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摘要
客觀的探討高血壓(HTN)和糖尿病(DM)等常見慢性疾病的受訪者如何做出就醫決定。
設置在烏幹達Nakaseke區設有3個衛生設施。
設計離散選擇實驗。
參與者496例HTN和/或DM的成人。
主要結果測量對DCE屬性變化的支付意願:前往醫療機構、與醫療保健提供者的互動、針對疾病的藥物供應、患者同伴支持團體;以及該機構的教育。
結果受訪者願意花更多的錢去那些提供同儕互助小組、友好的醫療服務提供者、員工流動率低和藥品更容易獲得的機構。具體來說，我們發現平均受訪者願意支付額外的77 121烏幹達先令(UGX)在有同伴支持小組的設施比沒有的設施;在其他條件相同的情況下，1個月的藥量為49 282 UGX。但是，如果接受距離較遠或提供健康教育的設施，受訪者必須進行補償。具體來說，在其他條件相同的情況下，平均每個受訪者需要支付3929 UGX才願意接受他們前往這些設施的每一公裏的額外路程。同樣，在其他條件相同的情況下，接受一些健康教育設施的受訪者平均需要支付60 402 UGX。
結論我們的研究結果顯示，人們對醫療機構的偏好主要基於藥品的可獲得性、治療成本以及與醫療保健提供者的互動。了解患者的偏好可以為幹預設計提供信息，以優化烏幹達農村地區和其他資源匱乏地區HTN和DM患者的醫療服務提供。
- 高血壓
- 糖尿病和內分泌學
- 國際衛生服務
數據可用性聲明
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢與局限性
本研究係統地設計並傳播了一項離散選擇實驗(DCE)，由一組專家按照良好實踐標準進行。
我們用不止一個特征描述了三個屬性，比如“到達設施”，它是用運輸成本和距離來描述的。這限製了我們理解這些特性如何影響所陳述的偏好的能力。
在選擇要包含在DCE中的屬性和屬性級別時可能存在偏差，這導致從DCE中排除了4個暫定屬性。
簡介
非傳染性疾病占烏幹達死亡人數的33%。1預計到2030年，非傳染性疾病負擔將超過傳染病，成為撒哈拉以南非洲地區的主要死亡原因。2高血壓(HTN)和糖尿病(DM)是最常見的非傳染性疾病，預計這兩種疾病的患病率在未來十年將繼續增長。3.根據兩項使用全國代表性樣本的研究，烏幹達成人中HTN和DM的患病率分別約為26.4%和1.4%。3 4HTN和DM都有高發病率的下遊並發症，如心血管疾病(CVD)和慢性腎髒疾病，如果處理不當。在撒哈拉以南非洲，HTN是導致心血管疾病風險的最重要因素5個6與其他地區相比，糖尿病的發病率和死亡率更高。7
在東非，為這些日益常見的非傳染性疾病提供長期護理的過程中，存在著許多有充分記錄的障礙，包括在公共政策、臨床基礎設施、獲取藥物以及對提供者和患者的教育等層麵。8 9在設計東非以患者為中心的非傳染性疾病服務提供方麵，仍有一個研究不足的領域，即患者對如何和在哪裏接受慢性病治療的偏好。許多因素可以影響患者對非傳染性疾病管理的偏好，而這些偏好已被證明會影響門診患者自然流失的可能性。10
由於多年來對擴大抗逆轉錄病毒療法(ART)的獲得和縱向艾滋病毒護理的關注，患者對艾滋病毒護理的偏好已成為一種慢性疾病，8已經得到了很好的研究，可以作為了解患者對非傳染性疾病管理偏好的起點。低收入和中等收入國家的艾滋病毒感染者表現出各種偏好，包括更喜歡某些類型的提供者、免費或低成本服務、每次就診時接受更多抗逆轉錄病毒治療而隨後需要就診的次數更少以及基於衛生設施的服務。11日12這些偏好可能會影響非傳染性疾病患者選擇如何管理自己的病情。然而，艾滋病毒感染者的偏好可能並不適用於非傳染性疾病患者，這兩個患者群體在提供服務和經曆方麵的顯著差異表明了這一點。與廣泛可得的抗艾滋病毒抗逆轉錄病毒藥物不同，非傳染性疾病藥物的可得性和可負擔性往往變化很大8日13這是一個主要的準入障礙。14在烏幹達私營部門，非傳染性疾病藥物的供應比公共部門更穩定，大多數烏幹達人無法負擔HTN和DM藥物的每月平均自付費用。8此外，以設施為基礎的健康教育和同伴支持針對非傳染性疾病的發展不如針對艾滋病毒的發展，導致不同設施之間的健康教育做法和同伴群體的可獲得性各不相同。15由於非傳染性疾病患者在求醫方麵與艾滋病毒患者存在重大差異，因此重要的是了解他們針對自身經曆的偏好，以便以患者為中心改善非傳染性疾病服務的提供。
確定人們如何就非傳染性疾病管理作出決定，對於了解將工作重點放在何處以加強向非傳染性疾病患者提供衛生服務至關重要。離散選擇實驗(DCE)提供了一種通過澄清患者的偏好來檢查醫療相關決策的方法。11月16在DCE中，應答者會得到兩個或更多的“選擇集”或場景描述。每個選擇集都是由“屬性”或對受訪者潛在重要性的特征來定義的。屬性選擇從文獻，形成性研究和/或當地專業知識。例如，屬性可能包括特征，如患者與提供者的一致性、到護理的距離或護理的成本。11日12受訪者在這些選擇集的組合中進行選擇，每個選擇集在每個屬性的“級別”上都有細微的變化，比如範圍、大小或數量。例如，在護理距離屬性中，受訪者在不同場景中被顯示出不同的護理距離長度作為選項。11根據受訪者的選擇，對特定屬性和屬性水平的傾向指導研究人員確定哪些因素主要影響決策。聯合分析是一種用於對患者選擇進行排名的類似方法，已被廣泛使用，並可為DCEs的使用提供良好的實踐。我們為居住在農村的患有HTN和/或DM的烏幹達成人開發了一項DCE，以了解這些患者在尋求治療以管理這些疾病時優先考慮的因素。19我們關注農村環境，因為與城市環境相比，農村居民可能會遇到明顯的障礙和影響護理管理偏好的因素。我們假設治療費用和藥物的可得性是影響患者參與非傳染性疾病管理護理經驗的因素之一。
方法
研究網站
我們在中塞克區進行了這項研究，這是一個位於烏幹達首都坎帕拉以北約120公裏的農村地區。我們的研究地點是三個提供綜合非傳染性疾病診所的衛生設施:中世醫院、Semuto第四衛生中心和生命護理中心。Semuto保健中心和Nakaseke醫院是公共部門的保健設施，而生命護理中心是一個設在非洲社會可持續發展社區中心的私人-非營利性保健中心。這些醫療機構設有專門的DM和/或HTN患者診所，患者每月都來就診。在那裏，他們接受健康檢查、教育、藥物處方和在診所藥房配藥。每周約有75名、10名和15名患者分別到中世醫院、Semuto第四衛生中心和生命護理中心接受專門的非傳染性疾病護理。20.
參與者抽樣
本研究的目標人群是在任何研究地點尋求HTN和/或DM治療的成年人。受訪者在非傳染性疾病臨床日在這些設施中被確定並招募參與。納入標準為:年齡>18歲，診斷為HTN和/或DM，是否願意參與本橫斷麵調查研究。在DCE中，精度隨樣本量平方根的反比而增加，當樣本量超過300時，其初始顯著改善趨於平穩。21根據文獻，500的樣本量反映了不同測量誤差的研究之間在精度上的收斂性增加。21因此選擇了目標498，因為這將使我們能夠平均分配三個DCE版本的管理。根據每個衛生機構的非傳染性疾病診所的患者人口規模按比例抽樣調查受訪者。
患者和公眾參與
對目標人群患者的訪談指導了DCE的開發。
屬性選擇
DCE的生成過程包括:形成工作、屬性選擇、屬性級別選擇、DCE設計選擇、屬性級別組合的確定以及工具可理解性的評估和增強。為了選擇DCE的屬性，我們采訪了18名患有HTN和/或DM的成年人，他們在Nakaseke區農村參與臨床站點尋求治療。這個樣本量是足夠的，因為它達到了主題飽和。22訪談指南的信息來自於以前的文獻，這些文獻確定了在其他環境下影響患者決策的因素，以及我們團隊的當地專業知識。該指南涉及三個主要領域:獲得護理、獲得藥品以及與保健提供者的關係。采訪由一名研究助理在盧幹達進行，然後轉錄並翻譯成英語。使用定向編碼方法對文本進行編碼，並確定屬性及其包含在DCE中的適當級別。定向編碼分析是當研究者在定性數據中尋找什麼有一個預先存在的方向時執行的。23這種方法允許三種編碼器(BDN、AKT和SEGM)識別潛在的DCE屬性。來自馬凱雷雷大學(Makerere University)、紐約大學(New York University)和耶魯大學(Yale University)的公共衛生、醫學、人類學和非傳染性疾病領域的多學科專家團隊聚集在一起，討論了從定性數據中出現的10個暫定屬性。
名義組技術用於就最終的DCE工具中包含哪些屬性達成共識。24在名義組技術中，專家討論了在DCE中包含每個暫定屬性並對它們進行排序的利弊。討論了排序，並進行了最後的重新排序。根據訪談結果，對納入DCE的屬性進行排序，考慮了幹預發展的適應性以及對患者護理體驗的潛在影響。團隊在六個方麵達成了共識:(1)到達設施;(2)與醫療保健提供者的互動;(3)我的病情藥物的可獲得性;(4)治療費用;(5)患者同伴互助小組;(6)設施教育。我們排除了草藥的使用、治療範圍、感知到的護理質量和等待時間，因為根據訪談數據，它們被認為是由其他六個優先屬性之一代表的，不適合幹預或解釋模糊。
屬性級別由受訪者在深度訪談中描述的每個屬性的範圍決定。為了確保我們提供了一個真實的屬性水平範圍，我們驗證了在與研究所在地區的醫療保健工作者的訪談中報告的範圍。有些屬性級別描述的是理想的，而不是當前現實的選項。例如，“我從設施藥房獲得了一個多月的藥品”，這是“我的疾病的藥品可獲得性”屬性中的一個屬性級別。雖然沒有廣泛提供，但分發超過1個月的藥品是一種以病人為中心的方法，在低收入和中等收入國家的艾滋病毒護理差異化服務提供中越來越多地被使用。25雖然目前烏幹達的非傳染性疾病患者還不能使用這一選項，但我們將其作為屬性級別，因為研究團隊對未來將差異化服務提供模式擴展到烏幹達的非傳染性疾病護理感興趣。與聯合分析良好實踐檢查表一致，我們避免將屬性級別表示為範圍，並將每個屬性限製為最多四個屬性級別。26由這個過程產生的最終屬性和屬性級別顯示在圖1．屬性和屬性級別的簡要描述如下:
到達醫療設施:描述一個人到達一個假設的醫療設施所需的距離或交通費用。對於選擇步行前往醫療機構的患者來說，距離被認為是重要因素，而對於乘坐公共交通工具的患者來說，交通費用則被認為是重要因素。
與醫療服務提供者的互動:描述感知到的人員流動，以及患者在與醫療機構的工作人員互動時可能會遇到的態度。
治療我的病情的藥物可得性:描述的是病人預計可從衛生機構藥房配發的處方藥的數量(以天數為單位)。
治療費用:描述患者每月可在衛生設施支付的服務和藥品費用(3500烏幹達先令，約等於1美元)。
病人同伴支持小組:描述是否有同伴領導的支持小組可供病人在衛生機構加入及其結構。這一特征是基於目前在一些公立醫院糖尿病患者中零星存在這類人群。14除了同儕支助外，患者通常要支付一筆可選的費用才能加入該團體，作為回報，可以從該團體獲得經濟支助，如醫療機構沒有藥品或保健用品。
設施中的教育:介紹在設施中提供與他們的慢性病相關的教育衛生信息。
離散選擇實驗(DCE)包括屬性及其對應的層次。基於深度訪談數據、文獻綜述和專家谘詢，將6個屬性分別納入2 ~ 4個屬性層次的DCE。UGX,烏幹達先令。
DCE設計
DCE每次向參與者提供兩個選擇集。每個選擇集包含每個屬性的單個屬性級別。總的來說，一個選擇集代表一個假設的衛生設施。考慮到所有可能組合的數量，我們采用了部分因子設計，以最小化受訪者可能做出反應的選擇集的數量，從而減少任務的認知負擔。26日27日為了最大化屬性級別組合的數量，我們創建了三個不同的版本。創建該工具的多個版本是一種策略，目的是增加向受訪者提供的組合數量，從而增加所評估的假想健康情況的覆蓋率。11結果是總共有24個選擇集，每個參與者隻完成8個選擇集。在部署DCE時，我們按研究地點阻止調查版本的隨機分布，以確保每個研究地點在所有24個選擇集中有足夠的代表性。
dce的認知要求和目標人群有限的教育水平引起了對高水平無反應的關注。因此，我們使用了一種不提供退出選項的強製決策設計。此外，為了減輕受訪者的認知負擔，我們還納入了一位當地藝術家設計的繪畫作品。包括圖片代表每個屬性幫助受訪者，是特別重要的設置變量識字。27為了優化屬性級別的組合，我們使用JMP V.15。28JMP在多項logit模型中創建貝葉斯d -最優DCE設計。這種方法考慮了關於屬性中的首選項的常識性假設，因此，就所有屬性而言，不會創建一種假設功能比另一種更可取的選擇集。DCE是根據國際藥物經濟學和結果研究學會(ISPOR)良好實踐檢查表設計的。26
DCE檢測前
我們對來自目標人群的7名受訪者進行了DCE預測試，這些受訪者被有意選擇包括每種疾病和性別的代表。27在測試前，研究人員向受訪者展示了8個選擇集，並要求他們自由地表達做出每一個選擇的理由。受訪者對被要求完成的任務表示理解，並能在平均約30-45分鍾內在沒有顯著認知負擔的情況下完成所有選擇集。因此，在管理工具之前沒有對它進行任何更改。
DCE管理
DCE在android平板電腦上的每個站點上都有一個安靜、私人的設置，並以英語和盧甘達語展示。訓練有素的研究助理指導受訪者完成調查和DCE。數據收集於2018年8月和9月進行。為了確保參與者理解無論識字水平，研究助理口頭引導受訪者通過DCE和閱讀每個選擇集的每個屬性級別描述大聲。研究助理向參與者展示平板電腦屏幕，並在解釋每個選擇集時指向描述和相應的圖像表示。研究助理經過訓練，可以直接讀取出現在平板電腦上的屬性級別，以確保每個選擇集的傳遞的一致性。數據收集的標準操作程序載於補充資料(在線補充附錄A)．我們遵循ISPOR聯合分析良好研究實踐工作組健康聯合分析應用指南，一個檢查表，以確保我們的方法符合專家標準。26
分析
使用Stata (V.16)對數據進行清理和分析。完成DCE的受訪者在完成DCE的同時被問及有關人口統計信息的問題，包括他們的年齡和性別。采用單因素方差分析比較三組患者(僅HTN組、僅DM組或HTN + DM組)最近一次臨床就診時的年齡和用藥數量。我們進行了Fisher的精確測試，在相同的三組患者中比較性別和設施。治療時間從分析中排除，因為受訪者沒有始終如一地提供治療期間的單位。根據完成的調查版本，還比較了受訪者的年齡和性別。
混合logit回歸模型用於估計每個屬性水平相對於目標人群中的參考屬性水平的相對效用(偏好)。對於本文的主要結果，我們估計了一個模型規格，其中除距離和成本外，所有屬性變量都編碼為虛擬(分類)變量。距離和成本編碼為連續線性變量。在回歸中，所有屬性都作為隨機效應輸入，以允許參與者的反應具有異質性。該規範的優點是，模型係數可以很容易地用於量化受訪者對每個屬性的邊際變化的支付意願(WTP)。我們以UGX為單位表示WTP。1美元相當於3600 UGX。為了探索偏好異質性的潛在原因，我們還估計了包括條件相互作用和設施相互作用的模型規格。
除了我們的主要分析之外，我們還通過使用將所有屬性變量編碼為虛擬變量的規範來重新估計這三個模型中的每一個，研究了我們的結果是否對不同的模型規範具有魯棒性。這種規範的優點是，它允許我們對調查對象實際查看的屬性級別的偏好進行量化。然而，這種方法的缺點是，它會使以有意義的方式量化權衡變得更加困難。這就是為什麼我們選擇不報告這些模型係數作為我們分析的主要結果。這些混合logit回歸結果在補充材料中報告為在線補充附錄B．
所有模型規格均產生平均效用係數和SD估計。平均效用係數被認為是給定屬性內相對於參考屬性級別的偏好權重。較大的值表示更多首選屬性。SD估計捕獲了人群中的偏好異質性，這可能表明影響偏好強度和方向的未測量因素。16
為了評估模型的有效性，我們測試了受訪者是否表現出直線或非代償性偏好。直線排列的特點是受訪者總是在每個選擇任務中選擇相同的選項(即總是選擇“選擇集1”或“選擇集2”)。29檢查直線線型的百分比是有用的，因為在所有8個DCE問題中，更首選的假設設施始終是同一選擇集的概率相對較小。因此，如果被調查者總是對所有8個DCE問題選擇選擇集1(或選擇集2)，這可能表明被調查者沒有仔細評估備選方案。如果很少有受訪者直言不諱，這提供了一些證據，表明受訪者仔細考慮了備選方案，並提供了高質量的答案。
具有非補償性偏好的受訪者不願意接受一個理想屬性的減少來換取另一個理想屬性的足夠大的補償性增加。測試受訪者是否表現出這種行為很重要，因為選擇實驗假設受訪者願意在不同屬性之間做出權衡。我們可以通過查看受訪者對每個DCE問題的回答來測試受訪者是否具有非補償性偏好，並查看他們是否總是或幾乎總是選擇某一屬性級別更高的選項。29在這項研究中，我們通過計算在8個選擇任務中至少7個選擇具有某一屬性較好的選項的受訪者的百分比來測試非補償性偏好。
除了這些模型有效性測試之外，我們還試圖估計每個模型規範的預測能力。具體來說，我們排除了對單個選擇任務的響應，然後使用從對剩餘選擇任務的響應中收集的數據重新估計每個模型規範。接下來，我們使用重估模型來預測受訪者如何回答排除選擇任務。我們包括這個測試的額外細節和它的限製在線補充附錄C1和C2．
所有結果均采用《加強流行病學橫斷麵報告中的觀察性研究報告》指南進行報告。30.
結果
三個衛生機構的496名受訪者完成了DCE，其中343名(69%)在中世醫院，87名(18%)在Semuto第四衛生中心，66名(13%)在生命護理中心。平均年齡56(±14)歲，312例(63%)為女性。由於在數據收集期間識別額外唯一受訪者的約束，496名受訪者的樣本量低於498的原始目標。但我們認為這個樣本量在我們初始目標的適當範圍內，數據收集完成後才進行分析。不同健康狀況的受訪者中，男性受訪者與女性受訪者的頻次存在顯著差異，各健康狀況組中女性受訪者占比均超過一半(p=0.036) (表1)．年齡因健康狀況而有顯著差異，僅患糖尿病的受訪者平均較年輕(p=0.005) (表1)．同時患有HTN和DM的受訪者在最近的臨床就診中平均被開出4.6種藥物，這明顯大於患有DM或HTN的受訪者。總的來說，188名(38%)受訪者隻患有糖尿病，203名(41%)隻患有HTN, 104名(21%)同時患有兩種疾病。生命護理中心HTN患者(82%)明顯多於中世醫院(29%)或Semuto IV健康中心(55%)(p<0.0001) (表1)．與Semuto健康中心IV(分別為29%和16%)或生命護理中心(分別為15%和3%)相比，Nakaseke醫院的樣本包括明顯更多的糖尿病患者(44%)和合並HTN/糖尿病患者(26%)。
我們準備了三個版本的調查，每個版本有8個選擇集，以增加選擇集的總數到24。我們的496名受訪者被隨機分配到這些版本中。表2報告每個版本的人口統計特征。所有三個版本在年齡和性別方麵都相當平衡，盡管版本2的女性受訪者比版本1或版本3略少。
病人同伴支持團體
與沒有同伴支持組的機構相比，受訪者更喜歡有同伴支持組的機構(ß 0.80;95% CI為0.64 ~ 0.96;p < 0 . 01) (表3)．為了表達這種偏好，我們發現平均受訪者願意每月支付77 121 UGX來購買提供同齡群體的設施，而不是不提供(表4)．同時擁有DM和HTN的受訪者比隻有HTN的受訪者更傾向於同儕支持組(表5)．交互分析顯示病人同伴支持組屬性和設施之間沒有顯著的偏好差異(表6)．
調查結果表明，受訪者更喜歡有同伴支持小組的衛生設施，這對改變我們的模型規範是穩健的，其中所有屬性都被編碼為分類變量(在線補充表B1)．然而，在該規範下，病人同伴支持組屬性與條件或設施之間沒有顯著的交互作用(在線補充表B2、B3)．
患者與醫療保健提供者的互動
受訪者對人員流動率低的醫療機構和關係友好的醫療機構表現出偏好(ß 0.35;95% CI為0.21 ~ 0.50;P <0.01)，員工流失率適中，關係較好(ß 0.35;95% CI 0.13 ~ 0.56;P <0.01)與流動頻繁的設施和關係不友好的供應商的比較(表3)．在金錢方麵，我們發現平均受訪者願意每月支付34 189 UGX來購買一個人員流動適度且有些友好的醫療機構，而不是一個人員流動頻繁且不友好的醫療機構。對於人員流動率低且提供友好服務的機構，其WTP在統計上並不顯著(表4)．生活護理中心的受訪者比中世醫院的受訪者更傾向於較低的員工流動率和友好的員工關係(表6)．與醫療保健提供者屬性和條件之間的交互作用不顯著(表5)．
我們的研究發現，患者更喜歡低流動率和友好的醫療保健提供者的設施，這與模型規範(在線補充表B1)．我們還發現，生命護理中心的受訪者比中世醫院的受訪者更喜歡與員工友好的關係和較低的員工流動率。在線補充表B3)．
疾病藥物的可得性
受訪者表現出對少於一個月的藥物的偏好(ß 0.41;95% CI 0.24 ~ 0.59;P <0.01)、1個月藥量(ß 0.51;95% CI 036 ~ 0.66;P <0.01)，大於1個月的藥量(ß 0.53;95% CI 0.20 ~ 0.87;p < 0。01)與不吃藥相比(表3)．用金錢來表達這些偏好，我們發現平均受訪者願意支付49 282 UGX來獲得1個月的藥物而不是沒有藥物。同樣，受訪者平均願意為不足1個月的藥物支付39796 UGX，而不是沒有藥物。超過1個月的藥物的平均WTP為51481 UGX，但這一估計在統計上並不顯著，因為95%的CI包括0 (表5)．同時患有HTN和DM的受訪者比隻有HTN的受訪者更傾向於一個月的藥物治療(表5)．
然而，我們的結果在每個模型規範中略有不同。當距離和成本被編碼為分類變量時，我們發現不接受藥物與接受少於一個月的藥物相比沒有顯著的偏好(ß−0.11;95% CI−0.36 ~ 0.14;p = 0.3710) (在線補充表B1)．受訪者首選1個月以上的藥品(ß 1.15;95% CI 0.89 ~ 1.41;P <0.001)、1個月用藥值(ß 1.31;95% CI 1.09 ~ 1.54;P <0.001)。與隻有HTN的患者相比，同時患有HTN和DM的受訪者更傾向於可提供1個月藥物的醫療機構(表B2)。我們還發現，與中世醫院相比，生命護理中心的受訪者對藥品的可獲得性表現出更大的偏好(表B3)。同樣，Semuto第四保健中心的答複者表明，與中世醫院相比，他們對藥品供應的偏好程度較低(表B3)。
到達設施
在我們分析的主要結果中，距離被納入單個連續變量，我們發現受訪者更喜歡旅行較短的距離(ß−0.04;95% CI−0.05 ~−0.03;p < 0.01) (表3)．這種偏好反映在我們對距離估計的負WTP上。具體來說，我們發現受訪者必須每月支付3929 UGX，以接受他們必須前往設施的每一公裏(表4)．同時患有DM和HTN的受訪者比隻有HTN的受訪者更喜歡較短的距離(表5)．在獲取設施屬性和設施(表6)．
然而，這些結果對模型規範來說並不可靠。具體而言，在成本和距離作為一係列分類變量的模型中，我們發現受訪者更喜歡旅行10公裏而不是2公裏(ß 0.53;95% CI 0.34 ~ 0.72;P <0.01)，更喜歡旅行5km而不是2km (ß 0.66;95% CI 0.35 ~ 0.97;p < 0.01) (在線補充表B1)．然而，20公裏與2公裏之間沒有表現出偏好(ß 0.24;95% CI−0.03 ~ -0.50;p = 0.08)。在該模型規範中，20 km與2 km的比較存在顯著異質性(SD 1.42, p<0.01)， 5 km與2 km的比較存在顯著異質性(SD 2.57, p<0.01)。這種異質性似乎與條件或設施無關，因為當包括這些變量的交互作用時，偏好沒有顯著差異(在線補充表B2、B3)．為了調查可能導致結果方向改變的原因，我們估計了一個模型規範，其中距離被包括為一係列分類變量(如在線補充表B1)，隻有成本作為線性連續變量(如表3)．有趣的是，在這個規範中，我們發現係數上的方向仍然表明，受訪者更喜歡較短的距離。
設施的教育
主要分析結果顯示，受訪者不願意接受一定程度的健康教育(ß−0.63;95% CI−0.77 ~−0.48;p < 0.01)。與未接受健康教育相比，受訪者不願意接受過多的健康教育(ß−0.58;95% CI−0.77 ~−0.38;p < 0.01) (表3)．這些偏好反映在接受健康教育需要補償的受訪者上。具體來說，平均每個被調查者每月需要獲得55440 UGX的補償才能接受大量的健康教育。某些教育的WTP在統計上並沒有什麼不同(表4)．
值得注意的是，在教育方麵存在顯著的偏好異質性。其中，大量健康教育與無健康教育的比較存在顯著異質性(SD 0.99, p<0.01)。交互分析顯示，與隻有HTN的受訪者相比，DM和HTN的受訪者對健康教育的偏好更低(表5)．
然而，我們的結果對受訪者偏好的教育設施在每個模型規格略有不同。具體而言，在納入成本和距離作為分類變量的模型中，我們發現受訪者不願意接受一定程度的健康教育，而不願意接受健康教育(ß−0.35;95% CI−0.50 ~−0.1;P <0.01)，但受教育程度高與不受教育無顯著性差異(在線補充表B1)．此外，教育程度與健康狀況之間沒有顯著的交互作用(在線補充表B2)．然而，交互分析顯示，來自Semuto健康中心IV的受訪者對健康教育的偏好低於來自Nakaseke醫院(在線補充表B3)．
討論
在本研究中，我們使用了DCE來評估烏幹達農村地區患者對HTN和DM治療的偏好。我們的研究結果表明，在這種情況下，接受HTN和/或DM治療的患者對他們希望的治療方式有偏好，至少在我們測試的六個屬性中是這樣的。具體來說，DCE結果顯示，患者更喜歡5公裏和10公裏的旅行距離，更喜歡較低的員工離職率和友好的提供者，更喜歡每次就診至少1個月或更長時間的藥物治療，免費治療，設施中的同伴支持小組和沒有健康教育。
與沒有同伴支持小組的醫療機構相比，受訪者更喜歡有同伴支持小組的醫療機構(表3)，相對於沒有(表4)．在烏幹達零星建立的這些小組中，這些小組通常側重於DM，受訪者可以選擇支付約1萬UGX，並獲得一些藥品以補充庫存。作為一個群體，他們也可以談論他們與他們的條件生活的共同經驗，並互相提供社會支持。20.同行支持團體提供了一種完善的幹預措施，其積極結果尚未在東非得到充分探索。20 31 32這些發現與我們的假設是一致的，即受訪者會更喜歡同伴支持組，無論他們的健康狀況或他們接受護理的設施。20.雖然被調查者明顯喜歡同伴支持組，但這個較低的值表明同伴支持組的存在與其他屬性相比不太可取。
受訪者更青睞流動率較低的Kinder員工，一般受訪者表示與員工互動時願意付出更多(表3及4)．這一發現表明，正如在艾滋病毒管理中所證明的那樣，與醫護人員的互動對受訪者決定到哪裏尋求非傳染性疾病治療是多麼重要。11 33鑒於教育保健工作者對護理的看法是可行的，這種偏好為幹預提供了一個很有希望的機會。34這代表了一個可幹預的因素，因為它相對容易衡量病人對工作人員態度和互動的體驗，而且以前已經證明，病人和工作人員之間關係的改善與病人認為他們的疾病管理負擔減輕有關。35
受訪者表示，他們更希望獲得更多的藥物(表3)，並且願意支付更多的費用以獲得更多的藥品(表4)．然而，我們的分析確實表明，這一發現可能對模型規格的變化不完全可靠。具體來說，當成本和距離被編碼為分類變量時，我們發現在接受少於一個月的藥物與不接受藥物的偏好上沒有統計學上的顯著差異。這是出乎意料的，因為我們預測，受訪者更願意接受更多的藥物，以劑量依賴的方式。具體來說，我們預測接受一個月以上的藥物是最理想的選擇，而不接受藥物是最不理想的選擇。受訪者可能表示一個月或更長時間的藥物價值為首選，因為這與他們每月定期的臨床訪問相一致。在我們的定性工作中，我們發現，到這些診所就診的受訪者對在衛生機構獲得藥物的便利性表示讚賞，因為藥物成本更便宜。但是，如果他們必須到其他地方購買藥品，例如如果他們得到的藥品不足一個月的用量，那麼藥費可能會更高。20.這些發現為可能采取的幹預措施提供了指導，因為增加發放給受訪者的藥物數量對非傳染性疾病管理可能不太可取，而此前的研究表明，這是艾滋病毒感染者明顯首選的方法。11能夠持續發放1個月或更長時間的藥品，例如通過差異化的服務提供模式，可能會更有效地改善受訪者管理非傳染性疾病的經驗。36
根據先前在其他條件/環境下的研究，可以預期受訪者會更願意旅行盡可能少的距離/時間來接受治療。在我們的研究中，偏好強度與距離之間的關係因模型規格的不同而不同。我們認為，在不同的型號規格下，偏好的變化方向可能是由於距離和成本之間的相關性，通過將這種函數形式強加於成本變量。因此，很難從這些發現中得出任何肯定的結論。考慮到交通費用高，而且距離是一個被廣泛接受的訪問障礙，我們可以推測，如果護理的質量與他們的其他聲明的偏好相一致，患者通常會更喜歡走較短的距離來尋求慢性護理。37-40然而，文獻表明，距離可以被視為農村居民的一個相對障礙，他們可能願意走更遠的距離來獲得更高質量的護理。37 38鑒於根據模型規格的偏好變化，需要額外的工作來評估到設施的距離如何影響受訪者的偏好。
這項研究顯示，與接受一些健康教育相比，受訪者更願意在設施中不接受健康教育，但與不接受健康教育相比，受訪者不願意接受大量健康教育(表3)．參與者平均願意為不提供教育而不是提供一些教育的設施支付60 402 UGX，或願意為不提供教育而不是大量提供教育的設施支付55 440 UGX (表4)．This finding is counterintuitive because we predicted that respondents would prefer receiving more health education in a dose-dependent manner.41受訪者對健康教育的感知可能與提供該教育的提供者的感知知識水平有關。42如果受訪者之前有接受教育的負麵經曆，他們可能更願意在未來不接受健康教育。然而，如果是這樣的話，人們就會認為沒有健康教育比有很多健康教育更受歡迎，但這裏並沒有看到這種情況。這一發現表明，教育可能不是受訪者願意在哪裏接受護理的重要決定因素。由於回答模式的不一致性，教育是一個不太有希望幹預的因素，以改善受訪者在這種情況下獲得醫療保健的體驗。
最後，在治療費用屬性中，與所有其他費用選項相比，受訪者明顯更喜歡每月免費就診和藥物(表3)，與之前的研究結果一致。11日14 43這一發現很重要，因為它表明，針對成本的幹預措施可能需要盡可能地降低患者的成本，因為沒有表明可以接受的最低成本。另一項發現是，與每月支付10,000 UGX相比，每月免費治療的偏好是最強的。在線補充表B3)．有人可能會認為，與10000 UGX相比，受訪者更願意支付5000 UGX。然而，令人驚訝的是，受訪者表示WTP為2萬UGX，而不是1萬UGX。有能力支付這一費用的受訪者可能認為，支付更多的費用與更高質量的藥物和治療有關，比如通過私人醫療機構提供的藥物和治療。44 45與隻有HTN的患者相比，同時患有HTN和DM的受訪者支付10000 UGX進行免費治療的負效用最大(表B2)。這一發現可能表明，患有HTN和DM的受訪者花費更大或與他們的病情相關的財務約束更大，從而使免費治療更受歡迎。
本研究和DCE工具存在局限性，會影響從該數據集得出的結論。首先，在定義“前往醫療設施”的屬性時，我們試圖將影響人們前往醫療設施的交通特征包括在內。我們創建了屬性級別來描述受訪者必須旅行的距離，以及為該距離支付交通費用的成本。因此，雖然這個屬性提供了關於受訪者將旅行的距離的有價值的信息，但它沒有闡明受訪者旅行的方法，通過步行或支付交通工具。根據受訪者的交通方式，他們很可能會對設施距離的重要性有不同的看法。此外，“與醫療保健提供者的互動”這一屬性包含了員工流動和友善。將這些特征組合成一個屬性，限製了我們對描述“與醫療保健提供者的互動”的哪個因素驅動了他們的偏好的解釋。這也限製了所呈現的組合;我們假設“與醫療提供者的互動”可以用這些術語描述為消極、中性或積極。然而，這忽略了一個事實，即員工的流動和友好並不一定是相互關聯的。 As a result, respondents were not presented all possible combinations, such as a facility with friendly staff and high-staff turnover. Second, there could be bias in the method for selection of attributes and attribute levels to be included in the tool. As previously reported, the final attributes were selected from a list of tentative attributes through the nominal group technique and that we as a team agreed were actionable, such that an intervention could be implemented to address them. Consequently, four tentative attributes (use of herbal medicines, range of treatments, perceived quality of care and waiting time) revealed in the qualitative research were excluded from the DCE. We do not know how these attributes would compare to those included in the final DCE. While these are limitations in this study, strengths include the systematic selection of attributes to be included in the DCE and a large sample size. In addition, we had a team that was balanced by diversity in expertise, representative by gender and local content expertise which we also feel strengthened the quality of tool and contextualisation of results. These findings provide valuable insight into how respondents make decisions about seeking care for the management of HTN and DM in rural Uganda. It is essential to note that respondents were sampled from health facilities at which they receive care. Therefore, this study allows us to better understand the preferences for patients who are already engaged in care for their NCDs. However, it does not yield information on individuals living with HTN or DM in Nakaseke District who are not engaged in care. Patients engaged in care may differ in terms of their preferences for health facility from those not yet engaged in care. Therefore, we may use this information to improve the experience or engagement of patients who are already seeking management of their NCDs, but are unable to rely on these results to recruit patients to care.
本研究的另一個限製是，在給定DCE的屬性數量和屬性級別的情況下，考慮到選擇任務的負擔，我們的設計中排除了優勢度測試。優勢度測試為應答者增加了一個額外的任務，該任務不產生關於應答者偏好的信息。雖然我們認識到排除顯性檢驗的局限性，但一項對112例與健康相關的DCE的綜述發現，隻有25%包含顯性檢驗，這表明它不是DCE設計的實踐標準。46因此，我們研究了受訪者在回答中“直截了當”的頻率。直線排列，當受訪者總是選擇選項a或選項B，表明受訪者可能沒有仔細評估選項。我們的研究顯示，隻有2%的受訪者有直線性格，這與健康相關的DCE研究中直線性格的中位數百分比一致。29直言不諱的人很少，這表明我們的受訪者仔細考慮了他們的答案。
總而言之，本次DCE的目的是更好地了解烏幹達農村地區使用HTN和DM的受訪者的偏好，以便在設計幹預措施時采用以終端用戶為中心的方法，最大限度地影響他們管理非傳染性疾病的經驗。受訪者表示，在非傳染性疾病管理方麵，他們明顯傾向於與醫療保健提供者的積極互動、每次就診時開出的可用藥物數量以及免費治療。因此，這些因素可能是有希望的幹預目標，以改善烏幹達農村非傳染性疾病管理的醫療保健服務。
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。所有的數據要求應提交給通信作者考慮。經審查後，可獲準查閱匿名資料。在提案獲得批準後，數據將在研究者的支持下與簽署的數據訪問協議共享。
倫理語句
發表患者同意書
倫理批準
本研究涉及人類參與者，已獲得Makerere大學健康科學學院醫學研究倫理委員會REC REF 2019-060的批準。耶魯大學機構審查委員會，協議號:2000025066。參與者在參與研究前給予知情同意。
致謝
來自Makerere Medical插圖的Jacob Nansinguza設計DCE插圖。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
推特@c_ngaruiya、@rachelnugent @jeremy_schwartz
貢獻者SEGM, JIS, MA-H為概念開發做出貢獻。SEGM、AKT、ARK進行數據收集。SEGM、AKT、BDN進行定性分析。SEGM、AKT、ARK、EHD、CN、TR、NLH、MA-H、RN、RK、CNK、IS、JIS對DCE工具的開發做出了貢獻。DG和BT-S對結果進行統計分析和解釋。DW進行了額外的驗證性統計分析，指導解釋，並處理了審稿人的意見。SEGM準備了初稿。所有作者對初稿進行評論，並批準最終稿提交。通訊作者證明所有列出的作者都符合作者身份標準，沒有其他符合標準的作者被遺漏。JIS是這項工作的保證人。
資金該項目由威爾伯·g·唐斯國際健康學生旅行獎學金和耶魯大學全球健康研究所赫克特全球健康教師網絡獎提供資金。EHD由NIH/Fogarty International Center K01TW009995支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。更多細節請參考方法部分。
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