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摘要
簡介2019冠狀病毒病大流行正迫使傳統成癮治療規劃的臨床實踐發生變化，包括增加遠程保健的使用，減少對美沙酮給藥的限製(例如，增加可帶回家的劑量，減少對親自出診的要求)，減少對團體谘詢的依賴，減少尿藥篩查。本文描述了一項混合方法研究的方案，分析與臨床水平的實踐變化和治療保留相關的組織層麵因素。
和分析方法我們將采用解釋性順序混合方法設計來研究紐約州(NYS)阿片類藥物使用障礙(OUD)患者的治療實踐。為了量化目標，我們將使用客戶數據係統和醫療補助計劃索賠數據來檢查在大流行期間，在紐約紐約州580個門診診所中，臨床實踐的變化(即遠程保健、藥物治療、團體vs個人谘詢和尿液藥物篩查的變化)和對急性呼吸暫停綜合症患者的治療保留。通過計算臨床實踐變化和治療保留變量的跨診所Z分數，根據綜合排名將診所分為四分之一。我們將應用隨機效應模型，通過為每個診所引入固定效應變量，根據關鍵個體和地理特征進行調整，估計臨床實踐變化和治療保留的變化，來估計診所的變化。然後，我們將采用定性方法並采訪200個關鍵信息提供者(即項目主任、臨床督導、谘詢師和醫療主任)，通過檢查在臨床實踐措施排名前四分之一的項目(n=25)的組織特征，以及在這些措施中表現最差的項目(n=25)，來發展對定量結果的理解。
道德和傳播該研究已獲得紐約大學朗格尼健康中心機構審查委員會(#i21-00573)的批準。研究結果將通過國家和國際會議、報告和同行評議出版物傳播。
- 物質濫用
- 保健服務組織
- 新型冠狀病毒肺炎
- 公共衛生
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這是一項解釋性順序混合方法研究，重點關注COVID-19期間影響治療實踐和留任的組織因素。
事後分析將審查有大量黑人和/或拉丁裔患者的診所之間的種族差異。
州治療登記和醫療補助申請之間的數據聯係是這項研究的優勢之一。
研究的局限性之一是，該研究沒有評估COVID-19對初級保健服務的影響。
這項研究將提供組織層麵的最佳做法和方法，為應對未來的流行病做好準備。
背景
2019冠狀病毒病大流行表明，公共衛生能力至關重要，並暴露出為阿片類藥物使用障礙(OUD)患者提供的成癮治療服務的脆弱性。1 2在大流行之前，美國已經經曆了阿片類藥物危機，這加劇了大流行的災難性影響。3.
在大流行期間，聯邦政府機構臨時改變了有關阿片類藥物使用障礙(mod)管理的監管政策。物質濫用和精神健康服務管理局(SAMHSA)放寬beplay体育相关新闻了在阿片類藥物治療方案(OTPs)中對患者病情適當穩定時將美沙酮帶回家的規定。4SAMHSA還取消了使用丁丙諾啡前必須親自進行的醫療評估。5美國緝毒局允許開處方者通過電話和/或視聽檢查給新病人開丁丙諾啡。6
新冠肺炎突發公共衛生事件應對措施也不可避免地改變了治療方式。由於保持社交距離，麵對麵的團體谘詢課程被個人谘詢課程取代。7社交距離和美國醫療保險和醫療補助服務中心批準報銷遠程衛生服務改變了標準的急性腦殘治療提供模式，以適應新的門診就診形式，包括為有醫療補助計劃的急性腦殘患者提供虛擬行為療法、醫療篩查和藥物管理。8 9結果，通過遠程保健進行的個體化和小組會議的治療增加了，對藥物篩選的依賴減少了，出現了參與治療的新戰略。10這些護理服務的變化影響了收入，在許多情況下，影響了組織的生存能力。11
多種公共衛生措施也影響了治療的可獲得性和可獲得性，威脅著已經支離破碎和脆弱的OUD治療係統的基礎。幾乎一半的提供者報告說，他們的治療能力下降，正在努力關閉項目。12這些挑戰正在影響400多萬正在接受治療的人。13在紐約州，封鎖和社交距離措施改變了OUD治療的提供。14對於OUD患者來說，大流行對種族和民族差異的影響不可低估。15人們擔心，在大流行後，黑人和拉丁裔(拉丁/拉丁裔)患者——他們更有可能在資源更匱乏的診所接受護理——得到的護理質量更差，結果更糟。16日至18日黑人和拉丁裔個人往往缺乏社會資源(如居住穩定)來抵禦災難帶來的集體衝擊，而且更有可能在脅迫下在進入和留在治療係統方麵遭遇挑戰。19日20大流行期間遠程保健服務的擴大引起了人們對在獲得遠程保健技術和適當寬帶服務方麵的差距的關注。21日22
大流行提供了一個機會來研究與OUD治療的實質性變化相關的組織和臨床因素。使用混合方法的方法，我們將研究與治療實踐和保留的變化相關的組織層麵的因素，包括主要服務黑人和拉丁裔患者的治療方案。這項研究有三個目標:首先，在COVID-19大流行期間，在紐約各地為OUD患者服務的580個門診診所中確定臨床護理實踐的差異，例如遠程醫療頻率、保留率;第二，確定在大流行期間允許快速和有效的臨床護理適應的組織因素;第三，確定治療方法的變化和保留與組織因素有關，這些因素影響著主要服務於患OUD的黑人和拉丁裔患者的診所。
方法
研究設計和研究目的
我們提出了一種解釋性順序混合方法設計來研究紐約州OUD患者的治療實踐(圖1)．我們采用社會生態框架來研究影響組織應對COVID-19大流行造成的外源性衝擊的多個因素。在這種模式下，診所受製於外部突發事件和應對外部需求的內部能力之間的相互作用。外部需求可能來自支付款人、監管機構、社區、客戶或環境衝擊，例如阿片類藥物流行或病毒大流行。圖1描述指導我們研究問題的框架和分析方案。我們的研究強調了臨床水平的特征以及臨床實踐和治療保留的程度可能取決於診所的關鍵特征(如遠程保健、帶回家的藥物)和診所所在的社區(如收入、種族構成)。
研究影響門診成癮治療實踐和結果的臨床層麵組織因素的解釋性順序混合方法設計。客戶數據係統。
目的1:在COVID-19大流行期間，檢查門診成癮診所中急性呼吸窘迫綜合征臨床護理的臨床水平差異
我們將分析紐約州的客戶數據係統(CDS)和醫療補助索賠，以確定2020年3月至2021年2月期間580家門診成癮治療診所的治療做法的變化。CDS是一個成癮服務和支持辦公室(OASAS)的治療登記處，紐約州所有有執照的藥物使用障礙(SUD)治療提供者都用它來輸入入院和出院數據。數據包括人口統計數據(如年齡、種族/民族和婚姻狀況)、功能水平(如住房狀況、健康狀況和共病精神健康)、刑事司法狀況、近期藥物使用史和頻率以及近期SUD治療史。beplay体育相关新闻我們將研究成癮門診治療實踐的以下具體變化:臨床交付(例如，遠程保健的使用、團體與個人治療的混合、尿液藥物檢測的使用、與多酚類藥物管理相關的變化，如遠程啟動、美沙酮自我給藥的更大靈活性)、多酚類藥物的使用和治療中的保留。目標1將告知目標2。
目的2:確定與臨床實踐變化和結果相關的臨床層麵因素
在此期間，我們將檢查與治療實踐和保留相關的組織因素，包括臨床實踐的變化和保留。我們還將研究哪些因素預測新的臨床護理方法的采用。根據mod在治療措施中的使用和保留情況，我們將根據診所在COVID-19期間的表現對其進行排名。我們將采訪治療診所的工作人員，以了解定量研究結果的背景，並了解在大流行期間，哪些組織因素和主題似乎在高、改善和低績效診所之間存在差異。
目的3:檢查臨床水平測量中的種族差異
我們將研究在有大量黑人和/或拉丁裔OUD患者的診所中，2020年3月和2021年2月之間的治療保留是否存在差異。同樣，我們將利用定性數據探討為大量患有OUD的黑人和/或拉丁裔患者服務的診所的組織特征。
設置
紐約州oasas監管的成癮治療係統每年為超過23萬人提供900多個戒毒、住院、住院和門診項目的服務。大約有580個門診部提供心理社會和醫療治療(例如，丁丙諾啡治療重度精神障礙)，其中110個門診診所擁有提供美沙酮治療重度精神障礙的特別許可證。這些診所分布在從城市(如紐約市、布法羅)到郊區、遠郊和農村的各種人口分布地區。
定量研究方法
我們通過了SPIRIT 2013聲明:為臨床試驗定義標準方案項目23總結我們的方法(在線補充材料1)．我們將在2020年3月至2021年2月期間進行臨床層麵的分析。定量分析的建議研究期為2021年9月至2022年4月。我們將分析和排名診所的臨床實踐和保留的治療。表1列出樣例度量和數據源。我們將使用差異中的差異方法來估計以下方麵的變化:(a)臨床實踐變化(即患者遠程保健頻率、診所使用mod)和(B)診所治療保留率，同時根據個人(種族/族裔除外)和地理特征進行調整。我們將采用四步法。首先，我們將通過使用隨機效應模型對大流行前到內的變化進行建模，通過為每個診所引入固定效應變量，並根據關鍵個人和地理特征進行調整，來估計各診所的變化。其次，我們將根據臨床估計邊際效應，以得出上述臨床實踐變化和結果變量(即遠程保健、mod、留存率)的調整估計。第三，我們將計算每個臨床實踐變量(即遠程保健、谘詢類型等)的跨診所Z得分，然後按診所相加，以創建綜合排名。第四，我們將從排名前四分之一和後四分之一的診所中選擇綜合排名，確保服務主要為黑人和拉丁裔患者的診所的代表權平等。這種方法將使我們能夠解決定性研究的目標。
定性研究方法
我們使用報告定性研究的綜合標準24總結我們的方法的工具(在線補充材料2)．擬於2022年3月開始現場招聘，2022年9月結束麵試，2022年12月完成定性分析。
我們將根據定量目標中描述的分析計算，從高表現和低表現的診所中抽取潛在的地點。我們計劃對表現較差的項目進行抽樣，因為它們可能有助於進行組織層麵的比較，並指向臨床層麵幹預措施的發展，以解決這些需求。我們將對50個課程進行排名和篩選，其中25個來自表現較好的課程(保留率較長的課程)，25個來自表現較差的課程(保留率較短的課程)。我們將有目的地抽樣，以實現地理位置(主要服務黑人和拉丁裔社區與白人患者的地區)和項目結構(所有權;員工大小)。最後，我們將在每個選定的項目中與四個主要信息提供者(項目主任、臨床督導、顧問和醫療主任)進行麵談。我們將招聘在該地點以某種身份在現場工作的工作人員(而不是在現場工作的一組治療中心的較大的執行主任)。我們將采訪與選定項目工作的少數醫療主任(與項目主任、臨床督導和顧問角色相比)。醫療主任通常不會在任何一家診所全職工作。相反，他們可能會為更大的母公司機構工作，或者在多個診所工作。 Recruitment and analysis for these interviews will therefore be treated differently than that of the programme directors, clinical supervisors and clinic staff given that the medical directors are unlikely to have had the same manner of ‘on the ground’ experience during the pandemic. We will create a list of ‘primary contacts’ for sampling within target programmes using the OASAS provider directory.25我們將解釋研究的目標和程序，並請求參與項目，並要求能在診所最佳回答與COVID-19應對相關問題的工作人員。可能掌握治療診所為改善結果所使用的策略的相關知識的關鍵信息提供者包括醫務主任、醫生、其他臨床醫生和其他治療診所工作人員。我們將強調了解COVID-19時代改善患者預後的有效戰略的重要性。為鼓勵學員參與，我們將為各課程提供一份報告，描述整體研究結果和吸取的經驗教訓。另外，我們將為每位受訪者提供價值40美元的禮品卡。如果兩周後沒有回複，研究協調員將打電話給每個聯係人確認他們收到了郵件。如果我們沒有收到主要聯係人通過電子郵件或電話的回應，我們將嚐試通過電子郵件或電話的組合方式與他們取得聯係。因為我們的主要聯係人是診所的高級經理或主管，他們非常忙，很難聯係到，而且習慣了大量的聯係嚐試。由於這些特殊的困難達到這樣的高層接觸，我們將不限製每個診所的嚐試次數。如果主聯係人三次未接電話，我們將嚐試聯係其他工作人員。
首先，訪談參與者將被告知他們參與本次研究是自願的，他們可以在任何時候退出。所有參與者有權拒絕參加，而不會影響他們的就業狀況或損害他們的聲譽或關係。我們會在進行麵談前取得口頭同意。我們會采用口頭同意的方式，盡量減少受訪者的行政負擔。參與者總是被允許不回答他們感到不舒服的問題。參與者的機密性將通過幾種方式得到保護。所有參與者將收到一個識別號碼，用於編碼和分析數據。識別代碼號將與完成的成績單保存在一個單獨的文件中。數據將僅以臨床級格式報告。任何其他潛在的識別信息也將被刪除(例如，關於社區中可能知道的不尋常特征或事件的特定信息)。 All data will be kept in a locked file and will be accessible only to the research team. Participants’ names and identifying characteristics will not be used outside of the NYU research team.
由於新冠肺炎疫情，麵對麵的研究活動持續中斷，因此將利用網絡會議技術進行麵談。”如果給予錄音口頭同意，訪談將被錄音並轉錄。我們預計訪談將持續45分鍾至60分鍾。我們鼓勵參與者盡可能多地引導討論，但麵試官將使用指南中包含的提示和探索來澄清概念，引出細節並擴展敘述。在一些評估個人在組織中角色的初步問題之後，我們將以一個開放式問題開始每次麵試，例如，“請描述自COVID-19以來，您的項目在維持或改善患者護理方麵的策略”。由於訪談將在計算結果之後進行，我們將要求參與者描述過去1-2年的護理環境和使用的具體策略。我們還會要求他們描述在這期間發生的護理變化(在線補充材料3)．
每次與診所工作人員麵談後，研究人員將立即記錄談話內容，並對關鍵概念和主題進行反思。最初的幾次麵試將用於開發編碼方案，額外的成績單將與以前的編碼成績單進行比較，以確保代碼分配的一致性。隨著新概念的確定，現有的編碼結構將加以調整。使用socioecological模型,26數據收集和分析將是反複進行的，訪談指南將根據前麵提到的新出現的主題進行調整。研究小組將審查代碼的結構，以確保其邏輯性和全麵性。在團隊審查了編碼結構並由兩位研究人員對所有采訪進行了深入審查之後，訓練有素的項目人員將使用最終的編碼方案獨立地對所有文本進行編碼。20%的抄本將進行雙重編碼，以評估編碼器之間的協議。編碼上的任何差異將在與調查人員討論後進行討論和解決。數據將輸入一個定性軟件程序(Atlas.ti)，以方便組織和檢索。為了進一步確保數據完整性，我們將創建一個分析審計跟蹤來記錄所有的分析決策。有針對性的分析將檢查站點內數據的一致性，並確定那些似乎區分高性能和低性能OUD治療方案的主題。編碼過程將由至少三個調查者(SC, TD和CN)進行。當編碼完成時，我們將檢查編碼器之間的可靠性，團隊將開會審查定性結果的摘要，並細化有關導致更好結果的上下文因素和策略的假設，以及那些可能阻礙成功的因素。 We will use the socioecological framework to interpret the data using multilevel data collected from both quantitative and qualitative research. We will look for concordant and discordant results as well. We will conduct content analysis, detecting emergent codes, categories and themes.27 28我們將使用一個連續的編碼、分類和審查原始數據的過程，以反映在不同點的分析和修改(例如，重新編碼數據)。每周召開編碼會議，審查編碼決策，討論差異和檢查進度。我們將使用幾種方法來增加分析的可信度:采樣到飽和點，對研究決策保持審計跟蹤，並保持詳細的代碼本。這樣一種全麵的方法將使我們能夠詳細了解在COVID-19之後在診所和提供者層麵實施變革的促進因素和障礙，為如何更好地為未來的大流行做準備提供深刻見解。
患者和公眾的參與
這項研究不會有患者或公眾直接參與。然而，我們正在解決一項關鍵需求，即了解covid -19出現的係統性變化的長期影響，特別是對主要為患有嚴重急性呼吸障礙的黑人和拉丁裔患者提供服務的診所而言。將招募的診所與其任務相比，通常負擔沉重，資源不足，特別是在為服務不足人口的診所中。我們設計了數據收集流程，以減少主管和員工的負擔。我們相信，我們的研究將為臨床領導和政策製定者提供治療服務的針對性數據，以支持財政和監管幹預的必要性，以彌補這些差距。
討論
這項擬議的研究將確定在治療實踐中出現的臨床水平的變化，以及OUD治療的保留。該研究將審查因COVID-19而實施的臨床變化的短期和中期影響。大流行帶來了一種獨特的情況，在這種情況下，支離破碎和脆弱的保健係統必須適應前所未有的變化。通過將對大量行政數據的分析結果與從對成功和掙紮中的診所的定性訪談中收集到的如何適應前所未有的緊急情況的教訓結合起來，我們將構建科學支持的知識，為更大的係統層麵的政策提供信息。確定高績效和低績效診所的組織因素將有助於為州、地方和提供者的政策提供信息。這項研究將確定SUD護理質量的變化，包括治療保留和臨床變化，如遠程保健訪問的增加和帶回家劑量的靈活性。這項研究將告知組織環境中，成功的實踐變化可能發生。特別是，它將強調主要服務黑人和拉丁裔患者的診所在護理方麵的差異和差距。我們計劃將研究結果分發給參加者和紐約醫學院的診所主任，以提供有用的基準和建議。
我們希望利用定量和定性方法的優勢，但所提出的研究並非沒有局限性。該研究的一個局限性是將使用來自單個州的數據。雖然這項研究的重點是組織因素和COVID-19對紐約州SUD治療的影響，但我們將謹慎地聲稱研究結果對其他州的普遍性。我們注意到，紐約地域廣闊，人口多樣化，約1900萬，從城市到農村的人口密度廣泛混合。有關人口和地理特征的研究結果將公布，以便其他國家根據自己的情況吸取教訓。
本研究的重點是SUD的專科治療係統。該提案審查了影響國家監管的SUD治療診所應對COVID-19治療變化的組織因素。在紐約，這些診所每年治療超過10萬名OUD患者。該研究沒有涉及這些環境之外的治療(例如，由辦公室的OUD處方醫生進行的OUD治療)，這代表了SUD護理中較小但不斷增長的比例。專科治療係統至關重要，因為所服務的人口規模大，所治療的sudds種類多，可供選擇的選擇有限，而且專科治療係統在向社會上被剝奪權利和弱勢群體提供服務方麵發揮著關鍵作用。此外，招聘和麵試受到選擇和/或無反應偏見的影響。
道德和傳播
該研究獲得了紐約大學朗格尼學院審查委員會的批準(2021年批準;i21 - 00573)。這項工作由阿片類藥物反應努力基金會資助。資金來源對這篇手稿的寫作或將其提交出版的決定沒有任何作用。這項研究將提供概述報告，描述全州和地區的診所特征(如，保留率)，這將為診所主任提供有用的基準。我們計劃在同行評議的期刊上發表研究結果，並通過網絡研討會和會議向所有相關利益相關者傳達研究結果。
倫理語句
病人同意發表
致謝
我們要感謝Shazia Hussain和Yichuan Wang對初步數據的分析。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者SC、CN和TD'A構思了該項目並獲得了資金。SC和RN起草了這篇論文的初始版本。CN, TD'A和KK對所有部分進行了編輯和貢獻。所有作者閱讀並批準了最終稿件。
資金這項工作得到了阿片類藥物反應努力基金會的支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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