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摘要
客觀的探討瑞士青年男性創傷性腦損傷(TBI)的危險因素及其後果(如物質使用障礙(SUD)、抑鬱、人格特征等)。
設計這是一項三波隊列研究。在基線(2010-2012)和隨訪時(FU1;2012-2014)，隨訪時測量結果和TBI (FU2;2016 - 2018)。
設置瑞士。
參與者物質使用危險因素隊列研究FU2 (Mage=25.43, SD=1.25)的所有參與者(N=4881名瑞士年輕男性在列表刪除後)。
措施FU2測量的結果包括TBI、SUD(即酒精、尼古丁、大麻和其他非法藥物)、抑鬱和人格特征(即感覺尋求、焦慮-神經質、社交性、攻擊-敵意)。FU1的預測因子是之前的腦外傷(FU2的終生腦外傷，但不是過去12個月的)、SUD、人格特征和社會人口統計學(最高學曆、年齡、語言區域)。
結果在FU2中，3919名(80.3%)參與者報告從未有過創傷性腦損傷，102名(2.1%)在過去12個月內有過創傷性腦損傷(新發病例)，860名(17.6%)在其一生中有過創傷性腦損傷，但在FU2之前的12個月內沒有。FU1的低教育程度(OR=3.93, 95% CI 2.10 ~ 7.36)、抑鬱(OR=2.87, 95% CI 1.35 ~ 6.11)、尼古丁依賴(OR=1.72, 95% CI 1.09 ~ 2.71)、高社交性(OR=1.18, 95% CI 1.07 ~ 1.30)、高攻擊-敵意(OR=1.15, 95% CI 1.06 ~ 1.26)和高感覺尋求(OR=1.33, 95% CI 1.04 ~ 1.68)與FU2的TBI新病例顯著相關。在FU2實驗中，既往TBI與尼古丁依賴(OR=1.46, 95% CI 1.16 ~ 1.83)、抑鬱(OR=2.16, 95% CI 1.56 ~ 2.99)和攻擊-敵意(B=0.14, 95% CI >0.00 ~ 0.28)顯著相關。
結論低教育程度和抑鬱是增加未來腦外傷發病幾率的最重要的危險因素，而抑鬱、尼古丁依賴和高攻擊-敵意是先前腦外傷的主要後果。TBI應被認為是治療抑鬱症、SUD或不良人格的潛在因素。
- 成人精神病學
- 物質濫用
- 衝動控製障礙
- 人格障礙
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業的方式發布、重新製作、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是正確引用了原始作品，給出了適當的榮譽，表明了所做的任何更改，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢與局限性
該研究評估了一大批年輕瑞士男性創傷性腦損傷(TBI)的伴隨危險因素和後果。
除了創傷性腦損傷，在三波評估中還有許多特征，如人格特征、抑鬱、物質使用障礙和社會人口特征。
研究持續時間很長，從基線到第二次隨訪8年。
即使包含了許多特征，我們也不能控製所有可能的混雜因素。
隻包括年輕的男性參與者，限製了對女性和年長參與者的推廣。
簡介
創傷性腦損傷(Traumatic brain injury, TBI)被定義為由外力引起的腦功能改變或其他腦病理學證據。1在歐洲，它是與傷害相關的死亡的主要原因之一2這也是許多幸存者終生殘疾的原因。3.一項重要的流行病學研究發現，TBI患者的發病率、平均住院時間和入院率存在顯著的地區差異，同時提示很多TBI患者及其後果可能沒有得到診斷。2TBI與神經退行性疾病(阿爾茨海默病、帕金森病)的風險增加有關，4認知障礙(注意力、記憶、覺醒、注意力集中、執行功能)，5情感障礙，焦慮和精神病，6 - 8物質使用障礙,9和人格改變。10假定的創傷性腦損傷的危險因素包括已有的精神疾病(尤其是抑鬱症)，11物質使用障礙12人格障礙,13社會經濟地位低，男性，年齡小，14還有之前的頭部損傷。15
很明顯，創傷性腦損傷的一些危險因素和後果之間存在顯著的重疊和相互作用，即人格特征、物質使用障礙和精神障礙。16傷前情緒障礙和焦慮障礙的發生率均高於平均水平17和受傷後18在這兩種情況下，抑鬱症都是最普遍的。11反社會人格障礙與易發生高危行為的人格特征相關，如高衝動、攻擊和感覺尋求，是創傷性腦損傷的一個重要風險因素。13反過來，性格的變化可能會繼發於腦外傷。19物質使用障礙既是創傷性腦損傷的常見原因，也是潛在的並發症，20.因為受傷嚴重限製了獲得康複和恢複服務的機會。一些研究報告稱，損傷前的發病率高於平均水平11和postinjury20.酒精和藥物濫用，而其他人則認為物質使用模式不受創傷性腦損傷的顯著影響。21日22
年輕人受創傷性腦損傷的影響更大，23男女比例為1.2:1.0244.6:1.025；因此，研究本組TBI的病因和後果就顯得尤為重要。這一人群特有的風險因素包括精神障礙，13日14低社會經濟地位,26較低的認知功能,27酒精或物質使用障礙11日12並傾向於從事高風險的活動和行為，如職業接觸體育、建築和軍事。28 - 30
在借鑒前人研究的基礎上，我們選取了多個相關變量，即教育程度作為認知功能的代表，31物質使用障礙(酒精、大麻、尼古丁)、使用其他藥物、抑鬱和各種性格特征(社交、攻擊-敵意、焦慮-神經質和感覺尋求)，並在一組年輕的瑞士男性中研究了這些因素之間的相互作用。我們的目標是研究這些變量(1)作為TBI的危險因素(2)作為TBI的後果。雖然在以前的研究中，這些大部分已經分別進行了評估，但有必要采用雙向方法和縱向設計。據我們所知，雖然創傷性腦損傷對人格的影響有很好的文獻記錄，但還沒有相關數據顯示創傷前人格特征的影響。通過在同一隊列中對這些參數進行縱向分析，我們旨在盡可能減少社會人口差異和基線病理學的混雜效應，從而為未來的研究建立預防和管理TBI的策略奠定堅實的基礎。
方法
研究設計和參與者
我們分析了來自物質使用危險因素隊列研究的數據，這是一項來自瑞士的縱向研究，旨在調查與成年初期物質使用相關的風險和保護因素。這項研究的全部細節在其他地方有描述。尺碼在瑞士，所有男性都必須經過征兵程序，以確定他們是否有資格擔任軍人或公務員。在2010年8月至2011年11月期間，所有到洛桑(法語區)、溫迪士和梅爾斯(德語區)招募中心報到的年輕人都被邀請參加這項研究。共有7556名男性同意參加這項研究。由於沒有先驗選擇，該樣本可被認為是講德語和法語的瑞士青年男子的代表。從2010年開始，在三個時間點收集數據:基線(2010 - 2012)、隨訪1例(FU1;2012-2014)及隨訪2例(FU2;2016 - 2018)。此信息在圖1．
根據每個時間點的參與者人數。FU2,隨訪2。
前12個月及之前的TBI僅在FU2進行評估。因此，在本研究中，隻考慮完成FU2問卷的參與者(n=5516, 73%同意者)。與未完成FU2問卷的參與者相比，完成FU2問卷的參與者明顯受教育程度更高，更不可能報告抑鬱、尼古丁依賴(ND)和大麻使用障礙(CUD)，更年輕，FU1的攻擊-敵意水平更低(均p<0.001)。
患者和公眾參與
在研究問題的設計、開發、實施、報告或傳播計劃中，沒有患者或任何其他公眾成員參與。研究參與者定期通過小冊子或傳單的方式了解研究結果，或者他們可以在研究的網頁上找到研究結果。
研究設計
為了減少回答負擔，並不是所有問題都在所有波中測量。例如，人格隻在基線和FU2時被測量。相比之下，藥物使用障礙、社會人口統計學和抑鬱症在所有波浪中都被測量。在FU2 (TBI新病例)之前的12個月內，選擇與FU1最接近的危險因素(即，可用時FU1或基線時FU1)來預測TBI。相反，FU2前12個月發生的TBI(以前的TBI)被用來預測FU2測量的TBI的後果。因此，人格基線測量和物質使用障礙、社會人口統計數據和FU1測量的抑鬱被用來預測FU2的新腦外傷病例，而人格、物質使用障礙和FU2測量的抑鬱被用來調查FU2之前的腦外傷的後果。這使得符合TBI危險因素和後果的時間標準:危險因素先於TBI新病例，而先前的TBI先於FU2測量的後果。圖2描述研究的設計。
研究的設計。FU1,隨訪1;FU2,隨訪2;TBI，創傷性腦損傷。
對於在FU1風險因素(即物質使用障礙、社會人口統計學和抑鬱症)上缺失值和在基線相同變量上未缺失值的參與者，最後的前移觀察(LOCF)用於估算FU1的缺失值(n= 236,4.3%)。
措施
用FU2測量TBI，與Ilie一樣等35通過問參與者以下問題:“我們感興趣的是任何導致你昏迷(昏迷)至少5分鍾，或因此不得不在醫院住了至少1晚的頭部損傷。”你有過這種類型的頭部損傷嗎?的反應選擇(1)是的,我有這樣一個頭部受傷在過去12個月,(2)是的,我有一個頭部受傷這樣的在我的生命中,但不是在過去12個月,或(3)不,我從來沒有這樣的頭部受傷在我的生命中,反映出(1)創傷性腦損傷的新病例(所有情況下隻發生在12個月前FU2,無創傷性腦損傷時間點之前),(2)先前的創傷性腦損傷(前12個月前FU2)和(3)non-TBI(參與者從未經曆過創傷性腦損傷)。
酒精使用障礙(AUD)在FU1和FU2使用11個標準進行測量精神障礙診斷與統計手冊第五版(第五版)。36參與者被問及他們在過去的12個月裏是否經曆過任何標準。問題(是-否格式)取自Knight等，37除了我們製定的渴望標準。當至少四項DSM-5標準得到認可，反映澳元中度或更嚴重時，就認為澳元符合標準。36
在FU1和FU2使用6項Fagerström尼古丁依賴試驗評估ND。38根據作者提出的評分程序，從0到10的連續評分被計算，3分或以上的評分被認為滿足ND，對應較低或更嚴重的ND。39
使用大麻使用障礙鑒定測試評估CUD40在FU1和FU2。這是一個由10個項目組成的評估工具，詢問參與者在過去12個月內的CUD症狀，得分範圍從0到40。8分或以上被用來定義CUD狀態。40
在FU1和FU2測量其他非法藥物的使用。與會者被問及在過去12個月內他們使用酒精、煙草和大麻以外的其他物質的情況。問題包括使用自然致幻劑(魔菇、裸蓋菇素、佩約特、美斯卡林);其他致幻劑(如:LSD -麥角酸二乙胺、PSP/angeldust -苯環利定、2- cb -2,5-二甲氧基-4-溴苯乙胺、2- ci -2 -(4-碘-2,5-二甲氧基苯基)乙胺);鼠尾草divinorum；速度;安非他明、甲基苯丙胺和硫酸安非他明;冰毒;爆竹;溶劑嗅;搖頭丸和MDMA(亞甲二氧甲基安非他明);可卡因、快克和freebase;海洛因;氯胺酮和右美沙芬; GHB (gamma-hydroxybutyric acid)/GBL (gamma-butyrolactone)/1-4 butanediol; research chemicals; and spices or similar substances. A dichotomous variable reflecting use versus no use of any of these substances was created.
采用《國際疾病分類》(ICD-10)第10版的主要抑鬱症狀量表(重抑鬱量表)對FU1和FU2進行抑鬱評估。41它由10個項目組成(問題8和10有兩個子項目:“a”和“b”;每個子項的最高分在計算最終分數時使用)每個子項的評分標準為6分，從0分“沒有時間”到5分“一直”，總共可能得到50分。貝克提出的26的分界點等41診斷被用來定義中度或重度抑鬱症。
采用八項簡短感覺尋求量表評估基線和FU2感覺尋求的個體差異。42每個項目都被分為5個等級，從1“非常不同意”到5“非常同意”。從1到5的平均分數被計算出來，高的分數反映了高水平的感覺尋求。
使用祖克曼-庫爾曼人格問卷的跨文化簡寫形式來衡量焦慮-神經質、社交性和攻擊-敵意方麵的個體差異43基線和FU2。每個量表以真/假的形式包含10個項目。從0到10的綜合分數被計算出來，高分數反映了高水平的測量人格特質。
社會人口統計數據包括最高學曆(小學教育:9年;職業培訓:> 9-12年;中等以上教育:13年或更長時間，包括高中，在一些州可能隻有12年)，年齡和語言區域。
統計分析
描述性統計被用來描述樣本。首先，我們用邏輯回歸分析了102例新發病例和3919例非創傷性腦損傷的潛在危險因素。作為第一步，我們使用簡單邏輯回歸來檢驗每個預測變量與TBI新病例的雙變量關聯(模型1)。然後，在模型2中，所有關聯都根據社會人口統計學因素(年齡、最高教育水平和語言區域)進行調整。結果報告使用OR和相應的95% CI。
其次，為了探究TBI是否為預測未來病情的危險因素，我們測試了之前的TBI (n=860)與非TBI (n=3919)是否與FU2的標準變量(AUD、ND、CUD、其他非法藥物使用、抑鬱、人格特征)相關。每個標準變量使用三個回歸模型。模型1(雙變量)檢驗了既往TBI (vs非TBI)的雙變量相關性。模型2(基線調整)測試了既往TBI (vs .非TBI)的相關性，並根據標準變量的FU1(或基線)值進行了調整。基線調整可以去除標準變量中穩定的部分，這樣以前的TBI關聯就可以被解釋為標準變量相對變化的預測。44模型3(完全調整)檢驗了以往創傷性腦損傷(vs .非創傷性腦損傷)的相關性，調整了標準變量的基線值，調整了FU1(或基線)變量，這些變量在分析創傷性腦損傷的危險因素和社會人口統計學方麵具有顯著意義。二分類判據變量采用邏輯回歸分析，連續判據變量采用線性回歸分析。雖然連續變量不是正態分布(Shapiro-Wilk=0.001)，但線性回歸(殘差和同方差的正態性)和邏輯回歸的假設沒有違反。每個模型都報告了OR(用於邏輯回歸)和非標準化係數(用於線性回歸)以及相應的95% CI。p<0.05時認為有統計學意義。所有分析均使用IBM SPSS Statistics V.26進行。
結果
樣本的描述性統計
在至少一個感興趣的變量上缺失值的參與者(n=635, 11.5%)被排除在外。與缺失值的參與者相比，完整的病例更經常講德語，受教育程度更高，使用其他非法藥物、AUD、ND和CUD的可能性更低，更年輕，FU1的攻擊-敵意水平更低(所有p<0.027)。
最後的分析樣本包括4881例。從這個樣本中，共有3919名(80.3%)參與者報告稱從未患過TBI(非TBI)， 962名(19.7%)在25歲之前的某個時間點曾患過TBI。共有102例(2.1%)報告在過去12個月內有過腦外傷(新發腦外傷)，而860例(17.6%)在其一生中有過腦外傷，但在FU2(以前的腦外傷)之前的12個月內沒有。總樣本的平均年齡FU1為21.29歲(SD=1.26)， FU2為25.43歲(SD=1.25)。描述統計非創傷性腦損傷、新發創傷性腦損傷和既往創傷性腦損傷，藥物使用障礙、抑鬱、教育和語言區域的n和百分比，年齡、感覺尋求、焦慮-神經質、社交和攻擊-敵意得分的均值和SD表1．
TBI的潛在危險因素
TBI危險因素的logistic回歸模型結果見表2．在雙變量分析(模型1)中，職業培訓和小學教育(與中學後教育相反)、ND、抑鬱、社交、攻擊-敵意和感覺尋求與新增TBI病例的幾率顯著相關。在模型2中對社會人口統計學因素進行調整並沒有改變結果。
創傷性腦損傷的後果
本文對FU2前12個月的TBI結果進行了分析表3．在雙變量分析(模型1)中，與非創傷性腦損傷相比，先前的創傷性腦損傷與AUD、ND、CUD、使用其他非法藥物和抑鬱的幾率增加以及在攻擊-敵意和感覺尋求方麵得分更高相關。在模型2(基線調整)中，隻有以前的TBI與ND、抑鬱和攻擊-敵意的相關性仍然顯著，而與神經過敏-焦慮的正相關變得顯著。在模型3(完全調整)中，調整了標準變量的FU1(或基線)值，對於在TBI風險因素分析和社會人口統計學分析中顯著的FU1(或基線)變量，隻有以前的TBI與ND、抑鬱和攻擊-敵意的關聯仍然顯著。
討論
我們的研究結果表明，有相當數量的年輕男性受到TBI的影響。在4881名研究對象中，962人(19.7%)在25歲之前的某個階段曾遭受過創傷性腦損傷。其中102例(2.1%)發生在提問前不到1年(1年發病率)，這與類似研究的數據相匹配。45我們的研究發現，與查閱病曆相比，使用自我報告問卷的結果最有可能是更高的患病率，因為患者傾向於報告更多的TBI症狀的問卷比公開訪談。46
我們的論文是少數同時評估同一隊列中TBI風險因素和後果的論文之一，以確定兩者之間的相互作用和潛在影響。據我們所知，這是第一次用標準化的心理測量工具來評估創傷性腦損傷患者的發病前人格。在評估的參數中，社交性和感覺尋求與TBI單向相關(為TBI的危險因素而非後果)，而ND、抑鬱和攻擊-敵意與TBI的危險因素和後果雙向相關(為TBI的危險因素和後果)。因此，在初級和二級預防中，正確識別和減輕脆弱人群中的這些因素應成為優先事項。
TBI的危險因素
我們用教育程度作為認知功能的部分代表31和社會經濟狀況,47這些都是已知的腦外傷的危險因素，27並發現低教育程度是未來TBI的主要預測因素。
抑鬱症被認為是創傷性腦損傷的主要預測因子11日17我們的研究結果與之前的研究一致。5 -羥色胺能功能受損是抑鬱症的一個公認原因，也與攻擊性和藥物濫用有關。48因此，我們可以推測，有TBI風險的個體可能存在血清素神經傳遞功能障礙，這可能涉及情緒和衝動控製，而這可能進一步加強了TBI。49
我們發現，特定的人格特征，即高社交性、攻擊-敵意和感覺尋求，會增加TBI的風險。這並不奇怪，因為這些維度的高分是導致創傷性腦損傷的高風險行為的獨立預測因素。特別是，這三個特征都與飲酒有關，高攻擊性-敵意與魯莽駕駛有關，藥物使用與高感覺尋求有關。50
AUD和CUD患者或使用其他違禁藥物的患者發生TBI的幾率高於無TBI患者，但差異無統計學意義。然而，必須指出的是，我們的樣本規模與物質使用障礙的TBI受害者是相對較小的。之前的研究得出了相互矛盾的結果:雖然大多數研究報告物質使用障礙在損傷前非常普遍，11 51一些人沒有發現任何關聯。52在我們的研究人群中，隻有ND與TBI風險增加顯著相關，這與之前的研究結果一致。9ND具有統計學意義的部分原因可能是，在我們的隊列中，患有ND的受試者數量較多，而患有AUD、CUD或其他類型物質障礙的受試者數量相對較少。
創傷性腦損傷的後果
在我們的研究人群中，抑鬱是創傷性腦損傷的一個主要後果，即使在控製了既有的抑鬱障礙和其他潛在混雜因素(如低教育水平、人格特征和藥物濫用)後也是如此。抑鬱可能是生活質量和功能下降的結果，但它的流行似乎與損傷的嚴重程度無關53如果是這樣的話，這是意料之中的。另一種解釋是創傷後抑鬱是創傷性神經遞質失衡和神經回路可塑性改變的結果。49抗抑鬱藥對治療抑鬱症很有效，54合理的治療可以降低腦外傷的風險;但是，還沒有關於這個主題的具體數據。
創傷性腦損傷後的性格變化已被廣泛記錄。衝動控製能力差、情感不穩定、情緒不穩定都很常見。55我們的研究發現，即使在基線調整後，以前的創傷性腦損傷與更高的攻擊-敵意得分有關。這表明，創傷性腦損傷可能會導致長期的性格變化，從而進一步降低患者的生活質量和康複前景。一種可能的解釋是，創傷導致血清素神經傳遞的長期下降，從而導致衝動控製不良和抑鬱。56這個理論的另一個論點是，選擇性5 -羥色胺再攝取抑製劑在治療創傷後攻擊方麵顯示出了一些療效，57但這也可能是由於抑鬱症狀的緩解，這是眾所周知的複合攻擊在TBI。58
在我們的研究人群中，以前的TBI與隨後的酒精、大麻或其他藥物相關疾病沒有統計學意義的關聯，但與ND的高發率相關。其他縱向研究表明，受傷後酒精和物質使用會短暫減少，並趨於逐漸恢複到基線水平。21日22TBI患者的ND高於非TBI患者，即使考慮基線使用情況，這與之前的研究一致。9一個可能的解釋是，尼古丁可能減輕tbi引起的認知障礙，這是由於尼古丁膽堿能受體表達的神經生物學改變造成的。59然而，這並不能解釋ND損傷前增加的原因。
限製
我們的研究有幾個局限性，主要與研究隊列有關。雖然年輕男性更容易受到創傷性腦損傷的影響，但這一人群中創傷性腦損傷的流行病學模式和後果並不一定與其他人口群體相同。女性受害者在嚴重程度和死亡率方麵差別很大。60同樣，老年患者的TBI病因和結果也明顯不同於年輕人。61完成和未完成FU2問卷的參與者之間，以及被納入分析的參與者與因缺失值而被排除的參與者之間，FU1變量存在顯著差異。這可能表明可能存在選擇偏差。另一個缺點是酒精和藥物使用障礙的新TBI病例數量較少，這使我們無法就其作為TBI風險因素的地位得出明確的結論，以及缺乏其他已知風險因素的數據，如社會經濟地位和種族。社會剝奪不僅會增加罹患創傷性腦損傷的幾率，還會顯著影響護理和康複模式。61由於我們隻詢問了涉及意識喪失的TBI，我們的結果可能不完全適用於意識沒有改變的輕度病例。由於缺乏既往創傷性腦損傷的經驗、創傷的原因、創傷發生的時間以及身體和神經後遺症的嚴重程度和處理等方麵的信息，我們的隊列可能會產生顯著的異質性。我們也不能排除缺少對未測量的混雜因素的解釋(如既往的創傷性腦損傷、藥物治療、注意缺陷多動障礙、種族、社會經濟地位)，以及一些測量的混雜因素的測量誤差，可能會在一定程度上導致結果的偏差。此外，測量是自我報告的，因此受記憶和社會可取性偏見的影響。
對於FU1缺失的一些變量，使用LOCF的簡單imputation方法會產生有偏差的結果，在解釋我們的結果時應該考慮到這一點。例如，抑鬱症或物質使用障礙，它們不會長期成為創傷性腦損傷的危險因素。另一方麵，我們沒有考慮對社會人口特征應用LOCF來增加偏倚的風險。
結論
我們的研究提供了一個獨特的縱向視角來研究年輕男性隊列中TBI的危險因素和後果之間的關係。在這樣做的過程中，我們希望概述治療幹預可以針對的參數，以減少持續這種損傷的風險，並減輕其已經發生的長期影響。篩查和治療抑鬱症可能是TBI一級和二級預防最有效的措施之一。相反，當遇到抑鬱、藥物濫用和性格改變的患者時，應該強烈考慮進行TBI篩查。然而，其他因素，尤其是那些與教育成就和個性特征有關的因素，更難以幹預。為了製定一個更全麵的TBI管理策略，需要進一步的研究。
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。
倫理語句
發表患者同意書
倫理批準
該研究涉及人類參與者，藥物使用風險因素隊列研究已獲得洛桑大學醫學院臨床研究倫理委員會批準(參考編號15/07)。參與者在參與研究前給予知情同意。
參考文獻
腳注
貢獻者VPM設計了這項研究。VPM、AER、ANP和RMP撰寫了這篇文章。JS、GG、J-BD審稿，最終批準發表。VPM是這項研究的擔保人。
資金這項工作得到了瑞士國家科學基金會(資助編號FN 33CS30_177519, FN 33CS30_148493, FN 33CS30_139467, FN 33CSC0-122679)的支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評議。