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摘要
客觀的描述急性胸痛住院3個月後症狀負擔(SB)和生活質量(QoL)的大小和預測因素。
設計前瞻性觀察研究。
設置單中心，門診隨訪。
參與者1506名患者。
結果因胸痛入院後3個月，報告一般健康(RAND-12)、心絞痛相關健康(西雅圖心絞痛問卷7 (SAQ-7))和呼吸困難(玫瑰呼吸困難量表)的評分。
方法共有1506名患者在出院後3個月接受了評估一般健康狀況(RAND-12)、心絞痛相關健康狀況(SAQ-7)和呼吸困難(玫瑰呼吸困難量表)的問卷調查。單變量和多變量回歸模型確定了SB和生活質量分數的預測因素。中介分析確定了不穩定型心絞痛(UAP)診斷效果的中介因素。
結果774人(52%)做出了回應。出院診斷為非st段抬高心肌梗死(NSTEMI)(14.2%)、UAP(17.1%)、非冠狀動脈心髒病(6.6%)、非心髒疾病(6.3%)和非心髒性胸痛(NCCP)(55.6%)。NSTEMI患者SAQ-7評分最優，而UAP患者SAQ-7評分最差(SAQ7-summary中位數;88 vs 75, p<0.001)。50%的NCCP患者報告持續胸痛，33%的病例報告呼吸困難。在調整混雜因素後，血運重建預測更好的生活質量評分，而UAP、當前吸煙和高血壓預測更糟糕的結果。血管重建的NSTEMI和UAP患者在SAQ-7- ql、SAQ7-PL、SAQ7-summary (NSTEMI)和所有SAQ-7結構域(UAP)中得分更高(p<0.05)。血運重建改變了所有SAQ-7和RAND-12結果的UAP診斷的非標準化beta值(>±10%)。
結論NSTEMI患者在因胸痛住院3個月後報告了最有利的結果。患有其他疾病的患者，尤其是UAP患者的得分較低。與接受保守治療的患者相比，血管重建的NSTEMI和UAP患者報告了更高的生活質量評分。血運重建介導了UAP患者的所有結果。
試用注冊號NCT02620202．
- 心肌梗死
- 成人心髒病學
- 冠心病
- 冠狀動脈介入
- 保健質量
數據可用性聲明
應合理要求提供數據。本文的數據將在合理要求下與通訊作者共享，並在挪威法律的限製內。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這項研究包括了一大批有明確特征的胸痛患者，包括心髒和非心髒原因的胸痛。
報告了特定疾病和一般生活質量數據，並將一般數據與一般人群的措施進行比較。
數據缺失的比例很大，主要是總體風險因素較小的年輕患者。
沒有登記有關種族、社會經濟地位和詳細血管造影數據的詳細信息，因此，這些可能的混雜因素無法進行調整。
沒有基線評分;因此，該研究缺乏將血運重建在改善住院和3個月期評分方麵的直接作用歸因的能力。
簡介
急性胸痛是急診科常見的症狀，約占所有非創傷或非手術就診的10%。１ ２歐洲心髒病學會(ESC)算法的實施可能導致多達一半的胸痛患者早期出院。2 3隨著醫院周轉時間的縮短，兩個患者群體可能得不到足夠的關注，從而麵臨治療不足的風險。
第一類是大部分患有肌肉骨骼、胃腸、肺部和其他多種病因的非心髒疾病。4以往的生活質量研究大多集中在非st段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者，對非心源性胸痛(NCCP)患者的挑戰知之甚少。5 - 8如果症狀持續存在，且不提供醫療理由或治療，這些患者將麵臨未來進行不必要的醫療檢查和再次入院的風險。4
第二組包括未被確定為NSTEMI的缺血性心髒病患者，通常診斷為不穩定型心絞痛(UAP)。UAP患者可能與NSTEMI患者不同，通常患有缺血心髒病，難以進行血運重建。9日10他們通常被ESC算法“排除”非st段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)。11日12關於這種情況應該如何定義以及實施高靈敏度肌鈣蛋白檢測後的最佳治療方案是什麼，一直存在爭議。13通過驗證的生活質量儀器測量的UAP患者的症狀負擔或血運重建效果的數據很少在14到18歲並應進一步闡述。
本研究的目的是描述不同組胸痛患者出院3個月後症狀負擔和生活質量的大小和預測因素。此外，我們對UAP患者的症狀負擔和生活質量進行了深入分析。
方法
研究設計
本文報告的數據來自目的探討胸痛患者心髒生物標誌物的循證解釋(WESTCOR)研究，一項前瞻性觀察性研究，招募胸痛和疑似NSTE-ACS患者(臨床試驗編號NCT02620202)．19共納入1506例患者，標準如下:≥18歲，因胸痛入院，心電圖排除ST段抬高(STEMI)，並能夠提供書麵知情同意。在3個月的隨訪中，通過郵寄的自我管理疾病特異性和通用問卷評估患者報告的結果。
納入的患者中約有一半(n=779(51.7%))有應答。5例患者因診斷為穩定的心絞痛而被排除。因此，我們的最終分析樣本為774例患者(圖1)．
研究人群的流程圖。RDS，玫瑰呼吸困難量表;SAQ-7，西雅圖心絞痛問卷
數據收集
入院時進行高靈敏度cTnT(羅氏診斷)和cTnI(雅培診斷)、肌酐和脂質分析。詳情載於在線補充資料．所有患者的診斷由兩名獨立的心髒病專家根據所有可用的臨床數據、常規實驗室結果(hs-cTnT)、ECG、超聲和影像學結果做出。第三個裁判解決了分歧。前麵描述了詳細信息19並在在線補充資料．NSTEMI和UAP的定義參照心肌梗死的第三種通用定義。20.血運重建被定義為住院期間經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植(CABG)，或與住院密切相關(在住院期間決定，但在出院後進行)。
生活質量儀器
使用西雅圖心絞痛問卷(SAQ-7)驗證縮短版確定與心絞痛相關的疾病特異性健康狀況。21由七項問卷組成，評估四個關鍵領域(心絞痛頻率(SAQ7- af)、身體限製(SAQ7- pl)、生活質量(SAQ7- ql)和總結評分(SAQ7))。得分範圍從0到100(最好)。SAQ7-AF域得分為100分定義為無心絞痛。22
使用羅斯呼吸困難量表(RDS)評估患者伴有活動的呼吸困難水平，這是一份四項問卷，得分範圍為0至4，其中0表示無呼吸困難，4表示伴有輕微活動的呼吸困難。23我們認為0分或1分為“無呼吸困難或輕微呼吸困難”，而2分或以上為明顯的呼吸困難。
一般健康狀況使用12項問卷RAND-12進行評估，該問卷是健康調查簡表-36的刪減版。RAND-12的範圍從0到100(最好)，可以概括為兩個領域:物理組件物理組件得分(PCS-12)和心理組件得分(MCS-12)。24
缺失的數據
SAQ-7和RDS被分發給所有參與者，而RAND-12在稍後的時間點被納入，大約一半的患者接受了它。三種治療方法中至少有一種完全緩解的患者被納入適用的數據分析(圖1)．在SAQ-7中，如SAQ-7準則所建議的，其中一個問題中的缺失值將導致取非缺失值的平均值。
規範的人口
從RAND-12問卷中獲得的身體和精神部分得分與挪威研究數據中心獲得的正常人群的得分進行了比較。這些數據來自於2002年至2017年進行的三輪大型研究(NorLAG)。25研究人員通過電話與參與者聯係，然後通過郵寄問卷進行調查，參與者可以在紙上或網上填寫。為了匹配分析人群的中位年齡，我們排除了年齡在25和75分位數以下和以上的患者，結果納入6240人。
統計分析
基線特征表示為類別變量的頻率和比例，連續變量的中位數為25 - 75百分位數(IQR)。使用Kolmogorov-Smirnov正態檢驗檢驗正態性，總體而言，數據是傾斜的。5個診斷組間連續變量比較采用Kruskal-Wallis檢驗，χ2比較比例的檢驗或費雪精確檢驗(如適用)。Mann-Whitney U檢驗用於比較兩組(有反應者和無反應者，患者數據與普通人群以及血運重建者與非血運重建者)。
單變量線性回歸用於確定獨立解釋變量(患者特征包括基線肌鈣蛋白濃度、血供重建和判定診斷)和因變量(SAQ-7和RAND-12中6種不同的生活質量評分)之間的相關性。單變量回歸分析中p值≤0.10的候選預測變量在多變量線性回歸模型中進行了調整。如果p值<0.15，由於其臨床重要性，血運重建變量被納入多變量模型。采用Spearman秩相關檢驗預測變量之間的共線性，其中相關係數rho的極限為>0.4。如果預測變量的相關性超過這個值，則選擇與結果變量相關性最顯著的變量。擬合優度用調整後的R表示2．
由於UAP患者總體評分較低，我們進行了亞組分析。為了評估哪些因素可以調節UAP患者生活質量的影響，進行了一係列的三變量回歸模型。生活質量評分為因變量，UAP和潛在中介因子為自變量。如果潛在中介因素改變UAP診斷的非標準化係數>±10%，則其影響被定義為顯著。
雙尾p值<0.05被認為在所有分析中具有統計學意義。中的p值表1和表2表示五組間的比較，采用Kruskal-Wallis檢驗，χ2檢驗或費雪精確檢驗，如適用。采用IBM SPSS軟件、V.25 (IBM Corp)和R軟件V.1.2.5001進行數據分析。
結果
基線特征
共有305名女性和469名男性被納入分析人群，中位年齡為66歲(57-73歲)。NSTEMI和UAP患病率分別為14.2%和17.1%，非冠心病患病率為6.6%，非心髒病患病率為6.3%，NCCP患病率為55.6% (表1)．
與NCCP患者相比，NSTEMI和UAP患者更可能是男性和老年患者。一組危險因素(高血壓、高脂血症、心肌梗死家族史和既往吸煙史)和既往心血管疾病在UAP患者中更為常見。與UAP患者(40.6%)相比，NSTEMI患者進行血運重建的頻率更高(74.5%)。由診斷分層的人口學和臨床特征在表1．
當對至少一份問卷有回應的患者與沒有回應的患者進行比較時，我們發現在性別方麵沒有差異，但有回應的患者年齡較大(66歲vs 58歲，p<0.001)，更有可能患有高血壓、已知高脂血症(兩者均p<0.001)以及既往和目前接受PCI治療的患者(p=0.036和p<0.001) (在線補充表S1)．
診斷組間生活質量評分和症狀負擔的差異
出院後3個月的症狀和生活質量評分彙總於表2．
除SAQ7-PL外，NSTEMI患者在所有領域的得分都最高。關於心絞痛頻率，NSTEMI、非心髒病和NCCP患者的SAQ7-AF評分中位數均為100，而UAP或非冠狀動脈心髒病患者的SAQ7-AF評分中位數為90(在所有患者組中p=0.003)。後兩組在生活質量(SAQ7-QL，在所有患者組中p=0.009)、身體限製(SAQ7-PL，在所有患者組中p=0.001)和總結saq7評分(在所有患者組中p<0.001)方麵也得分最低。在胸痛住院三個月後，與其餘組相比，更多的NSTEMI和非心髒疾病患者完全沒有胸痛(圖2)．UAP患者心絞痛發生率最高，近60%的患者報告每周或每天發作(圖2)．同樣，NSTEMI患者無呼吸困難或輕微呼吸困難的比例最大(71%)，而UAP患者因明顯的呼吸困難而阻礙日常活動的比例最大(44%)(圖3)．
根據SAQ7-AF評估，3個月時報告心絞痛(胸痛)自由的患者比例。NCCP，非心髒性胸痛;NSTEMI，非st抬高型心肌梗死;SAQ7-AF，西雅圖心絞痛問卷7心絞痛頻率;不穩定型心絞痛。
用羅斯呼吸困難量表評估3個月時出現呼吸困難的患者比例。NCCP，非心髒性胸痛;NSTEMI，非st抬高型心肌梗死;不穩定型心絞痛。
關於整體健康狀況，RAND-12的兩個組成部分在NSTEMI患者中更有利，身體和精神領域的得分分別為54(41-60)和54 (45-60)(PSC-12和MCS-12) (表2)．非心髒病患者得分最低，PSC-12為44(45-57)分，MSC-12為48(39-57)分。然而，這些差異沒有達到統計學意義。
反應者與一般人群的比較
將RAND-12的兩個組成部分的中位數與年齡相同的規範人群的數據進行比較，以調查該組與分析中納入的應答者之間的一般健康狀況是否存在差異。一般人群MCS-12中位數較高(58 vs 51, p<0.001)，但PCS-12中位數不高(52 vs 50, p=0.383)在線補充表S2)．
血運重建的效果
74.5%的NSTEMI患者和40.6%的UAP患者進行了血運重建。經血運重建的NSTEMI患者在三個方麵表現出更好的生活質量:SAQ7-QL, SAQ7-PL和SAQ7-summary(均p<0.05)相比保守治療(未進行血運重建)(圖4)．在UAP組中觀察到類似的結果;血運重建患者在SAQ-7問卷各領域得分均顯著提高(均p<0.05)。
NSTEMI和UAP患者中血運重建和未血運重建患者SAQ-7問卷四個子域中值的箱線圖(組間p值)。NSTEMI，非st抬高型心肌梗死;SAQ-7，西雅圖心絞痛問卷7;不穩定型心絞痛。
生活質量和症狀負擔的預測因素
單變量回歸分析的結果載於在線補充表S3．調整後的多變量分析表明，血管重建和UAP診斷是心絞痛頻率的最顯著預測因素(SAQ7-AF) (表3)．
接受血管重建的患者在入院後3個月的生活質量(SAQ7-QL)較高(β=0.10 (95% CI 0.02 ~ 0.17)， p=0.012)，而被診斷為UAP (β=−0.14 (95% CI−0.21 ~ 0.06)，p<0.001)、高血壓(β=−0.10 (95% CI−0.17 ~ 0.02)，p=0.009)和當前吸煙(β=−0.10 (95% CI−0.18 ~ 0.03)，p=0.005)的患者生活質量較低。關於生理限製(SAQ7-PL)，年齡、既往CABG、腎功能下降和當前吸煙與較低評分相關(均p<0.05)。血流量重建(β=0.15 (95% CI 0.06至0.23)，p=0.001)、排發性心髒病(β=−0.18 (95% CI−0.29至0.09)，p<0.001)或非冠狀動脈心髒病(β=−0.11 (95% CI−0.19至0.02)，p=0.013)在預測SAQ-7的總結評分方麵具有顯著意義。
關於一般健康，我們發現高血壓、當前吸煙、BMI升高和UAP診斷與RAND-12儀器的PCS-12域測量的一般健康狀況較差相關。既往心肌梗死史(β=−0.11 (95% CI−0.23至0.01)，p=0.041)和當前吸煙史(β=−0.13 (95% CI−0.23至0.03)，p=0.015)與MCS-12測量的較差心理健康相關。beplay体育相关新闻
UAP診斷對生活質量和症狀負擔影響的中介因素
中介分析，在在線補充表S4的研究表明，在心絞痛相關的SAQ-7儀器和通用RAND-12儀器中，血流量重建是UAP患者生活質量的最主要中介因素，因為它能夠在所有子域中改變UAP變量的非標準化beta係數超過10%的閾值。此外，既往PCI或CABG顯著介導了UAP診斷對心絞痛相關生活質量和身體限製的影響。
討論
目前的研究有幾個重要的發現。首先，NSTEMI患者在急性胸痛住院3個月後，與其他患者組相比，在心絞痛頻率、呼吸困難和身心生活質量方麵得分更高。UAP患者和其他心髒疾病患者的得分最低。盡管NCCP組是異質性的，上麵的四分之一報告了良好的結果，一半的NCCP患者報告了持續的胸痛，三分之一的患者報告了明顯的呼吸困難。其次，與普通人群相比，因急性胸痛入院的患者總體上表現出較低的心理健康指數。beplay体育相关新闻第三，有利評分最重要的總體預測因素是血運重建，而不利評分最重要的預測因素是UAP的診斷。最後，血運重建似乎對UAP組報告的不良評分進行了有益的調解。
大部分被診斷為NCCP的患者在出院後3個月報告胸痛和呼吸困難。與NSTEMI人群相比，我們觀察到NCCP患者整體症狀負擔更高，生活質量更低，RAND-12心理成分評分低於社區規範。4其他研究報告稱，這些患者的症狀持續存在，如果再次住院，可能會導致過度檢查。26日27日Wielgosz和同事28對821例冠狀動脈正常的患者進行了為期1年的隨訪，盡管觀察到NCCP具有良好的預後，但這些患者中的大多數繼續遭受胸痛。高症狀負擔表明NCCP患者應研究不同的支持性和多方麵的隨訪策略。
UAP患者的預後最差。這可能與較高的危險因素患病率，更多的合並症有關7與NSTEMI組相比，血運重建治療的頻率較低。拉姆斯菲爾德之前的一份報告等還發現UAP的出院診斷與SF-36物理成分評分較差顯著相關。17我們的研究還包括了一種疾病特異性儀器(SAQ-7)，以補充Rumsfeld及其同事的發現。
在我們的數據中，對於NSTEMI和UAP患者，血運重建都是生活質量的重要預測因素。早前已觀察到對急性心肌梗死的影響。PREMIER研究和TRIUMPH登記(PCI率與我們相似)報告了心肌梗死患者30天內心絞痛的發生率分別為26.9%和29.1%，而我們的數據中NSTEMI患者為42.6%。29 30我們的研究補充了該領域之前的研究，表明血管重建是更高的SAQ7-AF評分(心絞痛自由程度)、SAQ7-QL和saq7 -總結評分在UAP患者中也有很強的預測因子，並且可以明顯調節該患者組評分的結果。有趣的是，隨機CorMicA試驗顯示，在無明顯冠狀動脈狹窄的穩定型心絞痛患者中，隨機評估冠狀動脈流量儲備、微循環和血管活性測試，然後進行靶向治療，結果良好。31日32而不是標準治療。鑒於UAP患者的低血運重建率和較高的症狀負擔，這種新型的調查和治療方案是非常必要的，應該在這一組中進行進一步的研究。31日32
優勢和局限性
本研究的關鍵優勢之一是，我們納入了一個大的異質胸痛患者群體，包括心髒和非心髒原因，從而收集了除STEMI以外的所有相關組的數據。此外，我們將一般生活質量數據與來自一般人群的可用比較器進行比較。另一個優勢是使用標準化的針對特定疾病和通用衛生儀器進行綜合測量。33一般來說，針對特定疾病的測量更敏感(在這種情況下是針對心血管疾病的結果)，而通用測量則是針對患者的整體健康狀況。34
我們的研究應該考慮到一些局限性。首先，有相當大比例的數據丟失。這些患者較年輕，總體危險因素較少。這引入了可能的偏差，因為如果所有患者都有反應，可能會報告不同的評分。然而，我們在胸痛患者和年齡調整後的普通人群中發現了相似的身體能力(PCS-12評分)，這加強了評分降低是由於疾病特異性症狀所致的假設。其次，我們沒有登記有關種族(挪威西部人口主要是高加索人)或社會經濟地位的信息，因此，無法對這些可能的混雜因素進行調整。第三，NSTEMI和UAP組的特征在臨床和人口統計學成分上都有差異;使用邏輯回歸模型來補償這一點，但我們不能排除存在的未識別的混雜因素。詳細的血管造影數據或非侵入性缺血調查尚未登記，因此NSTEMI和UAP患者之間不同的血管重建率的基礎無法詳細闡明。9日10根據臨床指征進行血管造影，患者接受治療並按照現行指南進行血管重建。這意味著如果手術人員發現嚴重狹窄可用於PCI(或冠脈搭橋)，則患者接受了血運重建。少數患者(n=10)由於在血管造影中發現冠狀動脈狹窄而進行了血管重建術，但仍未被擁有所有臨床信息(包括症狀發展和PCI術後調查結果)的裁判最終判定為急性冠狀動脈綜合征。這給我們的數據分析帶來了不確定性，但不太可能影響整體研究結果。第四，疾病特異性SAQ-7儀器測量“心絞痛”，但不區分心絞痛病因的胸痛和源於胸腔或心理原因的NCCP。此外，我們沒有測量藥物強度的隨訪數據，因此這不能歸因於心絞痛發作和3個月調查時的症狀負擔。最後，我們沒有測量生活質量問卷的基線評分，因此缺乏將血運重建在住院和3個月期評分提高方麵的直接影響歸因的能力。
結論
NSTEMI患者在發病3個月後具有良好的疾病特異性症狀和生活質量結果，而UAP患者可能相反，NCCP患者在一定程度上也可能相反。UAP患者症狀負擔大，不可忽視。在NSTEMI和UAP患者中，血運重建與更好的生活質量和更少的症狀負擔相關。未來的研究應探討治療(血運重建或藥物治療)是否可在UAP患者中擴大，以及改善門診隨訪是否對NCCP患者有益。
數據可用性聲明
應合理要求提供數據。本文的數據將在合理要求下與通訊作者共享，並在挪威法律的限製內。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
這項研究涉及人類參與者。該研究和生物庫都獲得了區域醫學和健康研究委員會的批準(2014/1365 REK Vest和2014/1905 REK Vest)。參與者在參與研究前都給予了知情同意。調查符合《赫爾辛基宣言》的原則。
致謝
作者要感謝豪克蘭大學醫院的工作人員做出的大量內部貢獻。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
推特@TNorekval, @aakreMoberg
貢獻者研究設計:KMA、TMN、TO、KV。數據收集:O-TS, HLT, JL和NS。統計分析:NS和KMA。起草稿件:NS和KMA。重要知識內容的批判性修訂:TO和TN。修訂、編輯和最終審定:所有作者。該論文的全部內容由農協擔保。
資金這項研究由西挪威地區衛生局的一筆大筆贈款(贈款號912265)資助。HLT獲得了西挪威地區衛生局的博士學位(授予號912208)。
相互競爭的利益KMA曾在羅氏診斷公司的一個顧問委員會任職，並從西門子醫療公司收取講課費。TO曾擔任雅培診斷、羅氏診斷和拜耳的顧問委員會成員，並通過阿克舒斯大學醫院獲得了雅培診斷、諾華、羅氏診斷、Singulex和SomaLogic的研究支持，並獲得了羅氏診斷、西門子醫療和CardiNor的演講者或顧問榮譽。NS、TMN、O-TS、HLT、JL、ROB、ØS、VVSB、ØRM、KV無申報事項。
患者和公眾參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。更多細節請參閱方法部分。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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