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摘要
目標回顧性評估瑞典一組24周胎齡(GA)前出生嬰兒的眼科學和神經學結果，並探索視力障礙的危險因素。
設置瑞典的眼科和兒科診所。
參與者2007-2018年孕24周之前出生的早產兒視網膜病變(ROP)篩查(n=399)。如果無法追蹤眼科隨訪記錄，則排除病例。
主要和次要結果測量主要結果為眼科，包括視力(VA)、屈光不正、斜視、眼球震顫和腦視覺障礙(CVI)。次要結局包括新生兒和神經係統發病率。數據是從醫療記錄中回溯檢索的。
結果355名接受評估的兒童平均GA為23周零2天，平均出生體重為565克。在最近一次眼科檢查中，中位年齡為4.8歲(範圍0.5-13.2歲)。眼震占21.1%，斜視占34.8%，戴眼鏡占51.0%。333人中有73人(21.9%)有視力障礙，定義為在3.5歲或以上時被轉到低視力診所和/或VA小於20/60。ROP治療是視力損害的顯著危險因素(OR 2.244, p=0.003)。與無視力障礙兒童相比，視障兒童更常出現神經功能障礙，如智力障礙63.8%比33.3% (p<0.001)，癲癇21.1%比7.5% (p=0.001)，自閉症譜係障礙32.8%比20.9% (p=0.043)。355名兒童中有9人被診斷患有CVI。
結論在GA 24周之前出生的兒童常出現與神經缺陷相關的視力障礙。CVI很少被診斷出來。對這些脆弱嬰兒的評估和適應需要多學科方法。需要製定和執行國家後續指導方針。
- 兒科眼科
- 兒科
- 發育神經學和神經殘疾
數據可用性聲明
沒有相關數據。沒有其他數據可用。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這項研究包括了十多年來收集的大量24孕周前出生的嬰兒的數據。
通過個人身份識別號碼準確地識別和審查了醫療記錄。
由於後續行動中不同的區域政策而沒有審查/記錄的變量缺乏數據是一個關鍵問題。
在最後一次眼科檢查時，兒童的年齡在5個月到13歲之間，這使一些比較變得困難。
簡介
瑞典有積極處理極度早產的傳統，24周胎齡(GA)前出生的嬰兒存活率在過去十年中顯著增加。1 2極度早產出生的嬰兒患軀體和神經疾病的風險很高，可能造成終身後果。3 - 5早產兒視網膜病變(ROP)是一種潛在的視力威脅疾病，主要影響最嚴重的早產兒。6 7在極度早產後，眼科問題和視力障礙是常見的，即使以前沒有ROP。8 9瑞典的極端早產兒研究快報報道，在2004-2007年出生在GA 22-23周的42名存活嬰兒中，16.7%在6歲時患有視力障礙，25.0%患有斜視，46.3%患有屈光不正。10同一項研究報告稱，接受過ROP治療是視力障礙最重要的風險因素。總的來說，ROP已被發現與視網膜結構改變、包含主要視覺通路的腦白質成熟延遲和光學輻射的擴散率改變有關。11 - 13極早產兒常見的一種視力障礙是腦性視力障礙(CVI)。8在CVI中，視覺處理困難可能在很大程度上限製兒童的日常生活表現，而與視力(VA)無關。14腦室周圍缺氧缺血損傷導致腦室周圍白質軟化(PVL)的早產兒尤其容易發生CVI。15CVI與其他神經係統疾病有關，如腦癱(CP)、自閉症譜係障礙和癲癇(EP)。16以及眼科形態學和功能缺陷，如視神經發育不全、眼球震顫、斜視、嚴重屈光不正和視力不佳。17因此，在視力受損的早產兒中，可能很難評估眼睛和大腦異常的相對貢獻。在瑞典，低視力診所提供視力康複服務，為父母提供支助，為兒童提供醫療援助和視力康複戰略。在瑞典，如果兒童的視力評分低於20/60或有異常的視覺行為，就可以轉到低視力診所就診。
這項基於回顧性人群的全國性研究包括2007-2018年12年間出生在GA 24周之前的嬰兒，旨在探索眼科和相關神經結局，並評估視力障礙的風險因素。
材料和方法
研究人群和研究程序
這項回顧性隊列研究包括2007-2018年瑞典在GA 24周之前出生的完成ROP篩查的兒童(n=399)。在瑞典，對所有孕30周前出生的嬰兒進行ROP篩查是強製性的。結果報告給瑞典ROP國家注冊機構SWEDROP，其覆蓋率為98%。18通過SWEDROP識別兒童，從中提取最大ROP階段和ROP治療。使用SWEDROP提供的個人身份號碼，在眼科和兒科診所以及當地兒童保健中心識別嬰兒的醫療圖表。
眼科學結果來自兒童在眼科診所的最後一次檢查，如果有的話。對未進行眼科隨訪或在眼科診所進行VA檢測前被終止隨訪的兒童進行追蹤，並從兒童保健中心獲得可用的VA測量值。根據瑞典國家指南，所有兒童在4歲時應在瑞典當地兒童保健中心進行VA檢查。使用HVOT和Lea Hyvärinen圖表，單目或雙眼最佳習慣性矯正評估線性VA。一些兒童使用了卡迪夫和特勒敏銳度卡等看起來比較優先的測試。所有VA結果轉換為Snellen視敏度進行統計評估。如果單眼VAs不相等，則區分為好眼和壞眼。如果隻有雙目VA可用，則記錄。
在本研究中，視力障礙定義為在任何年齡被送往低視力診所和/或在3.5歲或以上(如果沒有單眼VA，則雙眼VA)較好眼的VA <20/60(如果合適，最好的習慣性矯正)。如果一個小於3.5歲的兒童的VA <20/60，這個兒童不被歸類為視力受損，因為視覺係統的不成熟和/或無法配合VA測試可能會影響結果。19日20世界衛生組織將失明定義為VA <3/60。21
在睫狀肌麻痹下測量屈光度。計算了球當量(SE)。屈光不正定義為遠視>3屈光度(D) SE，近視> 3d SE，散光> 2d或屈光參差> 2d。斜視定義為所有類型的明顯和間歇性斜視。記錄了眼球震顫的報告。CVI的診斷從ICD-10編碼H53.8或H.47.7的醫療記錄中檢索，如果記錄在多學科評估後明確說明了CVI。在瑞典沒有普遍接受的CVI診斷標準或評估程序。
新生兒發病率和與腦功能有關的診斷數據來自嬰兒的兒科記錄和/或國家衛生和福利委員會的登記處。診斷CP定義為ICD-10代碼G80.0-G80.9，輕度至重度智力障礙定義為ICD-10代碼F70.0-72.9，自閉症譜係障礙定義為ICD-10代碼F84, EP定義為ICD-10代碼G40.1-40.9，中度至重度聽力障礙定義為依賴助聽器或更嚴重。
患者和公眾的參與
患者和公眾均未參與研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
統計分析
分類變量采用數字和百分比，連續變量采用範圍和中值。采用單因素和多因素logistic回歸分析評估不同危險因素對視力損害的影響。計算每個危險因素的ORs和95% ci。皮爾森的χ2測試用於評估視力障礙和神經障礙之間的關係。p值<0.05被認為有統計學意義(雙麵檢驗)。所有分析均采用IBM SPSS Statistics for Windows, V.25.0進行。位於紐約阿蒙克市。
結果
在2007-2018年ROP篩查的399名兒童中，355名兒童有眼科記錄(圖1)．孕21周時出生1女1男，孕22周時出生39女44男，孕23周時出生128女138男。兩個21周出生的嬰兒被添加到22周組。嬰兒的出生特征見表1．在有眼科記錄的兒童中，92.5%(329/355)確診為ROP, 47.0%(167/355)曾因ROP接受治療。關於整個隊列ROP結果的詳細信息此前已發表。22
研究人群的流程圖。GA,胎齡。
在最近一次眼科檢查中，中位年齡為4.8歲(0.5-13.2歲)，31.0%(110/355)的兒童小於3.5歲。
視敏度
84.8%(301/355)的兒童可獲得VA, 70.4%(250/355)的兒童可獲得VA。5名兒童從兒童保健中心獲得了VA。在佩戴眼鏡的兒童中，記錄習慣性矯正後的VA。總的來說，20.3%(72/301)的兒童在接受VA測試時年齡小於3.5歲。在VA測試時，有9名年齡超過3.5歲的嚴重神經發育缺陷的兒童被記錄為“能夠固定和跟隨”(n=4)或“無法參與VA測試”(n=5)。因此，他們的VAs無法確定。視力較好的患兒中，38.2%(115/301)的單眼VA≥20/25,17.6%(53/301)的單眼VA < 20/60。表2介紹兒童助理的詳細資料。
整體眼科的結果
10.5%(25/239)為近視> 3d, 9.2%(22/239)為遠視> 3d。近視兒童與遠視兒童在檢查時的年齡無顯著差異。斜視發生率為34.8%(109/313)。在斜視兒童中，內斜視是最常見的類型，占69.6%(71/109)。外斜視占28.4%(29/102)，微斜視2例。21.0%(44/209)發生眼球震顫。51%(154/302)的兒童配戴眼鏡，通常是由於眼科疾病的合並。
視力障礙和眼部問題
14名兒童，4.7%(14/299)為單眼或雙眼失明(VA <3/60)。其中9人雙側失明;7名兒童因視網膜脫離(6名ROP為4B至5期，1名在2.5歲時確診視網膜脫離，極有可能是由ROP引起的)，1名被診斷為CVI, 1名的確切病因尚不清楚。另外5名兒童視力較差的眼睛失明，2名是由於視網膜脫離(ROP階段4B至5)，2名是由於玻璃體內注射抗血管內皮生長因子治療ROP後繼發於眼內炎的視網膜脫離和喉炎，1名是高度近視。在這五個人中，有四個較好的眼睛的VA <20/60。
333名兒童中有73名(21.9%)患有視力障礙，定義為在≥3.5歲時被送往低視力診所或/並呈現VA <20/60。在64名被送到低視力診所的兒童中，29名VA <20/60。總的來說，67.3%(239/355)的兒童有明顯的眼睛和/或視力問題，如因視力障礙而被轉到低視力診所，VA <20/60(如果上次眼科檢查年齡為3.5歲或以上)和ROP治療，明顯的斜視，眼球震顫，近視> 3d，遠視> 3d，散光> 2d和/或屈光參差> 2d，表1．
需要治療的嚴重ROP是本研究中視力損害的主要危險因素(OR 2.244 95% CI 1.311 ~ 3.842, p=0.003)，表3．在多因素logistic分析中，ROP治療持續作為視力損害的獨立危險因素，包括出生時GA周、性別、支氣管肺發育不良(BPD)和ROP治療(OR 2.011 95% CI 1。159 ~ 3.492, p=0.013)。在視障兒童中，64.4%接受了ROP治療，而在無視障兒童中，這一比例為44.6% (p=0.003)。22周出生的兒童視力障礙比23周出生的兒童更常見，分別為29.4%和19.4%;但無統計學意義(p=0.053)。與女生相比，男生的視力障礙發生率增加，分別為61.6%和38.4%，但差異無統計學意義(p=0.089)。視力障礙兒童與非視力障礙兒童在檢查年齡上無顯著差異(p=0.486)。
大腦視覺缺陷
355名兒童中有9名被診斷為CVI，其中5名被轉到低視力診所。一個小組對大多數病例進行了CVI診斷，包括一名兒科神經科醫生、一名兒科眼科醫生和一名臨床低視力專家。最常見的是，在評價中使用了一份問卷和視覺知覺技能測試。在大多數兒童的醫療記錄中，沒有關於存在、不存在或試圖確定視覺知覺問題的信息。我們發現74.6%(265/355)的參與兒童有可能提示大腦功能異常的體征，如智力障礙、自閉症譜係障礙、CP、腦積水、EP、3-4級腦室內出血和聽力障礙、眼球震顫、斜視、視神經發育不良、屈光不正和視力不佳(檢查時3.5歲及以上的兒童VA <20/40)。
討論
在對2007-2018年孕24周之前出生的兒童的隨訪診斷醫療記錄進行的基於人口的回顧性全國綜述中，我們發現大多數患有眼科和神經係統疾病。21.9%的兒童發現視力障礙，大多數兒童有眼部和/或視力問題，需要眼科隨訪。由於眼科結果定義的可變性和本研究的年齡跨度大，很難與其他人群進行比較。23然而，出生極不成熟的嬰兒特別容易受到眼科和神經損傷的結論與以前的研究一致。1 5 8 10在EXPRESS中，包括27周前出生的嬰兒和瑞典的足月嬰兒等6歲時出現斜視的比例分別為17.4%和沒有，佩戴眼鏡的比例分別為36.4%和5.7%，而在我們對GA 24周前出生的兒童進行的研究中，我們發現34.8%的兒童出現斜視，51.0%的兒童曾配戴眼鏡。10在目前24周之前出生的隊列中，21.9%的嬰兒有視力障礙，相比之下，27周之前出生的嬰兒有4.8%的視力障礙，在EXPRESS研究中0.7%的足月嬰兒有類似的視力障礙定義。109名兒童雙眼失明，5名兒童單眼失明，主要原因是嚴重ROP導致的視網膜脫離。9名兒童被診斷患有CVI。大多數兒童的醫療記錄中缺少關於存在、不存在或試圖確定視覺知覺問題的信息。神經係統共病，如智力障礙、EP、CP和自閉症譜係障礙在視力障礙兒童中更為常見。視覺障礙本身可能增加認知和精神運動發育遲緩，並可能導致行為問題。24
毫不奇怪，ROP治療被發現是視力損害的一個危險因素。雖然嚴重的ROP通常也與大腦功能障礙有關，但通常認為治療ROP的兒童視力下降與視網膜有關。11日25日- 27日一些研究表明，ROP與腦容量減少和神經發育結果受損有關，表明大腦和視網膜神經和神經血管發育受損的常見途徑。28 29然而，有ROP病史的早產兒和沒有ROP的早產兒都有VA、視野、對比敏感度、適應能力和色彩視覺降低的報道。30.
在本研究中，大多數視障兒童有神經功能缺陷。然而，我們發現大腦異常對視力損害的可能貢獻很少被考慮到。與由眼部原因引起的視力損害相比，腦損傷可能引起的視覺感知問題無法通過眼科檢查和視覺評估發現。在這項全國性研究中，CVI很少被考慮或調查。Dutton描述了CVI中影響識別、定向、深度知覺、運動知覺和同步知覺的五類損傷，導致了廣泛的特征性行為。14大腦異常的兒童可能難以識別家人和朋友的麵孔，找不到去學校的路，判斷人行道的高度，看到快速移動的物體和/或在有圖案的背景中找到一個物體。與ROP導致的視力障礙相比，CVI在極早產兒中更為常見。14視網膜和大腦兩種原因的視力障礙可能發生在同一個人。
在最近一項針對6.5歲早產兒的研究中，通過一份簡單的問卷調查，視覺感知問題得到了很好的解決。31我們建議在隨訪所有極早產嬰兒時，應采用免費結構化問卷篩查視知覺缺陷。關於兒童感知技能的信息可以幫助父母和老師理解兒童的行為，並實施顯著的補償策略，以增強和促進日常生活。在本研究中，眼科醫生缺乏CVI的診斷標準和知識，可能導致未能考慮和調查腦功能障礙的視覺後果。
優勢和局限性
據我們所知，目前的研究是第一個對24周GA前出生的兒童進行全國隊列研究的研究，其中可獲得眼科和兒科醫療隨訪記錄。這項研究的一個優點是，經過ROP篩查的嬰兒在國家登記冊、SWEDROP中得到了確認，並在SWEDROP中獲得了個人身份證號碼，瑞典為眼科和兒科診所以及兒童保健中心的醫療記錄檢索提供了便利。
這種回溯性文件審查的一個限製是包含的一些變量的數據缺失程度。表格中分母的變化表明，由於區域政策關於隨訪時間和眼科臨床評估和檢查程序的不同，數據往往既沒有尋求也沒有記錄。另一個缺點是納入了出生超過10年的患者，導致檢查時的年齡範圍從5個月到13歲，使比較變得困難。
結論
孕24周之前出生的孩子通常有嚴重的視覺障礙，通常與神經功能障礙有關。在隊列研究中，神經係統和眼科疾病通常與CVI相關。然而，CVI很少被診斷出來，這表明在許多病例中它可能沒有被診斷出來。需要實施國家後續指導方針，以更準確地確定這些需要多學科評估和治療的脆弱兒童，以實現最佳的全麵發展和生活質量。
數據可用性聲明
沒有相關數據。沒有其他數據可用。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
本研究根據《赫爾辛基宣言》進行。它得到了哥德堡大學倫理委員會的批準，日記編號2019-05265。回顧性病曆回顧。根據瑞典倫理審查機構的規定，不需要征得同意。
致謝
我們感謝瑞典所有ROP篩查眼科醫生和兒科眼科醫生。研究護士卡羅拉·菲佛-莫鬆檢索醫療記錄。Gordon Dutton教授對定稿的寶貴意見和意見。
參考文獻
腳注
EM和PL是最後一位作者。
貢獻者AH、PL和EM對研究中的數據具有完全訪問權，並對數據的完整性和數據分析的準確性負責。概念與設計:AH、PL、EM、A-LH、LJ。數據采集:AH, PL和GH。分析或解釋數據:AH, PL, EM, LJ, A-LH和LS。手稿起草:AH, PL, EM, A-LH和LJ。統計分析:PL.獲得的資金:AH和LS。行政、技術或物資支持:AH, PL, EM, LJ, A-LH, AA-H, LH-W, AR, MJ, KS, GH, EL, LG, MS和BS。AH作為擔保人。所有作者都對文章進行了批判性的修改，並批準了提交的版本。
資金該研究由瑞典醫學研究理事會編號2020-01092、哥德堡醫學協會、ALF協議下的政府撥款ALFGBG-717971、De Blindas Vänner、Knut和Alice Wallenberg臨床學者、NIH EY017017、EY030904 BCH IDDRC (1U54HD090255馬薩諸塞州獅眼基金會)支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。