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摘要
簡介不幸的是，衝突在成人重症監護室(AICU)有很好的記錄。在生命終了(EOL)決策的背景下(即，撤回或中止維持生命的治療)，當醫療團隊和患者家屬無法就危重、喪失行為能力患者的“最佳利益”達成共識時，通常會發生衝突。雖然現有的文獻已經確定了解決衝突的潛在方法，但尚不清楚這些方法是如何被利益相關者在EOL決策過程中感知和使用的。我們的目標是通過係統地回顧和綜合已發表的證據來探索這一問題，這解決了以下研究問題:現有的定性研究揭示了醫生如何解決AICU中急診護理決策中產生的衝突?
和分析方法同行評議的定性研究(檢索自MEDLINE、Project Muse、Scopus、EMBASE、Web of Science、PsycINFO、CINAHL和LILACS)將包括在AICU環境下的EOL決策中考察衝突和爭議解決。兩名審稿人將獨立篩選全部或隨機選擇的研究樣本，第三名審稿人獨立篩選不確定是否合格的研究。將采用“主題綜合”方法來分析所得數據。入選論文的質量將使用2018混合方法評估工具進行評估。“推薦、評估、發展和評估的分級-對定性研究綜述證據的信心”方法將用於評估我們對研究結果的信心。
道德和傳播本次審查不需要倫理審批，因為隻會包括已發表的數據。考慮到EOL決策的倫理爭議性，我們預計這些發現將會對從事aius的醫療專業人員和從事生物倫理學工作的個人產生興趣。這些發現將在學術會議上傳播，並通過在同行評議的期刊上發表開放獲取的文章。
普洛斯彼羅注冊號CRD42021193769。
- 重症監護
- 醫學倫理學
- 成人重症監護
- 成人的姑息治療
- 姑息治療
- 成人重症監護
這是一篇根據創作共用署名4.0無移植(CC BY 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人出於任何目的複製、重新發布、重新混編、轉換和構建本作品，前提是正確引用了原始作品，給出了許可證的鏈接，並說明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
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本研究的優勢與局限性
該係統評審有明確的範圍，有預定義的納入和排除標準。
審稿人將通過手工搜索所收錄論文的參考文獻和引文列表來確定其他感興趣的文章。
搜索策略受益於使用一係列書目數據庫，包括那些索引哲學和臨床研究。
排除其他醫療保健專業人員解決衝突的方法(如護士的)可能導致無法確定有效的方法。
通過關注定性數據，而不是理論或規範研究，這篇綜述的發現將更好地代表臨床實踐中衝突解決的現實和可行性。
簡介
不幸的是，衝突在成人重症監護室(AICU)有很好的記錄。在生命終了(EOL)決策的背景下(即，撤回或中止維持生命的治療)，它通常發生在無法就危重、喪失能力的患者的“最佳利益”達成共識的情況下。1作為替代決策者的家庭可能傾向於維持生命，而醫生可能不願意提供維持生命的治療，這可能是不適當的。2保健專業人員的決策過程根據他們對法律的理解和專業指導。在英格蘭和威爾士，當就病人的最大利益達成協議時，不需要向法院申請撤銷或停止維持生命的治療。3.然而，當衝突各方之間的分歧變得難以解決時，法院的介入是必要的。這種對抗性的過程加劇了HCPs和家庭的痛苦，可能導致治療關係的破裂。4這可以證明，在爭端變得足夠根深蒂固，需要法律幹預之前，利用其他解決衝突的方法是有道理的。1 - 5
有廣泛的文獻承認衝突的發生率在成人icu。“衝突”研究調查了24個國家323名ICU醫護人員的7498名工作經驗。護士-醫生衝突最常見(32.6%)，員工-親屬衝突占感知衝突的26.2%。缺乏心理支持和決策過程中的問題被認為是造成外護衝突的原因。6事實上，在一篇探討醫生和護士的EOL決策過程的批判性文獻綜述中，弗蘭納裏等建議需要更全麵和標準化的方法來支持所有HCPs做出這些困難的決定。7我們可以將這一建議擴展為需要更多的指導，以支持HCPs在發生爭端時解決爭端。雖然學術文獻已經確定了解決糾紛的潛在途徑，例如臨床倫理委員會和調解，8在EOL決策過程中，利益相關者(如HCPs、患者和代理決策者)如何感知和使用這些方法還不太清楚。9在醫療保健的其他領域也觀察到，倫理挑戰的理論討論不一定代表實際臨床實踐中出現的倫理問題。10因此，應該進一步考慮這些利益相關者實際上如何處理衝突，以及他們如何看待衝突解決策略。
我們試圖通過係統地回顧和綜合已發表的關於內科醫生在AICU急診治療決策中解決衝突的定性證據來探討這一問題。對當前衝突解決方法的連貫一致的理解將為建立證據基礎提供一個起點，HCPs可以從中培訓如何處理衝突。11生物倫理學領域最近的發展進一步支持了這一審查的基本原理，在該領域中，經驗證據在評估規範性要求中的價值已日益得到承認。12因此，為了解決衝突應該如何解決的問題，我們必須首先考慮衝突的背景以及醫生試圖如何解決它，因此由此產生的倫理分析是由臨床實踐提供信息的，並且與臨床實踐更相關。13
該係統綜述將為更大的經驗性生物倫理學研究奠定基礎，在該研究中，將探討HCPs和患者代表之間的分歧。最終，當發生衝突時，為所有HCPs、患者和家庭提供支持的指南的製定，將旨在改善他們在倫理爭議和情感緊張時期的體驗。14
和分析方法
合格標準
本綜述的目的是確定一些研究，這些研究中，醫生描述了他們在AICU中處理和解決EOL決策衝突的策略。納入和排除標準，遵循由Strech的MIP係統等，載於表1．因此，同行評議的定性研究將包括在成人重症監護環境中，在EOL決定的背景下，探討衝突解決。
不包括對AICU中圍繞急診護理決策導致衝突發展的因素進行識別的研究。查明這些因素對於製定解決衝突的戰略是重要的，但這將構成一項單獨的係統審查。關於危重兒童和新生兒EOL決策衝突的研究也將被排除。雖然可能存在與成人重症監護環境類似的情況，在這種情況下，患者喪失行為能力，因此必須做出符合他們最佳利益的決定，但成人和兒童之間存在法律和臨床差異。“家庭和他人”在成年人最佳利益決策過程中的作用明顯不同，17與兒童相比;由此產生的衝突在本質上可能是不同的。雖然AICU中的衝突解決策略可以應用於兒科ICU，反之亦然，但考慮兩種具有潛在關鍵差異的臨床環境和兩組扮演不同角色的利益相關者超出了本綜述的範圍。
搜索策略
我們使用MEDLINE主題標題(MeSH)進行了範圍搜索，並對之前從AICU姑息治療係統綜述中獲得的關鍵詞進行了截短。18在谘詢圖書管理員之後，通過檢查MeSH數據庫來確定相關的概念和選擇適當的術語，進一步完善了搜索策略(參見作者注釋)。除了術語的截斷和縮寫外，還使用了描述符和同義詞來檢索所有相關的變體。19然後根據需要為其他數據庫修訂了MEDLINE搜索策略，包括調整主題標題(見在線補充文件1)．
這項研究的範圍搜索從2021年3月開始，係統審查的計劃結束日期是2022年7月。
信息來源
我們將結合使用一般書目(Web of Science、Scopus)、特定主題書目(MEDLINE、EMBASE、PsycINFO、CINAHL和LILACS)和全文數據庫(Project MUSE)。之所以選擇這些數據庫，是因為它們被認為與醫學、社會科學和生物倫理學的研究直接相關。我們對發表日期進行了限製，因為危重病護理是一個快速發展的領域，2000年以前的研究可能已經過時。我們也隻包括英文論文。由於回顧灰色文獻的資源密集型，它也將被排除在外。20.
符合納入標準的論文的參考文獻和引文列表將被仔細審查以獲得進一步的相關論文。此外，將聯係相應的作者獲取相關摘要的全文版本，這是無法通過大學訂閱獲得的。如果作者在兩周內沒有回複，該研究將被排除在外。
選擇過程
所有全文檢索結果的標題/摘要將由第一審稿人(HKJ)進行初步篩選，以確定論文是否符合納入標準。完整的搜索結果將被分為三類:“包括”、“排除”和“不確定”。此時篩查過程中出現的任何問題將與研究團隊進行討論，以進一步製定納入/排除標準。第二名審稿人(William Orchard)將從納入和排除的論文中隨機抽取10%，以及所有“不確定”的論文進行獨立篩選。任何有爭議的標題/摘要將由第三位審稿人(GB)重新評估和獨立篩選。
所有相關標題/摘要的全文版本將由第一審稿人(HKJ)檢索並評估是否符合資格。如果論文的資格不確定，將由兩位審稿人(HKJ和WO)進行討論。如果分歧仍然存在，將由第三審核員(GB)做出最終決定。
數據提取與管理
搜索結果將被導出到EndNote X9，數據將在那裏存儲和管理。重複的結果將被刪除，係統審查每個階段的數值結果將在PRISMA流程圖中說明。21
第一審稿人(HKJ)將使用初步表格從納入研究的樣本中提取數據。在與研究團隊討論後，將根據需要對數據提取表進行修訂，第一審稿人(HKJ)將使用試點測試的提取表從所有納入研究中提取數據。數據提取表單中提出的四個領域是:(i)參考細節(標題、出版年份、作者、期刊);(ii)研究細節(目的、研究設置、方法、參與者特征);結果和主要發現;(iv)局限性(如偏倚證據)。如果數據缺失，將聯係研究作者。如果作者在兩周內沒有回複，數據將被排除。
第二審稿人(WO)將獨立從10%的納入研究中提取數據。這些數據提取表格將在前兩位評審人員之間進行比較，以評估評價者之間的可靠性，並確保同質化。
偏倚(質量)評估風險
2018年混合方法評估工具(MMAT)將用於評估單個研究的質量，因為它允許對定性研究和混合方法研究進行評估，22兩者都在我們的納入標準中。每項納入研究的質量將由兩位評審人員獨立評估。由於定性來源的質量評估是出了名的主觀，23仍將納入方法質量較低的研究。然而，如果一篇低質量的論文做出了重要和獨特的貢獻，我們將在最終報告中討論低分數及其原因。
數據合成
鑒於本綜述主要關注定性研究結果，綜合綜述中發現的傳統數據合成方法，如薈萃分析，將不合適。為了在包括一係列研究設計在內的係統評審中考慮數據合成並使其標準化，英國ESRC方法項目製定了關於進行“敘事合成”的指南。24這個框架的變體，由斯科菲爾德改編等，25將被用於綜合不集中於特定幹預措施的數據。將采用托馬斯和哈登開發的“主題綜合”方法對數據進行初步綜合，以整合納入研究的主題和內容。主題合成有三個階段:逐行編碼文本、發展“描述性主題”和生成“分析性主題”。26本次定性數據分析將使用NVivo軟件進行。隨後將在納入的研究內部和整個研究中探討數據中的關係。隨後，將對證據的強度進行評估，並最終對數據進行綜合，以建立一個醫生在AICU中解決衝突的理論模型。24
由於我們的目標是綜合定性數據，因此選擇了“推薦、評估、發展和評估分級-定性研究綜述中證據的可信度”(GRADE-CERQual)方法來評估本次綜述結果的可信度，因為它為評估定性證據合成的可信度提供了一個係統和透明的框架。這是基於對四個組成部分的考慮:(一)方法上的局限性;(二)連貫性;(三)數據的充分性;(四)相關性。這樣就可以評估審查結果是否合理地反映了有關現象。27
患者和公眾參與
雖然研究結果將為計劃中的患者和HCPs研究提供信息，但在設計該方案時沒有患者或公眾參與。
道德和傳播
本次審查不需要倫理審批，因為隻會包括已發表的數據。我們預計，這些發現將對在ICUs工作的HCPs和在衝突解決領域工作的個人(如律師和調解員)感興趣。這些發現也可能對這些領域的研究人員感興趣，以及那些跨學科領域的生物倫理學，考慮到EOL決定的倫理爭議性質。我們的目標是通過學術會議和同行評議期刊上的開放獲取出版物來傳播研究結果。
討論
據我們所知，這一係統綜述將是第一次綜合內科醫生在AICU急診處置決策中解決衝突的方法。雖然以前的綜述探討了ICU HCPs的急診護理決策的經驗，或家庭對ICU急診護理的滿意度，7日18這將是第一次專門關注醫生所采用的解決衝突的方法。因此，我們希望這次審查的結果將繼續為ICU HCPs的教育課程和培訓提供信息，他們可能在EOL決策中麵臨衝突。同樣可行的是，研究結果可以轉移到其他醫學專業，其中也可能出現急診衝突，如老年病學和姑息治療。此外，我們希望這些發現將有益於在衝突解決圈中工作的個人，因為審查將評估現有的證據，以突出有用和無用的方法。此外，通過建立目前已知的醫生解決衝突的方法，可以確定證據基礎中的差距，以便指導未來的研究。
這項審查有潛在的局限性。首先，專注於EOL分歧可能會限製衝突解決方法的識別，這些方法在ai中成功應用，以解決其他形式的衝突。例如，關於疼痛管理的衝突不會包括在這項研究中，但可能會導致患者代表和負責任的醫生之間的不和。然而，考慮到急診護理衝突的強度，如果我們能夠通過我們的審查確定醫生用來成功解決這些衝突的方法，這些方法可能在一定程度上用於解決其他形式的衝突(包括在AICU內部和外部)。這也是使審查更可行的必要限製。
其次，我們隻關注醫生解決衝突的方法(同時考慮利益相關者對醫生方法的看法)。這似乎忽視了護理人員的作用，他們在病人床邊花費的時間最多，因此與病人和家屬建立了密切的關係。7人們發現，在重症監護中，護士會形成一種倡導意識——也就是說，有義務支持病人的最大利益。這可能並不總是與醫生的觀點一致，而且可以說是導致護士與醫生衝突的高發生率的原因。6護士和病人之間的關係當然是利益的，因為護理人員也可以提供策略來解決衝突。然而,當弗蘭納裏等報告指出，EOL決策的最終責任在於醫生，因此我們選擇將審查重點放在醫生解決衝突的方法上。7此外，本綜述沒有考慮外部幹預，例如法律谘詢、臨床倫理谘詢和調解。雖然這些方法在解決衝突方麵有自己的位置和重要性，但我們特別感興趣的是醫生在AICU的日常實踐中使用的策略，當出現EOL分歧時。考慮到EOL爭議解決的所有方法都超出了本係統綜述的範圍，然而，它們將在一個敘述性綜述中被考慮，該綜述也將作為更大的實證生物倫理學研究的一部分。
最後，我們選擇不使用方法篩選來識別定性研究，因為我們擔心方法篩選可能會導致相關研究的丟失。相反，選擇關鍵詞來確定定性研究(見在線補充文件1)．這些關鍵詞是基於之前的係統評價和試點搜索而選擇的。它們也已適應於每個數據庫中的關鍵字目錄和索引詞彙。在MEDLINE上進行試點搜索後，檢索到的關鍵詞與定性研究方法過濾器檢索到的研究相同，以及更多。使用這些關鍵詞成功地確定了研究興趣，這些研究團隊在開始審查之前就已經知道了。搜索策略仍然有可能漏掉相關的研究。我們希望通過手工搜索納入研究的參考文獻列表和引文列表來繞過這個問題。此外，如何最好地評估定性研究的質量也存在廣泛的爭議。由於我們納入了混合方法研究的定性數據，使用MMAT將允許我們使用一種工具來評估純定性和混合方法研究的質量。MMAT的標準少於備選方案(例如，2018年關鍵評估技能項目定性檢查表)28)，因此可能無法提供全麵的質素評估。然而，由於我們不打算排除低方法學質量的研究，MMAT仍然允許我們將低分因素納入我們的整體數據分析中。
倫理語句
發表患者同意書
致謝
作者想要感謝莎拉·赫林，她幫助完善了這一審查和導航在線數據庫的搜索策略;William Orchard作為第二名審稿人;以及這份手稿的審稿人，感謝他們有幫助的建議。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
推特@harleen_johal, @ProfRHuxtable
貢獻者HKJ、GB和RH構思了審查，製定了方案，並製定了搜索策略。HKJ起草了稿件，是本次評審的保證人。所有作者對初稿進行了修改和編輯，並通過了最終版本。
資金這項研究基於布裏斯托爾大學，是“平衡醫療、倫理和法律(BABEL)的最佳利益”合作獎的一部分。這項研究全部或部分由威康信托基金資助。209841 / Z / 17 / Z。為了開放獲取的目的，作者已申請CC BY公共版權許可，以任何作者接受手稿版本產生的這一提交。
免責聲明資助人在準備這份手稿或提交出版的決定中沒有任何作用。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評議。
作者注雖然一些主題標題術語可能會出現矛盾，但我們已經包含了所有與退出或拒絕治療相關的術語，無論這是否是研究方案的一部分(如MeSH術語“拒絕治療”)，或是否專業人員違背患者或患者代表的意願而拒絕治療(如MeSH術語“拒絕治療”)。這是為了確定在決定維持生命治療時可能出現的任何潛在衝突。非常感謝Dina博士Vrkić強調了這一點。
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