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摘要
目標炎症性關節炎患者報告說，疲勞是一種挑戰。我們開發了一個手冊，一對一，認知行為幹預，由風濕病衛生專業人員(RHPs)提供。在一項潛在的臨床和成本效益試驗之前，“通過對炎症性關節炎的個體化支持發作來降低疲勞效應”(FREE-IA)研究測試了RHP訓練、幹預實施和結果收集的可行性。
方法在這項單臂可行性研究中，符合條件的患者年齡≥18歲，有臨床證實的炎症性關節炎診斷，在布裏斯托類風濕性關節炎疲勞(BRAF)數值評定量表(NRS)疲勞效應評分≥6/10。培訓結束後，RHPs向參與者提供了兩到四次課程。在第一次治療(T0)前收集基線數據，並在6周(T1)和6個月(T2)時收集結果。建議的主要結果是疲勞影響(BRAF NRS疲勞效應)。次要結果包括疲勞嚴重程度和應對、疾病影響和殘疾以及治療機製的措施(自我效能感和管理健康的信心)。
結果5家醫院的8個rhp為46名參與者提供了113次會議。在T0、T1和T2的潛在的138個主要和次要結局反應中，分別有13個(9.4%)和27個(19.6%)的主要和次要結局反應缺失。結果顯示除T1或T2殘疾外，所有測量指標均有改善。
結論該研究表明，實施幹預是可行的，包括培訓RHPs，招募和隨訪高保留率的參與者。雖然沒有對照組，但觀察到的組內改善表明幹預的潛在前景，並支持一個確定的試驗來測試有效性。
- 醫學教育與培訓
- 康複醫學
- 風濕病學
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。數據可根據要求向第一作者提供。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名4.0未移植(CC BY 4.0)許可發布，該許可允許其他人複製、重新發布、混合、轉換和基於此作品的任何目的，隻要原始作品被正確引用，提供許可證鏈接，並說明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
這項可行性研究已經確定，風濕病保健專業人員可以培訓和提供一個簡短的，低成本的幹預措施的疲勞炎症性關節炎。
低水平的損耗和高水平的數據完整性表明所收集的結果適合於確定的試驗。
觀察到組內的改善，盡管這可能是由於回歸均值或小樣本量所致。
缺乏控製臂意味著隨機化的可行性/可接受性還沒有經過測試。
簡介
炎症性關節炎(IA)是一組多係統、自身免疫性疾病，其特征是疼痛、關節腫脹、僵硬和疲勞。最常見的是類風濕性關節炎(RA)。1據估計，在英國有超過75萬的成年人患有IA。2 3IA患者麵臨的挑戰包括不可預測的症狀波動、功能障礙和管理複雜的藥物方案。4治療方案包括藥物、非藥物和手術幹預，以控製症狀，防止關節損傷，改善活動能力和功能。5在英國，迄今為止，IA的治療通常由多學科風濕病衛生專業人員(RHPs)提供二級護理，包括醫生、護士專家、職業治療師和物理治療師。
盡管臨床表現各不相同，但疲勞是各種IA的普遍症狀，通常是致殘症狀6 - 8它對患者來說是一種波動的、不可預測的症狀，影響日常生活的方方麵麵。9一項針對6000名IA患者的國際研究發現，每兩名患者中就有一人嚴重疲勞，定義為在Short-Form (SF-36)健康調查活力量表評分≤35分。10盡管該症狀的患病率和影響很高，但患者認為他們的疲勞往往沒有在風濕病會診中得到解決。11英國對1200名> IA患者的研究發現，82%的患者希望得到支持，以控製疼痛和疲勞的影響。12RHPs報告說，他們認識到疲勞是患者的一個問題，但缺乏可用於臨床實踐的循證資源。13
疲勞是一種複雜的、多方麵的現象，其機製尚未完全了解。挑戰包括測量疲勞的難度，以及大量以前的研究使用了橫斷麵設計，使其難以理解方向性和屬性因果關係。6然而，從現有的證據來看，IA患者的疲勞與炎症、疼痛、殘疾、睡眠、抑鬱和健康信念有關，這意味著複雜的多更年期途徑。14一項係統綜述發現，活動性風濕性關節炎患者的生物治療可以使他們的疲勞感有小到中等程度的改善，這表明最佳的疾病活動管理應該是疲勞管理的一部分。15然而，生物治療並不適用於ia相關的疲勞，有證據表明患者在緩解期會感到疲勞。16一項對非藥物幹預的係統綜述得出結論，體育活動和心理社會幹預，包括認知行為療法(CBT)，對風濕性關節炎成人自我報告的疲勞有好處。17這一證據支持了一些基於cbt的疲勞自我管理幹預措施。18 19雖然臨床有效，但它們是高度結構化的、獨立的幹預措施，包括至少6次與患者接觸的會議。因此，患者參加和rhp交付都很耗時。
作為回應，我們開發了通過炎症性關節炎個體化支持發作(FREE-IA)來降低疲勞效應的研究。作為研究的一部分，我們設計了一個簡短的一對一幹預，旨在通過支持患者識別導致疲勞的想法、感受和行為，來減少疲勞的影響在線補充總結1)．然後，患者可以利用這種理解作為改變適應性行為和增強他們的應對技能的基礎。幹預的基礎是自決理論，該理論涉及以有效和健康的方式行事的動機和能力;自我效能感，一種相信自己有能力成功地從事某一行動的信念;引導發現(“問而不說”的方式，而不是說教式的信息和建議)。20 - 22幹預措施是由一個來自護理(SH)、職業治療(JA)和心理學(LMM和ED)的多學科團隊設計的，並以手冊的形式編寫，旨在在認知行為方法、日常日記和目標設定方麵的培訓後使用。課程分為兩至四節，每節時長20至30分鍾(表1)．前兩節課是核心，設計成麵對麵的，在兩周內進行。在隨後的4周內，最多可另外舉行兩次可選的會議，或通過電話或視頻等遠程方式進行。
我們的研究設計參考了醫學研究理事會開發和評估複雜幹預措施的框架。23在投資於確定的隨機對照試驗(RCT)來測試幹預措施的臨床和成本效益(評估階段)之前，研究團隊應該基於現有的證據和理論(開發階段)，對幹預措施可能產生有價值的效果有一個合理的預期。他們還應審查評估程序是否可能交付和可接受(可行性階段)。建議研究人員混合使用定量和定性方法來解決可能阻礙研究交付的主要不確定性。為此，我們設計了可行性研究FREE-IA。
我們的目標是:
為rhp設計和提供幹預培訓。
招募患者參與幹預。
確定從參與幹預療程的患者中收集的結果測量數據的完整性。
確定與確定的隨機對照試驗一起進行成本效益評估的最佳方法。
我們還通過電話采訪，從參與的患者和接受培訓和交付的RHPs的角度檢查了幹預的可接受性。這些數據在定性過程評價中單獨報告。
材料和方法
我們采用了單臂可行性研究設計，包括三個階段:
第1階段:向RHPs提供幹預培訓。
階段2:患者招募和幹預實施。
第三階段:數據收集和分析。
第一階段
我們製定並提供麵對麵的幹預培訓。我們包括了IA疲勞證據庫的概述，支撐手冊中的心理學理論和材料(認知成分);來自培訓團隊的技能演示(建模/演示組件);使用風濕病學特有的小片段進行技能練習，並結合培訓團隊的觀察和反饋(體驗/行為部分);以及基於問題的學習方法，rhp使用他們臨床實踐中的例子。24培訓由ED、SH和LMM以及患者研究夥伴MU和BA共同設計和實施。
二期
個別二級保健站點就其邀請患者參與研究的最佳策略做出當地決策。入選標準為參與地點的風濕病患者;18歲及以上，經臨床醫生確診為IA;BRAF NRS疲勞效應評分≥6/1025他們認為疲勞是經常性的，頻繁的和/或持續的;他們在被邀請的時候因為疲勞沒有得到支持。無法在沒有幫助的情況下用英語完成調查問卷和/或缺乏給予知情同意能力的患者不符合資格。有興趣參與的患者完成並將篩選表郵寄給研究協調員SB，由SB評估他們參與研究的資格。在確認合格後，SB將基線數據包郵寄給有興趣參與的患者。該數據包包括一份同意書和一份問卷，用於收集人口統計學和臨床數據，以及用於最終隨機對照試驗(RCT，見第三階段)的建議結果測量。SB要求患者完成基線數據包，包括同意書，並將其帶到他們的第一次麵對麵幹預療程。
培訓結束後，RHPs向招募的患者提供幹預課程。為了告知接受模式、幹預措施的修改和交付成本，我們要求RHPs記錄交付給每個參與者的幹預會議的數量和持續時間，以及交付方式，例如，麵對麵、電話或視頻。一旦他們有了分娩經驗，我們要求RHPs對幹預過程進行錄音，如果參與者同意，以評估幹預是如何進行的。我們設計了一個形式來指導能力評估和幹預的保真度。它由兩部分組成:(1)納入幹預內容/主題和(2)利用區域振興計劃的促進方法。在每個部分，研究員AB對計劃內容的呈現程度進行評分(0=未呈現，+=嚐試/呈現，++=呈現/關鍵焦點)，並做筆記，包括例子和反思。這些信息是用於過程評估的目的(要單獨報告)，而不是作為提供幹預措施的rhp的反饋。
第三階段
基線(T0)後，我們在幹預後6周(T1)和幹預後6個月(T2)兩個時間點收集參與者的量化結果數據。我們將幹預後定義為核心會話1後的6周，因為它涵蓋了幹預的最大預期暴露期。在未來的隨機對照試驗中，我們可能的主要結果是疲勞影響，使用BRAF-NRS疲勞效應進行測量。25我們還收集了有效的次要結果:
BRAF-NRS疲勞程度。25
BRAF-NRS疲勞應對。25
類風濕性關節炎對疾病的影響26(疼痛、功能障礙、疲勞、睡眠、應對、身心健康)。
BRAF多維問卷。25
修改後的健康評估問卷27(功能殘疾)。
治療機製措施:
類風濕關節炎自我效能量表28(反映一個人對自己不受症狀影響仍能正常工作的信心)。
感知健康能力量表29(對管理健康結果能力的感覺)。
衛生保健氣候調查問卷30.(對衛生專業人員在多大程度上支持自主的看法)。
SB通過電話收集擬定的主要結果，通過將結果測量包郵寄給T1和T2的參與者來收集次要結果。參與者被要求完成問卷並將問卷寄回。
FREE-IA項目管理小組批準了統計結果和衛生經濟學分析計劃。方法學家PE、JL和SC對統計結果進行了分析。對於每一份自述問卷，總量表和分量表的得分是根據出版的指南計算的，包括對未回答問題使用歸責法(在線補充表S2)．結果評分報告為三個時間點的平均值和標準差，加上範圍。此外，給出了每個(子)尺度從T0到T2的平均變化(95% ci)。
衛生經濟學家JT對衛生經濟結果進行了分析。與健康相關的生活質量(EuroQol-5維度-5水平)31在T0、T1和T2采集，根據英國人群偏好使用van Hout人行橫道法進行估值。32在6個月的隨訪中計算平均質量調整生命年(QALYs)。在與患者合作夥伴協商後，製定了一份定製的資源使用調查問卷，包括:(1)NHS和個人社會服務(PSSs)和(2)患者的觀點。對提供幹預措施本身成本的估計來自研究記錄。使用標準來源將單位成本(2019年)分配給所測量的每種資源33-36以及平均使用量(如預約)、平均費用和SD，在使用所有可用病例的6個月隨訪中計算。構建了非比較性成本-後果矩陣。
患者和公眾的參與
該研究包括訓練RHPs和實施幹預是否可行的問題，是由患者研究夥伴BA和MU開發的，他們有IA和疲勞的生活經驗。他們是基金申請的共同申請人，也是本文的共同作者。該建議也與布裏斯托皇家醫院風濕病科的患者谘詢小組進行了討論。BA和MU審查了所有麵向患者的文獻，製定了定製的衛生經濟學問卷，支持實施幹預培訓，為實施幹預的RHPs提供額外材料，就招募提供建議，並幫助解釋研究結果。研究結束後，他們審閱了發給研究參與者的書麵總結，包括參與研究的患者和rhp。
分析和結果
向RHPs提供幹預培訓
我們進行了三次麵對麵的培訓，每次都有不同的rhp。來自6家醫院的12名rhp(8名護士、2名職業治療師、1名風濕病專科執業醫師和1名臨床研究執業醫師)參加了研究。第一次培訓在中心研究小組所在的醫院進行了2天多的時間，來自4個地點的7個RHPs持續了大約13個小時。隨後，一個網站退出了研究，因為他們的兩個rhp參加了培訓，但在招募患者之前，由於在他們的醫院提供幹預措施的後勤挑戰。隨後，兩個新的地點加入了研究，在同一中心研究小組醫院對四個rhp進行了為期一天半(約10小時)的培訓。第三次培訓持續了1天(約5小時)，由急診室在一個新地點的一名RHP的醫院進行，該名RHP無法與同事一起參加小組會議。
招募患者和提供幹預措施
FREE-IA研究共招募了46名患者(圖1，表2)．總體招募率為每家醫院每月0.22人;然而，大多數網站在招聘期間並沒有持續招聘。根據招募的參與者人數除以篩選的人數，轉化率為52.1%(63/121)。表示有興趣參與的63例患者中有6例(9.5%)不符合條件和/或拒絕參與。其餘57例患者中，5例(8.8%)未提供同意書，3例(5.3%)拒絕參加試驗。一個網站沒有邀請符合條件的患者，因為他們已經達到了目標招募，一個網站由於COVID-19提前停止招募，當地團隊無法邀請兩名感興趣的符合條件的患者參加研究。剩下的46名患者提供了書麵同意，並在基線時提供了建議的主要結果。
參與者的FREE-IA流程圖。*建議的主要結果是通過電話收集的。**一些參與者沒有返回T1結果，但仍在研究中，隨後返回T2結果。FREE-IA，疲勞-通過對炎症性關節炎的個體化支持減少其影響。
8個rhp在5個地點進行了113次幹預，持續時間從10到120分鍾(平均44分鍾)。一個RHP獲得了同意，但沒有進行幹預。在兩個地點，所有幹預會議都由一個RHP提供。在另外三個地點，每個RHP提供的幹預會議數量各不相同。在46名參與者中，39人(84.8%)完成了兩個核心課程。7人(15.2%)參加了一次會議，16人(34.8%)參加了兩次會議，18人(39.1%)參加了三次會議，5人(10.9%)最多參加了四次會議。除四次可選會議以電話方式外，其他方式都是麵對麵的。幹預的第二階段在預期的2周時間內完成，37%的參與者至少參加了兩個核心會議，會議之間的平均間隔為21天。無不良事件報告。
在三個地點對25次幹預會議進行了錄音;兩個網站沒有記錄任何會話。AB評估了所有的錄音，SB和ED分別分析了一個子集。小組成員之間對三份錄音分析的意見高度一致。主要的見解是:
大多數rhp以高度結構化、線性的方式遵循手冊，但有些采用了根據患者疲勞相關支持需求指導的更靈活的方法。
RHPs使用這些材料以非說教的方式進行討論，最初是探索疲勞的驅動因素和日常日記，後來是探索目標設定、睡眠和壓力。
當患者難以識別無益的行為模式時，一些rhp更具指導性。
更長的約會時間可以將思想和感受與行為聯係起來，製定目標，探索行為模式。
有更多時間和/或經驗和/或從以前的臨床預約中了解患者的rhp傾向於更自信地探索對改變的負麵影響。
患者報告結果測量的數據完整性和總結
11名參與者(T0=0, T1=6, T2=8)中有13例(9.4%)未發現主要結局反應，18名參與者(T0=6, T1=12, T2=11)中有27例(19.6%)未發現次要結局反應。這意味著87%的參與者在幹預後完成了建議的主要結果測量，82.6%的參與者在6個月時完成了建議的主要結果測量(圖1)．各結果指標的完整性也較高(在線補充表S1)．
各(子)分在不同時間的彙總統計數據顯示在表3．結果顯示在T1或T2，或兩者均有改善，除了殘疾(表4)．疲勞測量的改善與已發表的臨床有意義的變化一致。37
衛生經濟分析的結果在表4．這一患者群體的主要成本驅動因素是藥物使用，非常昂貴的生物製劑驅動了一些參與者的總體藥物成本。從NHS/PSS的角度來看，總費用的其他主要貢獻者是住院病人、門診病人和日間病人。從病人的角度來看，護理費用(非正式和私人支付)是相當大的費用負擔。平均交付成本估計為每位學員98.40英鎊，如果包括培訓成本，則上升至128英鎊。
討論
在FREE-IA研究期間，RHPs為疲勞症患者提供了超過100個幹預療程。參與者報告的結果表明，這種靈活、低成本的幹預有可能幫助患者自我管理該症狀。已有證據表明，在數周內對患者群體實施更高強度的幹預措施是有效的。18 19如果一些患者的疲勞相關支持需求可以通過在更少的療程中提供較低強度的幹預來滿足，就可以增加選擇和提供。來自不同專業背景的rhp進行培訓並提供幹預的證據進一步增加了這種類型的支持在一係列臨床環境中提供的可行性。盡管有些課程的時長超過了20-30分鍾的指導時間，但大多數參與者並沒有最多上四節課，有一半的人參加了三節課，約10%的人參加了全部四節課。據估計，每位參與者的幹預成本相對較低。盡管FREE-IA研究樣本太小，無法評估幹預療程的持續時間和次數是否會影響結果，但結果表明，2 - 3次療程可能足以讓患者獲得臨床有意義的益處。
適當的下一步是設計和實施一個確定的隨機對照試驗，以測試我們幹預的臨床和成本效益。這項單臂可行性研究探索了一些不確定性，並為此類研究的設計和交付提供了見解。這包括了解當地流程的變化和支持招募和幹預措施提供的可用資源，例如，如何確定和邀請潛在的參與者，以及如何在對RHPs的工作量和時間影響最小的情況下收集同意。通過電話收集擬議的主要結果，通過郵件收集次要結果，總體上是一項成功的戰略。但是，當時並不總是能夠通過電話聯係與會者或方便他們作出答複。例如，由於COVID-19大流行期間的“屏蔽”(即建議人們不要離開家，盡量減少所有麵對麵接觸)，將紙質結果通過郵件返回可能會很困難。在未來的研究中，我們將尋求倫理批準，包括通過文本和電子郵件聯係參與者和在線收集結果的選項，以及包括電話和紙張選項。確定了對資源使用問卷的改進，從而為確定的隨機對照試驗提供了優化方法。為數不多的錄音會議表明，我們需要找到一種不同的方法來評估能力和忠誠度。來自RHPs的傳聞反饋表明，在幹預會議開始時獲得錄音的同意占用了太多時間，而且錄音改變了與參與者的互動，使其不太像“現實生活”的臨床實踐。 We also need to reconsider the aim to deliver core session 2 within 2 weeks of core session 1, given that RHPs and/or patients were often unable to do this. Reasons for this were not systematically captured but included difficulty booking and/or attending clinic appointments within the short timeframe. A key rationale for this timeframe was to review participants’ activity diaries, one of the intervention tools introduced in session 1 (表1)．未來的選擇包括提供較長時間的活動日記，或在幹預會議之間通過電話進行簡短的活動日記回顧。
雖然我們的研究結果表明，確定的隨機對照試驗是可行的，我們的幹預措施有可能對患者有所幫助，但應對COVID-19大流行的風濕病護理提供的大規模變化將影響下一步的步驟。38 39從麵對麵到電話和視頻谘詢的轉變很可能導致長期的變化，並對我們的幹預措施的測試和可能的實施產生影響。然而，FREE-IA清晰而細致的設計意味著，培訓和幹預措施能夠很好地適應包括在線在內的一係列模式和設置。盡管目前的研究中很少使用遠程交流，但許多患者和rhp對電話和/或視頻交互越來越熟悉和適應。40 41除了影響當前的實踐外，幹預措施的一些方麵還可以為專業注冊前教育方案提供信息，從而幫助下一代NHS衛生專業人員支持患者自我管理自己的疲勞。
研究的優勢包括低水平的流失和高水平的完成收集的結果。在提供幹預措施的醫院外部的中心團隊確保了標準化的結果收集。除了為確定的RCT的設計提供信息外，我們對局部變異的靈活、務實的方法意味著我們對幹預措施如何在臨床實踐中實施有了深入的了解。這項研究得益於兩個患者研究夥伴MU和BA的投入，他們在整個研究過程中都做出了貢獻，從確定研究問題到解釋結果。來自布裏斯托皇家醫院風濕病科患者顧問團的反饋也加強了該研究。
研究的局限性包括缺乏控製臂。為了最大化與幹預本身相關的信息，並考慮到有限的資源，我們沒有包括一個並發對照組，因此沒有測試隨機化的可行性/可接受性。然而，考慮到在常規護理中無法進行幹預，很可能像本研究中那樣願意嚐試幹預的患者也很可能接受隨機化。這是一項可行性研究，因此不應過度解釋與健康相關結果的數據:所看到的改善僅是患者內部比較，因此可能來自回歸均值或小樣本量。然而，結果表明幹預可能對患者的疲勞有有益的影響，ci支持改善的解釋。我們提出的主要結果是BRAF-NRS疲勞效應，這是在RA患者中開發的，盡管它隨後在銀屑病關節炎患者中得到驗證。42可能還有其他重要的結果，比如工作效率，我們可以將其納入未來的試驗中。
結論
我們能夠為rhp設計和提供幹預培訓，然後他們能夠在幹預手冊的指導下向參與者提供幹預課程。但是，在預期的2周時間內交付核心會議2並不總是可能的。我們能夠在三個時間點收集結果，並擁有較低的流失水平。總的來說，我們的結果表明確定的隨機對照試驗是可行的。雖然比較謹慎，但結果表明，在參加了相對低成本的幹預課程後，參與者的疲勞影響有所改善。
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。數據可根據要求向第一作者提供。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
該研究的倫理批準由西南-法國研究倫理委員會(REC ref. 15/SW/0207)批準。所有參與者在參與研究前都提供了書麵的知情同意書。
參考文獻
腳注
推特@Joadamssoton
貢獻者ED:資金獲取，研究概念，研究方法，研究監督和撰寫初稿。數據收集，研究管理，數據分析和審稿。文學學士和文學碩士:研究概念，研究交付和審查草案。JA:研究概念和審查草案。AB:數據收集，數據分析和審稿。SC:方法論，研究交付，正式數據分析和審稿。SH:研究概念、方法、研究交付和審查草案。正式數據分析和審稿。MN:方法論和審查草案。JT和PE:方法論，正式數據分析和審查草案。 MU: study conceptualisation, study delivery and reviewed draft. ED is the guarantor.
資金這項工作得到了國家衛生研究所(NIHR)在其患者福利(RfPB)項目下的資助(資助參考編號PB-PG-1216-20014)。本出版物介紹了由國家衛生研究所資助的獨立研究。
免責聲明本文僅代表作者個人觀點，不一定代表NHS、國家衛生條例或衛生和社會保障部的觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。有關更多細節，請參閱方法部分。
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