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摘要
目標探討以家庭為基礎的幹預在改善中風患者日常基本生活能力方麵的有效性。
方法隨機對照試驗通過MEDLINE、Embase和CINAHL檢索，從研究開始到2021年12月31日。我們納入了由專業人員處方並在患者家中實施的基於家庭的幹預研究。收集這些研究的特征。采用物理治療證據數據庫量表評估個體研究的偏倚風險。對報告可比幹預措施和結果的研究進行meta分析。
結果共有49項研究納入係統綜述，其中16項研究有足夠的數據進行meta分析。與機構幹預相比，家庭幹預的短期效果無顯著差異(標準化平均差異(SMD)=0.24, 95% CI−0.15 ~ 0.62,I2= 0%)。家庭幹預與常規護理在長期效果上無顯著差異(SMD=0.02;95% CI−0.17 ~ 0.22;我2= 0%)。與單獨的常規護理相比，家庭康複結合常規護理對基本日常活動能力的短期影響顯著(SMD=0.55;95% CI 0.22 ~ 0.87;p = 0.001;我2= 3%)。
結論與單獨的常規護理相比，以家庭為基礎的康複治療(從不治療到住院或門診治療不等)可能對中風患者進行日常生活基本活動的能力產生短期影響。然而，由於meta分析中納入的研究和參與者數量有限，以及可能的發表偏倚，證據質量較低。未來的研究需要調查基於家庭的康複治療在按中風嚴重程度和中風發作時間分層的人群中的有效性，並詳細闡述基於家庭的幹預和控製幹預的細節。此外，需要更多高質量的研究來證明新開發的策略，如照顧者介導的康複和遠程康複的成本效益。
資金的主要來源廣東省醫學科研基金(A2021041)。
- 中風
- 康複醫學
- 衛生經濟學
數據可用性聲明
沒有相關數據。不適用。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
考察居家康複在提高腦卒中患者基本日常生活能力方麵的效果，分別與機構幹預、常規護理和不幹預進行比較。
更新一些新開發的家庭治療策略，如遠程康複和護理人員介導的幹預，並調查其有效性。
由於個體研究數據不足，納入個體meta分析的研究數量有限。
研究之間在中風嚴重程度、中風發作時間、幹預措施和給藥方式方麵的臨床異質性也影響了我們meta分析的證據強度。
簡介
中風是死亡的主要原因之一，也是全球成人殘疾的主要原因。1大約一半的中風患者會留下不同程度的身體或認知障礙。2之前的研究表明，25%-74%的中風患者在日常生活活動中需要護理人員的幫助，3.患者和護理人員的生活質量都受到嚴重影響。4盡管人們普遍認識到，從急性病醫院出院後中風的患者需要康複服務，但門診和住院患者的康複往往因缺乏可及性、費用增加和依從性差等原因而受到影響。5個6另一方麵，在以機構為基礎的環境中進行日常生活活動的能力可能無法推廣到家庭環境，而家庭環境是大多數中風患者的最終出院目的地。7此外，中風患者的運動再學習可以通過特定情境的訓練來提高，最好是在患者自身的環境中進行訓練。8在得到支持的情況下早日出院並在家中提供隨後的康複服務，已證明比通常護理更具成本效益，護理人員負擔較輕，住院時間較短。9日10因此，以家庭為基礎的康複計劃可能是一個可行的替代機構中風康複方案。
Cochrane對中風後上肢功能恢複的家庭治療方案的綜述發現，與安慰劑、無幹預或常規護理相比，沒有足夠高質量的證據來確定家庭上肢治療方案對日常生活基本活動(BADL)表現的相對效果。11納入的研究數量有限，以及家庭治療方案類型的異質性限製了證據強度。除了上肢功能，中風患者進行BADL的能力受到更多因素的影響，如行動能力、認知和溝通，12環境的限製13和心理適應。14此外，上肢功能與日常活動的實際表現並不是線性相關的，上肢運動能力的提高並不能轉化為日常生活中上肢表現的提高。15因此，需要研究包括但不限於上肢功能訓練在內的家庭幹預的有效性。
此前的另一項研究發現，對於中風患者來說，以家庭為基礎的康複治療對功能獨立性有顯著的短期影響。16然而，證據薄弱，因為在之前的綜述中提到的控製幹預混合了常規護理、中心幹預和不幹預。此外，隨著以家庭為基礎的治療策略的發展以及為保留醫療服務的目的，新的以家庭為基礎的幹預策略，如遠程康複和照顧者介導的幹預，如今出現了。需要一篇更新的綜述來調查家庭幹預在提高中風患者進行自我護理活動能力方麵的有效性。
本係統綜述的目的是評價基於家庭的幹預對卒中患者BADL表現的有效性，分別與基於機構的幹預、常規護理和不幹預進行比較。
方法
根據係統回顧和薈萃分析的首選報告項目，報告了以下項目。17
患者和公眾的參與
涉及任何病人。
搜索策略
MEDLINE、Embase和CINAHL數據庫分別通過PubMed、Embase和EBSCOhost平台進行檢索，檢索時間為2021年12月31日。文中給出了搜索策略在線補充附錄1．
納入和排除標準
我們隻包括住在自己家裏的家庭幹預小組的參與者。包括居住在護理院和其他形式的支持或庇護住所的家庭幹預小組參與者的研究被排除在外。我們將基於家庭的幹預定義為(1)由專業人員開具處方和(2)在患者自己家中實施。僅在環境改造、人體工程學幹預、社會心理幹預或藥物方麵進行的研究被排除在外。比較幹預措施包括機構幹預、常規護理和不幹預。我們將測量BADL能力的研究作為結果之一。僅研究日常生活工具活動的試驗被排除在外。我們隻包括英語語言的同行評議研究。未發表的研究或會議摘要等灰色文獻被排除在外。
選擇的研究
兩名審稿人從三個數據庫中獨立提取了隨機對照研究。刪除重複的文章，並通過篩選標題和摘要剔除明顯不相關的研究。如果任何一位審稿人認為一篇文獻符合條件，則對全文進行評估，由兩名審稿人根據納入和排除標準分別對該研究進行評估。這兩位審查員還從三個數據庫中搜索了關於類似主題的相關評論報告。對這些綜述的參考文獻列表進行審查，並進行引文檢索和全文評估，以確定額外的合格研究。隻有兩位審稿人確定的研究被納入了該綜述。兩個審查員之間的任何分歧都通過與第三個審查員的討論來解決。
數據抽取與管理
從納入的研究中提取數據，由一名審稿人記錄在數據提取表上，由另一名審稿人檢查。提取的信息包括:(1)每組參與者的總人數;(2)參與者的年齡、性別、殘疾程度和中風發病時間等特征;(3)家庭幹預措施與對照組幹預措施的特點，以及家庭幹預措施的細節;(4) BADL績效的結果度量和結果度量的時間點;(5)有效性結果。
方法學質量評估
兩名審稿人使用物理治療證據數據庫量表(PEDro量表)獨立評估納入研究的方法學質量。18PEDro量表由11個項目組成，評估個人研究的以下項目:(1)指定的資格標準和參與者來源;(2)隨機分配;(3)隱藏分配;(4)基線相似性;(5)受試者盲目性;(6)治療師的盲目性;(7)評價人的盲目性;(8)輟學率低於15%的;(9)意向處理分析;(10)組間統計學比較; and (11) point and variability measures. Each satisfied item contributes 1 point to the total PEDro score, except for item 1 which pertains to external validity. Researchers have suggested that scores of <4 are considered poor quality, 4–5 are considered fair quality, 6–8 are considered good quality and 9–10 are considered excellent quality.19日20兩個審查員之間的任何分歧都通過與第三個審查員的討論來解決。
數據分析
使用Cochrane協作網的Review Manager軟件(V.5.3)進行所有的統計分析。采用家庭幹預組和對照組連續數據的結局評分平均值和SDs計算治療效果的總體估計。比較兩組治療終點及末次隨訪時療效及遠期療效的統計學差異。未報告結果測量均值或標準差的研究被排除在meta分析之外。對於使用相同測量工具的研究，我們計算了95% ci的平均差異(MDs)的彙總估計。當使用不同的測量工具時，我們使用標準化的MDs (smd)代替MDs。
統計異質性采用I2統計。我2>50%被認為表明顯著的異質性，這將導致使用隨機效應模型進行meta分析。當我2≤50%時，采用固定效應模型。11采用反方差法評價治療效果。
我們計劃進行幾項meta分析，以評估(1)在治療終點和隨訪時，家庭幹預與機構幹預的有效性;(2)在治療終點和隨訪時，家庭幹預與常規護理的效果比較;(3)在治療終點及隨訪時，家庭幹預結合常規護理與常規護理的效果比較;(4)在治療終點和隨訪時，家庭幹預與無幹預的有效性比較。
我們計劃根據(1)輕、中、重度腦卒中患者的殘疾程度進行亞組分析，以探討異質性來源;(2)腦卒中發病時間;(3)家庭幹預類型;(4)自我中介和/或照顧者中介與專業中介。
我們還計劃進行敏感性分析，以減少方法質量較差的研究對效應量估計的影響。PEDro得分較低(≤3)的研究從meta分析中刪除。所有統計檢驗均為雙尾檢驗，p<0.05為有統計學意義。
如果薈萃分析中包含10篇以上的研究，我們計劃檢驗漏鬥圖的不對稱性以評估發表偏倚。21
對證據確定性的評估
兩名審稿人使用推薦、評估、發展和評價分級(GRADE)方法獨立評估了證據的質量。22五個因素導致了證據質量的下降，包括研究的局限性、結果的不一致性、證據的間接性、不準確性和發表偏倚。對於每個結果，我們將證據的總體質量分為高、中、低或極低。我們為所有降低證據質量的決定辯護。
結果
研究鑒定
電子文獻數據庫檢索出466篇文章(MEDLINE=221篇，Embase=231篇，CINAHL=14篇)。通過有關文章和評論的參考清單確定了另外五項研究。總共有49項研究符合資格標準並被納入該係統綜述(圖1)．
PRISMA 2020新係統評審流程圖，其中包括數據庫、登記冊和其他來源的搜索。研究選擇的過程。BADL，日常生活基本活動;PRISMA，係統回顧和薈萃分析的首選報告項目。
研究特點
21項隨機對照試驗比較了基於家庭的康複與基於住院或門診的機構康複。23-4315個隨機對照試驗比較了基於家庭的康複與常規護理，後者是根據常規實踐提供的，沒有研究團隊的參與，可能包括不治療、家庭護理、家庭康複指導、住院治療和門診治療。32 38 44-565個隨機對照試驗通過與空白對照或假對照進行比較，評估特定家庭幹預的效果。57 - 61十個隨機對照試驗比較了家庭幹預與常規護理結合與單獨常規護理。62 - 71納入研究的主要特點見在線補充表1．根據幹預描述和複製模板，每個研究中基於家庭的幹預的細節總結72所示在線補充表2．
在納入的研究中進行了各種基於家庭的幹預。12項研究沒有描述治療策略的細節。28 29 32 33 37 43 48 50 52 56 68 70在37項報告了治療策略細節的研究中，19項研究提供了體育鍛煉練習，23 26 27 31 34-36 45-47 49 53 57-59 61 63 64 7120項研究提供了日常活動的訓練，23-27 30 36 38 45 46 53-55 58-61 65 66 718項研究提供特定任務/職能培訓35 39-42 51 61 692項研究提供了約束誘導運動治療。44 62其他的治療方法，比如語言和交流療法，42社會心理幹預,67情感管理,71electromyography-triggered神經肌肉刺激,26日27日環境改造,47 64休閑活動的應用，66 67 71提供適應性輔助和設備，59歲66提供跌倒預防策略63提供夾板或矯正器34也被用作中風患者家庭幹預的一部分。
近年來，以家庭為基礎的幹預的實施策略發生了轉變。2009年之前，25項研究中有24項研究報告了由專業人員在家訪期間提供的基於家庭的幹預。在2009年發表的24項研究中，11項研究涉及自我/照顧者介導的幹預，23 26 27 31 35 36 44 51 61 62 64其中4項研究提供了由專業人員監督的遠程康複。26 27 35 64
納入研究的偏倚風險
納入研究的方法學質量在表1．納入的49項研究中有33項研究的方法學質量良好(PEDro評分= 6-8)。12項研究質量一般(PEDro評分= 4-5)，4項研究質量較差(PEDro評分= 1-3)。
家庭幹預與機構幹預的有效性比較
21項研究調查了基於家庭的幹預與基於機構的幹預的有效性。有三項研究沒有說明組間的統計比較。33 35 3815項研究發現，無論在治療終點還是隨訪時，兩組患者的日常生活能力均無顯著差異。23-32 37 39-42在一項研究中43一項研究證明了家庭幹預與機構幹預相比的優越性34結果正好相反。七項研究報告稱，兩組人的日常生活能力都有所改善。23 26 31 32 36 37 43
本薈萃分析納入了三項具有充分數據的研究，以評估家庭幹預與機構幹預的效果。26日31日36兩項研究測量了BADL在治療終點的表現，26日31日和一個研究26在幹預後的隨訪中測量。73其中一項研究在治療期間進行了隨訪評估。36對於端點分析，固定效應分析產生的結果不顯著(SMD=0.24;95% CI=−0.15 ~ 0.62;n = 104;我2= 0%) (圖2)．
比較家庭幹預與機構幹預在治療終點的效果的森林圖。
在治療終點，極低質量的證據表明家庭幹預與機構幹預的效果存在不確定性。由於樣本量小，且95%可信區間估計既包括無效效應，也包括可察覺的好處或傷害，該證據因發表偏倚被降級一級，因不精確被降級二級。
與常規護理相比，家庭幹預的有效性
15項研究調查了家庭幹預與常規護理的有效性。十項研究發現，無論在治療終點還是隨訪時，兩組患者的日常生活能力均無顯著差異。32 38 44 49-54 56五項研究表明，與普通護理組相比，家庭幹預的改善明顯更好。45-48 55
薈萃分析彙集了六項研究，以評估家庭幹預與常規護理的效果。44 47 48 51 52 54四項研究測量了BADL在治療終點的表現。44 47 48 52對於終點分析，隨機效應分析結果不顯著，研究間異質性高(SMD=0.62;95% CI=−0.07 ~ 1.31;n = 475;我2=92%)(剔除數字)。三項研究測量了幹預後隨訪的結果。44 52 54對於隨訪分析(幹預後)，固定效應分析產生的結果不顯著(SMD=0.02.;95% CI=−0.17 ~ 0.22;n = 399;我2= 0%) (圖3)．三個研究測量了治療期間的結果。47 48 51對於隨訪分析(治療期間)，隨機效應分析結果不顯著，研究間異質性高(SMD=1.03;95% CI=−0.21 ~ 2.27;n = 1264;我2=98%)(剔除數字)。
森林圖比較家庭幹預與常規護理在隨訪(治療後)時的效果。
在治療終點，非常低質量的證據表明，與常規護理相比，家庭幹預的效果是不確定的。由於發表偏倚，證據被降級了一級，由於結果之間的異質性，證據不一致被降級了一級，由於95%可信區間估計包括無效效應和可察覺的好處或傷害，證據不精確被降級了一級。
在幹預後的隨訪中，非常低質量的證據表明，與常規護理相比，家庭幹預的效果存在不確定性。由於樣本量小，且95%可信區間估計既包括無效效應，也包括可察覺的好處或傷害，該證據因發表偏倚被降級一級，因不精確被降級二級。
在幹預期間的隨訪中，非常低質量的證據表明，與常規護理相比，家庭幹預的效果存在不確定性。由於發表偏倚，證據被降級了一級，由於結果之間的異質性，證據不一致被降級了一級，由於95%可信區間估計包括無效效應和可察覺的好處或傷害，證據不精確被降級了一級。
以家庭為基礎的幹預與不幹預的效果比較
五項研究調查了以家庭為基礎的幹預與不幹預的有效性。5項納入研究中有4項顯示家庭幹預組BADL的改善明顯高於對照組。57 58 60 61三項研究表明，在家庭幹預中BADL有顯著改善，但在對照組中沒有。57 60 61
薈萃分析彙集了四項研究，以評估基於家庭的幹預與不幹預的效果。57-59 61所有研究均衡量了BADL在治療終點的表現，隨機效應分析結果不顯著，且研究間異質性較高(SMD=0.84;95% CI=−0.38 ~ 2.05;n = 231;我2=94%)(數字被剔除)。
在治療終點，非常低質量的證據表明，與不幹預相比，家庭幹預的效果存在不確定性。由於發表偏倚，證據被降低了一級，由於結果之間的異質性，證據不一致被降低了一級，由於樣本量小，且95% CI估計包括零效應和可察覺的好處或傷害，證據不精確被降低了二級。
與常規護理相比，家庭幹預的有效性
十項研究調查了以家庭為基礎的幹預與不幹預的有效性。有一項研究沒有具體說明組間的統計比較。67七項研究發現，無論在治療終點還是隨訪時，兩組患者的日常生活能力均無顯著差異。63 - 66 68 - 70兩項研究表明，居家幹預組的改善明顯優於對照組。62 71黃和楊71和Ricauda等69發現兩組都有顯著改善，而Batchelor等63顯示無論是家庭幹預組還是對照組都沒有明顯改善。
薈萃分析中納入了四項研究，以評估除常規護理外的家庭幹預與常規護理的效果。63 64 70 71兩項研究64 71在治療終點測量BADL的表現，固定效應分析產生了顯著的結果(SMD=0.55;95% CI=0.22 ~ 0.87;n = 152;我2= 3%) (圖4)．所有研究均在隨訪時進行測量，隨機效應分析結果不顯著，研究間異質性高(SMD=0.23;95% CI=−0.16 ~ 0.62;n = 545;我2=77%)(剔除數字)。
森林圖比較家庭幹預加常規護理與常規護理在治療終點的效果。
在治療終點，低質量的證據表明，與單獨的常規護理相比，家庭幹預加上常規護理可能對BADL影響甚微或沒有影響。由於樣本量小，證據被降級一級為發表偏倚，一級為不精確。
在幹預後的隨訪中，非常低質量的證據表明，與單獨的常規護理相比，基於家庭的幹預的效果是不確定的。由於發表偏倚，證據被降級了一級，由於結果之間的異質性，證據不一致被降級了一級，由於95%可信區間估計包括無效效應和可察覺的好處或傷害，證據不精確被降級了一級。
亞組分析
由於研究之間的臨床差異、個體研究的信息不足以及納入的研究數量有限，我們無法根據中風患者的殘疾水平、中風發病時間、幹預類型或治療方式進行亞組分析。
敏感性分析
我們無法進行敏感性分析，因為meta分析中沒有低質量的研究。
報告偏差的評估
由於每個元分析中納入的研究數量有限，我們無法進行漏鬥圖來評估報告偏差。
討論
我們的研究發現，與單獨的常規護理相比，家庭幹預結合常規護理可能對中風患者有短期益處。然而，由於meta分析中所包含的研究和參與者數量有限，且可能存在發表偏倚，因此證據薄弱。我們推測幹預劑量的增加歸因於家庭幹預與常規護理相結合的效果。大多數研究對參與者進行了專業介導的家庭幹預，並提供了常規護理，這確保了高強度的治療，以促進中風患者的康複。
由於meta分析中納入的研究和參與者數量有限，沒有足夠的證據來確定基於家庭的幹預與基於機構的幹預相比的短期效果，或確定基於家庭的幹預與常規護理相比的長期效果。與無幹預相比，沒有足夠的證據證明家庭幹預對中風患者日常生活活動表現的短期效果。沒有足夠的證據表明家庭幹預與常規護理相比的短期效果，或表明家庭幹預與常規護理相比的長期效果。研究之間的異質性限製了可以得出的結論。
目前許多康複幹預措施都是在臨床環境下開發的，有些被轉用到家庭中。以家庭為基礎的幹預策略在類型、持續時間、強度、頻率和實施方式上各不相同。這一係統綜述顯示，運動生理學、實踐和日常生活活動訓練通常作為家庭幹預進行，目前的證據支持。美國心髒協會/美國中風協會(AHA/ASA)指南建議，下肢強化運動和心血管運動有利於提高中風患者的步態能力，也可以提高患者執行步態相關活動任務的能力。74此外，強烈建議卒中住院患者進行日常生活活動的訓練。75一些新開發的基於家庭的幹預措施，如照顧者介導的康複和遠程康複，已經出現在過去20年，以取代傳統的專業人員家訪。一項Cochrane係統綜述發現，照顧者介導的康複不會增加照顧者的負擔，但對中風患者進行BADL能力的有效性尚不確定。73一項大型研究發現，低劑量的照護者指導的康複訓練和非多學科協調可能會降低照護者介導的家庭幹預的效果。51遠程康複似乎是傳統康複的一個很好的選擇。陳等給予家庭遠程康複組和機構康複組相同的治療策略。26在幹預結束和隨訪時，兩組患者的日常生活能力均有明顯改善，兩組患者在整個治療過程中無明顯差異。同樣，與傳統的由專業人員進行的麵對麵家庭幹預方式相比，家庭遠程康複對提高中風患者的日常生活能力具有同等積極的作用。76需要更多高質量的研究和實踐來證明這些新策略的有效性。
限製
沒有足夠的研究來確定以家庭為基礎的幹預與其他方法的有效性。盡管該綜述納入了49項研究，但其中許多研究沒有報告足夠的數據，因此沒有納入meta分析;因此，每個meta分析中隻包括2 - 4項研究。此外，在納入的49項研究中，有幾項原始研究及其隨訪研究的研究人群相同，其中包括Chaiyawat的兩項研究等，45 46馮·科赫的四項研究等39-42以及格萊德曼進行的兩項研究等．28 29因此，隻有44個試驗被納入。近一半納入meta分析的研究樣本量小於30。研究之間在中風嚴重程度、中風發作時間、幹預措施和給藥方式方麵的臨床異質性也影響了我們meta分析的證據強度。使用漏鬥圖估計發表偏倚失敗，因為在每個元分析中納入的研究數量不足。由於我們沒有搜索灰色文獻，可能增加了出版偏倚。
結論
我們的研究結果表明，在短期內，家庭幹預結合常規護理可能比單獨的常規護理更有效。然而，證據並不充分。未來需要更大樣本量的研究來研究家庭康複的有效性，包括(1)腦卒中嚴重程度按Brunnstrom分期分層的組;(2)急性、亞急性和慢性腦卒中分層分組;(3)詳細闡述了家庭幹預和對照幹預的細節。此外，需要更多高質量的研究來證明新開發的策略，如照顧者介導的康複和遠程康複的成本效益。
數據可用性聲明
沒有相關數據。不適用。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
不適用。
參考文獻
腳注
貢獻者XJW和PQ設計了評審。PQ和CXC篩選並選擇研究。PQ和CC對研究質量進行評價並提取數據。PQ分析了數據並起草了論文。XJW對論文進行了修改。所有作者在投稿前確認並同意論文的格式和內容。XJW是本次研究的擔保人，並對整個研究內容負責。
資金本研究得到廣東省醫學科研基金項目(No: A2021041)、深圳市科技計劃項目(No: JCYJ20190814112607443)和南方醫科大學深圳醫院苗木計劃項目(No: 2018MM08)的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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