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目標高血壓是一種常見的心血管發病率和死亡率。雖然可以有效控製高血壓降血壓藥物,控製血壓是很常見的,盡管這些藥物的使用。一種解釋是治療缺乏依從性。治療不可以解決在個體層麵,醫療服務提供者的水平和醫療係統的水平。因為後兩個水平常常被忽視,我們想探討主持人和每一個水平障礙與高血壓照顧患有高血壓,集中在治療依從性。
設計定性研究使用焦點小組的衛生保健提供者。數據分析使用理論領域框架(TDF)和行為改變。
設置和參與者參與者從一個高度城市化的城市環境(海牙,荷蘭),包括九名初級護理醫師,六個實踐護士和五個二級護理醫師參與高血壓的護理。
結果九域TDF被發現是相關的醫療服務提供者級別(“知識”,“身體、認知和人際關係技巧”,“記憶力、注意力和決策過程”,“專業、社會角色和身份”,“樂觀”,“對後果的信念”,“打算”,“情感”和“社會影響”)和兩個域(“資源”和“目標”)被發現在係統級相關。主持人對這些領域良好的人際技能,關注行為因素,如藥物的使用,和相信治療改善健康結果。障礙是與時間相關的、跨學科合作、技術和金融問題,血壓設備的可用性和教育的高血壓患者。
結論本研究強調需要更好的初級和二級保健之間的合作,為更多的以團隊為基礎的護理包括藥劑師和社會工作者、工具來提高人際交往能力和更多的時間為病人的健康提供者通信。
- 初級護理
- 高血壓
- 定性研究
數據可用性聲明
所有數據都包含在相關研究文章或上傳在線補充信息。
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
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本研究的優點和局限性
在這項研究中,理論領域框架和行為改變車輪的結構化分析數據。
由衛生保健提供者組織焦點小組從不同學科在初級和二級保健我們保證一個廣泛問題的觀點。
並不是所有域都完全解決第一次焦點小組會議期間,我們組織了第二輪,這可能導致了不成比例的強調某些領域。
介紹
全球約20% -25%的成年人患有高血壓,定義為收縮壓> 140毫米汞柱,舒張壓> 90 mm Hg根據不錯的指導方針。1 2高血壓與心血管並發症和早期死亡的風險增加。3 4高血壓和2型糖尿病患者有更高的患心血管並發症的風險。5減少心血管疾病的風險與降血壓藥物,25% - -40%是可以實現的6和一半以上的高血壓患者與兩個或兩個以上的這些藥物治療。大約75%的這個群體應該能夠達到足夠的血壓控製,相比之下,隻有40% - -60%的額外的2型糖尿病等慢性病。7號到9號遵守規定的藥物的一個主要決定因素適當的血壓控製。10抗高血壓的定義是收縮期和舒張期血壓保持140毫米汞柱以上和90毫米汞柱,分別,盡管三個或三個以上降血壓藥物的處方,包括一種利尿劑。11然而,大約50%的病例可以解釋抗高血壓藥物缺乏依從性。12日13荷蘭試驗發現,20%的患者抗高血壓沒有處方藥物使用,60%使用部分,隻有20%是完全附著。14根據國家初級保健指南,抗高血壓患者應該被稱為二級護理。15一般來說,個人抗高血壓治療的比例實現血壓控製較低< 50%7 8 16和-50%的高血壓患者non-adherent 30%左右。17 18
當高血壓造成的治療效果不推薦二級護理可能會導致過度醫療,不合適的處方額外的降血壓藥物和/或不必要的轉診二級護理。承認不因此在初級保健是至關重要的。
原因治療不出現多樣化,不僅在個體層麵,而且在醫療服務提供者和醫療係統的水平。19在個體層麵上,研究發現誤解導致的高血壓患者益處和害處的醫學治療和次優醫療服務提供者之間的通信和高血壓,缺少定製信息不被視為最重要的因素。20 21此外,有限的健康素養有助於缺乏或處方藥的不當使用。22各種在不額外因素也發揮了作用,比如健忘,時間表衝突,財務問題和恐懼或經驗的負麵影響。23
達到足夠的血壓控製和改善治療依從性,人們的信仰和認知療法(包括不良反應)和疾病的醫療服務提供者應該解決的。研究解決自我行為的初級保健專業人士支持慢性病病人服用處方藥,報告稱,醫療保健專業人士是有限的在多大程度上他們幫助患者治療依從性。24另一個大型調查高血壓的醫療專業人士發現工具來檢測高血壓患者的依從性,提高依從性並不常用。提高藥物依從性的最常用方法是簡化治療方案,結合藥物攝入量與常規活動,更頻繁的磋商,使用提示和家庭血壓監測。障礙解決依從性是:識別non-adherent病人,谘詢的時候,高工作負載、高血壓保健缺乏連續性和資源不足。25
在這項研究中,我們想要獲得更多的深入見解關於當前醫療衛生保健提供者的信仰患有高血壓或對他們的信仰有關治療的依從性。因此,我們的目標是探討主持人為了識別和醫療方麵的障礙因素,在醫療服務提供者和衛生保健係統,它可以被修改,以提高高血壓患者的治療依從性。
方法
研究設計
定性研究是醫療服務提供者之間進行,使用焦點小組會議作為我們的信息來源。
設置和人口
參與者被招募在海牙,荷蘭的一個大城市。確保交付的線人有足夠基於實踐經驗高血壓保健醫療服務提供者(全科醫生(GPs),二級護理醫生和實踐護士)在初級和二級保健醫療提供高血壓患者至少5年研究都有資格參與。焦點小組發生在參與者的工作環境或空間與參與者沒有特定的意義,為了方便參與。每個參與者參加了一個焦點小組後他們給知情同意。焦點小組會議持續了1小時,每個參與者收到了財務報銷50歐元的禮品卡的形式。
概念模型
醫療服務提供者的數據焦點小組分析了基於行為改變輪(BCW)和理論領域框架(TDF)。代謝途徑BCW是設計行為改變幹預指南使用的理論方法,因為它是構建基於19行為改變框架。在這項研究中,我們首先關注BCW的四個步驟,旨在了解和探索一個特定行為:(1)定義行為方麵的問題,(2)選擇目標的行為,(3)指定目標行為和(4)確定哪些需要改變26(圖1一個)。確定需要改變為目標的行為發生,我們使用了TDF。TDF是基於行為改變理論框架。28它由14基於理論的領域,代表不同的決定因素等行為改變知識、社會影響和環境背景和資源。在這項研究中,我們定義了問題:“一個高血壓盡管使用降血壓的藥物往往是由於治療缺乏依從性。這並不總是承認在初級保健,這可能會導致過度治療在二級護理”。我們目標的行為定義為:“高血壓由於治療不承認在初級保健和病人被稱為當存在潛在的健康問題。為了確定哪些因素是重要的實現目標的行為,我們的主持人和障礙關於高血壓護理不同TDF域。
流程圖的概念框架(A)的1 - 4步BCW。(B) BCW的1 - 4步的結果。BCW,行為改變輪;全科醫生、全科醫生;TDF、理論領域框架。
數據收集
探索助理員,障礙和理想與識別和改善當前高血壓治療依從性保健,我們組織焦點小組從初級和二級保健醫療服務提供者。參與者招募傳單和親自通過專業網絡Hadoks (GPs在海牙地區合作)。為了防止偏見引起的層次結構,焦點小組分別由紀律,組織組成的“全球定位係統”,“二級護理醫生”和“從初級和二級保健護士”。考慮到hierarchy-related壁壘29日在護士的報道較少,30.我們覺得沒有必要單獨的護士參與者根據他們的工作安排,也就是說,初級或基於醫院保健。我們組織了一個跨領域的焦點小組。因為多學科焦點小組的參與者已經建立了成功的合作,hierarchy-related偏見的風險在一個集體焦點小組被評為最小。組遇到了2019年9月至2020年9月,三名研究人員一起(SvB RCV和JM)。SvB和JM心理學背景,RCV在流行病學背景。他們沒有在這項研究之前與參與者之間的關係。開始的時候焦點小組會議,參與者被問及他們的理想有關照顧患有高血壓。其次是討論當前主持人和壁壘高血壓保健(主題列表:明白了在線補充附錄1)。考慮到醫療服務提供者的保健性可能會影響交貨31日和吸收的護理可能會受到他們的病人的socialeconomic特征32和種族33我們招募了焦點小組參與者立意抽樣。我們專注於參與者的性別、工作經驗和相關病人population-deprivation水平和文化背景,以達到最大的參與者之間的變化。焦點小組組織,直到數據飽和了34和所有audio-recorded焦點小組。
分析
焦點小組數據進行分析和編碼的不同領域JM單獨和SvG,使用Microsoft Excel (2016)。編碼是一個迭代過程中討論,如果需要記錄的兩位研究人員協調三分之一研究員(SvB),直到達成共識。首先,我們定義的每個域需要發生什麼目標行為的發生。然後我們編碼主持人使用這些定義和壁壘相應的域。在分析過程中,我們認識到,並不是所有域都完全解決(樂觀,對後果的信念,目標,社會影響和意圖)。因此,我們組織了一個額外的多學科與新話題列表焦點小組,進一步探討這些主題。這個焦點小組分析了焦點小組早在同樣的方式。其次,我們確定是否這些領域都是重要的醫療服務提供者或醫療係統級別(主題列表:明白了在線補充附錄2)。世界衛生組織定義了一個醫療係統所有組織,人們和行動,其首要目的是促進,恢複和保持健康。35當主持人或屏障的影響超出了個人醫療服務提供者,我們編碼在醫療係統的水平。域被定義為“相關”如果主持人或障礙是提到的域。
病人和公眾參與
患者或公眾並沒有積極參與發展的研究問題和研究設計。這項研究的結果將會與全球定位係統(GPs)在海牙,這樣他們可以參與未來的設計研究。
結果
飽和了經過四個monodisciplinary焦點小組和一個跨領域的焦點小組(見表1)。
焦點小組期間,11 TDF的14個領域被確定為與上述相關問題的血壓升高,盡管使用降血壓的藥物往往是由於治療不,這並不總是承認在初級保健和過度治療可能會導致二級護理”(圖1 b)。九域相關醫療專業水平,剩下的兩個醫療係統級別(表2)。
水平的醫療服務提供者
在醫療服務提供者層麵上,九域成為相關的識別和改善治療依從性:“知識”,“身體、認知和人際關係技巧”,“記憶力、注意力和決策過程”,“專業、社會角色和身份”,“樂觀”,“對後果的信念”,“打算”,“情感”和“社會影響”。表3每個域提供的報價,下麵簡要討論。所有報價,請參閱在線補充表1。
“知識”、“身體、認知和人際交往能力,記憶力,注意力和決策過程
醫療服務提供者在初級和二級保健承認在高血壓患者治療依從性是一個問題。一個醫生認為治療無症狀的疾病或危險因素如高血壓導致較低的治療依從性(Q1)。物理和認知能力不確定為識別的相關治療依從性。然而,它被反複提到的實踐護士以及GPs,人際交往能力,鼓勵開放和誠實的談話有高血壓的人在討論治療依從性(Q2)很重要。此外,參與者強調充分關注的重要性在這對話行為因素,如藥物使用和生活方式的選擇。其他因素可能會影響治療依從性高血壓的人提到的,其中一些,如沉重的債務,並不直觀。當病人有債務需要立即和持續的關注,這可能成為一個偏離正確堅持藥物治療的血壓控製機製。衛生保健提供者需要意識到很多因素,如債務,會影響治療依從性和注意這個(Q3)。
“專業、社會角色和身份”
初級和二級保健提供者可以治療高血壓的承擔責任。然而,兩個學科之間的分配的任務並不總是明確的。例如,當一個人與高血壓被稱為初級保健,二級護理醫生並不總是驗證治療建議。同樣,慣例中的任務分工和醫生之間的實踐護士有時覺得很困難(第四季度)。此外,某些社會問題可能會影響治療依從性(如債務)是社會工作者的域,而全科醫生或護士。“用你的知識和技能”作為專業角色的一部分,為患者提供最好的治療高血壓他們麵臨的問題也被提到作為一個重要的因素(Q5)。
對後果的信念”,“樂觀”,“意圖”,“情感”和“社會影響”
在初級和二級保健醫療服務提供者的動機是相信治療高血壓可以減少心血管疾病的風險(Q6和處置)。然而,他們有時覺得沒有改善血壓的水平,盡管他們的專業努力,這被視為一個屏障(迄今為止)。全球定位係統(GPs)報告說,他們有時會感到不確定對高血壓病人的根本原因,因此參考二級護理。當醫學原因被排除在外,他們常常感到足夠自信在初級保健(Q10),繼續治療,這一點,他們願意接受培訓關於堅持和高血壓和(跨學科)會議討論病例患者難以治療(的事情)。
水平的醫療體係
兩個域被認為是相關醫療體係層麵上:“資源”和“目標”。表4每個域提供的報價,下麵簡要討論。所有報價,請參閱在線補充表2。
“資源”
在資源領域,障礙是與時間相關的,跨學科合作,技術和資金問題,可用性和教育的高血壓患者血壓的設備。
關於時間,實踐護士和GPs提到,他們通常有足夠的時間關於疾病管理的一個有效的對話,盡管他們承認,允許足夠的時間極其寶貴的治療高血壓患者(12)。
同樣,跨學科合作與社會關懷、藥劑師和生活方式的專業人士提供量身定製的教育和支持被認為是重要的,當患有高血壓(問題)。例如,一個醫生提到的品牌藥物通常是改變由於所謂的優惠政策支持由荷蘭醫療保險公司。藥劑師需要解釋這項政策與高血壓(Q14)人。護士、GPs和二級護理醫生都感到對這個問題,有改進的餘地,藥劑師可以支持有關高血壓患者教育和幫助識別缺乏依從性。此外,它是覺得初級和二級保健可以改善之間的合作,例如,通過使用全球定位係統(GPs)和護士專門從事心血管疾病之間的聯絡初級和二級保健(最喜歡和杆子有著)。
改善初級和二級保健之間的合作和溝通,適當的數字工具(雙向)通信被認為是必不可少的。IT係統應該可以和務實,也適用於e-consultation。e-consultation的實施障礙和其他小組會議中提到的新舉措是當前補償結構在荷蘭(籃和的時候)。在荷蘭醫院報銷diagnosis-related付款(診斷護理)。這包括所有的服務和活動對住院。因此,更多的時間花在實施新舉措不報銷。
此外,衛生保健提供者在初級保健表示需要可靠的動態血壓測量設備和有效的方法來衡量高血壓(問題19和Q20)。全國性的活動來教育人們了解高血壓及其治療被認為促進高血壓護理,和一位與會者表示,他認為政府可以發揮這個角色(溫度係數)。
“目標”
護士說,她的目標是使合作和初級和二級保健之間的通信,從而減少不必要的轉診二級護理(Q23處)。為了促進這一點,在初級和二級保健醫療服務提供者應該認識到對方的專業知識。一名護士把這看作是現有的屏障,可以改善(的時候)。跨學科的高血壓治療的主要目的是改善高血壓患者的健康結果正確的治療設置(抓起)。
討論
我們研究的結果表明,有重要的主持人和障礙的醫療服務提供者和醫療係統水平有關問題的血壓升高,盡管使用降血壓的藥物往往是由於治療不,這並不總是承認在初級保健和過度治療可能會導致在二級護理。
域相關醫療服務提供者是“知識”,身體、認知和人際交往能力,記憶力,注意力和決策過程,“專業、社會角色和身份”,“樂觀”,“對後果的信念”,“意圖”,“情感”和“社會影響”,雖然兩個域,“資源”和“目標”,被發現是相關的醫療體係層麵。這些發現將是有用的在開發幹預旨在促進定義的目標行為:“高血壓由於治療不承認在初級保健和病人被稱為潛在的健康問題。”
先前的研究解決信仰導致的醫療服務提供者在高血壓保健表示,一般來說,醫生不很清楚,雖然工具來解決和改善依從性不常用,如藥物或化學檢測電子監控檢測缺乏依從性。最常用的方法是問具體問題給病人解決依從性。從以前的研究眾所周知,隻有一半的醫生討論磋商期間依從性24日25日36顯然,一個開放和誠實的談話是很重要的在討論治療的依從性。同樣,先前的研究顯示,醫生和病人之間的良好的溝通之間的聯係和更好的治療依從性。37-40重要的是,醫療服務提供者使用共享決策和給病人機會提問,討論關於治療治療和可能的障礙。從事決定治療的病人比患者更傾向於附著。從事決定治療的病人比患者更傾向於附著。41 42盡管這些結論與我們的結果,參與者認為高血壓患者通常有一個理解不足,盡管他們討論和解釋需要足夠的血壓控製。這表明有一個衛生保健提供者和病人的解釋差距實際上理解和回憶,強調有效溝通的必要性。有效的溝通可能會通過溝通技巧培訓衛生保健專業人士,從而提高健康素質和患者的依從性。43
此外,我們發現社會問題,如沉重的債務,還需要認可,強調適當的血壓控製的可能性可能不是一個病人的主要任務。直接債務可能會影響依從性。8 44在荷蘭一個基本的健康保險計劃是強製性的,但在本保險的人支付義務過剩GP-care以外的醫療保健。這個義務超過人均每年385歐元,這可能是一個障礙收集在藥劑師處方藥物。社會問題,比如負債,也可能間接影響依從性,在某種程度上,這可能會導致分心,適當的血壓控製可能不是病人的主要任務,是中提到我們的焦點小組。
社會和經濟問題也可能導致壓力,本身可以影響血壓。文獻表明,心理特點,如修改的情感影響壓力的能力也會影響血壓控製。45除此之外,過去的創傷經驗和相關的壓力也與低水平的依從性有關。46個47作為我們的焦點小組討論,醫療服務提供者應該關注社會問題和壓力在與病人交談和了解環境的患者出現高血壓。
在醫療體係層麵,“資源”和“目標”的領域被發現是相關的。
缺乏時間是一個反複提到的因素;另一方麵,醫療服務提供者說,花時間在病人關係對理解病人對藥物的信念具有極其重要的價值。目前,谘詢長度和病人預後之間的關係尚不清楚,盡管它已經建議再協商減少推薦。48谘詢長度的研究也發現之間的聯係較短的磋商和增加工作量,49倦怠50和時間花在病人的不滿。51因此,再磋商可能會提高工作滿意度對醫療服務提供者和減少的數量推薦,建議谘詢長度為未來的研究將是一個有趣的主題。
初級保健和醫療服務提供者表示,合作二級護理可以改善。同樣,以前的文獻表明,以團隊為基礎的護理可以改善血壓控製和成本效益。52-54一起添加一個藥劑師的團隊,成員可以獨立調整藥物如護士、支持改善血壓的結果。53先前的研究表明,基於谘詢藥劑師幹預患者,疾病管理等策略來提高依從性,副作用和生活方式的修改,可以提高依從性和血壓控製。55-57我們的焦點小組還提到,藥劑師在高血壓保健的作用會更加突出,因為他們不僅在通知中起到至關重要的作用,教育病人對藥物,但也可以幫助檢測不當病人無法拾起他們的處方。政策變化影響藥物成本和品牌負麵影響治療依從性。58 59患者認知和信仰有關的藥物是一個重要的因素,60 61參與者指出藥劑師的至關重要的作用在告訴病人改變品牌的藥物。因此,藥劑師參與團隊提高藥物依從性的護理是很重要的。我們的研究結果還表明,電話谘詢和谘詢專業全科醫生和護士可以作為工具,以改善協作和刺激團隊照顧。此外,更好的與社會工作者和生活方式合作專業人士似乎很重要。
本研究的優勢包括係統的方式,使用TDF和BCW,問題是接近和定義。這些廣泛應用的理論框架是認可的,是基於多個心理學理論。27 28 62 63這使得主持人和障礙以結構化的方式確定,連同theory-driven幹預措施的建議。我們所知,這是第一個研究使用TDF探討主持人和高血壓保健治療依從性障礙。確保廣泛的問題,我們組織焦點小組,包括從初級和二級保健醫療服務提供者。
然而,一些限製需要被提及。首先,在分析我們認識到,並不是所有的域名已經完全解決。因此,我們組織了一個額外的多學科焦點小組用一個新的主題列表來進一步探討這些主題。這可能導致了過度的強調的領域不太相關的衛生保健提供者。然而,至少有一個紀律在第一輪的焦點小組取得了這些領域的數據,我們希望確保相關數據從其他學科沒有錯過。其次,由於我們的參與者招募了在人口高度城市化的背景下,與已知的相對較大的socioeconomically健康差異決定的,目前還不清楚,我們的研究結果適用於更多的均勻程度郊區或農村人口。第三,為了獲得一個基於實踐的洞察力在高血壓治療的現實,需要5年的專業經驗研究的參與。然而,它不能排除年輕專業人士更好的教育共享決策和治療依從性和生活方式教育的重要性。
總之,我們的研究中,基於有經驗的專業人士提供一個高度城市化人口的角度,表明幹預措施,尋求改善血壓結果通過提高治療依從性應該反映出多級方法和包含所有方麵與治療依從性有關。除了已知的主持人和障礙病人層麵上,這項研究的結果強調需要更好的初級和二級保健之間的協作,以團隊為基礎的護理,包括藥劑師和社會工作者、工具來提高人際交往能力和更多的時間為病人的健康提供者通信。
數據可用性聲明
所有數據都包含在相關研究文章或上傳在線補充信息。
倫理語句
病人同意出版
倫理批準
這個研究是醫學研究倫理委員會批準萊頓大學醫學中心(nr 19 - 013)。參與者給知情同意參與這項研究之前的部分。
引用
腳注
推特@HedwigVos
貢獻者SvB RCV協調和組織焦點小組收集的數據。SEvG, JM SvB分析數據。SEvG寫道。SvB RCV, EvD, MLB、GR HMMV和男性對本文發表評論。RCV負責整體內容作為擔保人。
資金這個工作是通過資助EFSD(歐洲糖尿病研究基金會)獎由Sorvier支持。格蘭特:數量N / A。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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