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摘要
簡介玻璃體切除術聯合內限製膜(ILM)剝脫、皮瓣或填塞是廣泛應用於黃斑病變的治療方法，如黃斑孔(MH)和高度近視黃斑孔視網膜脫離(HMMHRD)。然而，移動ILM到一個合適的位置以防止位移是一個困難的操作。術後改善視覺功能仍有爭議。與ILM相比，更厚、更靈活的晶狀體囊易於獲得和操作。既往研究已證實晶狀體囊瓣治療MH的有效性，本研究旨在評價玻璃體切除聯合晶狀體囊瓣移植治療HMMHRD的有效性和安全性。
和分析方法這項單中心、單盲、前瞻性、隨機臨床試驗將包括54例HMMHRD患者，他們首先接受超聲乳化摘除和人工晶狀體植入術，然後接受玻璃體切除聯合晶狀體囊瓣移植(實驗組)或ILM填塞(對照組)。研究參與者將按1:1的比例隨機分配到實驗組和對照組。兩組均於術後1、3、7天及1、3、6個月進行隨訪。必要的檢查將在每次隨訪中進行。測量結果包括術後黃斑孔閉合情況、最佳矯正視力、黃斑視網膜功能、黃斑視網膜敏感性。主要結果是術後6個月MH的I型閉合率。MH I型閉合患者比例的組間比較將采用Fisher確切試驗進行。
道德和傳播本研究獲得了中國上海交通大學附屬上海總醫院倫理委員會的全麵倫理批準。試驗結果將通過同行評議的期刊和科學會議傳播。
試驗注冊號碼ChiCTR2200057836。
- vetreoretinal
- 眼科學
- 醫療視網膜
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名4.0未移植(CC BY 4.0)許可發布，該許可允許其他人複製、重新發布、混合、轉換和基於此作品的任何目的，隻要原始作品被正確引用，提供許可證鏈接，並說明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
這是首次研究玻璃體切除聯合晶狀體囊瓣移植治療高度近視黃斑孔視網膜脫離的療效和安全性的隨機對照試驗。
除了解剖測量，功能測量，包括最佳矯正視力，黃斑視網膜功能和黃斑視網膜敏感性，也用於評估術後療效。
根據黃斑孔是否達到400 μ m，本試驗將通過中心隨機係統采用分層隨機化方法。
將實施嚴格的質量控製措施，包括適當隱藏隨機分組分配。
影響兩組患者基線視力的術前晶狀體混濁程度的差異和玻璃體視網膜手術的難以評價是本試驗的局限性。
簡介
高度近視是視力喪失的常見原因。2000年，全球約有1.63億人(占世界人口的2.7%)患有高度近視。隨著HM的日益流行，預計到2050年將有10億人(占世界人口的9.8%)患高度近視。1高度近視患者發生白內障和青光眼等眼部疾病的風險高於非高度近視患者。在眼底領域，高度近視與一係列病理並發症相關，包括後葡萄腫、近視眼黃斑裂(MMS)、視網膜前膜、脈絡膜視網膜營養不良、黃斑孔(MH)和視網膜脫離(RD)。2 - 4在高度近視患者中，約6%的患者會發展為MH，比非高度近視患者高約10倍。5高度近視患者眼軸長，發生後鞏膜葡萄瘤的風險高。玻璃體的持續牽拉導致了基質瘤的形成。玻璃體中的液體通過黃斑孔到達視網膜神經上皮層以下，形成視網膜下液(SRF)，導致高度近視黃斑孔視網膜脫離(HMMHRD)。6光學相幹層析成像(OCT)可明確診斷HMMHRD。一旦發生，視力會急劇惡化，降低生活質量。它是嚴重威脅高度近視患者視力的並發症之一。7 8HMMHRD可能的機製包括由視網膜前膜、殘餘玻璃體皮層、內限製膜(ILM)和視網膜血管係統引起的玻璃體視網膜牽拉，9這使得由視網膜前膜和ILM產生的垂直和切線牽引10 11並進一步減弱視網膜神經上皮層與視網膜色素上皮(RPE)之間的粘附。長軸減少了視網膜的延伸，導致視網膜的相對縮短和隨後的視網膜分裂和脫離。12
HMMHRD治療的關鍵是恢複黃斑區正常解剖結構，改善玻璃體對視網膜的持續牽引狀態，誘導視網膜再附著。主要手術方法有鞏膜外手術(鞏膜扣帶、黃斑束帶和後鞏膜加固)、眼內手術(玻璃體切除術)和眼內、眼外聯合手術。目前，玻璃體視網膜手術是治療HMMHRD的主流手術方法。其中，玻璃體平部切除(PPV)可以緩解玻璃體皮層對黃斑的機械牽拉，恢複解剖結構，有效減少視網膜水腫，促進液體交換，促進黃斑區域視網膜功能的恢複。這是最常規的手術之一。13然而，高度近視的解剖結構異常，如眼軸過長、後極視網膜脈絡膜萎縮、後鞏膜葡萄瘤和“黃斑白洞”等，導致手術難度增加，導致HMMHRD患者單純玻璃體切除術後視網膜複位和閉孔率低，複發率高。此外，術後MHs發生瘢痕愈合、視網膜層間結構紊亂、RPE萎縮和神經節細胞損傷，導致即使視網膜解剖複位，視覺功能恢複也不理想。14日15因此，為提高手術成功率，盡可能地保留患者的視覺功能，玻璃體切除後需進行聯合黃斑界麵手術，消除玻璃體對黃斑的牽引力。聯合手術方法，如ILM剝離，ILM皮瓣和ILM填塞，目前正在實踐中。在提高複位率的基礎上改善患者的視覺功能是HMMHRD黃斑界麵手術選擇的關鍵。16日17
雖然這些手術可以提高MH的愈合率，但獲得高度近視患者邊緣的ILM組織仍然具有挑戰性。挑戰是由於後鞏膜葡萄瘤，視網膜脈絡膜萎縮和識別ILM的困難。18 19此外，由於ILM原本是柔軟的，在高度近視長軸的影響下，ILM在牽拉下進一步軟化。因此，移動ILM到一個合適的位置以防止位移是困難的。19日20因此，改善術後視覺功能的作用仍有爭議。因此，黃斑界麵手術方式的選擇尤為重要。
2019年,Grewal編寫等21首次報道將晶狀體囊移植到MH治療難治性MH等22日23日采用自體或異體晶狀體囊治療難治性MH，治愈率可達90%和96%，並可提高患者的視力。與光致光管類似，晶狀體囊是一種基底膜。雖然晶狀體囊比ILM更厚，但它非常靈活。因此，將晶狀體囊定位在視網膜上的指定位置比ILM更容易。大多數HMMHRD患者的晶狀體渾濁程度達到白內障超聲乳化手術指征。因此，大多數醫生會選擇在白內障手術的同時完成手術，以方便獲得囊組織。晶狀體囊移植治療MH的機製與ILM相似。晶狀體囊可以作為支架，促進視網膜Müller細胞的增殖和遷移，促進MHs的愈合。研究發現，晶狀體囊作為支架仍然存在，並沒有在近3年的隨訪中變薄。23晶狀體囊移植物的大小和位置的合理是手術成功的關鍵。23晶狀體囊的填充需要一定的手術技巧，而且晶狀體囊移植不僅能促進晶狀體囊的愈合，還能提高患者的視力。20 24 25此外，前囊皮瓣上的晶狀體上皮細胞可以用蒸餾水去除，抗原性低。23在實際的膠囊移植手術中，陳等16日20報道了該晶體膠囊比ILM更容易加工和插入MH，為大力推廣該技術提供了可能。
基於晶狀體囊易得、操作方便的優點，結合既往研究發現晶狀體囊移植組視網膜再植率高、視覺功能改善較好的臨床預後，我們的團隊計劃開展一項前瞻性隨機對照試驗，將玻璃體切除聯合晶狀體囊瓣移植治療HMMHRD，以探討該手術在HMMHRD治療後視網膜再植和功能恢複中的療效和安全性。
和分析方法
概述
本研究是在上海交通大學附屬上海總醫院進行的一項單盲、前瞻性、隨機臨床試驗。患者明確診斷為HMMHRD，需要玻璃體切除術。我們的假設是玻璃體切除聯合晶狀體囊瓣移植治療HMMHRD可獲得更高比例的視網膜再植和更好的功能恢複。綜合眼科及體檢後，將患者隨機分為實驗組和對照組進行治療。
客觀的
本研究旨在評價玻璃體切除聯合晶狀體囊瓣移植在HMMHRD患者視網膜再植和功能恢複中的療效和安全性。
試驗設計
前瞻性的單中心隨機對照ct將招募54名參與者，按1:1的比例隨機分為實驗組(玻璃體切除聯合晶狀體囊瓣移植)或對照組(玻璃體切除聯合ILM填塞)。在試驗篩選來訪期間，將記錄患者的眼科和全身病史以及入院時的第一次檢查結果。玻璃體切除聯合晶狀體囊瓣移植或ILM填塞將由一名有經驗的外科醫生完成。該方案(日期:2022年6月24日，版本:1.1)是根據試驗報告綜合標準指南製定和更新的。本方案按照標準方案項目:介入試驗建議指南編寫26並獲上海總醫院機構審查委員會批準(在線補充文件1)，批準ID: 2022SQ284.1)。該試驗已在中國臨床試驗注冊中心(ChiCTR;http://www.chictr.org.cn/,沒有。ChiCTR2200057836)。任何方案修改將通知參與者和試驗注冊中心。試驗結果將在試驗注冊(ChiCTR)或通過出版物發布。參加者有權在任何時候撤回他們的同意並停止參與。試驗設計流程圖如圖所示圖1．
試驗設計流程圖。ILM，內限製膜。
招聘
參與者將在住院期間由外科醫生招募，沒有任何其他形式的廣告。我們將邀請有興趣的患者討論玻璃體切除聯合晶狀體囊瓣移植的好處和潛在風險。符合所有入選標準的參與者將被充分告知他們的責任和試驗中涉及的所有程序。他們將被要求在入學前簽署書麵知情同意書。知情同意的英譯見在線補充文件2．
入選標準
納入標準如下:(1)年齡≥50歲，經間接眼鏡、黃斑OCT、眼底攝影、b超檢查診斷為HMMHRD的患者;(2)等效球麵屈光度≤-6.00 D或軸長≥26 mm;(3) MH是RD的主要原因;(4)晶狀體渾濁，晶狀體囊內無明顯鈣化，需聯合白內障手術;(5)後極視網膜血管弓內RD的範圍;同意接受手術治療和定期隨訪，並簽署相關知情同意書。
排除標準
排除標準如下:(1)RD除MH、脈絡膜脫離、明顯增殖性玻璃體視網膜病變、眼內出血、嚴重白內障、青光眼、視網膜血管炎症或阻塞、黃斑變性、黃斑新生血管增生、黃斑出血、病理性近視和黃斑萎縮外，其餘類型孔的患者;(2)既往有眼內手術史(包括PPV和玻璃體內藥物注射);(3)一般情況不能接受手術的;(4)不配合檢查隨訪未滿6個月者;(5)不願同時接受玻璃體切除和白內障手術的患者;(6)伴有靶眼或全身疾病或情況(包括惡性高血壓)的;艾滋病;惡性腫瘤;嚴重的精神、心血管、神經、呼吸、消化或其他全身性疾病;長期使用激素; and immunodeficiency after heart stenting or organ transplantation); (7) patients with diabetes with poor blood glucose control; (8) patients with poor communication skills and compliance; (9) patients without the ability to follow the postoperative position; and (10) participation in other trials.
退出標準
退出標準如下:(1)失訪;(二)撤銷知情同意;(3)在研究期間參與其他臨床研究;(4)在學習過程中出現其他眼病的;(5)學習期間需要其他眼部治療的;(6)研究人員出於安全考慮決定退出參與者;(7)研究人員因患者的治療方法(包括補救性治療)不合適而決定讓患者退出。
隨機和盲
采用分層隨機化方法，采用中心隨機係統將受試者按1:1的比例分配到兩組。分層因子為(1)MH粒徑>400 μ m和(2)MH粒徑≤400 μ m。除外科醫生外，所有研究人員，包括結果評估員、統計學家和數據分析師，將不知道分組分配，但幹預/控製的提供者將在必要時被告知。玻璃體切除聯合晶狀體囊瓣移植或ILM填塞將由一名有經驗的外科醫生完成。在試驗前，研究人員將接受隨機化程序的全麵培訓，並了解他們的個人責任。隨機化和盲法的成功實施和維護將得到驗證。
幹預措施
所有符合本研究納入標準但不符合任何排除標準的參與者均可納入本研究。術前患者應接受完整的術前眼科檢查，包括最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈檢查、眼軸長度、有無葡萄腫、屈光度、眼壓(IOP)、眼b超、OCT、多焦電生理(mfERG)、MP-1微周、熒光眼底血管造影和吲哚菁綠血管造影。通過篩選後，提供書麵知情同意的受試者將按照中央隨機化係統按1:1的比例隨機分配到兩個平行試驗組。患者將接受玻璃體切除聯合晶狀體囊瓣移植或ILM填塞，並定期術後隨訪。參與者將不知道具體的手術方法。數據收集的時間軸見表1．
實驗組
患者首先接受超聲乳化和人工晶狀體植入術。在手術過程中，取出晶狀體囊瓣，放置於無菌蒸餾水中至少30分鍾。隨後，通過扁平部進行23號玻璃體切除術，並將ILM染色為亮藍色。亮藍色染色後，用眼內鉗將黃斑區域內的ILM完全取出。然後用23號套管針的微鉗將小片晶狀體囊瓣移入玻璃體腔內。晶狀體囊瓣的修整在玻璃體腔內進行，晶狀體囊瓣可直接置於MH表麵上方。玻璃體切除刀將晶狀體囊瓣切成盡可能圓的形狀，其直徑約為MH的兩倍，然後將晶狀體囊瓣插入MH內完成氣液交換。在此過程中，操作者將確保膠囊皮瓣始終在MH的正下方。最後，將矽油(Oxane 5700 Bausch & Lomb, kingston - on- thames, UK)注入玻璃體腔。
對照組
患者首先接受超聲乳化和人工晶狀體植入術。隨後，通過扁平部進行23號玻璃體切除術。完全摘除玻璃體後，ILM染色為亮藍色。豔藍染色後,視網膜的ILM豔藍染色麵積將直接夾,和ILM環將被刪除1.5圓盤直徑遠離MH。將注意防止剝落ILM閥在MH的邊緣。此後,自由ILM瓣將轉交,MH。在操作期間,準確填寫ILM的MH將各自確認。完成氣液交換後，將矽油(氧烷5700博士倫)注入玻璃體腔內。
術後管理
所有患者術後均給予抗炎、抗感染治療。住院期間，每日監測眼壓2 - 3次。如果眼壓增加，它就會減少。如果無法控製，則通過靜脈注射甘露醇來控製IOP。必要時可進行前房穿刺、抽吸引流或青光眼手術。
結果測量
兩組患者分別於術後1、3、7天及術後1、3、6個月進行隨訪。必要的檢查將在每次隨訪中進行。
解剖測量
OCT將用於術前和術後評估視網膜和黃斑。根據術後視網膜再植和MH閉合情況，將手術結果分為:(1)I型閉合:MH兩端連接緊密，接近RPE層，RPE層和視網膜下液(SRF)無明顯暴露;(2) II型閉合:MH兩端不連接，孔邊緣與RPE層緊密貼合，兩端有一定距離。暴露的RPE層沒有明顯的SRF;(3)未閉合:MH兩端未連接，孔邊仍凸起且傾斜遠離RPE層。SRF可以進一步觀察。27 28
功能測試
術後視力、黃斑視網膜功能和黃斑視網膜敏感性都是重要的功能預後。(1)中心視力:BCVA;(2)黃斑視網膜功能:mfERG采集特定刺激引起的視網膜振幅信息，形成三維地形圖，收集P1波響應密度數據，直觀評價黃斑視網膜功能;(3)黃斑視網膜敏感性:采用MP-1微視野儀檢查黃斑的微視野。
主要的結果
主要結果是術後6個月MH的I型閉合率。
二次結果
采用以下指標綜合評價解剖結果:(1)術後3個月MH型閉合率;(2)術後6個月MH型閉合率;(3)術後3個月MH型閉合率。
功能預後評估如下:(1)術後3、6個月BCVA與基線比較的變化;(2)術後3、6個月黃斑區P1波響應密度較基線的變化;(3)術後3、6個月黃斑視網膜敏感性與基線比較的變化。
並在每次隨訪時記錄不良事件和反應次數、眼科檢查異常、全身症狀異常及實驗室結果。
數據管理和安全監控板
在幹預前收集基本的人口統計學信息和眼病史數據。本研究的所有數據均來自我院的臨床信息係統，並在上海總醫院開發的電子數據采集係統中以病例報告格式(CRF)記錄。每個參與者都將用研究標識符和不帶全名的首字母進行區分。本處會建立一份附有密碼保護的電子文件，載列所有資料，以作統計分析。研究結束後，相關資料將存放在上海總醫院眼科。保證參與者數據的保密性和安全性。所有數據將保留5年，用於指定的科學研究目的。
為確保rcct的完整性並保護參與者的權利和健康，將成立一個數據和安全監測委員會。作為一個獨立的顧問團，它將確保RCT的科學完整性和倫理標準，並負責研究期間的數據評估。數據和安全監測委員會將根據《世衛組織數據和安全監測委員會的設立和運作業務準則》製定。研究人員將接受培訓，以收集高質量的數據，促進參與者留存和完整的隨訪。數據分析師將接受數據輸入、編碼、安全和存儲方麵的培訓。統計員將提供數據評估和統計分析方麵的培訓。
安全性和聯合手術相關不良事件
可能發生的超聲乳化人工晶狀體植入術合並玻璃體切除術並發症包括眼內出血、脈絡膜上出血、眼內炎、葡萄膜炎、人工晶狀體脫位和角膜內皮失代償。晶狀體囊瓣移植雖然會在無菌蒸餾水中浸泡30分鍾，但可能會增加排斥反應的風險。但迄今為止，未見晶狀體囊瓣移植治療MH引起不良反應的報道。在試驗過程中，我們將記錄和分析每組與手術相關的不良事件(包括類型和數量)以及可能的原因。對於在治療和隨訪階段發生的任何不良事件，患者將接受適當的幹預。嚴重的不良事件將立即報告給主要研究者，受影響的參與者將退出研究。
病人與公眾參與
患者和公眾都不參與研究的設計，也不參與研究的實施(包括結果測量)。不會試圖評估幹預對患者自身的負擔。調查結果(不包括個人資料)將應要求提供。
樣本大小
根據已有的文獻，雖然沒有關於晶狀體囊瓣移植治療HMMHRD的RCT報道23日29日與本研究相關，實驗組I型封閉率預期為96.0%，對照組為65.0%。在5%顯著性水平下，使用雙尾檢驗(功率=0.8)進行的先驗功率分析表明，每組需要21名參與者。考慮到20%的流失率，確定每組樣本量為27。按照1:1的分配，將招募54名參與者。
統計分析
SPSS (V.22.0;SPSS, Inc)和GraphPad Prism (V.8, GraphPad software Inc, San Diego, California, USA)將用於數據處理和分析。分類變量將表示為數字和頻率，組間差異將用Fisher確切檢驗進行評估。連續變量用平均值±標準差表示。Kolmogorov-Smirnov檢驗用於確定連續變量是否正態分布。學生t檢驗將用於正態分布數據，而Wilcoxon符號秩檢驗將用於非正態分布數據。所有統計檢驗均為雙側檢驗，p<0.05被認為具有統計學意義。
道德和傳播
這一RCT是根據《赫爾辛基宣言》的原則設計的。該試驗方案已獲上海市總醫院機構審查委員會批準(批準號:2022SQ284.1)。在世界衛生組織注冊網絡(中國臨床試驗注冊中心)一級注冊中心注冊。在每位患者被告知研究程序、可能的風險和退出試驗的權利後，將獲得他們的簽字同意。沒有個人數據的試驗結果將通過同行評議的出版物和會議報告直接傳達給參與者和公眾。由經驗豐富的視網膜外科醫生進行標準和現場篩查。麻醉師將監督整個手術過程。
試驗狀態
本研究目前正處於籌備階段。第一個參與者將於2023年4月注冊。預計完工日期為2025年3月。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
本研究方案已獲上海市總醫院機構審查委員會(approved ID: 2022SQ284.1)批準。參與者在參與研究前給予知情同意。
致謝
試驗將在上海總醫院進行。作者要感謝患者和他們的家人，以及護士、藥房工作人員、研究員、統計學家和臨床醫生，是他們使這項研究成為可能。
參考文獻
腳注
貢獻者TQ、QG、LY、YF、WW、XX參與試驗設計。TQ, QG, LX, YF和WW設計了數據分析方案。LY, XW, HZ和WW收集了進行這項試驗所需的信息。QG, WW和TQ撰寫了初稿。所有作者審閱並修改了稿件，最終批準了本研究方案的發表。
資金本研究得到上海市衛健委健康產業臨床研究專項(No. 20214Y0045)資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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