條文本
PDF
摘要
目標評估接受骨折聯絡服務(FLS)的患者在指數骨折後是否發生摔倒的風險。
設計3年前瞻性觀察隊列研究。
設置荷蘭的一個門診FLS。
參與者患者年齡50歲以上，近期發生臨床骨折。
結果測量意外摔倒和隨後的骨折。
結果研究納入488例患者(71.9%為女性，平均年齡64.6±8.6歲)。在3年的隨訪中，296名患者(60.7%)發生了959次跌倒，53名患者(10.9%)發生了60次骨折。在這些骨折中，47例(78.3%)與跌倒相關，其中25例(53.2%)是在第一次跌倒時持續的，中位時間為34周。意外摔倒與後續骨折風險增加約9倍(HR: 8.6, 95% CI 3.1至23.8)相關。
結論這些數據表明，在接受FLS治療的患者中，繼發骨折是很常見的，而且意外摔倒是繼發骨折風險的一個強有力的預測因子。在FLS護理模式中，對跌倒風險的立即關注可能是有益的。
試驗注冊號碼NL45707.072.13。
- 內科醫學
- 矯形和創傷外科
- 全科醫學(見內科)
數據可用性聲明
沒有相關數據。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
雖然這是骨折聯絡服務人群中最大的前瞻性研究之一，關注指數性骨折後摔倒的發生率，但患者數量適中，後續骨折的數量相對較少。
跌倒的數據是通過跌倒日記前瞻性地收集的，但沒有適當的程序來驗證自我報告的跌倒。
在研究中，沒有關於骨折指數和入學率之間的跌倒的信息。
相對健康的患者參與了這項研究，這可能導致了對意外摔倒和隨後骨折的低估。
簡介
正如大多數骨折後顯示的那樣，近期骨折的患者有很高的後續骨折的潛在風險，1 - 6而且隨後摔倒的風險很高，就像最近的髖部骨折一樣。7 - 11骨折聯絡服務(FLS)被認為是預防50歲以上骨折患者二次骨折最有效的組織方法。
大多數骨折是由跌倒引起的，但大多數跌倒不會導致骨折。12日13跌倒是骨折發生的一個主要因素，是與年齡和骨密度(BMD)相關的獨立和附加風險因素。14日至17日因此，FLS指南建議在高危患者中預防摔倒和服用抗骨質疏鬆藥物(AOM)。在18到22歲然而，目前尚不清楚在指數骨折後發生後續骨折的迫在眉睫的風險在多大程度上可歸因於墜落事件。我們假設，骨折後摔倒的患者發生骨折的風險要比沒有摔倒的患者高得多。因此，本研究的目的是評估FLS患者近期指數骨折後跌倒和不跌倒的發生率和隨後骨折的風險。
方法
研究人口和設計
我們進行了一項為期3年的前瞻性觀察隊列研究，包括500名年齡在50歲至90歲之間的連續患者，這些患者最近發生了放射學證實的臨床椎體或非椎體低創傷性骨折，並且願意並能夠參與。患者在荷蘭Venlo的VieCuri醫療中心的FLS招募。
低創傷性骨折被定義為從站立高度或以下的高度墜落造成的骨折。排除非白種人患者、骨轉移患者、假體或骨髓炎失敗患者和認知障礙患者。
根據標準護理，一位專攻骨質疏鬆症的護士邀請所有年齡在50歲及以上、因近期臨床椎體或非椎體骨折而就診於急診科的患者到FLS就診。所有回應並同意進行評估的患者都預約了骨折風險評估。骨折風險評估包括詳細的骨折和跌倒風險因素評估問卷，包括病史和藥物使用情況。該問卷基於荷蘭骨質疏鬆和骨折預防指南，以及老年人摔倒預防指南。23日24此外，測量身高和體重，用雙能量x線骨密度儀測量腰椎、全髖關節和股骨頸的骨密度，並評估椎體骨折，收集血液樣本以檢測繼發性骨質疏鬆和代謝性骨病的原因。25根據荷蘭骨質疏鬆症指南，23根據Genant的說法，AOM開始於骨質疏鬆症或至少有一種中度至重度普遍椎體骨折的患者等．26雙磷酸鹽和denosumab是首選治療方法。特立帕肽僅限於已經接受另一種AOM治療且至少有三處骨折的患者，其中兩處為椎體骨折。
摔倒及隨後骨折
在3年的隨訪中，患者被要求在跌倒日記中記錄每周的跌倒情況。跌倒登記始於研究開始，平均在指數骨折後3.5±1.0個月。跌倒被定義為一種無意識的位置變化，導致跌倒在地麵或其他較低的水平麵上。27研究人員要求患者在隨訪3個月和6個月時，以及在隨訪1年、2年和3年的研究訪問期間，通過郵件回複秋季日記。如果秋季日記沒有收到或不完整，他們會通過電話聯係。在隨訪過程中，患者被分為至少發生過一次跌倒(即跌倒)或沒有發生過跌倒(即沒有摔倒)。
當患者在日記中記錄跌倒時，他們也被要求記錄他們是否直接因跌倒而發生了隨後的臨床骨折。此外，在1年、2年和3年的隨訪中，患者必須完成一份詳細的問卷調查，包括一個問題，即他們的骨折是由於其他創傷造成的，而不是由於摔倒或沒有明顯的創傷。所有隨後的骨折均根據患者電子記錄中的放射學報告進行了放射學確認。由於在研究結束時沒有進行脊柱成像，所有報道的椎體骨折都是有症狀的臨床椎體骨折。對直接由跌倒引起的後續骨折(即跌倒相關骨折)和沒有明顯創傷或非跌倒所致的其他創傷(即非跌倒相關骨折)進行了區分。
數據分析
對連續變量采用Student 's t檢驗或Wilcoxon檢驗，對分類變量適當時采用Chi-squared或Fisher 's精確檢驗，比較跌落者與非跌落者之間的基線特征，以及後續骨折患者與未發生骨折的患者之間的基線特征。假設泊鬆分布，在隨訪3、6個月和1、2、3年時估計每100人年跌倒和隨後骨折的發生率。對於意外摔倒和隨後的骨折，繪製Kaplan Meier曲線，其中患者被納入一次，隻包括第一次意外摔倒或隨後的骨折。Cox比例風險回歸用於確定墜落和隨後骨折之間的關係，得出HRs和95% ci。沒有違反比例風險假設。隨訪時間由第一次骨折決定，隨訪失敗或研究結束，無論首先發生什麼。所有的分析都根據預定義的協變量進行了調整，包括年齡、性別、骨折指標類型(主要或髖關節vs其他骨折)、骨密度(腰椎、全髖關節和股骨頸的最低測量值)和普遍的椎體骨折(中度或重度vs輕度或不普遍的椎體骨折)。p值<0.05被認為有統計學意義。
我們計劃進行兩項敏感性分析:(1)排除食指和隨後的手指或腳趾骨折患者;(2)將與摔倒無關的隨後骨折患者分類為非摔倒者，即使他們在隨訪期間再次摔倒。
患者和公眾的參與
患者或公眾成員沒有參與研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
結果
研究人群
在來自FLS的1220名患者中，1011名患者符合研究標準。在1011名患者中，511名不願意或不能參與研究，在排除了12名缺少跌倒數據的患者後，最終有488名患者可供分析(在線補充圖1)，其中34例(7.0%)對意外跌倒的隨訪數據不完整(5例死亡，8例撤回同意書，21例跌倒登記不完整)。
本研究納入患者的指標性骨折與FLS就診之間的平均時間為髖部骨折患者的3.9±1.1個月，其他骨折患者的3.5±1.0個月。488名研究參與者的基線特征見表1．平均年齡64.6±8.6歲，女性患者占71.9%。在86.5%的患者中，指數骨折是由跌倒引起的，28.5%的患者在研究開始前一年至少有過一次其他的跌倒。基線時，21.9%的患者被診斷為骨質疏鬆，51.1%的患者骨質減少，27.1%的患者骨密度正常。470名參與者在股骨頸、3名參與者在全髖關節和15名參與者在腰椎測量了最低骨密度。14.3%的患者存在中度至重度(即2-3級)脊柱骨折。34.2%的患者開了AOM(8例(1.6%)已經在使用AOM, 159例(32.6%)在基線就診時開始使用AOM)。
與不願意或不能參與我們研究的符合條件的FLS參與者相比，我們研究中的患者更年輕，較少發生重大骨折或髖部骨折，骨密度更高，普遍發生椎體骨折的比例更低(見在線補充表1)．
瀑布
中位隨訪3年(0.1-3.0年)，296例(60.7%)患者跌倒959次，相當於每100人年跌倒68.6次。3個月和6個月，以及1年、2年和3年隨訪的累計跌倒發生率和每100人年的發生率分別列於圖1．296例至少跌倒過一次的患者中，115例(38.9%)跌倒過一次，181例(61.1%)跌倒兩次或以上(一名患者跌倒39次)。
按性別分層的累計跌倒發生率。
隨訪1年有189/488例(38.7%)患者首次跌倒，隨訪2年有56/299例(18.7%)，隨訪3年有51/243例(21.0%)。第一次跌倒的中位時間為34周(範圍:1-156周)。在959例跌倒中，47例(4.9%)導致了隨後的跌倒相關骨折。
在3年的隨訪中，有和沒有摔倒的患者在基線特征上沒有顯著差異，除了有摔倒事件的患者中有較高比例的人報告在研究開始前一年至少摔倒過一次(34.5% vs 19.3%， p<0.001)(見表1)．一次跌倒患者與多次跌倒患者的基線特征無顯著差異(數據未顯示)。
隨後的骨折
總共有53例(10.9%)患者發生60次骨折，相當於每100人年發生4.29次骨折。隨訪3個月和6個月，隨訪1年、2年和3年的累計骨折發生率和發生率(每100人年)見圖2．在所有隨後發生的骨折中，47例(78.3%)為跌倒相關骨折，13例(21.7%)為非跌倒相關骨折。與摔倒相關的後續骨折部位為:橈骨和尺骨(n=9)、脛骨和腓骨(n=8)、股骨近端(n=4)、蹠骨(n=4)、手指骨(n=4)、有症狀的椎體(n=3)、肱骨近端(n=3)、鎖骨(n=3)、肋骨(n=2)、肩胛骨(n=2)、盆骨(n=1)、掌骨(n=1)、跗骨(n=1)、髕骨(n=1)和足指骨(n=1)，而與摔倒無關的後續骨折部位為有症狀的椎體(n=5)、蹠骨(n=2)、足指骨(n=5)和手指骨(n=1)。有一半(53.2%)的與摔倒相關的後續骨折是在第一次摔倒時發生的。
按性別分層的後續骨折累積發生率。
有無繼發骨折患者的基線特征見表1．
296例至少有一次跌倒的患者中，41例(13.9%)發生了46次跌倒相關的後續骨折，7例(2.4%)發生了7次非跌倒相關的後續骨折，1例(0.3%)發生了1次跌倒相關和1次非跌倒相關的後續骨折。192例未發生跌倒的患者中，4例(2.1%)發生5次與跌倒無關的後續骨折。值得注意的是，至少跌倒一次的患者發生後續骨折的風險高於未摔倒的患者(調整後的HR: 8.6;95% CI 3.1 ~ 23.8;累積發病率:16.6%% vs 2.1%) (圖3而且表2)．當使用股骨頸骨密度而不是最低骨密度進行調整時，結果相似(調整後的HR: 8.3;95% CI 3.0至23.0)。此外，中度或重度盛行椎體骨折患者隨後骨折的風險高於無或輕度盛行椎體骨折患者(調整後的風險比:3.9;95% CI 2.1 ~ 7.3;累積發病率:24.3% vs 8.6%) (表2)．
按跌倒狀態分層的後續骨折累積發生率。
在敏感性分析中，跌倒和隨後骨折之間的相關性仍然顯著(1)排除了食指和隨後的手指和腳趾骨折患者(調整後的HR: 8.2;95% CI 2.5 ~ 26.6)，(2)將非摔倒相關的後續骨折患者分類為非摔倒患者(調整後的HR: 2.9;95% CI 1.5 ~ 5.6)。
討論
在這項為期3年的前瞻性觀察隊列研究中，50歲以上的患者最近發生了臨床骨折，根據目前的荷蘭骨質疏鬆症指南在FLS治療，60.7%的患者至少有一次摔倒，10.9%的患者至少有一次後續骨折。大多數(78.3%)的後續骨折是由跌倒引起的，在所有與跌倒相關的後續骨折中，53.2%發生在第一次跌倒時。摔倒者隨後骨折的風險比未摔倒者高9倍。
文獻報道骨折患者跌倒發生率有限。和我們的結果差不多，範·海登等28據報道，在最近發生FLS骨折的患者中，3個月跌倒的發生率為15%等29在近期骨折的門診患者中，1年跌倒的發生率為40%。其他各種研究包括老年髖部骨折患者，報告了更高的1年跌倒發生率，高達55%，7 - 11除了葉的研究等報告的1年跌倒發生率較低(31%)。30.髖部骨折研究中較高的跌倒發生率可以部分解釋為研究人群年齡較大。不幸的是，其他的摔倒風險因素無法進行比較。葉在研究中解釋了較低的跌倒發生率等可能是患者和家庭護理人員提供了關於跌倒發生的信息，這可能導致跌倒登記不足。
我們的研究中摔倒發生率與一般人群中摔倒發生率之間很難進行比較，因為基於人群的研究是在65歲以上的社區居住人口中進行的，而我們的研究人群中約50%的人小於65歲。65歲以上的社區居民在一年內至少跌倒一次的比例在28%到35%之間。33節發病率隨著年齡的增長而增加。34我們研究報告的1年跌倒發生率與老年人(65歲以上)相當，因此相對較高。然而，與文獻報道的結果相反，我們發現隨著年齡的增長，3歲跌倒的發生率並沒有升高。對此的解釋可能是，特別是在老年組中，相對較多的健康患者參與了我們的研究，導致老年組跌倒發生率較低。另一種解釋可能是年齡在50-65歲之間的患者身體活動更頻繁，因此更容易摔倒。
與我們的結果相比，之前發表的FLS研究報告顯示，35 36類似的28日37 38和更高的39 40隨後的骨折率。差異可以用患者選擇的差異來解釋。包括老年患者的研究39以及更嚴重骨折的患者40報告了更高的後續骨折率，而研究排除了手和腳指數和後續骨折35或者體弱多病的患者報告的發病率較低。36
2010年，荷蘭50歲以上的人口約有600萬，其中119419人骨折，41對應的是，在50歲以上的荷蘭總人口中，計算出的每年骨折發生率為2.0%。在我們的研究中，與一般50歲以上的荷蘭人群相比，即使在隨訪的第3年，骨折發生率也高出2倍多。在我們的研究中，盡管根據當前骨質疏鬆指南進行了治療，但骨折發生率仍然很高，這提出了一個問題:我們還能做些什麼來防止後續骨折。盡管關於摔倒預防策略對後續骨折的影響已經發表了相互矛盾的結果，42我們假設跌倒幹預可能對高危患者有效，即那些近期骨折有跌倒風險的患者。此外，根據文獻，與隻摔過一次的人相比，經常摔倒的人持續發生與摔倒有關的骨折的幾率幾乎增加了四倍。43然而，我們發現大多數後續與摔倒相關的骨折發生在指數骨折後的第一次摔倒時，從第一次摔倒到第一次摔倒的中位時間為34周。有趣的是，隨訪第一年的跌倒發生率高於第二年和第三年。這可能表明即將發生的摔倒風險，這可能歸因於指向性骨折後即將發生的後續骨折風險。1 - 6這意味著有高跌倒風險的FLS患者應該立即被識別出來，因為有一個小窗口的機會來防止跌倒和與跌倒相關的後續骨折。
值得注意的是，與之前的研究表明指標性骨折後第一年內即將發生骨折的風險最高相比，44 45在本研究的3年隨訪中，骨折發生率呈線性。隨後線性骨折發生率的一個解釋可能是同意參加我們研究的相對健康的患者。與非參與者相比，他們更年輕，基線骨折、普遍椎體骨折和骨質疏鬆的比例更低，如果有提示，更有可能發生AOM。重要的是，除了跌倒之外，基線時普遍存在的中重度椎體骨折與隨後的骨折有關，盡管根據荷蘭目前的骨質疏鬆指南，這些患者已經被開了抗骨質疏鬆藥物。
這項研究有幾個局限性。盡管這是FLS人群中關注指數性骨折後摔倒發生率的最大前瞻性研究之一，但患者數量適中，後續骨折的數量相對較低。因此，無法分別分析跌倒相關骨折和非跌倒相關骨折之間的關係。“沒有導致後續骨折”的摔倒可能表明患者身體虛弱，可能與直接導致後續骨折的摔倒不同。需要進一步的研究來調查這種差異。最後，由於數量較少，不應進行亞組分析。此外，使用跌倒日記前瞻性地收集跌倒數據，這些日記必須在3個月和6個月、1年、2年和3年時返回。然而，沒有適當的程序來驗證自我報告的跌倒，而且回憶偏差可能會導致未登記的跌倒。此外，在研究中沒有關於骨折指數和入學率之間的下降的信息。最後，相對健康的患者參與了研究。 Compared with non-attenders, they were younger, a lower proportion had a major baseline fracture, a prevalent vertebral fracture and osteoporosis. The proportion of patients with a fall and subsequent fractures could be expected to be even higher in the total FLS population.
總之，在這項針對FLS患者的3年前瞻性觀察隊列研究中，盡管根據當前荷蘭骨質疏鬆指南，給患者開了抗骨質疏鬆藥物，但隨後的骨折發生率仍然很高。摔倒者的後續骨折風險比未摔倒者高9倍，大多數與摔倒相關的後續骨折發生在第一次摔倒的中位時間為34周。這些發現強調，在FLS護理中，立即注意降低跌倒風險可能是有益的。各種風險因素，包括合並症、藥物使用、多藥配伍和飲酒等，都會導致患者摔倒的風險，需要進一步的研究來確定摔倒的預測因素，以確定跌倒風險最高的患者。
數據可用性聲明
沒有相關數據。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
這項研究已得到奈梅亨獨立審查委員會的批準，並符合《赫爾辛基宣言》。參與者在參與研究前給予知情同意。
參考文獻
腳注
貢獻者LV收集數據，進行數據分析並撰寫稿件。CEW和JPvdB製定了研究設計，編寫了研究方案，收集了數據並對手稿進行了嚴格的審查。PG製定了研究設計，編寫了研究方案，並嚴格審查了手稿。RYVdV收集數據並嚴格審查手稿。TVN和TT協助數據分析，並對稿件進行了批判性審查。HMJJ, SK, JD, JE, JRC和DB對手稿進行了嚴格的審查。JPvdB作為擔保人負責整體內容。所有作者都認可了手稿的最終版本。
資金本研究由Weijerhorst基金會支持，資助號不適用。魏傑霍斯特基金會沒有參與進行這項研究、分析數據或撰寫手稿。
相互競爭的利益LV、CEW、RYVdV、HMJJ、SK、JD、JE、TT、DB無披露。JRC報告了在提交工作之外的安進教育講座的酬金和對安進教育會議的部分支持，以及安進和拜耳谘詢委員會的參與。TVN報告了由默克公司讚助的講座和作為亞太骨質疏鬆協會執行成員參與提交的工作之外的酬金。PG報告了來自安進、輝瑞、默沙東、UCB、雅培、禮來、BMS、諾華、羅氏和Will Pharma的資助，以及安進和禮來在提交作品之外的演講酬金。JPvdB報告了來自UCB和安進的講座補助金，在提交的工作之外。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
補充材料本內容由作者提供。它沒有經過BMJ出版集團有限公司(BMJ)的審查，也可能沒有經過同行評審。討論的任何意見或建議僅僅是那些作者(s)和不被BMJ認可。BMJ放棄從放在內容上的任何依賴產生的所有責任和責任。如果內容包含任何翻譯材料，BMJ不保證翻譯的準確性和可靠性(包括但不限於當地法規、臨床指南、術語、藥品名稱和藥物劑量)，並且不對翻譯和改編或其他原因引起的任何錯誤和/或遺漏負責。