環境的團隊成員提供了實際的支持。訪談時間在25 - 40分鍾之間，FGDs在4 - 75分鍾之間。
我們依賴於一種混合數據飽和方法:同時實現:(1)告知抽樣策略的先驗主題飽和(已識別的代碼或主題在數據中被舉例說明的程度)和(2)通知數據分析的歸納主題飽和(新代碼或主題的出現)。17
根據觀察所得的實地說明在數據收集和分析方麵發揮了關鍵作用。使用數字記錄器記錄所有kii和fgd。向主要線人征求書麵同意，而向FGDs征求口頭同意並正式記錄。然後將音頻數據轉錄(從當地語言到印地語)和翻譯(從印地語到英語)，並進行反向翻譯以保證質量。音頻數據和文本都是匿名的，以保持機密性和安全存儲。2018年1月進行了一輪試點，之後繼續進行了4個月的正式數據收集。由於FHWs在服務提供方麵的積極作用，對FGD參與者的選擇偏倚保持謹慎。在每個村莊的ICDS或AWCs中組織了FGDs，並小心翼翼地確保遠離AWCs的居民不會被排除在外。
主題指南
通過文獻綜述、專家谘詢和不同人口子集的試點測試，在定性數據收集過程之前設計了一份專題指南。該指南促進了基礎知識機構和可持續發展目標的作用，使人們能夠從四個主要方麵探討國際青年教育論壇的主題:(1)健康和營養、(2)教育、(3)講衛生運動和(4)能源，以掌握目前的做法、障礙和可能的機會，在所有四個領域促進積極變革。
數據處理與分析
研究小組每天召開會議，對他們的主要觀察結果和從實地記錄中收集的數據進行反思。對數據進行轉錄和翻譯，根據共性和差異提出共同的主題。所有來源的數據都采用混合定性和定量方法進行三角測量18並按主題鏈接關鍵發現。采用定性數據分析軟件IQDAS進行數據分析。數據由手稿作者(共同研究者)共同編碼和分析，以確保解釋的一致性和可靠性。代碼分析的軸向和選擇性代碼橫跨調查類別和地點(村莊和街區)。跨方法和受訪者進行三角測量。對KIIs和FGDs的結果進行了比較和評估，以確定應答類別之間的異同。來自一個街區內村莊的調查結果表達了類似的解釋，因此加強了數據的有效性。研究小組達成共識，將村和街區層麵的調查結果合並，但在那些主題或子主題中，他們提出了新的發現。首先由采訪者獨立完成數據分析，然後由采訪者和合作調查者進行一係列聯合會議。
被驗證
為驗證數據，同來自同一村莊的所有答辯類別的代表舉行了一係列會議。在定性數據集中，采用了主題分析的所有步驟，即:(1)識別、(2)分析和(3)解釋意義的模式，即主題。2018年9月，社區研究人員協助進行了問卷驗證，並得到了當地拯救兒童會工作人員的密切監督。這使我們能夠完善突發主題和模型，直至其最終形狀。
質量保證
該跨學科小組由公共衛生營養、流行病學、社會科學、兒科、教育以及土木和環境工程方麵的專家組成。一個專門的合作研究團隊監督培訓、數據收集、轉錄和翻譯、數據管理和分析。在開始實際的數據收集之前，現場團隊被指導研究協議、工具和研究技術，包括動手練習。
結果
共招募了68名參與者(表2)．這些信息來自有17名母親和祖父母的FGDs和來自9個村莊的51名關鍵受訪者。超過一半的母親年齡在18至26歲之間，其中大多數(約92%)家裏有一個或兩個5歲以下的孩子。61%的婦女，包括母親和祖母都是文盲。其餘接受正規教育的人中，由於結婚早或參與家務勞動，輟學率約為10%。在接受采訪的婦女中，90%以上從事農業生產或飼養牲畜。目前的研究將用於照料農業和牲畜的時間定義為“市場工作”，根據這一研究，婦女在農業和照料牲畜的活動中花費了更多的時間。
從研究目標出發，本部分分為兩部分。第一部分提供了IYCF實踐的深入描述。第二部分將解釋與之相關的因素(驅動因素和挑戰)。在線補充文件2說明已確定的主題，以及從焦點小組和對受訪者的采訪中引用的例子。圖3說明了IYCF目前的實踐。
IYCF -當前實踐。FLWs:一線工人。
IYCF實踐
核心主題1:部分母乳喂養是前6個月的常見做法
大多數母親和祖母報告說，90%的分娩是在醫院進行的，因為醫院有訓練有素的工作人員，具備處理醫療緊急情況的能力，而且在醫院分娩的頭2-3小時內就開始母乳喂養。在為數不多的在家生產的婦女中，他們還證實母乳喂養在出生後越早越好。據報道，延遲母乳喂養主要是由於“沒有開始分泌乳汁(FGD, Kushalgarh的祖母)。
如果嬰兒是在家裏分娩的，則在出生後立即開始母乳喂養。(如,Kushalgarh)
在大多數受訪者中，提供初乳是強製性的，隻有庫沙爾加爾的少數祖母對初乳表示反對，認為它是“髒牛奶”。所有受訪者都否認給孩子喂食蜂蜜等乳前物質，盡管據報道，在家庭分娩的情況下，這些做法是遵守的，盡管很少。
Ghatol的大多數母親報告說，她們在4-6個月期間完全用母乳喂養。在Kushalgarh，大多數受訪者母乳喂養到第三個月。據報道，在嬰兒出生後的前6個月裏，當孩子哭的時候，母乳喂養的頻率是“合適的”。
吃母乳的孩子的母親在村裏工作，所以隻要孩子哭了，她們就會被叫回家。(母親,Ghatol)
據報告，3個月後恢複農業工作的母親每2小時下班回家進行母乳喂養。經過進一步的追問，人們發現，有時會給6個月以下的兒童飲水，特別是在夏季，因為他們認為孩子會口渴。有時會發生把餅幹溶解在牛奶或水中，然後喂給孩子，以防他們哭或母親不在，從而影響純母乳喂養的情況。這一做法也得到了家庭福利社的推廣。動物奶，尤其是山羊奶，是在母親沒有奶源或母親的奶量不足的情況下提供的。
在夏天，孩子渴了，就給他水喝。我們也建議有時給他們水喝。(哇,Ghatol)
核心主題2:6個月後給予餅幹作為輔食
在兩個街區，餅幹作為便利食品的消費量在6個月後都有所增加。在水或茶中浸泡後，它們被用作當地兒童的半固體食物。這一做法有兩個原因:(1)容易獲得，成本低(每包5印度盧比或0.7美元);(2)孩子們喜歡甜的味道，因此容易喂養。
孩子們喜歡餅幹，喂他們很容易。(Kushalgarh祖母脫硫)
這是最便宜的選擇，在村裏很容易買到。(母親脫硫Ghatol)
在早上的第一餐和/或兩餐之間，當孩子哭的時候。FHWs普遍認可這一做法。
我們告訴母親們，她們可以給孩子餅幹吃，至少可以讓他們飽飽的。[ANM, Kushalgarh]
餅幹經常被用作一種方法安撫當母親或其他照顧者忙於他們的日常家務時，孩子。每天提供的餅幹數量從5到10塊不等。
核心主題3:飲食偏好和最近的變化
平均在7-8個月左右開始補充喂養。輔食喂養延遲的主要原因是孩子對吃半固體食物“缺乏興趣”，表現為喂食時間延長、哭鬧和吃飯時坐立不安。大多數參與者報告對適當的補充喂養有信心。
嬰兒在6個月後開始喝牛奶。我們知道什麼該給，什麼不該給。(母親脫硫Ghatol)
這些食物包括豆類(含水的稠度)，khichdi(香米和豆粥)，dalia(用磨碎的小麥加牛奶或水熬成的粥，大多是甜的)或蘸著牛奶的小塊烙餅。商業嬰兒食品的使用是象征性的。家庭衛生工作者報告說，兒童平均每天進食四到五次;然而，據報道，母親和祖母要求喂奶是一種常見的做法，也就是說，在孩子哭的時候喂奶。
每當孩子們餓了，我們就喂他們。(母親脫硫Kushalgarh)
兩個街區的大多數母親都表示，因為孩子吃得不多，每天為他們單獨做飯很困難。家庭保姆和母親都不清楚給孩子喂食的頻率和數量。分量的大小取決於孩子的“興趣”。所有的母親都證實，她們定期收到袋裝的帶回家的口糧，但對正確的配方知之甚少。
非素食的消費正在減少，而那些食用動物產品(如肉類和蛋類)的人則很少食用。這被歸因於宗教原因，當地稱之為巴賈的(門徒)文化。
這是最近的趨勢。Hawan(用聖火祭拜)在村子裏舉行，之後每個家庭都停止吃飯。給孩子吃是沒問題的。(Ward Panch Ghatol)
這種做法在Ghatol更為普遍，那裏更多的受訪者認為是這樣。
在Kushalgarh，大多數家庭都飼養母雞，因此非素食食品的供應和消費量更高。然而，由於宗教價值觀的原因，受訪者往往否認食用它。
隻有在有客人在家或有其他場合的情況下才可以這樣做。(在這種場合)大多吃雞肉。(老師,Kushalgarh)
來自兩個街區的回複證實，5歲以下的兒童很少得到非素食食物，即使有，也隻有少量。
盡管人們一致認為水果是有益的，但由於可獲得性和成本，人們很少食用水果。水果一般可以在遠離村莊的市場上買到，Kushalgarh更是如此。隻有當家庭成員來到這些市場時才能購買。
水果在日常飲食中並不常見。隻有當父母去市場時，他們才能得到水果。(老師,Kushalgarh)
蔬菜消費也包括土豆，西紅柿和洋蔥幾乎每天都吃”(ANM Ghatol)。對兒童來說，綠葉蔬菜的消費較少，盡管綠葉蔬菜很容易獲得。
主要驅動因素和挑戰
IYCF實踐前麵部分所描述的是由於語境問題新興的家庭,社區和政府的水平。Ghatol和Kushalgarh之間的明顯差異包括種植模式、市場準入和水果和蔬菜的供應。拋開這些差異不談，這兩個區塊之間的IYCF實踐驅動程序也有相似之處。圖4介紹了IYCF實踐的關鍵驅動因素和挑戰的相關子主題。
IYCF -關鍵驅動和挑戰:連接子主題。哇哇哇,安幹瓦地工人;,亞莎Sahyogini;洗衣、飲水、衛生和個人衛生。
核心主題4:時間有限的母親和其他家庭成員的角色
母親之間的時間限製是缺乏純母乳喂養(6個月以下嬰兒)和定期喂養(家庭熟食)(給較大的兒童)的一個關鍵決定因素。
母親不能坐在家裏照顧孩子。誰來照顧動物，打水或做飯?他們還得幹農活。(Kushalgarh祖母脫硫)
所有母親雖然是主要照顧者，但都報告說，她們受到祖母、其他家庭成員和家庭福利人員的指導和影響。母親們在孩子2個月大之前都住在離家很近的地方或工作。在此期間，他們繼續做飯和其他家務，以及戶外工作，即柴火和收集水。來自Ghatol的母親報告說，她們沒有到村莊以外的地方工作。偶爾，母親們也會到附近的工廠工作，但隻有在孩子至少1歲的時候才會這樣做。一旦孩子超過6個月，Kushalgarh的婦女就會全家遷移到附近的城鎮和地區。
當我的兒媳在外麵工作時，我們祖母就會照顧孩子。(Ghatol祖母脫硫)
教師們也報告說，哥哥姐姐，特別是女孩，經常曠課照顧弟弟妹妹，特別是在父母雙方都外出(季節性)或缺少主要照顧者的家庭中。
核心主題5:長期貧困環境中的生計挑戰
農業是兩個街區家庭的主要生計和收入來源，盡管Ghatol和Kushalgarh的灌溉設施和種植模式明顯不同。
這裏的大多數人從事農業。所有家庭的男性和女性都參加農業。(學校老師,Kushalgarh)
所有研究村莊的婦女全年都從事農業和畜牧業;男人隻在播種和收獲的季節才參加農業生產。有些婦女根據國家農村就業保障計劃受雇，但雇用子女不滿兩歲的母親並非普遍做法。據報告，當地雇傭勞工是居住在Ghatol村的男子的共同收入來源，因為靠近地區城鎮和一個布廠。在庫沙爾加爾邦的男性中，向鄰近的中央邦和古吉拉特邦的城市地區循環遷移很常見。
村裏的一些男子在Mayur紡織廠(班斯瓦拉附近的紡織廠)工作。有些人也做工薪族，但隻在歉收季節。(學校老師,Ghatol)
核心主題6:托兒服務在大多數方麵未能實現
政府方案正在采取積極步驟，以應對與家庭、青年、兒童基金會有關的挑戰。母乳喂養的信息主要是在分娩設施提供的，這些做法比補充喂養要好得多。來自所有村莊的壓倒性證據表明，AWW和AS的知識水平和谘詢技能都很差。他們不了解營養不良的指標和適當的輔食，往往提倡在嬰兒6個月前的飲食中引入動物奶、半固體或固體食物。在某些情況下記錄了嬰兒的體重。
我們稱重，但是目前稱重機壞了。(哇,Kushalgarh)
在許多村莊，若幹(非衛生)主要信息提供者報告說，aww主要是滿足靠近AWC的社區需要。監察幹部很少到村裏去。
女督導及兒童發展項目主任均未到訪本中心。我們隻參加部門會議，他們會問我們登記的孕婦數量、出生的孩子數量和分發的THR包數。(哇,Kushalgarh)
由於靠近總部，加托爾比庫什爾加爾得到更多的區級支助;非政府組織和其他民間社會行動者在加托爾的存在進一步補充了這一點。
核心主題7:學校和村委會在保健和營養方案中的新作用
學校教師是當地社區的重要資源;學校正常有效地運作，教師每天到校。提供了午餐。由於男性成員大多在村外工作(要麼是按日計酬，要麼是外出打工)，家長們偶爾也會參加這些會議。根據學校老師(大部分是男性)的說法，父親與孩子們互動，很少有母親參與其中。國家最近製定了一項關於在學校內安置AWC的政策。
AWC在學校內;我們可以隨時檢查孩子們是否有吃的。AWW和其他工作人員也準時來，定期開放中心。(學校老師,Kushalgarh)
許多教師報告說，他們對參觀和監測awc的運作有個人興趣;然而，由於他們自己繁忙的日程和過度的工作量(部分原因是人員短缺)，他們並不總是積極主動。
學校的工作已經讓我們不堪重負了。無法檢查AWC的功能。(學校老師,Ghatol)
所有的區村長(當選的地方自治委員會成員)都不知道村保健、衛生和營養委員會，在這一促進母親和兒童健康和營養的關鍵村級平台上沒有發揮作用。
核心主題8:WASH實踐可以發揮重要作用
護理人員一致認為，腹瀉、發燒或咳嗽等疾病是造成兒童營養不良的一個因素。很少有人意識到這些疾病可能與缺乏講衛生運動有關。手搖水泵是兩個街區唯一的飲用水來源。與Ghatol不同的是，在Ghatol，大多數手動水泵全年都有水，而Kushalgarh的一些水源會幹涸。”由於缺水(ANM, Kushalgarh))。飲用水處理的唯一措施是在灌裝時用一塊布過濾水;這種做法(據聯邦衛生工作者報告)在庫沙爾加爾比在加托爾更為普遍。在Kushalgarh的幾個村莊，根據公共衛生和工程部門的一項新計劃，建立了一個使用太陽能電池板的當地反滲透工廠。
母親、祖母和其他主要信息提供者報告說，盡管有一項鼓勵在家庭一級建造廁所的國家衛生方案，但Ghatol的社區比Kushalgarh的社區更願意建造衛生設施。
那些建造廁所的人沒有得到他們應得的報酬。我一直在定期與薩潘奇辦公室聯係，但沒有任何回應。這使那些還沒有建造的人灰心喪氣。(Ward Panch Kushalgarh)
然而，在這兩個街區，大多數家庭都有可用的廁所。
政府在每個家庭都建造了廁所。無論政府為我們提供了什麼設施，我在這個村子裏也提供了。(Ward Panch Ghatol)
除少數長者更喜歡露天排便外，大多數成員報告使用廁所。兩歲以下兒童無一在廁所排便。小孩子在布片上大便，布片隨後被扔到房子附近的空地上。年齡較大的兒童在離家附近的露天場所排便，但據報道Ghatol的一些兒童使用廁所。
所有研究村對洗手重要性的認識都很高。據報告，Ghatol在做飯和吃飯前用水和肥皂洗手，但由於缺水，Kushalgarh的洗手率較低。
討論
IYCF實踐可分為最優和次優。在我們的研究村莊中報告了諸如早期母乳喂養開始、減少乳前使用、鼓勵母親完全母乳喂養孩子(直到6個月)和繼續母乳喂養到2歲等最佳做法。次優做法更為普遍，包括在頭6個月給水，從第4個月開始喂餅幹，以及缺乏數量、頻率和多樣性的補充飼料。湧現模型證實了我們的概念框架中所包含的社會生態元素之間的相互作用(圖5)．
緊急模式。ANM，助產護士;FHW，一線衛生工作者;用力推,實得定量;PRI, Panchayati Raj機構;HH,家庭;液化石油氣;鄉村健康和營養日;CF,贈送的喂養;BM,母乳。
正是在這種背景下，我們努力確定影響和塑造這些現有做法的因素，然後設計能夠消除障礙和促進改進的幹預措施。本文提出的證據構成了在社會文化上適當的、有針對性的、綜合的和跨學科的幹預措施的基礎，這些幹預措施是PANChSHEEEL項目的一部分，涉及:(1)健康和營養、(2)教育和(3)工程和環境等部門。
大多數促進因素和障礙都在知識和技能領域。大多數家庭中最常見的兩個障礙是，母親和其他照料者缺乏以下方麵的適當知識:(1)補充喂養做法(頻率、數量和質量)和(2)AWC分發的帶回家定量(補充營養)的烹飪方法。這些知識差距也與家庭衛生服務部門提供的不完整的信息產生了共鳴;這也是促進積極的家庭青年cf實踐的障礙之一。兩種(非常普遍的)做法是給6個月以下的嬰兒喝水和喂餅幹。我們還注意到母親和祖母之間的觀念差異。這主要是因為母親更積極地照顧和喂養孩子，而祖母則主要在母親外出工作時照顧孩子，往往不是照顧和喂養做法的最終決策者。
母親的資源限製是另一個重要因素。母親沒有時間繼續進行純母乳喂養，也沒有時間單獨做飯和喂養，這是積極的IYCF做法最常見的障礙之一。由於男性成員前往附近的城鎮從事日薪勞動或遷移到附近的邦(由於在農村缺乏就業機會)，婦女被迫投入更多時間從事農業工作。惡劣的環境條件和獲得基本水和衛生服務的機會有限也造成了婦女麵臨的時間和資源限製。
很少或根本沒有動物奶，導致6個月至2歲的兒童幾乎沒有從他們的飲食中獲得任何牛奶。蔬菜和水果的使用有限是由於缺乏市場、種植資源不足和成本高。因此，兒童的飲食很少富含鐵和維生素。缺乏足夠的資源不僅是家庭一級的問題，而且是當地文化和宗教背景的問題。其餘兩個決定因素，動機和態度，大多與知識或資源有關。
對這些因素的描述有助於確定能夠改善家庭青年合作實踐的關鍵“行動者”。為了確保繼續支持母親和其他照顧者積極的家庭婦女年活動實踐，需要提升家庭婦女特別是家庭婦女和家庭婦女的知識和技能。最後，需要為這些兒童爭取社區支持，而學校教師和當選代表等重要成員的作用也被確定為至關重要的。
這項研究也受到一定的後勤限製和研究相關的問題。語言是一個需要解決的障礙，每個人都懂印地語，但團隊中隻有兩個人精通當地的瓦格迪方言。這導致了討論數據的翻譯和轉錄的挑戰。此外，工作人員和包括學校教師在內的主要利益攸關者、地方官員代表的可用性也很有限。這也增加了時間限製。所有收集的數據都是基於每個村莊在有限的2小時內進行的觀察和互動。有時參與者很難回憶起信息;當無法獲得準確的出生日期時，就會出現這種情況，因為無法根據出生月份和年份的估計信息來計算孩子的年齡。此外，鼓勵女性參與麵試也麵臨挑戰。他們要麼覺得沒有能力做出貢獻，要麼忙於家務。 For the same reason, availability of mothers was limited considering their demand for domestic work is a lot more. To encourage them there were multiple attempts to organise FGDs and KIIs. The researchers had to spend a significant amount of time with the caregivers to build the space where some of them could freely and confidently contribute to the discussion. On top of this, the decision to include mothers who have children at the age of less than 2 years old led to a varied number of eligible mothers from 35 households to 68 households in some villages, which was not align with the initial plan to cover 50 households per village. Lastly, there might be a selection bias of the participants of the FGDs due to the active role of AWW and ASHA workers in the selection of mothers, which implied that only those with whom they have a good rapport would be identified. The prior training about the process could also influence the information given by some of the mothers. Another reason for the selection bias could also be that most of the FDGs were held in the AWC, as a result of which only the residents near the AWC could take part excluding the ones that are far away. We acknowledged the limitations and aimed to find ways to overcome the challenges we faced.
根據最近發布的2019年全球饑餓指數(GHI)數據，這項研究以及對IYCF幹預措施的迫切需求仍然具有重要意義。19印度的GHI得分從2000年的38.8(在113個國家中排名83)下降到2019年的30.3(在117個國家中排名102)，使該國進入“嚴重”類別。實現關於5歲以下兒童發育遲緩和消瘦的國際商定目標是實現可持續發展目標的關鍵。在HEEE概念框架和定性數據中捕捉到的有關適當的IYCF做法的一係列複雜因素和障礙，對實現可持續發展目標構成了挑戰。盡管印度政府已經設計並實施了一些方案來解決這些障礙，但他們報告說，取得的成效有限，主要是因為孤立幹預的性質，而不是亟需的多方麵措施。因此，目前的任務是在保健和營養、教育以及水和衛生領域采取精心設計、在當地可行的多部門幹預措施。通過這項研究，我們證明有必要進行綜合和跨部門的研究，以全麵塑造兒童的喂養做法，從而為協調正在進行的幹預創造一個範圍，以實現預期的目標(另一篇論文的主題)。
數據可用性聲明
根據合理的要求提供數據。本研究數據可根據合理要求向通訊作者索取。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
本研究根據《赫爾辛基宣言》中規定的指導方針進行，所有涉及研究參與者的程序都得到了倫敦大學學院倫理(倫理ID 4032/002)和西格瑪IRB (10025/IRB/D/17-18)的批準。
致謝
兒童營養參與式方法:加強健康、教育、環境和工程聯係(PANChSHEEEL)感謝我們的社區冠軍和現場團隊的投入，使這個項目成為可能。我們要感謝MRC對PANChSHEEEL項目的資助。我們還要感謝幫助整理論文格式的醫科學生Isabel-Catherine Demel和倫敦大學學院的研究助理Shyantani Saha，她幫助整理了評論並完善了手稿。本文的觀點僅反映作者的觀點，不代表資助本研究的組織的觀點。本研究中使用的所有數據均為作者的財產。支持本研究結果的數據可根據合理要求從通訊作者MoL獲得。MoL得到了巴特健康NHS信托基金國家衛生研究所(NIHR)應用衛生研究和護理北泰晤士領導力合作項目的支持。這項工作得到了NIHR GOSH BRC的支持。LM和SA由NIHR高級獎學金資助(參考文獻:NIHR300020)。
腳注
推特@pritiparikh73
貢獻者ML, PriP, RK和SS提出了研究的最初概念，設計了研究方法。SR, LM, PriP, RK, HC, SS, SPP, TS, HR和PraP進行訪談，分析數據並撰寫論文。MoL、LM、PriP、SR、HC、NS、SS、SPP、LB、VKV、PD和RK對研究結果進行驗證，並對重要的知識內容進行批判性修改。SA參與了稿件的撰寫，並對最終稿件進行了編輯，準備提交。ML是擔保人，對最終內容負有首要責任。所有作者都參與了審稿、數據分析、稿件設計和審稿。
資金這項工作還得到了全球挑戰研究基金的支持，並得到了醫學研究理事會(MRC)、藝術和人文科學研究理事會(AHRC)、生物技術和生物科學研究理事會(BBSRC)、經濟和社會研究理事會(ESRC)和自然環境研究理事會(NERC)的資助(批準號:MR/P024114/1)。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。有關更多細節，請參閱方法部分。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
補充材料本內容由作者提供。它沒有經過BMJ出版集團有限公司(BMJ)的審查，也可能沒有經過同行評審。討論的任何意見或建議僅僅是那些作者(s)和不被BMJ認可。BMJ放棄從放在內容上的任何依賴產生的所有責任和責任。如果內容包含任何翻譯材料，BMJ不保證翻譯的準確性和可靠性(包括但不限於當地法規、臨床指南、術語、藥品名稱和藥物劑量)，並且不對翻譯和改編或其他原因引起的任何錯誤和/或遺漏負責。