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摘要
客觀的描述前往Médecins Sans Frontières (MSF)支持的設施的兒童中錯過的接種疫苗機會，及其相關因素，並確定不接種疫苗的原因。
設計橫斷麵調查於2011年至2015年進行。
場景和參與者59個月以下前往阿富汗、剛果民主共和國、毛裏塔尼亞、尼日爾、巴基斯坦和南蘇丹的19個無國界醫生組織支助設施(15個初級保健中心和4家醫院)的兒童。隻包括照顧者出示疫苗接種卡的兒童。
結果測量我們描述MOV的流行和不接種疫苗的原因。我們還評估了MOV與年齡、設備類型和就診原因的關係。
結果在受訪的5055名兒童護理人員中，有2738人出示了疫苗接種卡，其中62.8%符合接種條件，其中64.6%有MOV。MOV更可能出現在因接種疫苗以外的原因前往醫院或衛生機構的兒童中。MOV在12 - 23月齡兒童(84.4%)和24-59月齡兒童(88.3%)中發生率明顯高於12月齡以下兒童(56.2%，p≤0.001)。護理人員報告的MOV的主要原因是缺乏疫苗(40.3%)、原因不明(31.2%)和不知情(17.6%)。
結論根據新的《2030年免疫議程》，在資源匱乏的環境中，避免MOV仍應是一個優先事項。2歲以上的兒童尤其容易患MOV。我們強烈建議評估接種疫苗的資格作為常規衛生保健實踐，無論訪問的原因是什麼，通過篩查疫苗接種卡。加強實施“生命第二年”探訪和追趕活動是減少MOV的建議戰略。
- 公共衛生
- 流行病學
- 保健服務組織
- 兒科傳染病和免疫
- 社區兒童保健
數據可用性聲明
數據可在一個公共的、開放訪問的存儲庫中獲得。問卷數據集可在一個公開的、開放獲取的存儲庫中獲得。[數據集]BB-B。數據來自:在無國界醫生組織支持的衛生設施中錯過的疫苗接種機會。開放科學框架，2021年12月6日。https://doi.org/10.17605/OSF.IO/SFXDK．
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
統計數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這項研究的主要優勢在於，隻有持有有效疫苗接種卡的兒童被納入研究，因此不依賴自我報告的數據有助於避免潛在的召回偏差。
未探討錯過接種疫苗機會的性別差異。
與錯過疫苗接種機會有關的原因僅限於調查問卷中包括的和護理人員聲明的原因。
簡介
自1983年以來，擴大免疫規劃(EPI)建議利用每次保健訪問作為對每個合格兒童進行免疫接種的機會，無論谘詢的原因是什麼。當有資格接種疫苗的兒童(無禁忌症)在訪問結束時仍未接種疫苗或部分接種疫苗(未更新)時，就發生了錯過接種疫苗機會(MOV)，因此會診沒有導致兒童接受他或她有資格接種的所有疫苗劑量。在低收入和中等收入國家疫苗接種不足的原因中，44%是與衛生係統有關的原因，包括MOV和缺乏獲得衛生保健的機會。11993年，包括45個國家在內的第一次係統綜述發現MOV患病率中位數為67%，2盡管自那時以來常規疫苗接種覆蓋率有所提高，但在2014年進行的上一次係統審查中，MOV仍然高達32%。3.從那時起，世衛組織推動使用MOV評估來衡量疫苗接種衛生服務的績效。4，5為了提高免疫覆蓋率，世衛組織在2017年推薦了一種修訂的方法來評估MOV，目標是0-23個月的兒童。6然而，關於MOV在23個月以上兒童中的患病率的數據很少。3.Médecins無國界醫生組織Frontières (MSF)通過其在低收入和中等收入國家的醫療人道主義方案，按照世衛組織的建議，加強了不論兒童年齡的常規疫苗接種服務，7為了減少接種疫苗不足和未接種疫苗的兒童數量。因此，我們利用這個機會在MSF項目中係統地評估了5歲以下兒童的MOV。
我們的目標是描述MOV的流行率及其特征，並確定在六個不同國家的msf支持的衛生設施就診的5歲以下兒童不接種疫苗的原因。
方法
研究設計與設置
對19個保健設施的護理人員進行了一項橫斷麵離職調查。其中包括2011年至2015年間六個國家的4家醫院和15個初級保健中心(PHCC):阿富汗、剛果民主共和國、毛裏塔尼亞、尼日爾、巴基斯坦和南蘇丹。評估的國家、衛生設施和時間是根據業務原因在方便的基礎上選擇的。之所以選擇這些設施，是因為無國界醫生組織已經在支持常規疫苗接種，而且在這些衛生設施中對當地工作人員進行MOV培訓是可行的。
患者和公眾的參與
患者或公眾沒有參與我們研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
研究人群和參與者選擇
研究人群包括5歲以下的兒童，由護理員陪同，前往msf支持的設施。在調查當天，在每個機構對陪同5歲以下兒童的所有照料者進行了方便抽樣。護理人員在離開設施時被邀請參與，無論他們到訪的原因是什麼，並對提供口頭同意的人進行了采訪。如果有幾個孩子和一個看護者在一起，所有的孩子都包括在內。護理人員無法出示疫苗接種卡的兒童被排除在分析之外。
數據收集
無國界醫生組織根據1988年世衛組織的工具開發了一種評估MOV的標準化方法。8訪談以當地語言進行。在調查的準備工作中，當地招募的調查員接受了2天的培訓，重點是進行訪談，並根據國家疫苗接種計劃、兒童年齡和兩次接種之間的最小間隔確定符合接種條件的兒童。
編製了一份結構化問卷(在線補充附件1)，並用於所有評估。收集了有關設施類型(醫院或PHCC)、兒童年齡、疫苗接種卡的出示情況、前往設施的原因和疫苗接種曆史，以及是否有疫苗接種禁忌症的信息。我們認為在38.5°C以上的發燒和對先前劑量的白喉-破傷風-百日咳或麻疹疫苗的嚴重過敏反應為禁忌證。
根據世界衛生組織的標準定義，我們將患有MOV的兒童分類6:當有資格接種疫苗(無禁忌症)的兒童在前往衛生設施的任何訪問結束時仍未接種疫苗或部分接種疫苗(未更新)，就會發生MOV (圖1)．
2011-2015年，Médecins Sans Frontières (MSF)支持的衛生設施納入參與者和確定錯過接種機會的流程圖(MOV)。*由於數據不一致，32名兒童未被包括在內。
調查員根據兒童的年齡和國家免疫計劃確定該兒童在評估當天是否有資格至少接種一劑疫苗(圖2)，以及該名兒童在該次探訪期間是否接種了所有推薦的疫苗。大多數國家免疫規劃允許在評估時12個月前接種疫苗。盡管如此，無國界醫生組織支持在這些設施中為5歲以下的兒童接種疫苗。在我們的研究中，調查人員認為，如果一個兒童沒有接種指示的疫苗，即使他們超過了國家政策建議的接種年齡，但卡介苗和輪狀病毒除外(圖2)．隻有在每個國家廣泛引進的疫苗才被考慮確定MOV。每個國家的疫苗引進年份可在此查閱。9
接種時間表以確定錯過的接種機會(MOV)。1卡介苗，Calmette-Guérin芽孢杆菌疫苗。2口服脊髓灰質炎病毒疫苗。滅活脊髓灰質炎病毒疫苗未被考慮用於MOV。3.五價疫苗:白喉-破傷風-百日咳-乙型肝炎流感嗜血杆菌b型疫苗。4肺炎球菌結合疫苗。5隻考慮了一劑含麻疹疫苗的MOV。6隻有在黃熱病流行的國家才考慮用MOV治療黃熱病。出生、第一、第二和第三次劑量之間的最小間隔為四周。
對於那些患有MOV的兒童，調查者詢問了為什麼孩子沒有接種疫苗的原因，護理人員是否會接受接受缺少的疫苗劑量，以及他們對下次接種預約的意識。
數據分析
我們計算了符合接種條件的兒童中MOV的患病率，不包括那些報告有禁忌症的兒童。在患有MOV的兒童中，我們計算了如果在就診當天就被建議接種疫苗的看護者會接受疫苗接種的比例，以及知道下次疫苗接種預約日期的看護者的比例。
比例被用來描述兒童和估計MOV。用Pearson雙側χ評價分布的顯著性差異2或者費雪精確判別法。在雙變量分析中，年齡被分類為12個月以下和12個月以上，因為這是在進行調查時所包括的國家的國家方案時間表的主要目標。訪問設施的原因分為接種疫苗或其他。我們通過計算or來評估MOV與年齡、設施類型和就診原因的關係。根據年齡(0-11、12-59個月)、設施類型(醫院、PHCC)和就診原因(接種疫苗、其他原因)對logistic回歸模型進行了調整。統計學意義水平設定為p<0.05。
在每個設施中，數據錄入人員將紙質問卷數據輸入Excel數據庫，並由兩名研究人員進行驗證。10使用STATA (V.16, College Station, Texas)進行分析。
倫理問題
在每次評估之前，都要獲得地方衛生當局和每個衛生設施主任的授權。得到每位護理人員的口頭同意。在調查期間，如果照顧者同意並且不缺乏疫苗，被確診患有MOV的兒童將被送回疫苗接種單位接受缺少的疫苗。問卷中的所有數據都是匿名的，並輸入到一個專門的有密碼保護的電子數據庫中。
結果
2011年至2015年，在19個機構(4家醫院和15家初級保健中心)對5055名兒童的照料者進行了采訪。我們報告了在調查當天出示疫苗接種卡的2706名(53.5%)兒童的結果:33名來自阿富汗，79名來自剛果民主共和國，244名來自毛裏塔尼亞，1888名來自尼日爾，15名來自巴基斯坦，447名來自南蘇丹。沒有出示疫苗注射咭的兒童的情況，可登入在線補充表1．
研究人群的特征
在納入的2706名兒童中，995名(36.7%)在訪問前已接種疫苗，1711名(63.2%)符合接種資格。23名護理人員(1.3%)報告有禁忌症(圖1)．在符合條件的兒童中，609名(36.1%)在訪問期間接種了疫苗，而1079名(63.9%)在訪問衛生機構期間接種了MOV。
兒童的基線特征見表1．平均年齡10.1月齡(SD=9)。大多數(2213,81.8%)在PHCC退出時接受了采訪。前往保健設施的原因包括治療谘詢(31%)，其次是不明原因(26%)、接種疫苗(16%)、營養(16%)、母嬰保健訪問(10%)和陪同成人(1%)。
MOV患兒的特點
大多數有資格接種疫苗和谘詢的兒童有MOV (n=960, 71.9%)，而三分之一來到設施接種疫苗的兒童也有MOV (n=119, 33.7%)。超過80%的12 - 23個月的兒童(265/314)和幾乎90%的23-59歲的兒童(151/171)有MOV，相比之下，12個月以下的兒童有55%(663/1203)。MOV發生在年齡較大的兒童中明顯高於年齡較小的兒童(表1)．各國MOV的差異可在以下網站查詢在線補充表2．
如果在訪問期間有人建議接種疫苗，隻有4名患有MOV兒童的護理人員會拒絕接種疫苗。大約五分之一(21%)MOV兒童的護理人員知道下次接種預約的日期。
最常見的MOV原因是缺乏疫苗(40.1%)，其次是原因不明(32%)、未被告知(17.3%)、缺乏工作人員(3.3%)、等待時間過長(1.7%)和其他未分類的原因(5.6%)。
討論
本研究總結了無國界醫生組織2011年至2015年在六個低收入國家評估MOV的經驗和教訓。據我們所知，這是為數不多的評估23個月以上兒童MOV的研究之一。我們的結果強調，盡管無國界醫生組織做出了努力，但大多數兒童在訪問其中一個設施後出現了MOV。即使在那些專門前來接種疫苗的兒童中，仍有三分之一的兒童沒有接種至少一劑疫苗，而他們在前來接種期間是有資格接種的。患有MOV的兒童比例隨著年齡的增長而增加，1歲以上兒童的風險更高。
我們研究中的MOV患病率(64%)高於2014年在低收入國家進行的上一次係統綜述，後者的患病率為32%(26.8-37.7)。3.一種解釋可能是，本薈萃分析中的大多數研究隻包括2歲以下的兒童，導致對MOV的估計較低。我們的數據顯示，MOV在23個月以上的兒童中接近90%。少數包括較大兒童的研究之一也報告了MOV在1 - 5歲兒童中的患病率(56.6%)高於1歲以下兒童(31.4%)。11因此，我們認為MOV的總體流行率被嚴重低估，因為評估不包括大多數疫苗的擴大免疫計劃目標年齡以上的兒童，即23個月以上的兒童。
與最近對低收入國家的研究一致，12我們發現在12個月以上的兒童中MOV的患病率更高。在最近一項用世衛組織方法評估乍得和馬拉維MOV的研究中，Ogbuanu等13發現1歲以上兒童的MOV患病率在乍得為86%，在馬拉維為94%，而1歲以下兒童的MOV患病率分別為49%和61%。
年齡是患MOV的風險之一，這可以解釋為年齡較大的兒童被認為“太大”而不符合條件，14由於許多國家免疫規劃隻針對1歲以下兒童。在世衛組織關於疫苗接種不足相關因素的審查中，年齡作為一個錯誤的禁忌症被發現是發生MOV的主要原因之一。15例如，世衛組織於2013年在世衛組織非洲區域取消了輪狀病毒疫苗的年齡限製，但許多國家並未實施。16日17但我們正在努力“不讓任何人掉隊”。18:世衛組織常規免疫接種建議的最新更新19強調麻疹疫苗不應僅限於12個月以下的兒童。根據這一點，世衛組織已經建議“生命第二年的健康兒童探訪”7日20增加為兒童接種疫苗的機會，特別是那些可能在出生後一年內沒有接種疫苗的兒童。在資源匱乏的環境中，應加強這一戰略，並配合補充性的追趕活動，在任何與保健服務接觸的地方繼續對兒童進行篩查。7研討會我們認為，所有國家免疫規劃都應該采用這種“永不嫌老”的政策，以確保兒童在任何年齡都不會錯過充分接種疫苗的機會。
我們的數據提請注意，在醫院一級錯過接種疫苗機會的兒童比例很高。最近在印度北部醫院進行的一項研究也發現了類似的比例。24這可以解釋為醫院層麵的疫苗短缺，但也可以解釋為護理人員和保健工作者對患病兒童接種疫苗的錯誤禁忌的信念。例如，海地的一項研究報告稱，盡管輕度感染不應阻止接種疫苗，但高達13%的疫苗接種不足的原因是兒童疾病。25在東帝汶的MOV評估中也有類似的發現等14發現隻有24%的醫護人員能夠識別真正的禁忌症，而Kaboré等12據報告，83%的衛生工作者未能正確確定有效的接種禁忌症。這可以通過適當遵守《新生兒和兒童疾病綜合管理指南》來避免，22已經在這些國家實施了。26
我們發現，盡管接種了一劑或多劑疫苗，但三分之一的兒童在訪問結束時仍然沒有接種疫苗。最近在東帝汶、乍得、馬拉維和布基納法索進行的4次MOV評估也得出了類似的估計。12 - 14這可能是由於特定疫苗的供應短缺，但也可能是由於衛生工作者未能確定某些疫苗的資格。由於擔心多瓶疫苗的劑量浪費而未能同時接種疫苗，也被認為是疫苗接種訪問後殘留MOV的一個解釋。27 28在我們的研究中，MOV的原因中，近20%的報告稱沒有被衛生保健工作者告知兒童接種疫苗的資格。其他地方也報告了缺乏疫苗資格信息的情況。29因此，在醫護人員中推廣疫苗接種資格評估和真正禁忌症的培訓可能是減少MOV的有效策略。30.
超過四分之三因接種疫苗以外的原因(母嬰保健訪問、營養、治療)而谘詢的合格兒童獲得了MOV。這突出表明，無論出於何種原因訪問，都必須加強對疫苗接種狀況的常規篩查。應鼓勵照顧者將疫苗接種卡帶到與衛生服務部門接觸的每一個人那裏，以便利和確保兒童能夠進行適當的疫苗接種資格篩查。因此，將疫苗接種與醫院和初級衛生保健一級的其他預防或治療服務結合起來，可以促進MOV的顯著減少。31日32
在我們的研究中，護理人員報告缺乏疫苗是MOV的主要原因。這與MOV最近的評估一致，13約30%的醫護人員報告疫苗供應不足或後勤問題。疫苗供應不足已被指出是低收入國家疫苗接種不足的主要原因之一。1各國衛生部及其合作夥伴必須努力確保在設施一級提供足夠的疫苗，以便能夠為獲得保健服務的任何兒童接種疫苗。33
這項研究的樣本並不具有代表性，在納入的六個國家中，隻有兩個國家的兒童符合條件(在線補充表2)．它有三個主要的局限性。首先，沒有收集性別，失去了發現性別差異的機會。然而，在最新的研究中，沒有關於MOV分布的性別差異的報道。3 13其次，我們的調查沒有讓我們探索醫療保健提供者的實踐和看法，這是在上一次係統回顧中確定的與MOV相關的主要原因之一。3.2015年，世衛組織啟動了修訂後的MOV戰略，其中包括知識、態度和實踐問卷，以更好地指導減少MOV幹預措施的實施13這就產生了新的證據。34此外，我們無法探索之前與MOV相關的其他因素，如產婦教育、居住在農村地區、子女數量和其他經濟不平等，因為沒有保存有關接觸的照護者的信息35不幸的是，我們沒有信息來估計參與率。
第三，我們從分析中排除了幾乎一半的兒童，他們的看護人無法出示疫苗接種卡。這可能意味著我們低估了MOV在目標人群中的流行率，因為未出示疫苗接種卡已顯示與MOV有關。1 3 36一方麵，不依賴自我報告的數據有助於避免潛在的回憶偏差，這是在低資源環境下疫苗覆蓋研究的一個限製。37另一方麵，隨著年齡的增長，接種疫苗卡的擁有量下降11(在我們的研究中也觀察到這種關係，在線補充表1）;這可能導致MOV在較大兒童中的患病率被高估。然而，在評估MOV與年齡之間的關係時，包括那些有和沒有接種疫苗卡的人，我們得到了類似的結果(在線補充表3)．
最後，當確診為MOV的兒童在可能的情況下被送回去接種疫苗時，如果這些兒童無意中再次被采訪，可能會引入MOV患病率的偏差。此外，由於世衛組織最近加強了在嬰兒出生後第二年的擴大免疫接種，MOV流行率估計在過去10年可能有所改善。
結論
盡管在疫苗覆蓋率方麵取得了進展，但在資源匱乏的環境中，MOV仍然是一個重要問題。根據新的《2030年免疫議程》，在獲得醫療保健有限的地區，避免MOV仍應是一個優先事項。18考慮到COVID-19大流行對低收入和中等收入國家常規免疫規劃的負麵影響，這一點尤為重要。38 39
我們建議將係統的疫苗接種篩查納入日常衛生保健服務中，無論訪問的原因、設施類型和兒童的年齡。促進在每次保健訪問時保持和提供疫苗接種卡，將有助於加強疫苗篩查和更好地識別符合條件的兒童。
我們發現，23個月以上的兒童特別容易患MOV。因此，我們建議將23個月以上的兒童納入世衛組織目前的MOV評估方法，以避免低估MOV。隨著擴大免疫方案擴大了其在出生後兩歲及以上的疫苗接種建議，國家免疫規劃應允許接種缺劑量的疫苗，無論兒童的年齡。
按照世衛組織的建議，通過追趕疫苗接種戰略加強實施第二年生命巡診7是否有機會獲得錯過的疫苗劑量不要丟下任何人．
數據可用性聲明
數據可在一個公共的、開放訪問的存儲庫中獲得。問卷數據集可在一個公開的、開放獲取的存儲庫中獲得。[數據集]BB-B。數據來自:在無國界醫生組織支持的衛生設施中錯過的疫苗接種機會。開放科學框架，2021年12月6日。https://doi.org/10.17605/OSF.IO/SFXDK．
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
本研究符合Médecins Sans Frontières倫理審查委員會(MSF ERB)對常規收集的臨床數據進行後證分析的豁免標準，因此不需要MSF ERB審查。調查是在布魯塞爾行動中心醫務主任(Médecins Sans Frontières)的許可下進行的。
致謝
我們要感謝所有護理人員分享了寶貴的時間，以及所有進行評估的醫護人員。特別感謝Ibrahim Barrie和Marie-Eve Burny在該領域實施MOV研究。感謝Tony Reid的語言回顧和JA Rodrigo的寶貴意見。
參考文獻
腳注
IP和CB貢獻相同。
貢獻者CB和IP設計了這項研究，並為在六個國家開展這項研究作出了貢獻。CB、IP、JG-C和BB-B進行了數據分析。BB-B起草的手稿經過了所有作者的嚴格審查和批準。BB-B作為最終稿件的保證人。
資金這項研究是由無國界醫生組織的工作人員進行的，作為他們日常活動的一部分。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
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