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摘要
簡介中學具有促進青少年營養的變革潛力，為營養幹預提供了一個獨特的切入點，以惠及青少年及其家庭和社區。綜合學校營養幹預措施為改善青少年營養狀況、糧食安全和建立可持續技能提供了有希望的途徑。
和分析方法“為在校青少年提供膳食、教育和花園”項目的目的是在坦桑尼亞Dodoma的Chamwino區中學中實施和評估一套綜合的校本營養幹預方案。MEGA是一個集群隨機對照試驗，包括六所公立中學分配到三個不同的部門。兩所學校將獲得全套的幹預措施，包括學校膳食、學校花園、營養教育和社區講習班。兩所學校將獲得部分幹預方案，包括學校花園、營養教育和社區講習班。兩所學校將作為對照，不接受任何幹預。幹預措施將實施一學年。基線和終點定量數據收集將包括750名青少年和750名家長。青少年成果的領域將包括血紅蛋白濃度、人體測量學、教育成果和知識、關於營養、農業和健康的態度和做法。對父母的成果領域將包括營養、農業和健康方麵的知識、態度和做法。將在選定的青少年、家長和教師中進行終端線焦點小組討論，以評估與幹預相關的促進因素和障礙。
道德和傳播該研究獲得了哈佛大學陳T.H.公共衛生學院機構審查委員會(批準號:IRB20-1623)、Dodoma大學機構研究審查委員會(批準號:MA.84/261/02)和坦桑尼亞國家醫學研究所(批準號:NIMR/HO/R.8a/Vol.)的批準。第九/ 3801)。研究結果的手稿將會出版。將與主要利益攸關方舉行當地傳播會議。
試驗注冊號碼NCT04788303;ClinicalTrials.gov標識符。
- 營養
- 流行病學
- 社區兒童健康
- 公共衛生
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本研究的優勢和局限性
這項研究將實施一個綜合幹預方案，包括學校膳食、營養教育、學校花園和社區講習班，這些在以前的研究中通常是在豎井中進行評估。
幹預措施的實施將不僅涉及青少年本身，而且涉及家長、教師和更廣泛的社區成員，以增強主人翁意識和可持續發展的潛力。
該研究的樣本量很大，隨訪時間相對較長，為一學年，對青少年及其父母的營養知識、態度和做法進行了全麵評估。
這項研究的重點是在校青少年，因此預計它對校外青少年的影響有限。
簡介
全球有18億青少年，其中90%生活在低收入和中等收入國家。1青春期被定義為10-19歲，其特點是身體、認知和心理社會發生了重大變化，對整個生命過程中的健康和發展具有重要影響。2 - 4盡管過去十年來青少年營養狀況有了顯著改善，但營養不良仍然是坦桑尼亞的一個嚴重問題。2015-2016年，坦桑尼亞15-19歲少女中，18.0%體重不足，47.3%貧血。5與此同時，坦桑尼亞15-19歲少女的超重和肥胖負擔迅速增加，從1996年的5.7%上升到2015年的10.6%。5個6坦桑尼亞青春期男孩的現有數據也表明營養不良的雙重負擔十分嚴重;13%-17%的城市青春期男孩超重或肥胖，7 810%的人體重不足或缺鐵。8 9若幹因素可能導致坦桑尼亞青少年營養不良，包括青少年及其家庭成員缺乏獲得多樣化食物的機會以及對營養的知識有限。
青春期是營養敏感的成長轉型階段，營養不足和超重或肥胖都會影響多個生理係統的成熟，從而阻礙充分發揮健康和發展潛力的前景。10一方麵，青春期的營養不良會減緩身體發育，損害基本生活技能的學習和發展。另一方麵，青春期的超重和肥胖會增加日後患非傳染性疾病的風險。青少年時期確立的生活方式行為，如飲食攝入和體育活動，也會影響成年期的行為，並影響他們自己及其未來家庭的長期健康結果。4 11 - 13鑒於青春期作為兒童期和成年期之間的過渡時期的獨特作用，這一人口群體需要針對其獨特需要的政策和方案。然而，撒哈拉以南非洲的青少年在保健和營養方案擬訂中尤其受到忽視，傳統上更注重孕婦和幼兒，很少專門針對青春期這一關鍵人生階段的努力。14青少年在全球營養政策框架中也基本上被忽視。4
隨著大多數中等收入國家中學入學率的上升，中學通過提供健康的食物環境、對營養敏感的社會保護以及向青少年傳授采用和維持健康生活方式行為的知識和技能，為促進青少年營養提供了革命性的潛力。4 15學校還為關鍵利益攸關方，包括青少年、家長、教師和更廣泛的社區，提供方便的途徑。因此，學校是健康教育和社區參與的一個特殊平台，它同時針對青少年生活的多個影響者。基於學校的幹預措施已證明有利於兒童和青少年的健康和福祉。學校供餐提高了世界各地的入學率、學習成績、營養狀況和當地農業經濟。16日至18日學校菜園種植有營養的食物，可以有效地提高兒童和青少年對可持續農業的知識和他們對健康食品的偏好。19日20然而，以前以學校為基礎的幹預措施往往是作為獨立方案提供的，沒有協調一致的實施機製。為了最大限度地發揮學校營養行動的影響，充分發揮中學在青少年營養方麵的潛力，需要結合多種多樣的循證幹預措施，並將其充分融入學校環境。15
“為在校青少年提供膳食、教育和花園”(MEGA)項目旨在在坦桑尼亞Dodoma的中學中實施和評估綜合的校本營養幹預一攬子計劃。MEGA項目的目的是通過消費健康食品直接改善青少年營養狀況，並通過改善家庭和社區一級的營養和農業能力及資源間接改善青少年營養狀況。這項研究的結果將為今後擴大以學校為基礎或以社區為基礎的幹預措施提供依據，以改善青少年及其家庭和社區的營養。
和分析方法
研究背景
這項研究將在坦桑尼亞Dodoma Chamwino區的公立中學進行。坦桑尼亞首都多多馬位於一個糧食高度不安全的地區。21多多馬大區的Chamwino區主要是農村和半幹旱地區，由於長期幹旱、糧食儲存手段不足和糧食不安全應對戰略的替代方案有限，糧食不安全狀況異常嚴重。21日22
研究設計
本研究將是一項有三個幹預組的集群隨機對照試驗。我們將包括六所公立中學，每部設有兩所學校。兩所學校將獲得全套的幹預方案，包括學校膳食、學校花園、營養教育和社區講習班。兩所學校將獲得部分幹預措施，包括學校花園、營養教育和社區講習班(即全麵幹預措施減去學校膳食部分)。兩所學校將作為對照，接受Dodoma的“護理標準”，該標準不包括任何幹預成分。將全麵幹預、部分幹預和對照納入其中，可以對全麵幹預方案的綜合效果、學校花園和教育組成部分的效果以及學校膳食組成部分的獨立效果進行檢查。我們將在一學年內實施幹預。我們於2022年1月24日開始參與者登記，計劃在2022年12月31日前完成終點線數據收集。
選擇的學校
申請學校的資格標準包括:(1)沒有學校午餐計劃;(2)沒有學校花園;(3)可提供用作學校花園的土地;(4)可全年提供飲用水和園藝用水。我們對Chamwino區的所有27所公立中學進行了篩選，以評估它們的資格，並確定有13所學校符合所有標準。然後，我們根據三個特征對13所學校進行匹配，包括:(1)學校規模(由學校學生總數量化)，(2)地理位置(由學校到理事會總部的距離量化)和(3)學校總體表現(由學校的區域學術排名量化)。我們進行粗化精確匹配使用傑姆命令23的STATA V.16 (StataCorp, College Station, Texas)，然後手動微調比賽，達到兩場比賽和三所學校每場比賽。每個匹配中的三所學校在三個匹配因子上大致具有可比性。在每個匹配中，我們使用可用的列表隨機器生成一個隨機分配序列https://www.random.org/lists/．24根據分配順序，將匹配中的一所學校隨機分配到接受全麵幹預包的學校，一所接受部分幹預包的學校，以及一所不接受幹預的學校作為對照。
選擇的參與者
青少年參加的資格標準是:(1)在參與學校就讀1或2年級(大致相當於美國的8或9年級)，(2)年齡在14至17歲之間，(3)父母或監護人知情同意，(4)青少年知情同意，(5)斯瓦希裏語或英語流利。每一位符合條件的青少年，將邀請一位家長(或監護人)參加社區工作坊部分。
幹預措施
整套幹預措施包括四個部分，即學校膳食、學校花園、營養教育和社區工作坊。我們通過對基於學校的營養幹預措施的文獻綜述和對坦桑尼亞青少年營養相關政策文件的案頭回顧，確定了這些幹預措施的組成部分。我們對Dodoma的政府官員進行了重要的線人采訪。我們還訪問了Chamwino區選定的公立中學，在那裏我們與青少年、教師和家長進行了焦點小組討論，以共同設計幹預措施的具體元素。這種形成性研究，我們在其他地方詳細描述過，22確保幹預方案的可行性和可接受性。
學校供餐
在兩所接受全套幹預計劃的學校，我們會為所有在該校就讀的學生提供學校午餐，不論其形式或學習參與程度。學校午餐將包括傳統的坦桑尼亞主食(如玉米硬粥/烏加利和豆類)和綠葉蔬菜。我們根據青少年的營養需求和坦桑尼亞的學校供餐政策和指南設計了學校午餐菜單。具體來說，每盤午餐將包括至少150克玉米粉，150克芸豆和15克食用油，提供至少212克碳水化合物，42克蛋白質和19.5克脂肪。這些膳食的設計至少滿足青少年每日所需總能量攝入的60%。膳食將於每上學日下午1時左右提供。每所學校將聘請一名指定廚師，負責準備和供應標準化午餐。學校菜園種植的蔬菜將加入學校午餐計劃的菜單。該項目將提供資源，以支持每周兩天的學校午餐。我們將鼓勵家長提供資金或實物支持，以維持剩餘的學習時間，坦桑尼亞的中學經常這樣做，以提高可持續性，並獲得社區的支持。 The two partial intervention schools and the two control schools will not receive the school meal intervention.
學校的花園
兩所接受全麵幹預方案的學校和兩所接受部分幹預方案的學校將建立一個學校菜園。參與研究的青少年將通過學校園藝俱樂部的形式參與園藝活動。每個幹預學校將建立兩個平行的校園花園俱樂部，每個俱樂部約有60名青少年。學校菜園占地約0.5英畝(即約2000平方米)，在學校的土地上種植有營養的綠葉蔬菜。在兩所接受全套幹預措施(即學校膳食)的學校，學校菜園種植的蔬菜將用於補充學校午餐。兩所接受部分幹預計劃(即不提供校餐)的學校，會在本地街市出售蔬菜;這些收入將嚴格用於改善青少年的教育，如購買教科書和其他學習用品。兩所對照學校將不接受校園花園幹預，但研究小組將向學校提供一份教育手冊，其中載有學校花園的教育內容，供學校自行使用。
每所學校將指派一名專職教師監督園藝活動。在假期或學校放假期間，中心老師也會對花園進行必要的維護。重點教師將從生物教師、科學教師或與農業或衛生相關學科的教師中挑選。根據學校社團活動的慣例，參加活動的青少年將在課前或課後每天花約30分鍾進行園藝活動。研究人員將培訓重點教師如何維護花園和監督坦桑尼亞的園藝活動。一名農業推廣工作者(AEW)也由研究人員培訓，將被分配到每個幹預學校，每兩周訪問一次花園，監督其維護，並解決學校提出的任何技術問題。
營養教育
青少年教育部分的目標是為青少年提供堅實的基礎，使他們能夠選擇、種植和食用清潔和營養的食物，並在一生中保持積極和健康。教材包括五個模塊，為期41周，包括:(1)健康和營養，(2)農業和學校園藝，(3)蔬菜的健康益處，(4)體育活動和體型，(5)清洗、環境衛生和個人衛生。每個模塊涵蓋幾個特定的主題，每周一個主題(在線補充表1)．教育材料結合了教學內容和實踐，互動活動，如多項選擇題和配對練習。重點教師將接受培訓，並將收到一份培訓手冊，為領導教育活動做好準備。教材是根據現有的教育資源開發的25 - 28還有我們團隊進行的另一項綜合營養幹預的材料。29
在兩所接受全麵幹預計劃的學校和兩所接受部分幹預計劃的學校，參加學校花園俱樂部的學生也會參與營養教育計劃。同樣，學校菜園指定的專職教師將負責用這些教材向參加學校菜園俱樂部的學生講授教材。中心教師將於每周五下午放學後，每周進行一次約40分鍾的教育活動。兩所對照學校將獲提供一份教育手冊供它們自行使用。
社區工作坊
在全麵和部分幹預學校，學校花園將作為社區研討會的中心，討論農業最佳做法、營養、衛生和可持續園藝技術的使用。我們將邀請所有參與的青少年的家長參加工作坊，工作坊將由支持每個學校花園的同一個AEW領導。我們為社區工作坊編製了一份手冊，內容包括營養信息、農業信息和有關營養、農業和講衛生運動(在線補充表2)．社區工作坊的頻率為每2周，每次工作坊約1小時。
數據收集
我們將收集參與青少年和家長在基線和終點的量化數據。我們在2022年1月至2月期間，即學年開始前後和實施幹預措施之前，進行了基線數據收集。我們將在學年結束時進行終端線數據收集。經過培訓的數據收集人員將使用標準化的問卷和訪談指南，這些指南被翻譯成當地的斯瓦希裏語，並編入開放數據工具包軟件30.啟用電子收款。
在六所學校中，我們將招募125名青少年參與基線和終點數據收集。在每個學校裏，我們招收了所有中二(大致相當於美國的九年級)的青少年。如果所有中二學生的人數遠遠大於125人，我們就從所有符合條件的中二學生中隨機抽取125人。如果所有中二學生的人數少於目標樣本量125人，我們隨機從中一(大致相當於美國的8年級)中選擇一小部分學生，直到達到樣本量目標。
每個參與青少年的家長(或監護人)也將參與基線和終點數據收集。通過問卷調查，我們將從青少年及其父母那裏收集有關人口特征、社會經濟狀況、講衛生運動實踐、營養知識、飲食攝入量和飲食習慣以及糧食安全的信息。針對青少年，問卷還將包括體育活動、女性月經、食物偏好和社會情感發展等問題。對於家長，問卷還包括關於家庭園藝實踐的問題。對於青少年，數據收集者還將使用驗證過的身高板測量身高，使用驗證過的體重秤測量體重，並計算出身體質量指數(BMI)。每個青少年將穿著輕薄的衣服，不穿鞋子稱體重。人體測量測量將進行兩次，並使用平均值。任何差異將通過第三次測量來解決。數據收集者還將使用手指穿刺樣本和便攜式血紅蛋白計(HemoCue Hb201 +分析儀，Ängelholm，瑞典)測量青少年的血紅蛋白濃度。
在終點線數據收集時，兩所接受全麵幹預的學校的選定青少年、家長和教師將參與焦點小組討論。兩所學校將分別與六名青少年、六名家長和六名教師進行三次焦點小組討論。每所學校的6名青少年將由他們的老師提名，以確保充分的參與和深入的回應。同一青少年的父母將被包括在為父母準備的焦點小組討論中。針對教師的焦點小組討論將包括2名焦點教師和4名與項目不直接相關的教師。與青少年進行的焦點小組討論的主題包括學校膳食、學校園藝和營養教育計劃的經驗，以及他們對營養、農業和講衛生運動的態度。與家長進行的焦點小組討論將涉及的主題包括幹預措施和社區講習班對農業、營養和講衛生運動的知識、態度和做法的影響。與教師的焦點小組討論將收集有關實施幹預方案的意見和經驗。焦點小組討論的最終目標是定性地評估幹預措施組成部分的促進因素和障礙，並共同設計進一步改進和擴大一攬子幹預措施的戰略。所有焦點小組討論將由訓練有素的斯瓦希裏語采訪者主持，並錄製音頻。 The recordings will be transcribed and translated into qualitative data in English. We will use an inductive approach for thematic content analysis to identify major themes and trends in the qualitative data.
在整個幹預期間，將指導重點教師使用簡短的檢查表，以監測幹預部分的保真度，每次給予幹預。每兩周，研究小組將訪問每個幹預學校，並使用更廣泛的檢查清單來監測每個學校對幹預措施組成部分的遵守情況。
收集數據的詳情，包括數據的類型和參與人數，摘錄於表1．我們總共將納入750名青少年和750名家長，納入定量數據的基線和終點收集。我們將包括12名青少年，12名家長和12名教師，通過焦點小組討論收集定性數據。
樣本大小的計算
我們以學校供餐作為主要幹預措施，以一年內的體重增加(公斤)作為樣本量計算的結果。考慮到集群設計，計算設計效果為1+(n−1)×ICC，其中n為每所學校需要招收的學生人數。ICC表示由於聚類而產生的類內相關係數。假設ICC為0.02516n為100時，設計效果為3.475。因此，每個學校的統計有效樣本量計算為29(即100/3.475)，每個幹預組的總有效樣本量計算為58。假設雙側α水平為0.05，冪為80%，組內SD為1.5 kg，16我們將能夠檢測到體重增加的平均差異為0.787公斤，與文獻中預期的0.71公斤的效應大小相似。16為了進一步考慮在結束線數據收集前20%的隨訪損失(例如，由於學校輟學)，我們將需要從每個學校登記125名學生(計算為100/0.8)。計算是用功率和樣本量計算程序杜邦和普盧默的作品。31
結果和統計分析
結果的領域將包括:(1)青少年的血紅蛋白濃度和貧血狀況(主要結果);我們使用世界衛生組織的診斷標準來定義貧血狀態32；(2)青少年的人體測量學，包括身高、體重和BMI;(3)青少年對營養和膳食攝入的知識、態度和做法;(4)青少年對農業和講衛生運動的知識、態度和做法;(5)青少年的教育成果和(6)父母對營養、農業和講衛生運動的知識、態度和做法。我們將使用線性回歸模型來估計幹預對連續結果的影響。我們將使用邏輯或對數二項模型來估計幹預對二元結果的影響。學校將使用廣義估計方程來解釋聚類設計。我們將全麵幹預組與對照組進行比較，以檢驗全麵幹預方案的綜合效果。我們將比較部分幹預組和對照組，以檢驗學校花園的效果和教育組成部分。 Finally, we will compare the full intervention group with the partial intervention package to examine the independent effect of the school meals component. We will conduct all analyses using SAS V.9.4 (SAS Institute, Cary, North Carolina) at a two-sided α level of 0.05.
患者和公眾的參與
整套幹預措施需要社區的密切參與。公眾將通過多種方式參與研究的進行和研究結果的傳播。首先，幹預方案中的學校供餐部分包括從當地社區聘請廚師，我們將鼓勵家長提供財政或實物捐贈，以補充學校供餐計劃。第二，營養教育、學校花園和社區講習班本質上涉及與青少年、重點教師、AEWs、家長和其他社區成員的合作。第三，我們將向當地學校和社區傳播研究結果，並邀請青少年、家長、教師和社區成員參加研究結果傳播會議。
道德和傳播
該研究獲得了哈佛大學陳T.H.公共衛生學院機構審查委員會(批準號:IRB20-1623)、多瑪大學機構研究審查委員會(批準號:MA.84/261/02)和坦桑尼亞國家醫學研究所(批準號:NIMR/HO/R.8a/Vol.)的批準。第九/ 3801)。青少年的數據將在父母書麵同意和知情同意後收集。家長和老師的數據將在書麵知情同意後收集。參與者信息的保密性將在所有研究參與者的同意書和同意表格中進行描述。表格還將說明，參加研究完全是自願的，在任何時候拒絕參加或停止研究都不會受到懲罰，也不會對他們生活的任何方麵產生任何影響。
數據將被輸入有密碼保護的平板電腦，上傳到一個安全的服務器。數據管理器將剝離標識符的數據，並單獨存儲鏈接鍵。分析將隻對已識別的數據集進行。在遵守坦桑尼亞國家醫學研究所批準的《數據轉移協議》的情況下，僅向主要研究者和選定的主要研究團隊成員提供已識別的數據。
我們將開發一個手稿與主要的研究結果發表在同行評審期刊。我們將組織與地方、地區和國家各級政府官員的會議，分享主要調查結果和政策建議，並討論潛在擴大規模的下一步步驟。在與政府官員的這些會議中，我們不僅將傳播有關幹預措施有效性的調查結果，還將傳播有關幹預措施組成部分所涉成本的調查結果，包括我們對實施每個幹預措施組成部分的潛在成本的估計。還將分享關於增加家長對學校供餐方案的經濟或實物捐助的潛在戰略的經驗教訓。我們也會在參與的學校舉辦宣傳會，邀請青少年、家長、老師和社區成員參加。
倫理語句
病人同意發表
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
DW和LKK是共同第一作者。
DW和LKK貢獻相當。
貢獻者TY、AI、MM-S、DM、SV和WWF對研究的概念有貢獻。MM-S、LKK和ARM領導了學校供餐計劃的發展。DW和ARM領導了營養教育計劃的發展。LKK和ARM領導了學校園藝計劃的發展。DM領導了社區工作坊的發展。TY、AI、MM-S、AT和LKK主導了試驗注冊和倫理批準申請。DW、AI和AM主導了學校的選擇。DW和LKK撰寫了這項研究方案的初稿。ARM是Dodoma中的項目協調器。LKK和世界自然基金會是這項研究的共同主要調查機構。 All authors reviewed and critiqued the manuscript and approved the final version.
資金這項工作得到泉基金會(1 Financial Center, Boston, Massachusetts, USA 02111)的資助。主辦方在研究設計中沒有任何角色;數據的收集、管理、分析和解釋;撰寫報告;以及提交公布議定書的決定。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。有關更多細節，請參閱方法部分。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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