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摘要
介紹冷凍胚胎移植越來越多地用於輔助生殖治療，其妊娠率與新鮮胚胎移植治療相似。在月經周期正常的女性中，冷凍解凍囊胚的移植可以采用自然周期或替代周期。不排卵的婦女隻能提供替代周期或刺激周期。關於胎兒在懷孕早期暴露於雌二醇的知識非常有限，但是對小鼠和大鼠的研究表明，暴露於雌二醇的母親所生的幼崽激素和代謝紊亂。我們的目的是研究在自然、雌二醇和黃體酮或促性腺激素刺激的冷凍胚胎移植後懷孕的婦女血清雌二醇和黃體酮水平。
方法與分析該研究是一項開放標簽、隨機對照試驗，正常排卵的女性被隨機分配到自然周期或雌二醇和黃體酮替代組，不排卵的女性被隨機分配到雌二醇和黃體酮替代組或促性腺激素刺激組。從月經周期第2 - 3天至9+6胎齡，每2周檢測一次血清雌二醇和黃體酮。血清水平將根據治療方案和周期長度進行比較。此外，將評估產科結果(活產率、出生體重、出生胎齡、並發症和畸形)以及與血清雌二醇和黃體酮水平的可能關聯。
道德與傳播這三種治療方案都是標準治療，在懷孕率方麵是相當的。患者將遵循常規治療，因此不適僅限於常規經陰道超聲掃描和額外的血液檢查。這項研究得到了丹麥首都地區科學倫理委員會和丹麥藥品管理局的批準。這項研究將按照《赫爾辛基宣言》進行，並由一個良好臨床實踐單位進行監測。積極、消極和不確定的研究結果將發表在國際同行評審期刊上。
試驗注冊號NCT04997525, 2020-001218-39。
- 生殖醫學
- Subfertility
- 公共衛生
這是一篇根據知識共享署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業方式分發，重新混合，改編，構建此作品，並以不同的條款授權其衍生作品，前提是正確引用原始作品，提供適當的信譽，指出任何更改，並且非商業性使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計數據
本研究的優勢和局限性
本研究采用隨機對照研究設計。
正常排卵和不排卵的婦女將分別隨機分組。
這些幹預措施並非對受試者或臨床醫生不知情。
該試驗將以多中心為基礎，以獲得更具代表性的研究人群。
介紹
在過去的三十年中，冷凍胚胎移植(FET)越來越多地應用於輔助生殖技術。冷凍保存的胚胎通常在自然周期內自然或觸發排卵或激素替代治療周期內解凍並在子宮內更換。由於冷凍保存技術的改進，FET後的妊娠率與新鮮周期後的妊娠率一致，有些作者甚至認為比新鮮周期後的妊娠率更好。1 1 - 3
正常排卵的女性可以在FET前進行自然周期或激素替代周期的子宮內膜準備。對於不排卵的女性，激素刺激或替代是強製性的，大多數女性使用雌二醇進行子宮內膜準備，使用黃體酮進行黃體期支持。用雌二醇替代子宮內膜生長不理想的婦女可以用低劑量促性腺激素治療。這三種治療方案都是標準治療，在懷孕率方麵是相當的。4
從周期第2-3天至胎齡9+6，雌二醇的劑量為每天6 - 8mg。在移植前4天添加黃體酮，並持續到9+6胎齡。移植前雌二醇的最佳水平一直存在爭議。Tonguc等5發現與服用6毫克雌二醇相比，服用2毫克雌二醇會增加流產風險。
胎兒在妊娠早期暴露於雌二醇的研究很少。動物研究發現，暴露於高水平雌二醇的大鼠會出現高胰島素血症(測量臍帶血)。6 7
高雌二醇水平可能會影響胎兒並引起長期激素和代謝紊亂，這可能是臨床關注的問題。因此，本研究的目的是調查在自然、雌二醇+孕酮或促性腺激素刺激的FET後懷孕的婦女血清雌二醇水平。
方法與分析
假設
在FET周期中接受雌二醇治療的女性在懷孕前三個月的雌二醇水平高於自然FET周期或卵泡刺激素(FSH)刺激周期的女性。
目標
主要目標
本研究的主要目的是比較FET後懷孕的婦女在未刺激、FSH刺激或雌二醇+黃體酮替代周期中妊娠早期的血清雌二醇水平。
次要目的
次要目的是比較不同治療方案的妊娠結局。
活產率定義為妊娠24周後出生的一個或多個新生兒。
分娩時的胎齡。
足月定義為妊娠37周，早產兒定義為妊娠32-37周，非常早產兒定義為妊娠28 - 32周，極度早產兒定義為妊娠<28周。
出生體重。
低出生體重定義為< 2500g，極低出生體重定義為< 1500g。
產科並發症(先兆子癇，妊娠糖尿病，宮內發育遲緩)。
在常規胎兒超聲掃描或出生時發現的畸形。
設計
這是一項開放標簽、隨機對照試驗，包括300名年齡在18-40歲之間的女性，她們接受體外受精(IVF)治療。患者將從Herlev和Hvidovre大學醫院的生育診所招募。患者將被隨機分配到自然、雌二醇+黃體酮或FSH刺激的FET周期。
患者人群
招聘
婦女將從Herlev和Hvidovre大學醫院生育診所的現有患者中招募。這些婦女從先前的卵母細胞中獲得冷凍囊胚。這些女性將在月經的第一天或第二天報名參加FET周期時被招募。在本研究招募之前收集了常規基線數據(第0次訪問)，因為所納入的婦女已經被推薦進行試管受精或卵胞漿內單精子注射(ICSI)治療。因此，在知情同意後，回顧性收集第0次訪問的數據。
入選標準
年齡在18歲以下和40歲以下。
身體質量指數≤35kg /m2．
過去三年內的正常濕塗片。
IVF或ICSI治療後第5天或第6天解凍的囊胚。
排除標準
年齡<18歲或40歲以下。
身體質量指數>35 kg/m2．
卵母細胞捐贈。
艾滋病毒/肝炎。
未確診的陰道出血。
子宮畸形。
持續性卵巢囊腫。
下丘腦、垂體、甲狀腺或腎上腺的腫瘤。
既往乳腺癌。
乳腺癌基因1/2 (BRCA 1/2)陽性。
不規範的甲狀腺疾病。
心血管病
母乳喂養。
目前或以前接受過化療/放療。
現在或以前有惡性疾病。
吸煙。
酒精和藥物濫用。
對雌二醇、本福樂、卵泡素或Cyclogest過敏。
卟啉症。
已知的流產或宮外孕。
嚴重肝功能障礙/疾病。
不是由多囊卵巢綜合征引起的卵巢腫大或卵巢囊腫。
停用研究藥物的標準
由主要研究者評估的安全考慮。
撤回知情同意。
常規措施
臨床生化化驗:血清促甲狀腺激素、雌二醇、孕酮、卵泡刺激素、促黃體生成素、催乳素、抗苗勒管激素、HIV、風疹、肝炎。
婦科檢查和經陰道超聲檢查，包括在生育診所(Herlev或Hvidovre就診時)進行心房卵泡計數評估。
在轉診前由全科醫生進行宮頸內膜培養(衣原體、淋病)。
一般體格檢查:身高、體重、血壓和心率在生育診所(Herlev或Hvidovre，就診0和就診1)進行。
隨機
在正常排卵和不排卵婦女妊娠早期雌二醇水平沒有理論上的差異。
排卵正常的女性將被隨機分配到:
自然FET循環。
雌二醇和黃體酮替代FET周期。
不排卵的女性將被隨機分配到:
雌二醇和黃體酮替代FET周期。
FSH刺激FET周期。
隨機過程
使用研究電子數據捕獲(REDCap)中的“隨機化模塊”。計算機生成的分配表由獨立統計學家創建，隨機化按地點分層。如果患者在第一個或第二個治療周期內未能懷孕，可以重新納入研究並重新隨機分組。
基礎墊層
由於幹預的性質，盲化研究參與者和臨床工作人員被認為是不現實的，這就是為什麼該研究是非盲化的。
研究訪問
訪問2
自然周期(治療1):經陰道超聲檢查，在月經周期第10天測量導卵泡。如果主要卵泡為17-18 mm，則指導婦女於22:00皮下注射人絨毛膜促性腺激素(HCG) (250 μg)， 7天後計劃進行胚胎移植。如果第一個卵泡小於17-18毫米，女性將在幾天後安排一次新的掃描。
雌二醇+黃體酮替代周期(治療2):經陰道超聲檢查並測量子宮內膜厚度。如果子宮內膜大於等於7毫米，則計劃進行胚胎移植，並指導婦女從胚胎移植前4天開始，每天早晚陰道給予400毫克黃體酮，晚上直腸給予一次。在胚胎移植後11天測量Se-HCG。在se-HCG陽性的情況下，雌二醇和黃體酮持續到妊娠第9+6周。如果子宮內膜小於7毫米，婦女將被安排在幾天後進行新的掃描。
促卵泡刺激素刺激周期(治療3):經陰道超聲檢查，測量第10個卵泡。如果第一個卵泡在17-18 mm，指導婦女在22:00皮下注射HCG (250 μg)， 7天後計劃胚胎移植。如果第一個卵泡小於17-18毫米，女性將在幾天後安排一次新的掃描。
所有的治療方案都是標準治療。在日常臨床環境中，排卵期婦女可以選擇治療1和2。大多數女性選擇這種治療方法是因為它更靈活，取消的風險更低。無排卵的婦女用治療2。治療3主要用於子宮內膜對雌二醇片無反應的婦女。當計劃進行胚胎移植時，婦女還將測量她們的雌二醇和孕酮水平。
治療方案和研究藥物
自然周期(治療1):毛囊長度為17-18 mm時皮下注射HCG (250 μg)。
雌二醇+黃體酮替代周期(治療2):雌二醇6 - 8mg(口服)，每日，周期2 - 3天。從胚胎移植前4天開始，黃體酮400mg，每天3次(陰道給藥2次，直腸給藥1次)。這兩種治療都持續到妊娠第9+6周。
促卵泡刺激素刺激周期(治療3):從周期第2-3天開始皮下注射50-75 IE重組卵泡刺激素，直到先導卵泡為17-18 mm，其中皮下注射250 μg HCG。給藥後7天計劃胚胎移植。
研究藥物將由患者從藥房領取，並將藥物包裝帶到下次研究訪問時進行檢查。
依從性研究藥物
對研究藥物的依從性將在每次訪問生育診所時與個別患者進行口頭評估。
數據管理
數據收集和處理
源數據將記錄在患者記錄或特定的工作表上。數據將存儲在REDCap中。將在REDCap中構造一個案例報告表單，用於數據捕獲。根據丹麥數據報告知識中心的建議，數據將以編碼形式存儲15年。在招募之前，在獲得患者的簽字同意後，將從患者的電子醫學期刊上獲取先前住院、慢性疾病和藥物的信息。在簽署同意並終止研究/分娩後，將從患者的電子醫學期刊中獲取產科信息。
為重新納入的婦女保留一個單獨的日誌，以防止同一婦女的數據在分析中出現兩次。如果重新納入的婦女懷孕了，則隻使用該周期的數據。
生物
將在赫列夫大學醫院的生育診所建立一個生物銀行。該生物庫將以編碼形式儲存血液樣本，以供以後分析生物標記物。樣品將保存在- 80°C(共24 mL血液)。在獲得患者同意的情況下，生物庫中的血液樣本將保存15年。此後，這些材料將被銷毀。隻有在得到倫理委員會的批準後才能進行額外的分析，並且這些材料不會被帶到國外。患者無需將其生物材料儲存在生物庫中即可參與研究。
數據分析
按方案人群將包括所有完成研究並記錄有效基線和妊娠率，沒有任何重大違反方案的患者。將分析主要結局參數，即FET後妊娠早期在自然、雌二醇+孕酮或促性腺激素刺激周期中se-雌二醇水平的差異。比較兩種不同治療後組內及組間硒-雌二醇水平。產科結果(次要目標)將僅在兩組內進行比較，因為無排卵婦女的先天產科並發症風險增加。將給出不同組的血清雌二醇的絕對值和95% CI。正態分布變量將以mean±SD表示，如果不滿足正態假設，將進行非參數統計和適當的對數變換。對數變換後的參數將進一步檢驗正態分布，如所示。雙尾p值小於等於0.05被認為具有統計學意義。治療組間的比較采用非配對雙樣本t檢驗、Mann-Whitney檢驗或χ2適當地進行測試。
後續損失導致的額外分析
將分析意向治療人群的數據，以確定按方案人群結論的有效性。分析將包括研究持續時間和終止原因作為協變量。僅僅因為女性未懷孕而中止研究將不被視為退出，因為對於大約50%的納入女性來說，這是可預測的結果。
動力分析
根據先前關於早期自然妊娠的血清雌二醇水平的研究數據，對樣本量進行了統計分析。8妊娠第7周血清雌二醇水平中位數為3.3 nmol/L。假設雌二醇治療FET的血清雌二醇水平絕對增加20%的臨床相關效應量，雙側顯著性水平為0.05，功率為80%，預計所需樣本量為n=83名婦女。大約50%的FET治療導致懷孕，每組共有42名孕婦。考慮到估計的退出率或主要方案偏離率為5%，我們需要在本研究的每個組中納入100名患者。退出者將被新患者所取代。
病人及公眾參與
患者和公眾沒有參與這項研究的計劃和發展，也不會參與試驗的進行。研究結果將通過相關生育診所網站上的在線文章鏈接傳播給研究參與者。
財務報酬
研究對象不會因參與研究而獲得經濟報酬，因為所有研究的治療都是標準治療。
研究時間表
倫理委員會批準:2020年12月。
丹麥藥品管理局批準:2020年11月。
良好臨床實踐(GCP)單位批準:2021年1月。
研究開始(第一位患者首次就診):2021年4月。
研究完成(最後一位患者最後一次就診):2023年4月。
數據分析:2023年5月。
出版日期:2023年7月- 10月。
道德與傳播
患者的不適和風險
經陰道超聲是一種非侵入性手術，沒有任何已知的聲波副作用。該過程可能與一些婦女的輕微不適有關，並且對檢查凝膠過敏反應的風險很小。由於這項研究是對標準程序的評估，額外的不適僅限於懷孕前10周的每周抽血。預計總共將采集150毫升血液。
知情同意
招募的受試者將在生育診所的門診就診。首席研究員或副研究員應確保以口頭和書麵形式充分告知受試者研究背景和設計。書麵患者信息將與“您作為生物醫學研究參與者的權利”小冊子一起發送給所有可能符合條件的受試者。
在簽署同意書之前，受試者將有24小時的時間進行反思。受試者被告知，他們可以在任何時候撤回參與研究的知情同意，而不會對他們未來在研究現場的治療產生影響。受試者將簽署三份不同的同意書:一份是關於參與研究的同意書，一份是關於查閱兒童醫學雜誌的同意書，一份是關於建立生物銀行的同意書。是否同意將血液樣本儲存在生物庫中是可選的，受試者可以不顧一切地參與。在獲得知情同意之前，不會進行與研究相關的檢查。
不良事件
其他不良事件、嚴重不良事件和疑似意外嚴重不良反應的數據，包括經研究者評估具有臨床意義的異常實驗室值，將在每次接觸時收集並記錄在標準化表格上。根據適用法律和國際統一良好臨床規範會議(ICH-GCP)指南，將這些數據報告給相關部門。
質量控製和保證
該研究將根據赫爾辛基宣言、歐盟GCP指令和ICH-GCP指南進行。該試驗得到了丹麥首都地區科學倫理委員會、丹麥藥品管理局和丹麥數據報告知識中心的批準。本研究涉及人類受試者，並經丹麥國家健康研究倫理委員會批準(H-20028907)。參與者在參加研究前給予知情同意。
這項研究已在www.clinicaltrials.gov（NCT04997525)和歐盟臨床試驗注冊(試驗ID 2020-001218-39)。監測將由腓特烈斯堡醫院的GCP科進行。審計將與發起人和主要研究者合作計劃和執行。
保險
患者受現有研究藥物產品責任保險和“Patienterstatningen”(患者保險)法律的保護。
數據共享和發布計劃
根據國際醫學雜誌編輯委員會(ICMJE)的指導方針，隻分享從該試驗中獲得的數據。肯定的、否定的和不確定的研究結果將發表在國際同行評議的科學期刊上，並在www.clinicaltrials.gov．NFM為第一作者，PFS為最後作者。
討論
由於技術和設備的改進，FET在生育治療中的使用正在增加。接受雌二醇和黃體酮替代的婦女在懷孕的前10周暴露於高劑量的這兩種激素，關於胎兒同時暴露的文獻非常有限。同樣，暴露於高水平雌二醇對早期人類胎兒發育的長期影響也幾乎沒有研究。在動物研究中發現的激素和代謝紊亂對使用雌二醇和黃體酮替代FET後出生的兒童構成了關注。如果本研究發現治療組之間血清水平有顯著差異，那麼在妊娠早期暴露於雌二醇後出生的後代可能存在激素和代謝紊亂，這將是相關的。
倫理語句
患者同意發表
腳注
貢獻者最初的想法和概念化是由PFS提供的，他們還起草了最初的方案，並獲得了倫理委員會和丹麥藥品管理局的批準。NFM對方案的修訂和實際設計做出了貢獻，並為獲得GCP批準提供了幫助。MPL參與起草了最初的協議。
資金這項工作由Gedeon Richter提供62.5萬丹麥克朗的資助。該研究還從Gangsted-Rasmussen集團獲得了40萬丹麥克朗的資助。Herlev和Gentofte大學醫院的當地研究委員會提供了6萬丹麥克朗的贈款。
相互競爭的利益Gedeon Richter是該試驗中使用的兩種研究藥物:本福拉(benfola)和Cyclogest的市場持有人。該公司還為該研究提供資金支持，因此存在利益衝突。本公司不參與試驗的執行，也不參與後續的數據管理和發布過程。
病人及公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。