條文本
PDF
摘要
目標描述瑞典一線醫護人員在COVID-19早期經曆的道德壓力和焦慮的患病率和來源。
設計橫斷麵調查，定量和定性。
參與者和設置在瑞典的一個縣，有1074名衛生保健專業人員(75%是護士)從事重症、病房、初級和市政保健。
措施一份針對特定研究的封閉式和開放式問卷，涉及道德壓力和廣泛性焦慮障礙7項測量焦慮的量表，然後是一個關於焦慮的開放式問題。
發現52%的受訪者感到道德壓力，40%的受訪者感到焦慮。由於體製限製而造成的關心他人的道德壓力包括被剝奪履行人道和專業責任的可能性的經驗。工作人員在滿足患者和家屬對親密和安全的需求方麵受到限製，並被迫提供不合標準和不人道的護理。他們還描述了對與善的不確定性，沒有指責。然而，一種沉重的罪惡感也出現了，作為一種道德上的痛苦，責備自己。這包括感覺自己與COVID-19的傳播沆瀣一氣、護理不足以及承受患者的痛苦。在不可控的工作環境中，員工也經曆了一種精疲力盡的痛苦。這包括一種由於處於不穩定狀態而產生的繁重的不安全感、孤獨和對失敗的恐懼、由於沒有人傾聽而失去控製權的絕望;不能影響;不相信管理; as well as an excessive workload.
結論我們不僅貢獻了在COVID-19第一線的經驗知識，而且還理解了道德壓力/痛苦(為患者和家人擔憂)和工作中精疲力竭的痛苦(為自我關注)之間的界限。給管理層的一個教訓是，在進行任何結構化的倫理反思之前，倫理支持首先應該包括承認自我關注和減輕負罪感。重大事件防控要注重各方聯動，防止非人道關懷和過度勞累。
- 新型冠狀病毒肺炎
- 倫理學(見醫學倫理學)
- 醫學倫理學
- 社會醫學
- beplay体育相关新闻
數據可用性聲明
沒有相關數據。由於研究參與者保密和瑞典法律，原始數據不能共享。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
一個限製是總體回複率較低，但考慮到數據收集是在大流行危機期間進行的，以及豐富的開放回應，我們認為護士的回複率很高，研究結果可推廣並可轉移到高收入國家的covid -19護士。
一個優點是在COVID-19的第一個高峰期間收集數據，並使用盡可能少的響應負擔的定性調查，同時產生豐富和可信的結果。
另一個優點是使用軟件來促進嚴謹和創造性解釋學分析的平衡。
簡介
大流行初期，全世界都將重點放在COVID-19一線工作人員的心理健康問題上。beplay体育相关新闻第一項研究於2020年3月在武漢發表，1隨之而來的是橫斷麵調查的激增2 3和評論。4 - 8在瑞典第一波危機的高峰期，我們收集數據時，道德壓力/痛苦的實證研究明顯缺乏。
壓力和痛苦之間的界限在文學中是模糊的，特別是在道德壓力和痛苦方麵9以及精神上的壓力和痛苦。使用了許多不同的術語，如精神健康、焦慮、道德不一致和道德不確定，它們的定義並不總是明確的。beplay体育相关新闻10 11在我們的調查中，我們使用了瑞典術語“etisk重讀”和“oro”。我們將“etisk stress”翻譯為道德壓力，但我們使用了常用的定義9在我們的問卷中Jameton的道德困境當一個人知道該做正確的事情，但製度的限製使其幾乎不可能追求正確的行動方針”。12我們將“oro”翻譯為焦慮，這是武漢發表的早期論文中使用的測量方法之一。1
有必要了解與COVID-19相關的情緒體驗的性質和壓力來源。此外，有必要了解道德壓力、道德苦惱和道德焦慮之間的區別，以便為一線員工製定適當的臨床倫理和情感支持。因此，該研究的目的是描述瑞典一線醫護人員在COVID-19早期經曆的道德壓力和焦慮的患病率和來源。
方法
設計
橫斷麵調查，定量和定性。該項目獲得了瑞典倫理審查局(2020-01784)的批準。
設置
瑞典中部Örebro縣人口30萬，有3所醫院、29個保健中心(初級保健)和12個市69個療養院組成的市政保健。在第一波疫情高峰(2020年4月13日至5月6日)期間，每天有63-78名COVID-19住院患者。69家療養院中有31家發生新冠肺炎疫情，245名居民(以下簡稱“患者”)感染。
參與者
納入標準:在瑞典Örebro縣醫療機構工作、遇到感染或疑似感染患者的所有衛生保健專業人員:COVID-19重症監護室(ICU)、COVID-19病房、急診科、初級保健和市政護理機構的療養院(估計3000人)。所有醫院部門(急診科除外)和市政保健部門的主管都批準了調查分配。在29個保健中心中，有17個同意參加。
調查問卷
我們在基於網絡的調查和分析工具esMaker中構建了一份研究特定問卷。在這篇論文中，我們報告了人口問題的回答和兩個關於道德壓力和焦慮的封閉和開放的回答(關於支持的回答將在其他地方發表)。我們基於Jameton對道德壓力的定義進行問卷調查12並適應了大流行的背景由於我無法控製的情況，我不能為患者/家屬做我認為在道德上是正確的和應該做的事情”。舉例說明了情況:缺乏資源、組織、他人的決定和感染控製。關於道德壓力的陳述在抗疫工作中，我感受到了精神壓力，按照李克特五級量表評分，從“非常不同意”到“完全同意”。封閉式問題之後是要求描述一個或多個有關道德壓力經曆的情況。
對於焦慮的流行程度，我們使用廣泛性焦慮障礙7項量表(GAD-7)，該量表也在武漢使用。1該工具用四個等級來衡量總體焦慮程度，從“完全沒有”到“幾乎每天都有”。13GAD-7是一個很好的衡量焦慮嚴重程度的方法，與其他現有的衡量焦慮的工具具有高度的收斂性。13在我們的研究中，GAD-7作為焦慮的一種普遍的應激反應指標。13隨後，他們公開要求描述自己的焦慮。通過對受疫情影響的不同專業和醫療保健領域的工作人員進行六次認知訪談，對該調查進行了試點測試和修訂。
數據收集
基於網絡的問卷在5月初(第一波問卷的高峰期)通過電子郵件通過經理分發，並發送了兩次提醒，直到2020年6月底。與此同時，還提供了關於答複的自願性質的信息，由於他們作出了答複，就獲得了知情同意。共向醫院發放了1278份問卷，向保健中心發放了879份問卷，但向市政當局發放的數量尚不清楚。這是因為市政保健負責人將問卷轉交給各單位經理，不清楚是哪個經理將問卷分發給工作人員。
分析
對道德壓力和焦慮的普遍程度進行了描述性統計。我們使用單變量和多元邏輯回歸分析，計算雙尾斯皮爾曼相關係數(箱1)．在定性分析中，第一作者采用了更多的“線性”分析方法14 - 16類似於解釋學圈，由軟件的使用促進。這意味著在整體和部分之間以及實踐和理論之間的新出現的理解中，在不同的抽象層次上編碼、移動和重新製定範疇的迭代相互作用17(詳見箱1)．最後，計算每個主要類別的意義單位的頻率，即定性結果的量化。14
定量和定性分析
定量分析
我們使用IBM SPSS Statistics for Windows, V.25.0。
以道德困境和焦慮為因變量，以醫療環境、職業和為COVID-19患者工作的原因為自變量，進行Logistic回歸分析。Nagelkerke R2作為因變量中被解釋的變異比例的度量。計算方差膨脹因子以評估多重共線性的存在。
自變量有a χ2在多元logistic回歸分析中輸入單因素logistic回歸分析中的p-value <0.10(使用“正向逐步(條件)”命令)，其中χ2p值<0.05被認為有統計學意義。
用雙尾斯皮爾曼相關係數(雙尾斯皮爾曼相關係數)計算道德困境問題的答案與焦慮之間的關係，用GAD-7總和評分來衡量。
定性分析
我們使用NVivo V.12 (QSR International)
了解整體:分析的單位16由分成醫療保健設置的響應組成，迭代閱讀。
分類階段:創建意義單元、代碼和內容區域:回答被劃分為意義單元(描述一種體驗的單詞或短語)16 52)，同時製定準則。根據Graneheim的說法，代碼是，16 53一個濃縮意義單位的標簽，它允許某種解釋。這裏，為了便於NVivo的分析，我們將代碼作為一句話的縮合(在保留核心的同時明顯縮短了意義單位)，16 54使用逐字意義單位作為代碼或解釋時，較長意義單位。接下來，當代碼變得大量時，它們被分類到內容區域，也就是說，內容的範圍，很少有解釋”．這是一種不用抽象就可以對代碼進行排序的方法16 55 56同時防止過早的解釋。
抽象階段:創建類別並通過共同評估移動代碼。抽象是“更高邏輯層次”上的分類，16使用術語“子類別”和“主類別”。這個階段不是線性的;相反，這是一個同時向上和向下分類的迭代過程。分類意味著對內容區域進行抽象和重新定義，或者創建新的主要類別並從其他內容區域移出代碼。同時，具有相似含義的代碼被移到新創建的子類別下，反映了主類別和代碼的含義。在建立了初步分類的矩陣之後，這個過程繼續由第二個(LD)和第三個(EH)作者進行迭代的共同評估。在這個過程中，我們使用了解釋學上的相互作用17．這意味著在數據、我們對道德困境的先驗理解和理論之間移動28 57 58和輸家39來解釋回應的模式。我們的初步認識源於作為COVID-19 ICU護士(MS)/職業傷害行為學家(LD)和精神病學心理學家(EH)的身份。
寫下發現和重新分類，同時進行共同評估:重新分類繼續進行，同時通過在NVivo(分類和原始數據)和結果文本之間交替撰寫結果。在這裏，最後的作者(GJ和LS)貢獻了他們的主要投入。
發現
在1074名答複者中，一半的工作人員在醫院保健部門工作，另一半在初級或市政保健部門工作。護士占75%(注冊護士和助理護士)。其餘的回答者包括醫生(6%)、物理治療師(6%)及其他專業人士(複康工作人員、部分管理人員本人作出回應，並向殘疾人士的家居照顧服務及支援發放問卷)。醫院護理的應答率為42%，護士的應答率較高(49%)，醫生的應答率較低(17%)表1)．
普遍存在道德壓力和焦慮
道德壓力的普遍程度(定義為至少部分同意這個問題)是52%，而11%的受訪者完全同意(表1，在線補充資料1)．道德壓力在醫院比在初級和市政保健中更普遍(57比48%，χ 22測試中,p = 0.022)。在重新部署到新冠肺炎工作場所的注冊護士和工作人員中，道德壓力也最普遍。邏輯回歸分析中自變量之間無顯著相關性(最高方差膨脹因子為3.1)。在單因素logistic回歸分析中，道德壓力與醫療保健環境相關(p<0.001, NagelkerkeR2= 0.030)、職業(p < 0.001,R2=0.039)以及與COVID-19患者合作的原因(p=0.003，R2= 0.021)。在多元邏輯回歸分析中，醫療保健環境和職業具有統計學意義(p<0.001，R2= 0.054)。
用GAD-7測量的焦慮患病率為40%，報告至少有輕度焦慮，而7%的受訪者報告嚴重焦慮(≥15分)(表1，在線補充資料2)．與初級和市政護理相比，焦慮在醫院護理中更普遍(45% vs 35%， χ2檢驗，p=0.001)，在注冊護士中最普遍。在單因素logistic回歸分析中，它與醫療保健環境相關(p=0.018, NagelkerkeR2= 0.017)、職業(p < 0.001,R2=0.026)和與COVID-19患者合作的原因(p<0.001，R2= 0.041)。在多元logistic回歸分析中，與COVID-19患者共事的職業和原因具有統計學意義(p<0.001，R2= 0.058)。道德壓力與GAD-7總分呈正相關，即道德壓力越大的受訪者焦慮水平也越高(斯皮爾曼相關係數0.39,p<0.001)。
道德壓力或痛苦的經曆和筋疲力盡的痛苦
壓力在兩個開放式問題之間和內部的描述是不同的請描述一下讓你焦慮的事情”和“請描述一個或多個你感到道德壓力的情況”。我們將一些關於焦慮的回答解釋為患者/家屬對道德壓力/痛苦的描述。類似地，對道德壓力問題的幾個回答被解釋為與焦慮和精疲力竭的痛苦有關，而不是與在不可控的工作環境中的自我關注有關。被解釋為道德壓力的反應要麼表現為被剝奪了對人道和職業責任作出反應的可能性，對善與善的不確定性，要麼表現為一種道德痛苦，如沉重的內疚(表2)．被解釋為精疲力竭的痛苦的反應，則表現為繁重的不安全感、對失去控製權的絕望以及在不可控的工作環境下工作量過大(表3)．被剝奪了對人道和職業責任作出反應的可能性的經驗和稅收的不安全感主導了這些經驗。見道德壓力/痛苦和筋疲力盡痛苦之間經驗的數量分布圖1．
醫護人員在關心他人時的道德壓力/痛苦經曆分布(藍條)和在無法控製的工作環境中精疲力竭的痛苦經曆分布(黃條)。從NVivo軟件導出的主要類別分布，共包含1365個含義單元(響應或部分響應)。
為他人著想的道德壓力或痛苦
被剝奪了履行人道和專業責任的可能性
壓力的主要來源是在滿足患者和家屬對親密和安全的需求方麵受到限製，無法提供良好的護理，保護患者的安全和公平的優先護理。被限製不能滿足親密和安全的需要在病人及其家屬中(表2)被認為是由於其他人的決定、感染控製和人員短缺。排除家庭因素是道德壓力的主要體驗。這意味著拒絕探親，拒絕告別(見引用Q1，表2)，守夜或瞻仰死者被認為是壓力最大的。這種挫敗感主要涉及管理部門限製探視的決定，從而威脅到家屬和患者的健康，但也涉及同事認為家屬不是醫護責任的態度(Q2)。排除家庭的壓力包括無法提供麵對麵的支持(第三季度)。
在新冠肺炎病房和療養院，把患者隔離起來讓人感到痛苦。患者在被隔離時感到焦慮(第四季度)，工作人員認為他們無法取代家庭在維持患者心理健康方麵的作用。beplay体育相关新闻他們無法與患者呆在一起，在短暫停留期間，他們覺得防護設備使人道接觸成為不可能(Q5)。當讓病人獨自死去或隻能在短時間內提供陪伴時，被描述為嚴重的壓力。一個穿著太空服的陌生人”。新冠肺炎ICU工作人員描述了患者的一種不同的孤獨，因為語言障礙無法與他們互動，而家人是需要的。相反，他們認為他們在混亂的環境中侵犯了患者的完整性，比如在護理期間暴露患者(Q6)。
員工感覺被迫提供不合標準和不人道的護理（表2)．在COVID-19病房，醫護質量下降被描述為知道應該為患者做什麼，但缺乏材料、藥物和時間等資源。護理質量下降有時被描述為忽視。工作人員描述了患者從床上爬起來或出現尖叫行為，以及由於缺乏關注而突然死亡和嚴重的壓瘡(Q7-8)。在初級保健中，被限製麵對麵接觸被認為會導致對高危人群患者的護理受損。一個主要的壓力是不得不降低基礎護理和康複的優先級。在COVID-19-ICU。”傳送帶保健的問題，在缺乏護理人員連續性的情況下，被限製提供個性化護理(Q10)。
在對不合格醫療的認知中，也有冒病人安全風險的經曆。這是由於缺乏時間和資源，以及缺乏關於COVID-19疾病、急性情況的知識、信息和能力，以及無法在緊急情況下找到必要的設備和用品。缺乏時間意味著，例如，無法檢查生命體征或讓病人無人照料。值得關注的一項主要經驗是，在感染和未感染的病房之間交替，或將感染和未感染的患者混合在同一病房或候診室，將患者置於COVID-19的風險中(問題11)。人們認為，缺乏基本衛生程序和缺乏防護設備是導致療養院爆發疫情的原因。在其他COVID-19工作場所，工作人員對材料的重用或延長其耐久性表示擔憂。
被迫在生命的最後時刻提供不體麵的照料的情況出現得非常多。護士經曆過醫生不聽取他們的擔憂，盡管做出了姑息性的決定，但過度治療會使患者遭受痛苦(Q12)。缺乏症狀緩解也經曆了，特別是在療養院缺乏氧氣。對沒有尊嚴的死亡和死亡進行了描述，例如允許以腹部姿勢在塑料布下死亡，並將死者放入廢物管理中的屍袋中(問題13)。最後，主要是在初級保健方麵，由於優先照顧老年人和未受感染的病人，出現了道德壓力。挫折包括不讓老年人去急診室就診，不讓他們接受醫院護理或ICU住院(問題14)。道德壓力還導致有其他護理需求的患者優先級下降，如慢性健康問題、婦女保健、心理健康支持和康複(問題15)。
對與善的不確定性
另一個擔憂的來源是對善的不確定感。這表現為利益衝突，不同相關方之間的感覺撕裂和個體患者的價值衝突。感覺撕裂主要意味著患者之間不可能優先考慮需求和利益。從醫生的角度考慮治療的優先次序。初級保健醫生與“決定誰在醫學上不重要並且，在COVID-19病房中，必須在提供高流量氧氣治療的患者之間做出選擇。對於助理護士來說，這是一個優先安排病人之間的時間的問題，在知道有更糟糕的人在等著的情況下，在一個病人身邊。病人、家人和同事之間的權衡也很困難。在市政護理中，在個人自由行動的自決和考慮他人健康(冒著感染的風險)之間取得了平衡(問題17)。優先考慮誰的不確定性意味著患者解釋的需求和家屬表達的需求之間的平衡(Q18)。然而，這也可能是對同事的忠誠衝突。
考慮到病人和家屬的需要反對對同事的能力表現出尊重。對什麼對病人有益的懷疑主要是關於促進安全/心理健康和防止感染之間的衝突(問題19)。beplay体育相关新闻當你不得不這樣做的時候，它會讓病人感到不安全。”排斥他們通過距離和隔離。在慢性疾病患者中，初級保健在感染控製與長期健康之間掙紮(Q20-21)。醫生主要描述了關於護理水平的良好決策的不確定性(Q22)。
繁重的內疚
第三個擔憂的來源是感覺自己是同謀或背負他人的痛苦，這是一種道德上的痛苦。員工表示有串通之感(表2)導致患者感染和死亡(Q23)，並指責自己護理不善，但實際上責任在其他人身上。護士們責備自己，認為自己對病人病情惡化、護理不當或忽視負有共同責任。工作人員描述說，當醫生應該尊重地與患者和家屬一起安靜對話時，他們會迅速將患者納入姑息治療，或者當COVID-19隊列確實失敗時，卻感染了患者(問題24)。
在與患者和家屬的互動方麵也有不足的感覺，例如，無法與患者聯係，如幫助癡呆症患者了解他們為什麼需要被隔離，或幫助家屬了解訪客限製或患者病情如何(問題25)。理解需求，但由於缺乏溝通而無法滿足需求，給人一種不足的感覺(Q26)。工作人員還表示，他們對自己的錯誤行為感到良心不安，有些人明確使用了“良心不安”這個詞。它也可能是關於檢查你是否可以做一些不同的事情(Q27)，沒有站在病人一邊或沒有預料到病情的迅速惡化。內疚也可能是對避免與COVID-19患者接觸或與他們呆在一起感到自私(Q28)。傳達了關於承受他人痛苦的經驗(表2)，一種對患者和家屬彼此需求未得到滿足的擔憂(Q29)。醫護人員對病人的困境也感到負擔，例如無法挽救年輕病人的生命(Q30)和他們的病情迅速惡化。在養老院和初級保健機構，人們對患者如何應對這種疾病表達了極大的擔憂，但同時又擔心他們不敢尋求護理(Q31)。
在無法控製的工作環境中精疲力竭的苦惱
工作中的自我關懷表現為精疲力竭的苦惱。它表現為精神上的痛苦，被描述為緊張、痛苦、焦慮和疲倦。厭倦感被描述為完全的疲憊，感覺筋疲力盡，筋疲力盡或碰壁，注意力下降，情緒波動和心不在焉。
過去3個月積極和消極輸入的巨大不平衡讓我更加不穩定，看到黑色的東西，比我感覺穩定時擔心更小的事情。初級護理
我們對這部分的描述沒有與道德壓力相關的部分詳細，但請參閱引文表3方便進一步了解。征稅不安全感因為害怕被COVID-19感染並將其傳播給家人，或者在工作中無法控製自己的遠見。還有一種孤獨的感覺，要為沒有經驗的同事負責，沒有支持。員工們還表達了對失敗的恐懼，他們害怕犯醫療錯誤、錯過重要的事情或沒有達到他人(尤其是同事)的期望，從而無法勝任新的專業角色。
員工感覺失去對工作的控製而感到絕望（表3)，因為他們無法影響自己的處境，也無法被傾聽。這可能是關於無法決定年假和休養，或被非自願調動，但也無法影響或被承認是正確的。這產生了一個信任管理信息不明確，指令不斷變化，工作任務分工不公平。一個過多的工作量（表3)的工作經驗豐富，麵對因生病而導致的醫護人員減少，醫護人員的情況越來越糟，而又無法照顧到人數眾多的病人。這也意味著必須領導工作的負擔，而且對於作為新同事來到新的工作環境的沒有經驗的員工來說也是如此。缺乏休養和精力也被認為是對私人生活的威脅。
討論
我們的研究結果說明了大流行造成的壓力和痛苦的例子，這對醫療係統造成的壓力在瑞典等高收入國家是前所未有的。我們發現，在第一波COVID-19期間，工作環境中的道德壓力和焦慮很常見，尤其是在護士中。這與之前關於COVID-19相關道德壓力和焦慮的研究一致。1 21頁一項顯著的發現是，重新部署工作人員與COVID-19患者一起工作增加了焦慮的風險，這也得到了其他人的支持。5日22然而，正如古斯塔夫鬆所描述的那樣，焦慮似乎是一種精疲力盡的苦惱，而道德壓力主要是一種道德苦惱等．9在圖2在美國，我們試圖對不同的術語進行分類，並提出情緒壓力和痛苦之間的潛在聯係。這與壓力、情緒和責任的經驗來源有關。
情緒壓力和痛苦之間的潛在相互聯係，與COVID-19工作人員感知到的經驗來源、情緒和責任有關。*坎貝爾2018年對道德困境的定義。* *由Gustavsson建議等92020.
壓力的來源及其與情緒和責任感的聯係
壓力的來源
在我們的發現中，道德壓力的情況可能被認為是不可避免的，包括其他患者群體的優先級降低和護理質量的優先級降低。然而，將患者和家屬的社會心理健康置於優先地位是一項重要觀察，必須在2019冠狀病毒病疫情後進一步討論。無法滿足患者和家屬的親密和安全需求的顯著發現，可以被視為改變做法的良好道德理由的一個例子。一個主要的擔憂是排除家人，這也包括讓病人獨自一人，包括沒有尊嚴的死亡。不能滿足社會需求違反了護士的職業道德準則。”滿足公眾，特別是弱勢群體的健康和社會需求”。23人們已經認識到在2019冠狀病毒病期間以家庭為中心的護理麵臨的威脅。24對於處於姑息期(包括癡呆症)的患者，應該有、也已經有了潛在的程序來規避身體存在的限製。對於其他患者，可以使用其他與家人溝通的途徑，如通過電話或互聯網設備進行聯係和提供支持。24
盡管大流行病給工作人員帶來了新的情況，但道德壓力的來源並不一定是新的。例如，以前就存在過有限的醫院探視、防止家庭參與護理決定的政策以及救生療法的定量配給。25因此，大流行病放大了現有的道德壓力來源，而不是引入新的壓力來源。這同樣適用於緩解工作壓力。然而，COVID-19徹底改變了這種情況，進入了“不知道”的異常情況。芬蘭最初有輕微的疫情，但由於麵臨新的情況，員工仍然感到焦慮，迫使他們改變日常工作。26這與我們研究中的受訪者非常吻合，他們感到不確定的未來帶來的繁重的不安全感、孤獨的責任和對失敗的恐懼，以及在“不知道”的情況下對模糊信息缺乏控製的絕望——所有這些都與工作倦怠綜合症的風險因素密切相關。27
情緒
在我們解釋為自我關懷的苦惱的反應中，情感內容比我們發現的與道德壓力/關心他人的苦惱有關的反應更豐富。前者的情緒內容表現為情緒調節困難、注意力問題、嚴重疲勞和焦慮。在後一種情況下，苦惱表現為由於無法以道德和專業的方式作出反應而產生的普遍的沮喪感和內疚的負擔感。盡管如此，很明顯，在這兩種類型中，情緒都是對內導向的，強調自己的角色、角色和責任，對外導向的，關注組織和環境的約束。在圖2在美國，我們用“內在導向情緒”這個術語來表示指向內心、指向自己的情緒，這與坎貝爾對道德困境的寬泛定義是一致的等，28把責任放在某人的肩上。相反，我們使用術語“外部導向的情緒”，也就是說，將情緒向外引導，並將責任置於自身之外。圖2)．顯然，情緒是與道德壓力相關的反應的一個重要方麵。承認它們可以提高識別需要解決的道德挑戰的能力(圖2)．9在最近的道德壓力/痛苦的定義中，情緒也包括在內。Gustavsson等9在他們對道德壓力的定義中包括挫敗感和無力感等28描述與道德困境相關的自我導向情緒。
責任
在大流行病的背景下，責任的概念是複雜的。這在一定程度上是由於對疾病性質的不確定性，以及繁重的不安全感和工作量，使工作人員超出了他們所定義的專業責任的範圍。像2019冠狀病毒病大流行這樣的嚴峻形勢，有望進一步增強人們的緊迫感和行動意願，而這正是人類服務專業的核心。在我們的結果中，明顯的是令人負擔的內疚，其他人也表明了這一點，29把責任放在自己的肩上。對脆弱的人類同伴的高度責任感，伴隨著工作環境中固有的責任和罪惡感的錯誤歸因的風險。盡管一些員工可能很清楚自己無法為“他人”承擔全部責任，但他們仍然感到內疚。似乎有必要重新審視馬丁·布伯提出的重要區別，30.這種罪惡感是一種存在的和人際關係的問題，因為你沒有對他人做正確的事，而“罪惡感”是可以體驗到的，不管是否真的發生了違法行為。從這方麵來看，受訪者似乎非常熱衷於維護自己的職業標準，並將內疚感歸因於做得不對或做得好。
情感壓力和痛苦之間的界限
我們的發現有助於理解和整理與壓力有關的術語。長期以來，壓力通常被理解為生物體對環境需求的一種非特異性反應，即有機體發出最初的警報後，隨之而來的是抵抗或適應。如果不解決，精疲力竭和死亡最終會隨之而來。31日32我們認為情緒壓力是焦慮和道德壓力的總稱，依據的定義是APA心理學詞典:一種帶有消極語氣的緊張狀態，與危險、缺乏安全感和內部衝突有關。33我們將後者，即內部衝突，與道德壓力聯係起來，正如Lützén所指出的那樣等．34然後，我們把情緒困擾，作為對情緒壓力的消極反應，作為筋疲力盡和道德困擾的總稱(圖2)．這裏我們依靠法律信息研究所的定義:對某一事件或事件的經曆產生的情感反應中的精神痛苦35比如大流行。
區分焦慮和道德壓力
在我們的研究結果中，工作環境中的道德壓力和焦慮似乎是重疊的，但這兩個術語之間也存在混淆。在定量分析中，同樣的人傾向於報告道德壓力和焦慮。在定性分析中，被調查者在道德壓力問題下將焦慮描述為自我關心，在焦慮問題下將道德壓力描述為對他人的關心。受訪者對道德壓力和焦慮缺乏區分的解釋可能與他們不熟悉道德壓力(或痛苦)的概念一致，但也可能說明其他人提出的概念混淆。9 36 37我們對這種擔憂的區分既可以表示對自己工作狀況的焦慮或擔憂，也可以表示對他人的擔憂或關心。對於對他人的關心，我們依靠的是Løgstrup所說的倫理要求，即“對他人的關心”。38
區分道德壓力和道德困境
在我們的分析中，我們發現了一種模式，它比Jameton的定義更符合道德壓力/痛苦的更廣泛的定義，12包括自我導向的情緒和不同的責任態度。與我們的發現非常相似的是坎貝爾的定義等：28”一種或多種消極的自我導向的情緒或態度，當一個人意識到自己卷入了一種道德上不受歡迎的情況時產生的情緒或態度”。通過分析，我們找到了古斯塔夫鬆對災難情境下道德困境的回顧和概念模型等．9他們提出了一個包含情感的道德困境的定義，但他們也區分了道德壓力和道德困境。他們認為，道德壓力是在道德受到挑戰的情況下的最初反應，如果缺乏解決方案或支持，可能會作為反應性壓力在後果中引發道德痛苦。完全的道德困境可能會產生心理上的後果，比如精疲力竭。9這種區別與我們的研究結果一致，並在圖2以及“自我導向的情緒”和“感知參與”(責任)，這是坎貝爾提出的定義等．28在我們的研究中，我們發現了倦怠的跡象，但這些跡象與道德困境沒有明顯聯係，因為這些感覺大多與個人工作環境中的壓力有關。這種令人筋疲力盡的苦惱在很多方麵類似於前麵提到的與工作相關的更具體的精疲力竭模式。39
需要支持以防止道德困境和倦怠
要應對這種道德困境，也就是反應性壓力，一般可以采取三種方法:改變環境，更好地達到專業標準;改變或重新調整我們的道德職業標準，以更好地適應環境;或者理解並可能接受為什麼我們的標準不能在手邊的環境中實現。上下文之間的不匹配(就可用資源而言，與盡可能明智地使用現有資源或重新分配資源所做的工作而言;為遏製病毒所做的努力)，道德理想因此加劇。現在，倫理學中一個被普遍接受的重要假設是，“應該”意味著“可以”，也就是說，我們有義務以特定的方式行事，我們必須能夠以那種方式行事。在這種情況下，“能”不僅與身體上的限製有關，而是被限製為與我們的道德專業標準相一致的行為。在這裏，當我們經曆道德壓力時，我們需要仔細分析:這是一種情況的跡象，表明我們有良好的道德理由去改變(例如，它基於錯誤的決定)，還是不可避免的，在某種意義上，它是悲劇，但仍然基於在特定背景下道德上是合理的決定?這悲慘地表明，在大流行等極端情況下，即使我們做了正確的事情(就最合乎倫理的行動而言)，我們仍可能遭遇道德困境。臨床倫理支持，如道德案例審議，導致洞察到某些行為是不可避免的，可能緩解這種痛苦。
支持對預防倦怠也至關重要，其他人也得出了同樣的結論，22個40據報道是缺乏的。5管理者的在場對於承認在災難性事件中需要安全、冷靜和希望似乎至關重要。41根據國家精神衛生研究所和相關當局的專家小組共識報告，在大規模危機期間，有必要傳達一種安全感、鎮定感、自我效能感和社區效能感、聯係感和希望感。beplay体育相关新闻41這項研究是關於員工的，但是，不幸的是，一線管理人員的存在對於給予同事情感支持和確保患者和家屬的關心作為一種關係包容是至關重要的，也就是護理倫理。洛克等，42例如，報告顯示，COVID-19期間缺乏支持增加了道德痛苦。大流行造成的挫敗感可能會加劇本已無益的縮小歸屬感的傾向，以便在情感上忍受這些壓力環境。格林稱這些自發的團體為“道德部落”，其目的是將“我們和他們”分開。43在這裏的“我們”中，患者和家屬可能不包括在內。
將患者和家屬納入“我們”，並承認對他們的關注，道德案例審議可能是有益的。道德案例審議是由輔導員領導的工作人員對其實踐中與真實病人情況相關的具體道德問題進行的集體道德探究。44目標包括提高道德敏感性和對患者和家屬需求的反應能力。45然而，考慮需要調整，首先脫離參與者自身的壓力體驗，以便能夠專注於患者和家人的痛苦。46
本研究的優勢和局限性
一個限製是總體回複率較低，但考慮到數據收集是在大流行危機期間進行的，而且反應非常開放，我們認為護士的回複率很高，研究結果可推廣和轉移到高收入國家在COVID-19第一波期間工作的護士。
在大流行背景下，對自我關懷的壓力/痛苦和他人關懷的道德壓力/痛苦進行區分的研究結果可用於日常臨床工作。有人可能會說，僅僅用兩個開放式問題來建立道德和非道德情感壓力和痛苦之間的關係是不可靠的。相反，我們認為，在COVID-19疫情高峰期間實時收集數據的時機，結合使用定性調查，產生了豐富和可信的發現。此時，世界處於一個全新的環境中，我們沒有找到任何合適和有效的道德困境工具來在未知的環境中捕捉這一點。此外，我們覺得有道德責任保持調查負擔盡可能低。在我們收集數據之後，我們確實發現了其他使用11點單項道德困境溫度計的研究，47-49單項道德困境問卷50以及2019冠狀病毒病道德困境量表。51當然，我們認為定性研究成果帶來了新知識，而不是定量研究成果。
最後，軟件的使用促進了嚴謹和創造性解釋學分析之間的平衡。因此，我們的意思是，該軟件既促進了結構化歸納方法，使所有數據保持有序，同時也促進了重新思考，有可能完全改變分類樹。當我們在回答中發現了一種模式，並能夠打破之前的分類，並在理論的幫助下輕鬆重建時，情況尤其如此。
結論
我們不僅貢獻了身處新冠肺炎疫情第一線的知識，還理解了災難背景下道德壓力和道德痛苦的區別，以及對患者和家人的道德壓力/痛苦與工作中自我關懷的精疲力竭的痛苦之間的界限。然而，對於災難背景下的道德壓力和痛苦，需要進一步研究。
我們希望我們的貢獻能夠有助於為大流行一線工作人員量身定製支持。在規劃2019冠狀病毒病疫情後的支持時，給管理者的一個重要信息是調整臨床倫理支持，首先減輕工作環境中的自我關注，並在進行任何結構化的倫理反思之前防止內疚情緒造成道德傷害。在極端的情況下，這可能有助於道德敏感的員工適應更“現實”和暫時的理想，並從內疚感中解脫出來。倫理支持可能也有利於那些否認道德壓力的工作人員訓練他們的道德敏感性，承認內疚和脆弱的感覺是人類服務專業的資源。給管理層的教訓是，像大流行這樣的重大事件關係到每個人，為醫護人員和患者/家屬之間的聯係做好準備，以防止不人道的護理和過度勞累是至關重要的。這以經理在場為前提。最後一個具體的信息是，在最大程度上讓一線的非凡工作是自願的，也就是避免非自願的調動。
數據可用性聲明
沒有相關數據。由於研究參與者保密和瑞典法律，原始數據不能共享。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
瑞典倫理審查局，哥德堡1 .藥物參考編號:2020-01784。問卷附有一封關於回答的自願性質的信息信，通過他們的回答獲得了知情同意。
致謝
首先，我們感謝緊張的受訪者分享了他們在大流行動蕩中的經曆。我們還要感謝Isabell Fridh、Marie Matérne和Daniel Pichler在研究設計、調查構建和數據收集方麵的貢獻，感謝Marit Silén和Martina Gustavsson的有益評論，感謝Aileen Ireland的出色語言審查。
參考文獻
補充材料
-
補充數據
這個網絡僅文件已由BMJ出版集團從作者提供的電子文件生產(s)，並沒有編輯的內容。
腳注
GJ和LS是聯合資深作者。
貢獻者MS是項目的主要負責人，作為擔保人對整體內容負責，並對研究的工作和進行、數據的獲取、定性分析、撰寫稿件和決定發表承擔全部責任。LS是合作項目負責人，參與研究設計、合作寫作和哲學家專家討論。GJ進行了定量分析，並負責撰寫定量方法、發現和討論部分。研究主任進行了文獻綜述，參與了數據收集和定性分析和理論要素的共同評估。EH以心理學和壓力專家的視角共同評估了分析，並參與了討論的撰寫。
資金作者們還沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構為這項研究宣布具體的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
補充材料本內容由作者提供。它沒有經過BMJ出版集團有限公司(BMJ)的審查，也可能沒有經過同行評審。討論的任何意見或建議僅僅是那些作者(s)和不被BMJ認可。BMJ放棄從放在內容上的任何依賴產生的所有責任和責任。如果內容包含任何翻譯材料，BMJ不保證翻譯的準確性和可靠性(包括但不限於當地法規、臨床指南、術語、藥品名稱和藥物劑量)，並且不對翻譯和改編或其他原因引起的任何錯誤和/或遺漏負責。