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摘要
客觀的本研究旨在係統地回顧已聲明和未聲明的利益衝突對患者血液管理(PBM)幹預的隨機對照試驗(rct)的影響。
設計我們對最近發表的一項隨機對照試驗的薈萃分析進行了二次分析，該薈萃分析評估了接受大手術患者的五種常見PBM幹預措施。
數據源根據最終搜索時間點至2019年6月1日的搜索策略，使用主題詞和醫學主題詞搜索原始係統綜述檢索的數據庫。
合格標準包括與盲法、語言、發表日期和樣本量無關的PBM隨機對照試驗。摘要和未發表的試驗被排除在外。利益衝突被定義為行業、專業PBM倡導團體或血液服務機構的讚助、資助或作者。
數據提取與合成三名獨立審稿人提取數據並評估偏倚風險。合並治療效果估計報告為95% ci的風險比(RRs)或標準化平均差異。異質性用I2統計。
結果389項隨機對照試驗共納入53635名參與者。32個試驗(8%)被認為沒有重要的偏見來源。在所有分析中都有偏向於支持PBM幹預輸血的報道。在沒有宣布作者利益衝突的試驗中，治療對死亡率的影響相對危險度為1.12(0.86 - 1.45)。在宣布作者利益衝突的試驗中，治療對死亡率的影響相對危險度為0.84(0.69 - 1.03)，顯著的報道偏向於PBM幹預。與專業PBM倡導團體相關的公開衝突試驗(5項研究，n=977例患者)報告稱，與其他組不同，死亡率在統計上顯著降低了0.40(0.17至0.92)。
結論指導PBM實施的證據的不確定性與報告偏差的證據、聲明和未聲明的利益衝突的影響相混淆，有利於PBM對重要試驗結果的影響。
- 手術
- 血庫和輸血藥物
- 醫學倫理學
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。額外的原始數據，包括RevMan文件，可以通過提交到相應作者的電子郵件的請求共享。
這是一篇根據創作共用署名4.0無移植(CC BY 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人出於任何目的複製、重新發布、重新混編、轉換和構建本作品，前提是正確引用了原始作品，給出了許可證的鏈接，並說明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢與局限性
這是迄今為止對使用Cochrane方法的患者血液管理(PBM)隨機對照試驗最全麵的綜述，在作者宣稱存在利益衝突的地方，顯示了對輸血的PBM幹預的報道偏向，以及對死亡率的顯著治療效果。
盡管存在多種環境和幹預措施，PBM對臨床結果的影響幾乎沒有異質性。
局限性包括許多研究的方法學質量較低，盡管當分析局限於重要偏差風險較低的群體時，也觀察到了類似的治療效果。
本研究依賴於發表的試驗報告中報告的利益衝突進行分析，盡管進行了亞組分析並試圖對未申報的衝突進行調整，但這些可能改變了我們的結果。
簡介
患者血液管理(PBM)描述了個性化的循證護理幹預措施的應用，旨在優化血紅蛋白水平，減少出血和輸血，以改善患者結果的具體目的。1 2PBM是以患者為中心的係統循證方法，通過管理和保存患者自己的血液來改善患者結果，同時促進患者安全和賦權。PBM現已成為外科病人輸血護理的既定標準。2然而，將個體幹預作為PBM幹預的一部分進行比較的隨機對照試驗(rct)似乎並沒有證明除減少紅細胞輸血外對患者的益處。2 3利益衝突(COI)被定義為對主要利益(如患者的福利或研究的有效性)受到次要利益(如經濟利益)影響的專業判斷。4隨著國際醫學期刊編輯委員會(ICMJE)關於COI披露和報告準則的實施，對COI的看法發生了變化。由於假設、參與者、幹預措施和測試結果，具有COIs的臨床試驗可能會出現報告偏差或設計偏差。5傳播不確定性證據的嚐試往往會受到倡導團體和PBM專業機構的挑戰，這可能會引發潛在利益衝突的問題，包括那些與PBM專業相關組織或PBM相關的醫療谘詢機構有關的人。6 7我們假設這些衝突也可能會影響PBM幹預需要手術的患者試驗的設計、實施和報告。我們在最近發表的一篇全麵係統綜述的數據集中測試了這一假設3.以及對五種常見PBM幹預手術患者試驗的薈萃分析。本研究的目的是評估在作者宣布COI的PBM幹預隨機對照試驗中是否存在報道偏倚。我們希望評估有感知COI的研究與無明顯COI的研究中的rct結果。
方法
采用《科克倫幹預措施係統評價手冊》中描述的方法對隨機對照試驗進行了係統評價。8該綜述遵循了係統評價和meta分析的首選報告項目指南。9
更新了下列係統審查:
鐵療法在無慢性腎病專利中的應用。10
限製性紅細胞輸血閾值的Cochrane回顧。11
Cochrane細胞打撈綜述。12
氨甲環酸在外科病人中的係統評價。13
Cochrane綜述了基於凝血功能障礙即時檢測的血液管理算法。14
2015年英國國家臨床和保健卓越研究所(NICE, UK)輸血指南綜述了評估PBM幹預措施成本效益的研究。15
研究的可行性
如果這些研究符合我們的研究小組之前對接受大手術的患者群體進行PBM幹預的審查的納入標準，那麼這些研究就被納入。3.簡而言之，隨機對照試驗不考慮致盲、語言、發表狀態、發表日期和樣本量，調查針對PBM幹預的幹預措施。PBM幹預被定義為:術前鐵療法、細胞挽救和/或自身輸血、限製性輸血閾值、氨甲環酸和凝血功能障礙的即時檢測。
數據源
從最終檢索時間點至2019年6月1日，使用原係統綜述檢索策略，使用主題詞和醫學主題詞檢索以下數據庫:Biosis、CENTRAL、CINAHL、ClinicalTrials.gov、Embase、LILACS、MEDLINE (OvidSP)、Pubmed、輸血證據庫、知識網、科學網、世衛組織國際臨床試驗注冊平台、ISRCTN注冊。詳細介紹了完整的搜索策略在線補充附錄1．
類型的參與者
入選標準
任何年齡的患者接受:心血管，腫瘤，骨科，胃腸，泌尿，器官移植，整形或頜麵手術。
排除標準
排除了正在接受創傷、燒傷或胃腸道出血治療的患者、婦產科手術、牙科手術或從重症監護招募的患者的研究。在細胞搶救試驗中使用未清洗的自體紅細胞的研究，或在沒有對照組的情況下比較不同氨甲環酸或鐵的配方或劑量的研究被排除在外。在比較多種配方的研究中，如果有靜脈注射組被包括在內，否則口服或其他配方被包括在內。未報告指定的共同主要結果或未經過同行評審的研究被排除在外。
感興趣的曝光
所有利益衝突由兩位獨立的評估人員評估。利益衝突的評估基於ICMJE報告利益衝突的標準。
版權的利益衝突被定義為雇傭、顧問/谘詢費、beplay体育官网官方登录演講費、未指明的財務關係、酬金、員工關係、差旅費、股票所有權和專利。每篇文章的任何作者的署名權利益衝突的確定來beplay体育官网官方登录自於研究出版物或本綜述所包括的研究3年內報告的任何其他試驗中作者的COI列表。coi分類為:任何、不清楚或沒有聲明。
資助的利益衝突被歸類為:任何(與利益衝突相關的聲明)，沒有聲明或不明確。
籌資的利益衝突是根據已出版的文本或試驗登記冊確定的。資助的利益衝突被進一步分類為:行業、非營利性(學術機構、慈善機構和政府)、PBM倡導組織，沒有聲明或不清楚。部分由工業界資助的研究被歸類為工業界資助的研究。
患者血液管理倡導組織被分為:是，不是，不清楚。例子包括促進輸血替代方案網絡、促進血液管理學會、血液管理學會、世界PBM網絡、患者血液管理學會(https://www.pbm-academy.de/en/)、國家貧血行動委員會、血液管理醫學會、病人血液管理歐洲網絡、病人血液管理國際基金會(https://www.ifpbm.org/)、PBM成熟度評估模型(https://mapbm.org/public/home/en)及西澳病人血液管理小組。PBM專業倡導團體由致力於推進和推廣替代輸血和PBM的利益相關者組成。在大多數情況下，不清楚這些組織的資金來源，也不清楚其成員是否包括專業人士、公眾成員或其他利益相關者。
血液服務/供應商和輸血領域的科學組織(通常是有聯係的)被分為:是、不是、不清楚。例如NHS血液和移植，英國輸血協會，美國紅十字會，美國血庫協會，國際輸血協會，德國Gesellschaft für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie(德國輸血協會)，Société Française de輸血血(法國輸血協會)，Società意大利輸血協會，歐洲血液聯盟和澳大利亞國家血液管理局。
類型的幹預
針對貧血的幹預措施:術前鐵療法、圍術期細胞搶救和自體輸血以及限製性紅細胞輸血閾值的使用。
針對出血的幹預措施:氨甲環酸，凝血功能的即時檢測。
控製
參與者沒有接受幹預，或替代目標指導治療。
結果
輸血的主要結果是暴露於紅細胞輸血。主要臨床結局是30天或醫院全因死亡率。次要結局包括圍手術期失血、再次手術出血、輸血紅細胞數量、接受非紅細胞成分的風險、急性腦損傷(中風、短暫性缺血發作)、心肌梗死、低心排血量、急性腎損傷3期或需要血液濾過、敗血症和感染、重症監護室和住院時間，均由研究作者報道。
評估納入研究的偏倚風險
納入試驗使用Cochrane偏倚風險評估工具V.8進行評估。16三位作者(OF, ST, MR)將每個感興趣的結果評估為每個領域的低、高或不明確的偏倚風險。還評估了試驗對CONSORT聲明的遵守情況。
數據提取
數據由三位審稿人(OF, ST, MR)提取，並使用Microsoft Excel 2016 (Microsoft, Redmond, Washington, USA)進行管理。這包括作者數量、宣布存在利益衝突的作者數量、發表年份、研究中心數量、參與者數量、研究是否旨在檢測排除輸血、出血或使用醫療資源的治療對臨床結果的影響，以及是否指定了主要結果。主要作者(GM)對10%的入選研究進行交叉驗證，以評估觀察者之間的可重複性。記錄被排除的研究和被排除的原因。17分歧通過討論和協商一致解決了。在不可能的情況下，第一作者(GM)決定該研究是否包括在內。
資料綜合及治療效果的衡量
對於二分變量，收集治療組和對照組的事件數，計算95% CI的風險比(RR)。對於連續變量，計算95% CI的標準化平均差值。在初步分析中，使用隨機效應模型，對感興趣的個人暴露的治療效果估計為RR (95% CI)。所有分析均使用Review Manager (RevMan) V.5.4(北歐科克倫中心，丹麥哥本哈根)，The Cochrane Collaboration, 2014年進行。
處理非均質性
我的2統計學用於估計異質性而非偶然性導致的各研究總變異的百分比。
亞組分析
采用預先指定的亞組分析方法，根據以下標準探討治療效果的異質性:時代效應——2010年前vs 2010年後(以反映編輯團隊廣泛采用ICJME標準);ICJME聲明發布文本vs沒有ICJME聲明;第一作者的原產國(美國，歐洲，其他)。
敏感性分析
一個預先指定的分析被執行以評估未申報的作者利益衝突。每一份手稿的作者都被交叉檢查手稿之間的申報COIs。如果在該作者在另一次審判中聲明COI後5年內沒有聲明COI，這些被認為是未聲明的利益衝突。在敏感性分析中，重新校準作者利益衝突的定義，納入修訂後的分類，並重複分析主要結果。第二項敏感性分析僅限於偏倚風險低的試驗。
患者和公眾參與
患者或公眾沒有參與我們研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
結果
研究選擇
搜索發現了389篇全文出版物，報告了五種不同PBM幹預措施的試驗，共登記了53635名參與者，用於納入分析(在線補充圖1)．11項試驗評估了術前鐵治療(n=1031名參與者)，42項試驗評估了自體細胞搶救和自體輸血(n=5877)， 22項試驗比較了限製性紅細胞輸血閾值與自由紅細胞輸血閾值(n= 13324)， 298項試驗評估了氨甲環酸(n= 32496)， 15項試驗評估了凝血性出血的護理現場試驗(n=907)。
納入研究的特征
納入研究的特點在在線補充表1．總的來說，31個試驗宣布了COIs的作者身份，65個試驗報告了COIs的資助。其中，16項研究具有可獲取的ICMJE報告聲明。
偏倚評估風險
偏倚風險評估的摘要在在線補充圖2．32項研究(8%)在所有領域都存在低偏倚風險，265項(68%)在選擇性報道中存在低偏倚風險，152項(39%)在分配隱藏中存在低偏倚風險。
數據合成
對所有納入試驗的meta分析顯示，PBM幹預顯著降低紅細胞輸血RR 0.60, 95% CI 0.57 - 0.63, I2= 76%。meta分析未顯示治療對死亡率的顯著影響，RR 0.93, 95% CI 0.81 ~ 1.07, I2= 0%。使用漏鬥圖評估報告偏倚顯示對輸血的治療效果不對稱，但對死亡率不對稱(在線補充圖3)．
作者在共同主要結果上的利益衝突
312項試驗評估了接受紅細胞輸血的風險，無論是否存在作者利益衝突、是否存在作者利益衝突、是否存在作者利益衝突、是否存在作者利益衝突、是否存在作者利益衝突、是否存在作者利益衝突、是否存在作者利益衝突、是否存在作者利益衝突、是否存在作者利益衝突、是否存在作者利益衝突(圖1一個)．漏鬥圖確定了顯著的報告偏倚(圖1 b)．修剪和填充表明偏差的影響有利於PBM幹預在所有組(在線補充圖3)．輸血的風險與COI的類型無關(圖1一個)．
(A)基於作者COI的接受紅細胞輸血風險森林圖。影響以95% ci的風險比(RRs)表示。(B)接受紅細胞輸血風險的漏鬥圖。沒有足夠的試驗來逐一分析每種類型的利益衝突。(C)基於作者COI的森林死亡風險圖。影響以95% ci的rr表示。(D)死亡風險漏鬥圖。沒有足夠的試驗來逐一分析每種類型的利益衝突。COI，利益衝突。
93項試驗共報告了26 766例患者的30天或醫院全因死亡率。11項研究在兩組中均未報告事件。在沒有宣布作者利益衝突的試驗中，治療對30天或醫院全因死亡率的影響為RR 1.12, 95% CI 0.86 - 1.45, I2= 0%。在宣布作者利益衝突的試驗中，治療對死亡率的影響為RR 0.84, 95% CI 0.69 - 1.03, I2= 0%。在作者衝突不明確的試驗中，報道的治療對死亡率的影響是RR 1.06, 95% CI 0.86 - 1.3, I2= 0% (圖1 c)．在死亡率方麵，在作者聲明存在任何利益衝突的試驗中觀察到漏鬥圖不對稱(p=0.04)， RR 0.85, 95% CI 0.71 - 1.02 (圖1 d)．修剪和填充分析的結果，RR 0.92, 95% CI 0.72到1.17，表明偏差對點估計的影響接近於零(圖2)．
根據作者是否存在利益衝突，得出死亡率的漏鬥圖(第一圖)和修剪填充圖(第二圖)。RR、風險比率。
在作者宣稱與非營利機構有聯係的試驗中，估計治療對死亡率的影響為RR 0.89, 95% CI 0.63 - 1.27, I2= 0%。在作者宣稱與血液服務有關的試驗中，治療對死亡率的影響RR為0.17,95% CI為0.02 - 1.51,I2= 0%。在作者宣稱與工業有關的試驗中，治療對死亡率的影響RR為0.90,95% CI為0.69 - 1.17,I2= 0%。在作者與專業倡導組織聯係的試驗中，治療對死亡率的影響RR為0.40,95% CI為0.17 - 0.92,p=0.03, I2= 0% (圖1 c)．
資金利益衝突
無論是否披露任何資金衝突，都觀察到可歸因於PBM幹預的紅細胞輸血率下降(圖3一)．漏鬥圖和修剪和填充表明，報告偏向於PBM幹預(圖3 b)．觀察到的輸血減少與資金來源無關(圖3一)．
(A)根據COI資助計算接受紅細胞輸血風險的森林圖。影響以95% ci的風險比(RRs)表示。(B)接受紅細胞輸血風險的漏鬥圖。沒有足夠的試驗來逐一分析每種類型的利益衝突。(C)根據《籌資公約》估算的死亡風險森林圖。影響以95% ci的rr表示。(D)死亡風險漏鬥圖。沒有足夠的試驗來逐一分析每種類型的利益衝突。COI，利益衝突。
在沒有宣布資金衝突的試驗中，治療對死亡率的影響為RR 1.04, 95% CI 0.79 - 1.36, I2= 0%。在宣布資金衝突的試驗中，治療對死亡率的影響為RR 0.84, 95% CI 0.69 - 1.02, I2= 0%。在資金來源不明的試驗中，治療對死亡率的影響為RR 1.04, 95% CI 0.79 - 1.39, I2= 0% (圖3 c)．對不對稱或修剪和填充漏鬥圖的評估顯示，根據資金COI (在線補充圖3，圖3 d)．
在非營利機構資助的試驗中，治療對死亡率的影響是RR 0.95, 95% CI 0.76 - 1.19, I2= 0%。在血液服務資助的試驗中，治療效果的RR為0.86,95% CI為0.64 - 1.16,I2= 0%。在工業界資助的試驗中，治療對死亡率的影響RR為0.99,95% CI為0.53 - 1.85,I2= 0%。在全部或部分由專業倡導組織資助的試驗中(4項研究，761例患者)，對死亡率的綜合治療效應估計RR 0.40, 95% CI 0.17 - 0.96, I2= 0% (圖3 c)．
二次結果
所有二級結果分析與初級分析結果大致一致(在線補充附錄)．
亞組分析
在預先指定的亞組分析中，我們假設次要結果的試驗與主要結果的試驗相比，報告臨床結果的偏倚更可能出現在較大的高質量試驗中。對於主要結局為臨床事件的試驗，綜合治療效果估計的死亡率為RR 1.14, 95% CI 0.88 - 1.49, I2= 25%。對於主要結局不是臨床事件的試驗，綜合治療效果對死亡率的估計RR為0.81,95% CI為0.66:1,I2=0%，總體效應P值為0.34，交互作用P值為0.04 (在線補充表3)．
通訊作者的國籍之間沒有顯著的交互作用(在線補充表4)．16項研究有ICMJE報告。遵循ICMJE標準報告利益衝突的期刊出版物與不遵守主要結果的期刊出版物之間沒有顯著的交互作用(在線補充表5)．在2010年之前或之後發表的關於紅細胞輸血的死亡率或風險的研究之間沒有顯著的相互作用(在線補充表6)．
討論
主要發現
在一項隨機對照試驗的係統綜述中，我們之前已經證明PBM幹預減少了紅細胞輸血，但對接受大手術的患者的死亡率或其他重要臨床結果幾乎沒有治療效果。這次二次分析為這些觀察提供了進一步的見解。這些結果清楚地表明:(1)有證據表明PBM幹預減少了輸血。(2)漏鬥圖和Egger’s檢驗高度提示報告偏倚。(3)填充和修剪顯示報告偏向於PBM減少輸血的治療效果。因此，我們將這些結果解釋為報告偏差和輸血治療效果之間的明顯聯係，這是我們的主要終點之一。首先，我們觀察到報告偏向於支持PBM幹預對輸血的治療效果(在312項研究和56 686例患者中繪製漏鬥圖並修剪和填充)。其次，我們觀察到，在作者宣稱存在利益衝突並有報告偏倚證據的情況下，治療對死亡率的影響更傾向於PBM幹預(在16項研究和16077例患者中繪製漏鬥圖並修剪和填充)。在沒有衝突報告的試驗中沒有觀察到這一點。第三，我們觀察到，與其他組不同，那些作者宣稱與專業PBM倡導組織有聯係的試驗在統計上顯著降低了死亡率(5項研究中的Forest plot和977名患者)。 Fourth, we observed that overall treatment effects on mortality tended to favour PBM interventions in trials with a potential Funding conflict. Specifically, trials funded in whole or in part by professional PBM advocacy organisations reported statistically significant reductions in mortality, unlike other groups (Forest plot in four studies and 761 patients) Fifth, the results of the primary analysis were consistent across a range of secondary and sensitivity analyses (Subgroup analysis with 93 studies and 26 766 patients for mortality, 312 studies and 55 546 for risk of red cell transfusion and sensitivity analysis for low allocation bias with 51 studies and 20 973 patients for mortality, 133 studies and 30 169 patients for risk of red cell transfusion).
我們的次要結果分析顯示(在線補充表2)疾病定義、報告的結果和估計的治療效果的異質性。不同研究對不良事件的定義差異很大，限製了對這些數據的評估。總體而言，按衝突類型分層的重要臨床結局的8/102次二級結局分析得出治療效果的p值<0.05。根據我們對紅細胞輸血的初步分析結果，對出血和輸血結果的分析普遍支持PBM。
臨床重要性
紅細胞輸血是住院患者最常用的幹預手段之一，英國每年有超過250萬個紅細胞輸注。20.捐獻的血液是一種寶貴的資源。采取措施減少輸血是受歡迎的，在有血液供應問題的情況下確實是必要的。PBM最近被定義為一種以患者為中心的、係統的、以證據為基礎的方法，通過管理和保存患者自己的血液來改善患者的結果，同時促進患者安全和賦權。21最近的指南主張實施多種幹預措施以防止用血，其依據是這可改善患者的治療結果或提高成本效益。2目前的分析包括53635例患者的389項研究，進一步不確定PBM幹預是否具有重要的臨床效益。首先，證據表明PBM對輸血的影響小於根據試驗數據估計的，這是由於報告的偏差。即使在沒有利益衝突報告的審判中，這種情況也會發生。納入的隨機對照試驗中發現的多種潛在偏倚來源，包括選擇偏倚風險增加(68%)、缺乏盲法(67%)和報告偏倚(61%)，以及未測量的衝突，22 - 24可能導致了這些結果。
其次，與PBM倡導組織相關的隨機對照試驗報告了顯著的臨床效益，而不像其他已確定的COI來源。這其中的原因從數據上看並不清楚。專業的PBM倡導組織通常由主張實施PBM幹預措施的臨床醫生組成，他們相信這些幹預措施的利大於弊。因此，它們是推動變革的強大動力。25日- 27日它們與工業的聯係也很模糊。14 16 28 29這些潛在的偏見來源(無意識的或其他的)會影響試驗設計、管理和報告。29隨著在大多數試驗中發現的方法局限性，我們得出結論，用於指導PBM決策的證據質量很差。結果確定了沒有衝突或衝突得到適當管理的更高質量試驗的需求，以建立PBM的適當適應症。這很困難，因為國際PBM指南已經發布，2PBM正在許多衛生係統中迅速實施，包括NHS，通常由專業PBM倡導團體和谘詢機構領導。盡管如此，目前的研究提供了進一步的證據，表明需要更好的試驗。
優勢和局限性
這項研究有重要的優勢。首先，這是迄今為止對接受手術患者的PBM隨機對照試驗最全麵的綜述。其次，它使用了Cochrane方法，這是在整個試驗和設置中一致的共同主要結果的客觀衡量方法，並根據預先指定和注冊的方案進行報告。第三，盡管有多種環境和幹預措施，但治療對臨床結果影響的估計幾乎沒有異質性。這種一致性進一步證明PBM對臨床結果影響很小或沒有影響。這項研究有重要的局限性。首先，許多研究的方法學質量較低，降低了對主要和次要結果的治療效果估計精度的確定性，盡管當分析僅限於重要偏倚風險較低的組或旨在檢測重要臨床結果差異的大型試驗時，也觀察到了類似的治療效果。其次，我們依賴於發表的試驗報告中的自我報告的利益衝突進行初步分析。ICMJE報告標準的引入為評估和報告衝突提供了一個國際共識框架，然而，這些標準隻在少數試驗中出現。因此，未聲明的衝突可能改變了我們的結果。 We addressed this by comparing the effect of epoch (publication before or after 2010 on outcomes), as ICJME standards were almost ubiquitous after this time. No significant interaction was observed. We also attempted to adjust for undeclared conflicts, measured against pre-specified criteria, however, this only identified a small number of trials with potentially undeclared conflicts (17/389, 4%). Given the changes in reporting standards over the time period covered by the review it is not certain how specific or sensitive this definition may have been. Third, the numbers of trials with conflicts linked to PBM advocacy organisations was low, and we cannot exclude that treatment estimates may change with the addition of a small number of additional trials. From the four studies with funding linked to PBM advocacy organisation reporting mortality, two investigated the use of iron and two point of care testing. We acknowledge that the analysis is unable to measure the direct influence of PBM advocacy groups on trial conduct and reporting. These trials also evaluated different PBM interventions, although we have previously reported this is unlikely to have contributed to heterogeneity with respect to clinical outcomes; all five PBM interventions evaluated in a previous review had little or no effect on important clinical outcomes.3.第四，二次分析中的大多數研究都不是為了評估PBM措施對死亡率的影響而設計的。第五，初步分析中的最後一次搜索於2019年6月完成，在此日期之後發表的近期高質量研究沒有包括在分析中。最後，該綜述從分析中刪除了產科、創傷(包括神經外科)和婦科的隨機對照試驗。這在我們的樣本中增加了選擇偏差的可能性。在緩解方麵，我們對PBM幹預措施進行了迄今為止報告中規模最大、最全麵的審查，更新了相關的Cochrane審查，包括當代治療指南中使用的這些幹預措施的所有數據，並通過最近的證據得到了加強。3 10-14 30 31因此，我們認為該樣本具有代表性，可用於指導大多數手術環境下的PBM決策。
總之，對需要手術的人群中PBM幹預的隨機對照試驗的二次分析發現，支持PBM的證據存在進一步的局限性，特別是有利於PBM的報道偏倚，還有證據表明，一些組進行的試驗報告的臨床益處在沒有類似衝突的組中沒有觀察到。這些結果對在沒有更好證據的情況下廣泛引入PBM提出了警告，並強調了在這一領域進行進一步研究的必要性。
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。額外的原始數據，包括RevMan文件，可以通過提交到相應作者的電子郵件的請求共享。
倫理語句
發表患者同意書
參考文獻
補充材料
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補充數據
這個網頁唯一的文件已由BMJ出版集團從一個電子文件提供的作者(s)，並沒有被編輯的內容。
腳注
貢獻者所有作者都有充分的機會訪問研究中的所有數據，並對數據的完整性和數據分析的準確性負責。研究概念和設計:GM/MR。數據采集:MR/ of /ST。一個nalysis and interpretation of data: MR/OF/ST/RGA/FL/TR/GM.Drafting of the manuscript: MR/RA/OF/ST/FL/TR/GM.Study supervision: GM. GM is the author responsible for the overall content as the guarantor.
資金GM和YL由英國心髒基金會CH/12/1/29419資助。MR由美國國家衛生與保健研究所頒發的CL-2020-11-003支持。資助方沒有參與研究設計、數據收集、分析、解釋或報告的撰寫。通訊作者有權訪問研究中的所有數據，並對提交發表的決定負有最終責任。
相互競爭的利益在研究期間，GM報告了來自英國心髒基金會和Zimmer Biomet的資助。在提交工作之外，GM報告支持Terumo的教育活動。TR報告來自英國、NIHR HTA、澳大利亞、NHMRC的撥款、Pharmocosmos的撥款、個人費用和非財政支持、Vifor Pharma的撥款、個人費用和非財政支持、英國的撥款、NIHR EME、澳大利亞MRFF的撥款、西澳大利亞FHRF的撥款、輝瑞澳大利亞的撥款和個人費用、BioAge Labs的個人費用，在提交的工作之外;TR經常在有關貧血、輸血、傷口愈合和血管疾病的國家和國際會議上發言，為此他獲得了旅費、住宿費和雜費。TR與若幹機構合作，促進會議或保健。TR是The Iron Clinic Ltd的董事和Veincare London Ltd的董事，Veincare WA也是血管18周等待有限公司的負責人。這些利益衝突沒有任何直接關係或影響手稿提出。審稿人及編輯未披露與本稿件相關的利益衝突。在開放的同行評議過程中，作者無法評估與審稿人或編輯相關的偏見來源。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評議。
補充材料本內容由作者提供。它還沒有經過BMJ出版集團有限公司(BMJ)的審查，也可能沒有經過同行評審。討論的任何意見或建議僅為作者的意見，不被BMJ認可。BMJ否認所有責任和責任產生的任何依賴放置的內容。如果內容包含任何翻譯材料，BMJ不保證翻譯的準確性和可靠性(包括但不限於當地法規、臨床指南、術語、藥物名稱和藥物劑量)，並且不負責因翻譯和改編或其他原因引起的任何錯誤和/或遺漏。