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摘要
目標本研究旨在評價中國成人st段抬高型心肌梗死(STEMI)、年齡和性別與主要不良心血管事件(MACE)發生率的相互作用。
設計單中心前瞻性隊列的二次分析。
設置2017年6月至2019年11月期間因急性心肌梗死(MI)而入住江蘇大學附屬醫院心內科門診的患者符合納入研究的條件。這項研究隻調查了住院病例。
參與者排除年齡<18歲或入院後24小時內死亡的患者。共有843名成年人被納入分析。
主要和次要結果測量MACE定義為任何心血管死亡、心肌梗死複發、心源性休克或心力衰竭的發生。計算相互作用導致的相對超額風險(rei)、可歸因比例(AP)和協同指數(synergy index)來量化相互作用。在檢查MACE風險時，無STEMI的男性和<60歲無STEMI的成年人為參考組。
結果有STEMI的女性參與者與無STEMI的男性參與者相比，在統計學上顯示出更高的MACE風險(相對風險(RR): 2.713, CI: 1.350至5.426,p=0.005)。老年STEMI患者(年齡≥60歲)發生MACE的風險比年齡<60歲無STEMI患者高3.327倍(RR: 3.327, CI: 1.414 ~ 8.955, p=0.01)。老年女性患者發生MACE的風險也增加(RR: 3.033, CI: 1.432 ~ 6.777, p=0.005)。STEMI與年齡之間存在正向加性交互作用(rei: 1.917, CI: 0.196 ~ 3.637;AP: 0.576, CI: 0.174至0.979)。STEMI和性別之間也存在加性交互作用(AP: 0.459, CI: 0.018 ~ 0.899)。
結論在這個患有MI的中國人群中，與沒有STEMI的男性相比，患有STEMI的女性發生MACE的風險增加了約2.7倍。與沒有STEMI的年輕患者相比，老年STEMI患者的MACE發病率增加了約3.3倍。STEMI與年齡、STEMI與性別可能存在正向的加性交互作用。
- 心肌梗死
- 心髒流行病學
- 心髒病學
數據可用性聲明
沒有可用的數據。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
量化了加性和乘性相互作用。
缺失數據采用多重imputation來填充，以保持最大樣本量。
本研究的局限性包括對其他種族群體的概括性有限，以及主要不良心血管事件進展複雜過程中的潛在混雜變量。
簡介
根據美國心髒協會的數據，心血管疾病(CVD)是全球死亡的主要原因，2019年導致全球1860萬人死亡。1在中國，心血管疾病占死亡人數的40%以上。此外，從1991年到2016年，中國的患病率大幅上升，約為14.7%。2與大量的生理和經濟負擔有關，心血管疾病導致了大量的研究努力。主要不良心血管事件(MACE)是由多個嚴重心血管終點組成的，在心血管研究中被廣泛用作研究結果。
許多研究旨在探索預防和管理MACE的方法，並且已經確定了一些危險因素，如吸煙、體育活動、營養攝入、體重狀況、高血壓、代謝綜合征、血液膽固醇和血脂狀況、腎髒疾病等。1年齡和性別是與心血管疾病相關的兩個常規危險因素。成年女性患心血管疾病的風險高於成年男性，這可能是由於性類固醇激素的差異。1 3在衰老過程中，由於機體生理和生物學功能的下降，MACE的發病率逐漸增加。4 - 6
心肌梗死(MI)，俗稱心髒病發作，是由於動脈阻塞引起的心肌細胞損傷。7作為冠狀動脈疾病最嚴重的表現，心肌梗死影響了全球700多萬人。心肌梗死分為st段抬高型心肌梗死(STEMI)和非st段抬高型心肌梗死(non-STEMI)兩種類型，主要通過心電圖的不同來區分。st段抬高作為STEMI的前兆，與MACE的發生密切相關，8監測其對預測心肌梗死後複發性心肌缺血至關重要。9因此，準確識別和區分ST段的形態變異具有臨床意義。
相互作用是指當存在另一種暴露時，一種暴露對結果變化的影響。雖然心血管疾病的個體危險因素已經很好地確立，但MACE危險因素之間的聯合相互作用尚未得到充分研究，在中國人群中仍是一種假設。因此，本研究的目的是評估STEMI、年齡和性別對中國成年人MACE發病率的相互作用。
方法
研究設計
本前瞻性隊列研究彙集了2017年6月至2019年11月江蘇大學附屬醫院心髒病科門診因急性心肌梗死住院的患者數據。年齡<18歲或入院後24小時內死亡的患者被排除在外。這項研究的最終分析包括843名成年人的數據。本研究僅調查住院病例，治療期間隨訪。此外，心血管死亡和醫院緩解被認為是研究的終點。因此，在分析中沒有出現隨訪損失。所遵循的所有程序都符合人體實驗負責委員會(機構和國家)的道德標準以及1975年的赫爾辛基宣言(2013年修訂)。本研究原始數據納入中國心血管疾病改善護理(CCC)項目。所有數據由CCC項目的主中心(北京安貞醫院)存儲和管理。本研究使用由北京安貞醫院倫理委員會發送並批準的去識別數據。
患者和公眾參與
患者沒有直接參與這項研究。本研究使用去識別數據進行分析。
結果
目前，對MACE的定義尚未形成共識。在以前的研究中使用了不同的終點。10 11本研究的主要結局是MACE的發生，定義為心血管死亡、心肌梗死複發、心源性休克或心力衰竭的發生。如果出現任何一種情況，參與者就被歸為MACE組。STEMI和非STEMI分別按照中華醫學會心髒病學會2020年和2012年製定的指南進行診斷。12日13心源性休克的存在是根據歐洲心髒病學會的定義確定的。14心力衰竭的定義是根據中國心力衰竭的診斷和治療指南。15
潛在的不
在入院時的臨床記錄中收集年齡、性別和教育程度等人口學特征。測量心率、血壓、體重和身高，並記錄在臨床記錄中。用體重和身高(kg/m)計算身體質量指數(BMI)2)。由於心絞痛、心肌梗死、經皮冠狀動脈介入治療(PCI)、冠狀動脈搭橋術、心房顫動、慢性心力衰竭、高血壓、糖尿病、中風、周圍血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、吸煙、飲酒等病史與MACE相關或並存，本研究從病史記錄中提取並進行調查。
實驗室指標
肌酸激酶mb (CKMB)是心肌細胞中發現的肌酸激酶的同工酶，16肌鈣蛋白是評估急性心肌梗死的心髒標誌物。另一種調節心肌收縮並指示心肌梗死進展的蛋白質是肌鈣蛋白。17腦鈉肽(BNP)是心肌細胞為維持正常心腎功能而分泌的一種心髒激素。因此，本研究對血清肌酐、肌鈣蛋白和BNP進行評估。由於肝病與心髒病有雙向聯係，18測定肝酶、穀丙轉氨酶(ALT)和天冬氨酸轉氨酶(AST)。還檢查了總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)，因為脂質特征與心血管疾病密切相關。19
統計分析
所有分析均為雙側檢驗。采用SAS V.9.4 (SAS Institute)進行多變量分析。R (V.4.0.3)用於創建森林樣地(https://CRAN.R-project.org/package=forestplot)，並分析可能的相互作用。采用R CRAN-Package小鼠(R -project.org)完成多次灌注。20.用Alpha=0.05來確定分析的顯著性。用夏皮羅正態檢驗檢驗變量分布的正態性。正態分布連續變量以均值和標準差表示，非正態分布變量以中位數和IQRs (M (Q)表示1,問3.))。組間比較采用獨立t檢驗或適當時采用Mann-Whitney檢驗。分類變量顯示為數字和百分比(n(%))，並通過Χ進行比較2或者費雪精確檢驗。
缺失數據和異常值
如果缺失數據構成變量數據集的比例小於25%，則采用多重imputation來填充缺失數據。多重歸算是一種公認的統計技術，通常用於臨床和流行病學研究，以防止排除記錄不完整的參與者的偏見。21日22由於缺失的數據被合理的值所取代，因此進行敏感性分析來評估估估值的有效性。大於每個變量數據集第75百分位3倍的值被認為是異常值，因此被使用多重imputation計算的最大值所取代。缺失頻率圖(在線補充文件1)及相關表(在線補充文件2)。由於缺失的變量與其他變量的相關性不顯著，大部分缺失的數據是隨機缺失的。
的相互作用
采用多變量logistic回歸分析探討年齡、性別和STEMI對MACE風險的影響。在研究年齡、性別和STEMI對MACE風險的個體影響時，構建了三個回歸模型。模型1(未調整模型)為粗模型，未調整任何變量。模型2(臨床調整模型)控製BMI、心率和舒張壓(DBP)。模型3(臨床和實驗室參數調整模型)控製BMI、DBP、心率、肌鈣蛋白I、肌酐和BNP。
同樣，在檢查潛在相互作用對MACE風險的影響時，實施了三個模型。此外，年齡、性別和stemi在MACE發病中的相互作用也采用logistic回歸分析。分析了三種相互作用:STEMI和性別，STEMI和年齡，性別和年齡。模型1為未調整模型。模型2調整了BMI、心率、DBP, STEMI -性別相互作用進一步控製年齡，STEMI -年齡相互作用進一步控製性別，性別-年齡相互作用進一步控製STEMI。模型3除模型2調整效果外，還控製肌鈣蛋白I、肌酐和BNP。獲得相對危險度(RR)和95% CI。
通過計算相互作用導致的相對超額風險(rei)和歸因比例(AP)來量化相互作用的加性效應，這是流行病學研究中常用的方法。23rei定義為rei =RR11−RR10−RR01+1，其中RR與兩種暴露狀態(1=暴露;0 =未曝光)。24(AP)= rei /RR11計算了暴露組中可歸因於暴露的疾病比例。如果rei或AP的CI不含0，則存在加性效應。通過協同指數(S)評估乘法相互作用的大小，其中(S)=RR11/(RR10×RR01)。25如果CI不包括1，乘法相互作用是顯著的。
結果
多個歸責
總結於表1，對身高、體重、肌鈣蛋白、CKMB、ALT、AST、空腹血糖(FPG)、TC、TG、HDL、LDL、國際歸一化比率(INR)、BNP等13個可變數據集進行多重imputation，填補缺失數據。除權重外，缺失數據占每個變量數據集的不到10%。總共創建了五個歸責集。進一步對多重imputation進行了靈敏度分析。多次imputation填充的合理值對原始數據集沒有顯著影響，因為在多次imputation前後沒有發現統計學差異。
組間比較
平均隨訪時間為10.45±5.04天，中位隨訪時間為10(7,12)天。比較MACE組和非MACE組的基線特征(表2)。在人口統計學和人體測量學特征方麵，年齡、性別、教育程度、心率和血壓在兩組之間有顯著差異。與非MACE組相比，MACE組研究參與者中報告有慢性心力衰竭、高血壓、糖尿病、中風、周圍血管疾病和腎功能不全病史的比例要高得多。與非MACE組相比，MACE組中吸煙者或飲酒者的比例較低。在檢測實驗室生物標誌物時，肌鈣蛋白、紅細胞壓壓、血清肌酐、FPG、TG、INR和BNP在MACE組和非MACE組之間有顯著差異。心電圖顯示MACE組中STEMI患者的比例高於非MACE組(51.4% vs 40.90%， p=0.04)。
在調查年齡、性別和STEMI對MACE風險的個體影響時，構建了三個模型(表3而且圖1)。在未調整模型中，年齡(<0.001)、性別(0.001)和STEMI(0.041)均與MACE風險相關。在臨床調整模型中，年齡≥60歲的參與者發生MACE的風險比年齡<60歲的參與者增加了3.668倍(RR: 3.668, CI: 2.004至7.218,p<0.001)。女性發生MACE的風險明顯高於男性(RR: 1.581, CI: 1.010 ~ 2.468, p .＝0.045)。當進一步控製臨床和實驗室參數調整模型中的實驗室生物標誌物時，老年人的MACE發病率比成年人高2.453倍(RR: 2.453, CI: 1.290至4.980,p=0.009)。與非STEMI組相比，STEMI組發生MACE的風險顯著升高(RR: 1.940, CI: 1.188 ~ 3.20, p=0.009)。
多變量logistic回歸分析:單變量對MACE風險的影響。模型1(未調整模型)為粗模型;模型2(臨床調整模型)經體重指數(BMI)、舒張壓(DBP)和心率調整;模型3(臨床和實驗室參數調整模型)控製BMI、DBP、心率、肌鈣蛋白I、肌酐(Cr)和腦鈉肽(BNP)。MACE，主要心血管不良事件;RR，相對風險。
的相互作用
分析了STEMI與性別、STEMI與年齡、年齡與性別三種相互作用表4而且圖2．無STEMI的男性、無STEMI的年輕人(<60歲)和年齡<60歲的年輕男性被設定為三個參考組，因為女性、老年人和STEMI患者的心血管事件風險更高。
多變量logistic回歸分析:相互作用對MACE風險的影響。模型1(未調整模型)為未調整模型;模型2(臨床調整模型)對體重指數(BMI)、舒張壓(DBP)和心率進行了調整。STEMI和性別進一步控製年齡;STEMI和年齡進一步控製性別;性別和年齡進一步控製了STEMI。模型3(臨床和實驗室參數調整模型):調整BMI、DBP、心率、肌鈣蛋白I、肌酐(Cr)和腦鈉肽(BNP)。STEMI和性別進一步控製年齡;STEMI和年齡進一步控製性別;性別和年齡進一步控製了STEMI。 MACE, major adverse cardiovascular events; RR, relative risk; STEMI, ST-elevation myocardial infarction.
在研究STEMI和性別對MACE風險的協同作用時，無STEMI的男性參與者為參照組。與參照組相比，STEMI女性參與者的MACE風險在統計學上更高(RR: 2.476, CI: 1.320至4.595,p=0.004)。在臨床和實驗室參數調整模型中，風險進一步增加(RR: 2.713, CI: 1.350至5.426,p=0.005)。STEMI與年齡的交互作用以<60歲無STEMI的成人為參考。在臨床校正模型中，年齡≥60歲無STEMI的老年人發生MACE的風險增加(RR: 2.714, CI: 1.219 ~ 6.924, p=0.022)。然而，老年STEMI患者的風險仍然最高(RR: 4.36, CI: 1.953 ~ 11.162, p<0.001)。在臨床和實驗室參數調整模型中，隻有老年STEMI患者顯示出較高的MACE風險(RR: 3.327, CI: 1.414至8.955,p=0.01)。在性別和年齡交互作用中，<60歲的年輕男性為參照組。在臨床調整模型中，年齡<60歲的年輕女性發生MACE的風險增加3.155倍。然而，年齡≥60歲的老年婦女發生MACE的風險顯著增加(RR: 5.364, CI: 2.706 - 11.351, p<0.001)。 Similarly, older women aged ≥60 years showed the most significant increase of MACE risk when compared with the reference group (RR: 3.033, CI: 1.432 to 6.777, p=0.005).
表4還演示了每個相互作用的量化措施。由於AP的CI不包括0 (AP=0.459, CI: 0.018 ~ 0.899)， STEMI和性別產生了顯著的加性效應。同樣，STEMI和年齡之間也觀察到加性效應，因為AP和rei的CI都不包含0 (AP=0.576, CI: 0.174至0.979;rei =1.917, CI: 0.196 - 3.637)。性別與年齡之間未發現加性或乘性相互作用。
討論
主要發現
我們的研究調查了中國人群中STEMI、年齡和性別相互作用時發生MACE的風險。在檢查個體危險因素時，年齡和STEMI與MACE風險分別增加2.453倍和1.940倍。在個體分析中，性別與MACE發病率無關。然而，當考察三個變量之間的潛在相互作用時，MACE的RR增加。與無STEMI的男性相比，STEMI女性的MACE發病率增加了2.713倍。在患有STEMI的老年人中，與沒有STEMI的年輕人相比，MACE發病率增加了3.327倍。老年女性的MACE發生率是年輕男性的3.033倍。
在定量相互作用時，STEMI與性別呈正向加性相互作用，AP=0.459，表明45.9%的MACE發病率可能歸因於STEMI與性別的協同相互作用。此外，STEMI與年齡之間存在正向加性相互作用，57.6%的MACE發病率歸因於相互作用。多變量分析也證明了潛在的相互作用，與參照組相比，患有STEMI的女性和患有STEMI的老年人表明發生MACE的風險最大。使用rei, AP和S，我們能夠估計三個變量之間潛在的生物學相互作用，而不是統計相互作用。26因此，在我們的研究中檢測到的協同生物學相互作用表明，這些因素的組合比單一風險因素造成的MACE風險顯著更高。這些相互作用的更大風險可能歸因於生物學、臨床和行為決定因素。
老化
根據世界衛生組織發布的《中國老齡化與健康國別評估報告》，與其他中低收入國家相比，中國老年人口規模的增長速度要快得多。預計到2040年，60歲或以上的老年人口將達到28%。27由於老齡化是心髒疾病的主要危險因素，不斷增加的老年人口有助於增加MACE的終生風險。心髒衰老的一個一致的生理變化是心肌儲備能力下降。5 28心率和變異性的降低以及左心室(LV)質量的增加也與衰老有關。
衰老過程通過調節幾種途徑自噬、增加線粒體氧化應激、端粒磨損、胰島素樣生長因子途徑、生長分化因子11和5- amp激活蛋白激酶信號通路的改變，在分子和細胞水平上影響心髒結構和功能。4個5心髒衰老過程涉及多種因素，如膠原蛋白、基質金屬蛋白酶、心髒成纖維細胞生理學、心肌細胞生理學、心髒巨噬細胞生理學和心肌內皮細胞生理學。28此外，衰老與自噬的衰減有關，自噬是一種對抗年齡相關的受損細胞成分積累的策略，促進心力衰竭、高血壓、動脈粥樣硬化和缺血性心髒病的發展。29衰老的氧化應激理論提出，活性氧(ROS)損傷隨著年齡的增長而增加，導致大分子損傷的積累。30.ROS的存在與左室功能障礙、心律失常和心髒重塑有關，31這意味著老年人群患MACE的風險更高。
性
20世紀初，科學家們發現了心功能的生理性別差異。STEMI患者中，女性的住院死亡率高於男性。1此外，女性的固有心率比男性更高，心率變異性也更低，這可能是由於離子通道和電活動的差異。32在衰老過程中，心髒係統變化也存在性別差異，女性左室壁厚度增加更快，保留射血分數的心力衰竭患病率高於男性。33這種差異可能因性激素、重塑模式和細胞外基質成分的差異而有所不同。34雖然我們的相互作用分析沒有揭示年齡和性別之間的顯著協同作用，但與參考文獻相比，老年女性發生MACE的風險增加了大約3倍，這意味著在這類人群中管理心血管疾病的重要性。
臨床上，女性患幾種心髒疾病的風險更高，並發症也更大。一項為期5年的回顧性研究調查了STEMI患者pci術後預後的性別差異。35研究結果表明，女性參與者的住院死亡率和幹預後並發症發生率高於男性參與者。另一項調查急性冠狀動脈綜合征患者的研究顯示，女性接受PCI後發生MACE的風險高於男性。36
除了生物學差異外，行為因素也可能增加MACE的風險。STEMI患者的死亡率大大降低，在症狀出現後60分鍾內進行醫療幹預可降低51%。37科學家們觀察到，中國東北地區STEMI患者在尋求醫療服務方麵存在差異。38老年女性患者的院前延遲程度明顯高於年輕男性STEMI患者，因此，可能會增加MACE的風險。最近的一項多中心研究也得出了類似的結果。39急性STEMI的女性和老年患者比男性和年輕患者有更長的疼痛呼叫延遲，這可能解釋了我們研究中發現的協同效應。醫療資源分布不均、缺乏社會經濟支持和教育水平低可能是造成這種差距的原因。
優勢和局限性
MACE的患病率在9.1% - 15.8%之間變化，這與我們研究的患病率12.7%相似，表明研究樣本具有代表性。在這項研究中，我們不僅分析了每種相互作用的風險因素，而且還提供了相互作用的定量測量。通過計算rei、AP和S來估計相互作用的測度。然而，我們研究的不足之處需要加以解決。本研究僅調查了住院MACE患者，結果為短期臨床結果。MACE的進展涉及複雜的生物、環境和社會經濟因素，這可能是本研究的混雜因素。然而，我們調整了多個重要的人體測量、行為和生化變量，以盡量減少混雜變量的影響。本研究的另一個缺點是概括性有限。本研究的種族僅限於亞裔華人，未必適用於其他種族。此外，由於樣本收集局限於江蘇省，一個發達的高收入省份，醫療資源充足，可能存在選擇偏差。
在中國，STEMI的住院率大幅上升，而住院死亡率並沒有下降，40反映了提高對這種情況的認識和管理的必要性。我們的研究通過定量評估STEMI、年齡和性別在影響中國患者MACE風險方麵的相互作用，揭示了更多關於MI的見解。這項研究的結果提供了基礎信息，以支持未來的研究，探索差異的原因和解決潛在的可改變的風險因素，如建立健康教育方案和幹預，並增加某些群體的醫療保健的可獲得性。
結論
在這個患有MI的中國人群中，與沒有STEMI的男性相比，患有STEMI的女性發生MACE的風險增加了約2.7倍。與沒有STEMI的年輕人相比，患有STEMI的老年人MACE發病率增加了約3.3倍。STEMI與年齡、性別存在正向加性交互作用。性別和年齡之間無協同作用。由於我們的研究隻調查了住院MACE病例，因此需要更長的隨訪時間進行後續研究。在我們的研究中揭示的定量相互作用支持了未來的研究，以研究相互作用的解釋並開發可能的解決方案。
數據可用性聲明
沒有可用的數據。
參考文獻
腳注
貢獻者cw -概念化、分析、編輯原稿及保證人。lz概念，分析和編輯。yl -概念化和編輯。pl概念化和編輯。編輯和監督。
資金項目由江蘇省衛生健康委基金(資助號H2018004)和江蘇省重點醫學人才培養基金(資助號QNRC2016837)資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
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