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摘要
目標確定在英國前列腺癌放射治療中直腸水凝膠間隔使用患者優先級的共識。
設計Delphi研究包括兩輪在線問卷，兩次虛擬顧問委員會會議和最後的在線問卷。
設置英國局部和局部晚期前列腺癌的根治性放療。
參與者來自全英國的六位頂尖臨床腫瘤學家和一位泌尿科醫生。
幹預措施直腸水凝膠墊片。
主要和次要結果測量沒有報道。
結果專家小組就最小化毒性對於有治療意圖的治療的重要性達成了共識，並且即使是低度毒性相關不良事件也會顯著影響生活質量。盡管滿足直腸劑量限製，但仍有太多患者發生直腸毒性，符合條件的患者使用直腸水凝膠間隔劑可顯著減少毒性相關不良事件。然而，由於資金限製，患者需要優先使用間隔器。間隔劑在抗凝患者和糖尿病或炎症性腸病患者中可獲得更高的益處，但對於獲益較少的患者群體，尚未達成共識。雖然放射治療方案不是決定優先級的主要因素，但在超低分割方案中預期有更高的獲益。
結論人們普遍認為，所有接受根治性放療的前列腺癌患者都有可能從水凝膠隔離劑中獲益。目前，並不是所有可能受益的患者都可以使用水凝膠間隔劑，而且獲得的機會是不平等的。共識建議的實施可能有助於優先和平等獲得直腸間隔在英國的患者。
- 前列腺疾病
- 放射腫瘤學
- 放射治療
- 毒性
數據可用性聲明
數據共享不適用，因為本研究沒有生成和/或分析數據集。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
德爾菲專家組是國家健康和護理卓越研究所製定指南的公認方法，並用於收集來自英國放射腫瘤學和泌尿學專家的不同專家組的見解，這些專家是水凝膠間隔劑的經驗豐富的用戶。
這項研究包括了7位專家，他們的經驗可能不能反映所有水凝膠隔離劑的用戶。
為了減少偏見，答案和觀點由兩位獨立工作的研究人員評估。
簡介
前列腺癌的負擔
前列腺癌是全球男性第二大常見癌症1也是英國最常見的。2每年有超過47500名英國男性被診斷為前列腺癌，超過40萬名男性患有前列腺癌或患前列腺癌後仍在生活。3.在英國，局限性前列腺癌的5年生存率幾乎為100%，4四分之三被診斷為任何階段的男性有望存活10年。2在英國，97%、87%和78%被診斷為前列腺癌的男性分別存活超過1年、5年和10年。2鑒於治愈治療的可能性很高，一個關鍵的治療目標是防止潛在的不良事件影響患者治療後的生活質量。
除了患者負擔之外，前列腺癌也是一種昂貴的疾病，2018年歐洲前列腺癌的護理成本估計為1990億歐元。5
前列腺癌的放射治療
前列腺癌治療的選擇是複雜的，涉及到多因素的考慮，包括癌症分期(局部、局部晚期或轉移)、風險分層、預期壽命、共病和其他患者特異性因素，如生活方式、患者偏好和治療目標。6對於局限性和局部晚期前列腺癌，治療方案包括積極監測、手術、近距離放射治療(BT)和放療，包括或不包括激素治療，以及手術或放療與全身治療相結合的多模式治療。7號到9號根治性放療是局限性和局部晚期前列腺癌的一線治療方法。8帶圖像製導的調強光路被認為是外束光路的金標準形式。102018年4月至2019年3月期間，英格蘭和威爾士約1.8萬名男性接受了根治性放療治療前列腺癌，其中90%以上接受了IMRT治療。11雖然立體定向體放療(SBRT，或立體定向消融放療(SABR))目前在英國不是常規做法，但它的使用正在增加，現在在幾個國家衛生服務(NHS)中心提供。12大約95%的英國中危男性接受低分割放療方案。11
RT的成功和臨床結果取決於幾個因素，包括腫瘤的輻射劑量和輻射影響附近正常組織的程度，特別是直腸。10劑量增加的EBRT是一種非常有效的治療方法，更高的劑量提供更好的生化控製。13然而，較高的劑量會增加對附近組織的輻射毒性。盡管在放療方麵取得了重大進展，但急性和可逆性，以及罕見但嚴重的輻射毒性的長期不良反應，如尿失禁和腸失禁仍然存在問題。國家前列腺癌審計報告稱，在根治性放療後的2年內，11%的前列腺癌患者出現了≥1級嚴重胃腸道並發症。根據國家癌症研究所不良事件通用毒性標準，該結局因子被定義為確診的放射毒性≥2級，且有記錄在案的大腸手術。11日14晚期≥2級胃腸道毒性已在眾多隨機臨床試驗中進行了研究。2016年對前列腺癌患者進行的低分級放療與常規分級放療的對比試驗發現，標準分級放療3年胃腸道毒性發生率為17.7%，低分級放療為21.9%。152017年，ASCENDE-RT(雄激素抑製結合選擇性淋巴結和劑量增加的放療)試驗的結果顯示，5年胃腸道副作用的累積發生率從20.2%(劑量增加的EBRT)到31.3%(低劑量率(LDR)前列腺BT)不等。16由於直腸前壁靠近前列腺，特別容易受到照射的影響，直腸是一個劑量受限的危險器官。17
水凝膠襯墊
減少直腸不必要的輻射劑量的一種方法是增加前列腺和直腸壁之間的距離。這可以通過使用直腸間隔器來實現，目前英國在前列腺癌的放療中使用三種:生物可降解氣球，透明質酸凝膠和聚乙二醇水凝膠。18在英國，基於使用PEG水凝膠隔離劑的安全性和有效性數據，使用生物可降解隔離劑在前列腺癌放療過程中減少直腸毒性被NICE接受(IPG590)。18在一項單盲III期臨床試驗中評估了直腸水凝膠間隔劑在圖像引導的IMRT中的應用(n=222)。19間隔放置成功率為99%，無器械相關不良事件發生。19晚期(3-15個月)，間隔組的直腸毒性嚴重程度明顯降低。19在3年的隨訪中，觀察到間隔組的腸道毒性降低，尿和腸道生活質量下降較少(對照組中41%的男性在腸道生活質量下降方麵經曆了最小重要差異(MID)，而間隔組中僅有14%;p = 0.002)。大幅下降的風險(MID的兩倍)為21%(對照組)，5%(間隔組;P =0.02)，對照組為23%，間隔組為8%;P =0.02)。20.
在英國，由於缺乏常規報銷，患者獲得水凝膠間隔器的機會受到限製。因此，在英國有優先使用水凝膠間隔劑的要求，並嚐試確定最佳使用方法。水凝膠間隔試驗數據的二次分析試圖確定最可能從幹預中受益和最不可能從幹預中受益的患者亞組，但發現在所有評估亞組中，腸道生活質量的結果基本一致。21
本研究的目的是確定在英國前列腺癌RT治療中使用直腸水凝膠間隔劑的患者優先級的共識。
方法
德爾菲技術和專家組專家
德爾菲法是一種結構化的、迭代的、多階段的過程，使用幾輪問卷來收集意見，並在預定義的專家小組中逐步達成共識。22在這項研究中，我們找到了有直腸水凝膠隔離經驗的英國放射腫瘤學家或泌尿科醫生，並邀請他們參加專家組。為了確保小組的多樣性，我們尋找了代表英國不同地區的專家，並使用不同類型的RT模式。德爾菲研究沒有確定的最佳麵板尺寸，23但是，選擇奇數位專家可以確保達成多數意見的結果。
Delphi過程中的步驟
德爾菲調查沒有固定的輪數。23中所描繪的一樣圖1，我們的研究采用了五個階段的方法來征求共識，包括通過網上調查計劃進行的兩份谘詢委員會前問卷、兩份虛擬谘詢委員會討論和一份最終結論問卷。
Delphi麵板工藝概述。
第一份問卷提供了專家的一些背景信息，例如他們最常用的RT模式和開放式問題，以獲得廣泛的了解。開放性問題與關鍵治療目標有關，在優先使用水凝膠間隔劑時應考慮哪些患者和治療特征，通常阻止他們推薦使用水凝膠間隔劑的因素以及預測毒性的因素。此外，專家們被要求按照使用水凝膠間隔劑對患者的期望受益程度對治療方式進行排序，從0(無患者受益)到100(患者獲益最大)。
在第二份問卷中，列出了對前一份問卷中開放式問題的回答，並請專家根據重要性對這些問題進行排序。除了後續問題外，第二份問卷還包括關於水凝膠隔離劑使用的障礙的問題。
分析和評分
采用定性內容分析法對開放性問題的回答進行分析。兩名研究人員獨立分析了回應並解釋了共識。在谘詢委員會會議上，提出問題單的結果連同初步起草的協商一致意見聲明一起提出，供討論。隨後進行了有節製的討論，對共識聲明進行了修訂。在最終的在線問卷中，所有的共識陳述都被呈現出來，專家們被要求選擇同意的程度:“我完全同意”、“我部分同意”或“我不同意”。在選擇“我部分同意”時，專家被要求給出評論和/或更新聲明的措辭。根據所選答案，這些回答與同意程度的分數相關聯，如果“我部分同意”被選中，則給出的評論(表1)．
共識定義在不同的研究中有所不同，- 28百分之一致是比較常見的方法之一。28根據我們最終在線調查的結果，我們將這些陳述分為四個共識級別(強烈、中等、低和不一致)。這項研究根據同意的百分比對一致意見的水平進行了評分，此外，如果任何專家不同意某一說法，則無法達成一致意見。圖2描述本研究的共識陳述評分。隻有分成強烈或溫和兩組的發言才被認為是達成協商一致意見的發言。“意見不一致”或“意見不一致”是指專家之間仍存在實質性的討論或意見分歧。
共識聲明評分，決策樹。隻有當所有專家表示他們“完全同意”或除一人“完全同意”外的所有專家都表示“完全同意”，最後一位受訪者表示“部分同意”，隻對單詞進行了微小的更改(得分≥27)，才能達到強烈的一致意見。隻有在至少五名受訪者“完全同意”且沒有“不同意”的情況下，才能達成適度的共識。在“部分同意”和沒有“不同意”的受訪者中，最多有3人達成了微弱的共識。在至少一個受訪者“不同意”或四個或更多受訪者“部分同意”的情況下，沒有顯示出一致意見。
同意、隱私和數據安全
專家組專家被告知並同意整個德爾菲過程，包括調查的長度和時間，以及數據收集、存儲和刪除的細節。預先定義了收集數據的保留期。問卷回答是匿名的，並安全存儲在調查軟件提供商在德國的服務器上。錄音在會議供應商設在歐盟的服務器上保存了60天。所有專家都與本研究簽訂了合同，並以公平的、當地市場價格為他們在德爾菲過程中投入的時間償還。
患者和公眾的參與
涉及任何病人。
結果
小組專家特點
所有接觸的專家都同意參加(n=7)。小組專家的治療方法詳情載於表2．大多數(n=6)在其實踐中完全使用直腸水凝膠隔離器。其中一種使用直腸水凝膠墊片和生物可降解氣球。參與率很高，隻有一名專家退出(一名專家沒有完成第二份問卷，但參加了所有其他步驟)。
除了治愈或控製癌症和提高總生存率外，主要的治療目標是將副作用和毒性的風險降至最低。
問卷調查結果形成共識聲明討論
問卷調查結果顯示，與未使用水凝膠間隔劑的患者相比，該小組估計使用水凝膠間隔劑的患者毒性顯著降低(圖3)．所有專家一致認為水凝膠間隔劑可以降低1級和2級晚期直腸毒性，86%的專家認為水凝膠間隔劑可以降低3級毒性，71%的專家認為水凝膠間隔劑可以降低4級毒性。
使用和不使用水凝膠間隔劑的患者的後期(3個月後)直腸毒性的預期水平。
專家小組認為毒性是一個相當重要的問題，並強調低級別毒性相關不良事件也可能顯著惡化患者的生活:
我問他們(我的病人)，當你外出時，你首先想到的是廁所在哪裏嗎?相當多的病人對這個問題的回答是肯定的，這正在影響他們的生活質量。
在第一份問卷中，專家組估計平均有83% (SD: 13%)可能從水凝膠隔離劑中獲益的患者被拒絕使用。在整個討論過程中，患者獲得服務和平等獲得服務是中心主題。例如，該小組表達了他們對NHS和私人診所之間差異的擔憂:
在我的私人診所裏，每個病人都會得到它(水凝膠隔離劑)，除非他們有理由不應該得到它。然而在我的NHS實踐中，不幸的是，沒有病人得到它，除非他們有理由得到它。
水凝膠隔離劑使用的主要障礙是資金和資源限製，其次是缺乏訓練有素的人員。
最理想的方法是將其提供給每一個合格的病人。但考慮到這在我們中心目前是不可行的，必須要有某種分類。
見圖4在美國，一種傾向於低分餾外束方案的趨勢是明顯的，潛在的腸劑量增加和毒性與間隔劑更多的潛在利益相關。聯合分析的結果也反映了這一點。然而，預期療效之間的絕對差異相對較低，平均從67 (BT單藥LDR)到80 (SBRT/SABR)不等。這在後來的討論中得到了反映，專家們一致認為，在水凝膠間隔器優先使用患者時，RT方式不是主要考慮因素。
預期患者受益於水凝膠間隔使用的治療方式。BT,近距離放射療法;HDR，高劑量率;低劑量率低劑量率;IGRT，圖像引導放射治療;調強放射治療;PBT，質子束療法;立體定向消融放療;SBRT，立體定向全身放射治療。
當被問及在決定是否推薦使用水凝膠間隔劑時需要考慮的患者特征時，專家們給出了廣泛的建議，包括合並症(年齡、糖尿病、高出血風險、髖關節假體、炎症性腸病、直腸和腸問題以及正常的勃起功能)、癌症分期、定位和大量吸煙。在隨後的討論中，這一範圍被縮小了，大家一致認為有某些合並症(糖尿病和炎症性腸病)或抗凝的患者可能從水凝膠間隔劑中獲得更高的收益。
共識聲明
在看到問題單的結果後，進行了兩輪有節製的討論，產生了13項協商一致的發言。這些陳述隨後在最終問卷中進行投票，並按方法部分所述分配最終分數。
以下八項聲明達成強烈共識:
我們的共識是，對於有治療目的的治療，重點應該是最小化毒性和副作用的風險。
我們的共識是，在符合條件的患者中使用間隔劑可顯著減少直腸的輻射劑量和毒性相關不良事件。
我們的共識是，盡管滿足直腸劑量限製，太多的患者繼續經曆直腸毒性。
我們的共識是，某些一級毒性相關不良事件(排便頻率和急迫性、腹瀉、胃腸氣脹、放射性膀胱炎、放射性直腸炎、直腸出血和直腸粘液)仍可對患者的生活質量產生顯著影響。
我們的共識是，任何正在使用的毒性分級係統都應該以患者報告的結果作為補充。
我們的共識是，接受長期抗凝治療的患者，如直接口服抗凝藥物(DOACs)(處方DOAC的原因，而不是藥物本身，是更重要的決定。除了心髒支架和假體瓣膜置換術患者外，所有使用DOACs的患者都可以安全暫停抗凝)，如果他們的抗凝可以安全暫停，則應考慮使用間隔器。
我們的共識是間隔劑在符合條件的T1-T2疾病患者中是有用的。不應排除在T2+疾病患者中使用墊片，但應由熟練插入墊片的團隊進行個體評估。
我們的共識是，患者應該有機會參與有關間隔器使用的討論。29
對於下列兩項聲明，達成了溫和的協商一致意見。每個聲明之後都解釋為什麼沒有達成強烈的協商一致意見。
我們的共識是，對於有某些合並症(抗凝、糖尿病、炎症性腸病(潰瘍性結腸炎和克羅恩病))和/或預期總生存期較長的符合條件的患者，間隔劑有望獲得更高的收益。
6名專家(86%)完全同意這一說法。一位專家(14%)隻部分同意，並建議取消“和/或更長時間的總體生存率預期”。這被認為是對聲明解釋的改變。
所有符合條件的放療患者應該有平等的機會獲得間隔，獨立於社會經濟因素。
5名專家(71%)完全同意這一說法。雖然總體上一致認為，在使用間隔片方麵缺乏平等是目前的一個重要問題，但有兩名專家(29%)提出了可能會影響聲明解釋的重新措辭建議。其中一項提議在資格方麵增加更多細節，並補充說，適合植入間隔體的患者應該有機會植入，無論他們是否負擔得起。另一位專家對“社會經濟因素”一詞表示不確定，並希望使用“不論郵政編碼”的措辭。
沒有達成協商一致意見的聲明
有一項聲明被歸類為弱協商一致聲明:
雖然我們支持在所有符合條件的患者中使用間隔劑，但我們的共識是，如果存在資源限製，接受超分割或低分割放療的患者應優先獲得間隔劑。
4名(57%)專家完全同意這一說法。其餘3人(43%)部分同意，但有附加意見。一位專家表示，應該考慮個體的風險因素，而不是RT模式。第二位專家同意需要確定直腸毒性風險較高的人群，並建議結合RT方式的考慮因素和患者特征(如年齡)和共病。第三位受訪者僅同意接受超分割RT的患者應優先接受。
對於下列兩項發言，沒有達成協商一致意見。
我們的共識是，對於總生存期預計較短但將接受根治性放療的患者，隻有在仔細評估潛在益處後才應考慮使用間隔劑。
3名專家(43%)完全同意。4人(57%)部分同意，但有附加意見。兩位專家指出，總生存期預期較短的患者不太可能接受根治性放療。兩位專家對“總體生存率”一詞表示不確定。其中一名專家建議重新措辭，即經過仔細考慮後，一些精心挑選的預期生存期較短、接受根治性放療的患者可能從間隔劑使用中受益。第二名代表表示，該聲明太不清楚。此外，在隨後的討論中，專家們一致認為，“預期預期壽命較短”應該比“預期總生存期較短”更可取，這樣就不意味著水凝膠間隔劑的使用會影響生存率。在隨後的討論中，專家們一致認為，如果在聲明的末尾添加“和副作用”，該聲明將得到改進。
我們的共識是，存在危險因素或危險因素組合的患者數量有限，隻有在仔細評估潛在益處後才應考慮使用間隔器。
4名(57%)專家完全同意，2名(29%)部分同意，1名(14%)不同意。部分同意的專家表示，應該在“接受根治性放療的大多數患者也適合植入間隔器”這一說法上做一個補充，並指出，那些不適合植入間隔器的患者可能也不適合植入間隔器。第二個部分同意的專家希望增加一條建議，建議與在植入間隔器方麵有豐富經驗的導師討論此類情況。在隨後的討論中，專家們一致認為，如果在聲明的末尾添加“和副作用”，該聲明將得到改進。
討論
主要調查結果陳述
人們一致認為直腸毒性是一個相當大的問題，將輻射副作用的風險降到最低是一個重要的治療目標。在英國，直腸水凝膠間隔劑可以減少毒性負擔，使接受根治性放療的前列腺癌患者受益。目前，英國國家醫療服務體係沒有常規資助水凝膠隔離器。有限的資金導致有限的資源，因此有限的機會。專家估計，平均而言，83%的可以從間隔器中受益的患者目前沒有得到使用。有適度的共識認為，抗凝治療的患者、糖尿病患者和炎症性腸病(潰瘍性結腸炎或克羅恩病)患者有望獲得更高的收益。然而，專家預計大多數患者都能從使用間隔器中獲益，對於那些預期獲益較低的患者，不可能達成共識。在沒有達成共識的情況下，從討論中得到的主要結論是，在決定是否優先使用間隔器時，患者的個人特征比選擇RT方案更重要。然而，與標準RT相比，超低分割RT從間隔劑使用中獲得更高水平的收益，這一結論與目前的臨床證據相一致。30.
本研究的意義:對臨床醫生和決策者可能的解釋和啟示
目前，患者的選擇是由醫療係統的限製而不是患者的需求驅動的。這突出了製定間隔片使用指南以確保公平和平等獲得醫療保健的重要性。2019冠狀病毒病大流行延長了本已相當長的NHS等待時間，進一步加劇了獲取服務的問題，並凸顯了正式指導的必要性。此外，在準備開始使用水凝膠隔離劑的診所時，需要考慮實際問題(例如，訓練有素的工作人員的可用性和手術室能力)。對於所有引入的技術來說，審計實踐和質量改進是很重要的。
的優點和缺點
這項研究隻包括了7名專家，他們都是水凝膠隔離劑的經驗豐富的用戶。自然，如果選擇更廣泛的專家，可能會得到不同的答案。但是，為了本研究的目的，將非用戶列入專家小組是不可行的，因為他們不具備所需的有關經驗。此外，小組成員使用的RT方式可能會影響他們對何時優先使用水凝膠間隔劑的看法。但是，小組在使用的方式方麵的多樣性可能維護了所產生的協商一致意見的平衡。
這項研究的主要優勢是遵循定義明確和經過驗證的德爾菲方法應用的科學嚴密性，以及專家組的經驗和多樣性。德爾菲法允許從來自不同英國國家的該領域的領先專家那裏收集見解，使用RT模式的混合，同時減少偏見，並通過分配兩個獨立的研究人員進行分析和評分來分離評估。
與其他研究的比較
據我們所知，在英國，沒有人嚐試建立直腸水凝膠隔離劑使用的共識。2016年發表的一項研究使用基於模型的方法，在德國一家醫院治療的26名局限性前列腺癌患者中，確定了有望從可植入直腸間隔器中獲益最多的患者。發現相關的臨床危險因素為抗凝血使用、激素治療、降壓使用、糖尿病、痔瘡、盆腔淋巴結放療和既往腹部手術。31單中心研究直腸間隔在克羅恩和潰瘍性結腸炎患者提示間隔的好處。32 33一項研究對一項單盲III期隨機試驗進行了二次分析，目的是確定在前列腺放療中使用水凝膠直腸間隔劑獲益最少的患者。21根據這項研究，沒有一個亞組沒有水凝膠間隔劑的潛在好處可以被識別。專家認為水凝膠隔離劑的好處與目前的臨床證據一致。20.
未回答的問題和未來的研究
除了水凝膠直腸隔層，其他材料包括透明質酸、鹽水氣球和人膠原蛋白都被用來在直腸和前列腺之間創造空間。讀者在考慮不同的選擇時，應該熟悉每種產品的可用證據。本研究基於英國放射腫瘤學家和泌尿科專家的專業知識，為直腸水凝膠間隔劑的後期采用者提供了指導。未來的研究應專注於實施水凝膠間隔劑使用的正式指導，並努力在患者優先級方麵達成共識。一個更大的後續共識研究將是有價值的，詢問所有英國領域專家他們對共識聲明的意見。隨著人們對水凝膠間隔劑的興趣日益濃厚，研究對種植體質量的影響變得越來越重要。關於什麼是好的植入物以及如何衡量它的爭論一直在進行。同樣，通過在癌症治療試驗中包括水凝膠間隔劑，或通過發展質量登記處，就產生哪些毒性數據和後續研究達成協議將是有價值的。最後，最重要的是調查間隔的可用性和公平性。為達到這一目標，應進行進一步的成本效益研究並繼續討論支付意願。 Analyses of spacers in prostate cancers have shown cost-effectiveness in certain radiation modalities in US34 35和荷蘭36上下文。
結論
直腸毒性是一個相當大的問題，重點應該是盡量減少治療的副作用。人們普遍認為，所有接受根治性放療的前列腺癌患者都有可能從水凝膠隔離劑中獲益。目前，並不是所有可能受益的患者都可以使用水凝膠間隔劑，而且獲得的機會是不平等的。實施這10項強有力的和適度的共識建議可能有助於優先和平等地為英國患者提供直腸間隔器。特別是，在我們看來，優先為抗凝患者、糖尿病患者和/或炎症性腸病患者提供治療將是一個強有力的起點。
數據可用性聲明
數據共享不適用，因為本研究沒有生成和/或分析數據集。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
該研究獲得了獨立審查委員會的批準(HML IRB review #952SCGC21)。所有參與者在參與前都給予了知情同意。
致謝
作者要感謝Alice Craven和Glyn Burtt博士對手稿開發的支持。
參考文獻
腳注
推特@bertlesUK
貢獻者《娛樂周刊》概念化了這個想法。RS和AHH設計並運行了調查問卷，並實施了數據保護措施。EW回顧了這項研究的設計。AHH和RS分析了這些反應。RS主持了顧問委員會。SJ、JAT、AE、AB、PD、CP、HAP對問卷進行了回答，並參加了谘詢委員會。AHH和RS與SJ、JAT、AE、AB、PD、CP和HAP合作起草了手稿。所有作者都認真審閱了手稿大綱和草稿。所有作者都認可了最終稿。RS是這項工作的擔保人。
資金這項研究得到了波士頓科學公司的資助。Coreva Scientific GmbH & Co KG從波士頓科學公司獲得了與該手稿相關的工作的谘詢費。SJ, AT, AE, AB, PD, CP和HAP簽訂了本研究的合同，並以公平的當地市場價格對他們在德爾福過程中的時間投入進行補償，但沒有獲得參與手稿開發的補償。
相互競爭的利益RS是Coreva Scientific的所有者，這是一家專注於醫療設備的健康經濟學和基於價值的醫療谘詢公司。AHH是科瑞瓦科學公司的員工。Coreva Scientific從Boston Scientific獲得了與該手稿相關的谘詢費。由於這項工作，除了正常工資外，發件人沒有收到任何直接報酬。EW是波士頓科學公司的員工。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。