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客觀的進行健康評估,金融和環境的影響低價值關懷的一種常見示例;不適當的維生素D測試。
設計係統的文獻檢索、分析,定期收集醫療數據和環境分析。
設置澳大利亞的醫療體係。
參與者澳大利亞的人口。
結果測量我們用的是一種可持續性的方法,測量健康,金融和環境的影響特定的醫療活動。不必要的維生素D測試率估計從最好的文學出版;根據定義,這些提供沒有收獲健康結果(與適當的/必要的測試)。澳大利亞以人群為基礎的測試數量和醫療成本獲得維生素D病理學醫療保險服務。碳排放在公斤有限公司2e估計使用數據從我們以前的共同病理的碳足跡的研究測試。我們區分測試命令作為主要測試和其他測試要求作為附加,盡可能多的可能與其他測試完成。我們進行了基本情況(8%是血液檢測的主要原因)和靈敏度(12%主要測試)分析。
結果總共有4 457 657 2020年醫療保險維生素D測試,平均一個測試每六個澳大利亞人,增加了11.8%的意思是2018 - 2019。從我們的文獻綜述,澳大利亞76.5%的維生素D測試提供淨健康沒有好處,相當於3 410 108 2020年不必要的檢查。總成本的不必要的測試醫療保險> A87 000 000美元。2020年的碳足跡的不必要的維生素D測試28 576公斤(基本情況)和42 012公斤(靈敏度)有限公司2e,相當於開車~ 160 000 - 230 000公裏在一個標準的轎車。
結論有助於避免公司不必要的維生素D測試2e排放和醫療保健費用。雖然這個例子的足跡相對較小,可能意識到環境cobenefits通過減少低附加值保健更廣泛意義重大。
- 病理學
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- 公共衛生
- 質量在衛生保健
數據可用性聲明
數據是公開的。信息請電子郵件通訊作者阿瑟:alexandra.barratt@sydney.edu.au。
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
這是第一個研究進行了三重底線低價值的評估醫療活動探索和闡明其健康、金融和環境影響。
我們的維生素D的三重底線評估測試強調,低價值的保健,提供很少或沒有獲得健康結果方麵,增加了重大財務成本,造成可避免的有限公司2e排放。
減少低附加值護理是減少碳排放的機會和醫療保健支出或病人的醫護質量沒有不良影響的結果;這是一個重要的考慮在實現醫療服務的可持續性。
不必要的檢查或不恰當的測試是一個代理衡量健康的影響,而不是直接測量。
我們估計的碳排放是特定於澳大利亞和估計將在其他國家根據當地不同的電力來源和供應鏈。
其他環境影響,比如PM2.5的排放,造成空氣汙染,沒有包括在我們的分析中。
介紹
醫療保健有很大的碳足跡,36個主要國家負責4.4%的年度全球有限公司2e排放。1在英國,澳大利亞和美國,醫療負責3%、7%和10%的國家有限公司2分別e排放。1 - 3這表明迫切需要快速脫碳的衛生部門,及國民健康服務(NHS)使得世界的努力。4進一步減少,然而,需要改變的臨床護理,NHS迄今收益大部分來自降低對煤炭和石油的依賴現場加熱,和英國電網的脫碳。4然而,變化的證據基礎的臨床護理,減少碳排放,沒有不利影響的醫療質量和醫療費用,是有限的。先前的研究臨床護理幹預減少碳足跡的都集中在減少浪費,回收和再利用設備、5個6符合標準的環境可持續性原則(避免、減少、再利用、再循環)。然而在許多臨床領域,重用和回收的機會是有限的。7減排機會通過避免和減少還有待於開發。
加速,減少碳排放量可以通過降低低價值的保健,據估計,包括30%的醫療保健。8不必要的測試中,一個重要的貢獻者低價值關懷,會導致一連串的額外的不必要的測試、過度診斷和潛在的有害的治療方案。9日10不必要的測試可能因此導致患者損害,財務成本對個人和社區和可預防的碳排放。11日12在商業部門,三重底線已經使用超過二十年超越簡單的檢查損益(業務)的主要目的和明確,可見完整的金融、環境和社會成本的活動。13這在醫療可持續發展框架幾乎沒有考慮,14而不是廣泛使用超出特定政策和規劃應用程序。15然而,它可以很容易地用於考慮健康(醫療)的主要目的,經濟和環境影響的臨床護理。在商業領域,它可以用來明確醫療、真正的“成本”包括“真正的成本對個人和社會不必要的測試。本研究之目的的例子中,我們選擇替代三重底線的社會領域的方法與健康結果。健康包括生理、心理、情感和社會元素,16使其在醫療保健更實際的概念來衡量,而不是社會傳統上用於衡量商業三重底線框架。我們提前承認,然而,我們的健康領域僅覆蓋低價值醫療的臨床健康結果的例子。
維生素D測試可能機會減少碳足跡的一個範例與低價值相關的醫療保健。目前還沒有足夠證據的健康益處和危害檢測維生素D的水平。17-24維生素D測試是在個體風險特別高的維生素D水平異常或相關並發症,包括骨質疏鬆症患者,甲狀旁腺功能亢進,吸收不良,慢性腎功能衰竭,或低鈣血症和高鈣血,嚴重缺乏陽光照射或患者使用藥物降低維生素D水平。25日26日測試健康個體不是維生素D缺乏的風險是不可取的,因為它會浪費資源,可能會導致不必要的治療在健康個體的重要子群。25大多數醫療機構,包括美國預防服務工作組,27國家健康研究所和護理28澳大拉西亞和皇家學院的病理學家,25不建議維生素D缺乏篩選。然而,維生素D測試率很高,近年來已經增加到多個國家,包括英國,有10倍自2001年以來增加維生素D測試。29日瑞士的一項研究發現,維生素D水平測試14%大代表性的2015年和2018年的20%,增加測試發生在所有年齡組和低風險病人(其中測試可能沒有提供淨健康益處)。30.在澳大利亞,持續提高維生素D檢查率在2000年和2013年之間引入了新的標準金融退稅通過通用保險公司的醫療保險計劃(MBS), 2014年11月。新標準是為了阻止測試在低風險的人同時仍然允許測試在這些特定的維生素D缺乏的風險。31日雖然最初成功的利率(2014 - 2016年與2013年相比下降了47% - 2014利率),測試利率再次上升最近幾年(34%在2015年到2019年之間)。31日這不是解釋增加的人口變化或變化的臨床因素,這表明不必要的測試和臨床醫生的缺乏支持或意識對MBS的標準。31日
我們的目標在本研究旨在評估健康、金融和環境的影響不必要的維生素D測試作為一個示範案例改編三重底線的使用方法明確完整的成本低價值關懷的社區的例子。
方法
概述
雖然維生素D測試一些病人提供健康福利,許多研究表明維生素D測試提供的比例沒有健康效益(見下文)。我們使用三重底線的邏輯方法來估計這些維生素D的金融和環境影響的測試沒有健康淨值;也就是說,我們的健康結果的大小被設置為0。因此,我們的健康影響是一年一度的“不必要的”的維生素D測試(交付零健康獲得病人)2020年在澳大利亞進行;我們的財務影響是一年一度的這些測試在美元的醫療保險成本(澳大利亞政府萬能保險公司);和我們的措施,對環境影響是一年一度的碳排放在公斤有限公司2e(也表示為公裏驅動在標準的乘用車)。背景下,我們計算了財務成本和碳排放總量在2020年澳大利亞的所有維生素D測試。
病人和公眾參與
沒有患者參與了這項研究。
健康影響(0):估計比例和數量的維生素D測試沒有淨健康效益(不必要的測試)
估計比例(百分比)維生素D的測試,提供淨健康沒有好處,我們進行了一次快速的證據審查的同行評審的研究提供了一個估計的比例不恰當的或不必要的維生素D測試(見表1這是如何定義的每個研究)。我們搜索以下數據庫:斯高帕斯,ScienceDirect和PubMed。我們使用以下搜索條件:“維生素d測試*”或“維生素d測試*”或“病理測試”或“維生素d篩查”或“維生素d篩查”或“維生素d deficien *”或“維生素d deficien *”和“不必要的”或“不必要的”或“可以避免的”或“避免”或“過剩”或“無關緊要的”或“降低”或“太多”。
被認為如果同行評審的論文,發表在過去十年(2011年1月和2021年之間)。我們既包括國際和國家的論文發表在英語。我們第一次篩選標題和摘要和文章被評估在確保我們的焦點與估計的比例不合適/不必要的維生素D測試在社區初級保健設置。這個搜索是輔以向前和向後引用搜索的包括(見文章在線補充圖1完整的搜索結果顯示在首選項報告係統評價和薈萃分析流程圖)。
結果是異構的,所以我們沒有池薈萃分析。相反,我們使用了最好的,最適用的(澳大利亞人口和上下文)估計,這一比例適用於維生素D的絕對數量測試2020年在澳大利亞進行(見下文)。
確定維生素D測試數據
確定數量的維生素D測試命令在澳大利亞,我們獲得醫療保險項目報告當前的維生素D病理服務,人體內25 -羥維生素D或1 25-dihydroxyvitamin D量化血清(MBS項目號66833、66834、66835、66836和66837年)。32
我們獲得的總測試計數和利率(每100人口000),每一項數量從2014年11月(當前項目首次引入時),直到2020年12月。從2018年和2019年,我們平均每月的數據,這些平均到2020年的數據相比,在全國範圍內和在所有澳大利亞各州和地區。
財務影響
我們計算總2019年和2020年澳大利亞政府財務成本,基於醫療保險回扣維生素D測試下MBS(醫療保險計劃)。這些退稅金額是由澳大利亞政府作為醫療服務的成本支付給供應商。33我們獲得公開成本數據為所有維生素D測試(MBS項目號66833、66834、66835、66836和66837年)(不同的項目賬單的數字是不同的提供者,全科醫生或專家,以及是否測試完成的一部分管理治療的相關條件,如甲狀旁腺功能亢進或高鈣血)。34
環境影響
計算碳足跡的維生素D測試在澳大利亞,我們使用數據從我們以前的共同病理的碳足跡的研究測試。7而產生的碳排放測量完全是維生素D所需的塑料和電力運行測試。我們不包括所有的複合“級聯”影響,維生素D流執行測試提供淨健康沒有好處,35如購買維生素D補充劑,額外的骨掃描和維生素D回來重複測試。
我們區分測試命令作為主要測試和那些命令作為一個附加到另一個測試中,維生素D通常要求一個“添加”測試。的邊際碳足跡附加測試小於測試命令作為主要測試;例如,碳足跡主要維生素D測試是99克有限公司2e,但當執行附加的測試是0.5克有限公司2e。7我們進行了基本情況和2020年數據的敏感性分析。基本情況和敏感性分析假定為8%和12%,分別的維生素D測試命令作為主要的血液測試的原因,從原因報告為維生素D測試順序在澳大利亞慣例。36我們還進行了第二次分析用2019年的數據,允許適當的維生素D的可能性測試可能是受到COVID-19流感大流行的影響。我們現在的結果在公斤有限公司2e和公裏在澳大利亞標準驅動的轎車。37
結果
比例的維生素D測試提供淨健康沒有好處(不必要的測試)
我們確定了八個研究估計比例(%)的維生素D的不必要的或者不合時宜的測試。這些研究,他們收到的不必要的或者不合時宜的定義測試和歸納了他們的結果表1。測試被認為是不必要的多樣化的比例36.2%(在英國)和92.0%(加拿大)17 18根據“不必要的測試”的定義和operationalised和上下文(國家和臨床設置)。例如,在英國2017年的一項研究發現,70.4% - -77.5%的維生素D測試可能不恰當,根據瀑布和骨質疏鬆症是否合理適當的測試的原因。19英國最近發表的另一份研究報告的數量減少36.2%維生素D測試命令的引入電子實驗室申請表後,幹預減少不必要的測試,表明至少36.2%的測試命令是否有可能是不必要的。17
隻有一個量化研究維生素D測試提供的數量在澳大利亞淨健康沒有好處。20.本研究觀察是否改變2013年引入限製退稅維生素D測試一組相關臨床適應症少導致不必要的測試。他們健壯的方法涉及到的維生素D測試結果比較NPS醫學明智的見解為大型數據庫,具有代表性的150萬多名病人和病人的臨床數據對修訂後的醫保適應症相同的數據庫。他們用計算機算法進行比較來確定執行的百分比沒有醫療指示做與零(即他們不必要的健康好處)。這項研究發現,76.5%的維生素D測試在2016年進行了測試的臨床適應症。之前這是一個意外的從2013年的71.3%增加的限製已經實現,但與維生素D是一致的檢查率,初始下降後,回到2013年的水平,然後繼續增長。這些研究顯示相當大的異質性,因此我們沒有結果。相反,我們使用維生素D的澳大利亞估計的76.5%為我們的分析測試提供淨健康沒有好處。20.由於其強大的方法,它適用於我們的研究問題,因為它是最近和地方(澳大利亞)估計,我們有信心,估計76.5%的零澳大利亞的健康益處是有效的,適合我們的研究,反映了當前臨床實踐。
維生素D測試數據
總共4 457 657維生素D測試是在2020年,增加了11.8%的平均年增長率在2018年和2019年(3 987 644測試)(圖1)。
澳大利亞的維生素D 2020年每月*和累積測試數據與平均值的2018/2019。(*為更多的細節,請查看在線補充圖2維生素D,澳大利亞的月度測試率。)
測試在2020年期間,有明顯下降,恰逢澳大利亞的國家公共衛生“呆在家裏”訂單響應COVID-19從3月下旬到5月中旬,進一步“呆在家裏”秩序的維多利亞在2020年下半年在線補充圖2)。盡管這些影響大流行,總測試在2020年進行的總數超過了前幾年,和2021年上半年的數據顯示進一步增加每月測試數據(數據沒有顯示)。
三重底線的結果
三重底線結果所示表2。
健康影響;零淨健康效益
總數的4 457 657維生素D進行測試,3 410 108(76.5%)交付給病人健康沒有好處。
財務影響
2020年,總成本提供醫療保險的維生素D測試沒有淨健康效益87 229 690美元,和所有維生素D測試成本的總和為114 025 739美元。在2019年,這些金融成本為79 909 161美元維生素測試提供淨健康沒有好處,維生素D和104 456 420美元測試相結合。
環境影響
維生素D的碳排放測試提供沒有28 576公斤公司淨健康效益2e,相當於從悉尼(悉德)開車到珀斯(每)40倍(157 970公裏旅行在標準的乘用車)。在靈敏度分析,碳排放不必要的測試是42 012公斤有限公司2e,相當於駕駛SYD-PER 59倍(232 242公裏旅行在標準的乘用車)。碳排放量2020維生素D測試都是37 355公斤有限公司2e(54 918公斤有限公司2在靈敏度分析e)。
二次分析的結果用2019測試數據26 172公斤有限公司2e(基本情況分析)和38 477公斤有限公司2e(敏感性分析)。
討論
聲明的主要發現
我們的三重底線評價強調了大量的維生素D測試提供淨健康沒有好處(> 300萬/年)在澳大利亞進行。2020年,這些不必要的測試產生的澳大利亞政府財務成本超過8700萬美元和一個碳負擔相當於28 000 - 42 000公斤有限公司2e或開車大約160 000 - 230 000公裏的標準,petrol-fuelled,轎車,而交付沒有健康效益。第二個分析的結果用2019年的數據都遵循同樣的模式,表明使用prepandemic數據對總體的真實成本這些不必要的測試的照片。此外,我們發現,維生素D的總數進行測試(必要的和不必要的)每年在澳大利亞是莫名其妙地大人口與充裕的陽光照射。在總人口的25 694 393,我們發現平均有一個維生素D測試進行每年每六個澳大利亞人。38
強度和限製
據我們所知,這是第一個研究進行了三重底線評估衛生幹預措施的探索和闡明其健康、金融和環境影響,14和第一個使用這種方法的上下文中低價值關懷的例子。這個演示案例可以幫助提高認識的機會產生環境效益,減少不必要的或低價值來源承認護理,包括過度檢查和過度治療的。鑒於努力到目前為止,以減少低附加值護理一般來說,和不必要的測試具體來說,已經會見了有限的成功,三重底線的評估可以通過使用碳減排目標提供額外的動力和激勵變化通過強調環境cobenefits減少低價值的關懷。低價值保險代表大約30%的總醫療、8潛在的意識到環境cobenefits是顯著的。
碳排放和成本的估計,消除不必要的維生素D可以拯救測試很可能低估了。在國際上,多達92%的維生素D測試可能提供淨健康沒有好處,18和不必要的維生素D的估計的76.5%測試在澳大利亞是基於2016年的數據。20.在澳大利亞檢查率不斷上升,可能更高比例提供淨健康沒有好處。此外,我們隻包括測試減少了醫療保險,不是rebatable和一些測試,包括那些在個人(非永久性居民)不是由醫療保險,並測試通過一些民營企業(如理療家)。其次,證明了我們的靈敏度分析,碳足跡的比例在很大程度上取決於維生素D測試命令作為病理測試點的主要原因這一事件的關心。而維生素D測試很少單獨命令(我們假設隻有8%是我們的基本情況)的主要原因,很難判斷哪些測試激勵測試訂購時維生素D與其他測試,測試co-ordered指導我們的估計,我們發現小數據。在敏感性分析中,我們增加了維生素D的比例測試被命令主要是為維生素D水平(而不是額外co-ordered測試)根據報道12%維生素D測試順序的原因在澳大利亞初級護理實踐。36然而,全科醫生的同事坊間證據表明,這些比例可能更高,一個原因是最近的持續興趣維生素D測試(補充)普遍的專業和社區。
我們的研究有一定的局限性。我們的二分法不必要的/必要的測試依賴於定義和評估由研究的作者支撐估計不必要的測試報告表1國際,變化從36%到92%的維生素D測試被收到的不必要的或者不合時宜。然而,不必要的測試,我們使用的比例的估計是基於一個高質量的研究和直接適用於我們的研究背景。文獻綜述表明,我們是一個全球接受,發生不必要的維生素D測試,是常見的;似乎可以得出合理的結論,沒有淨健康受益於這些不必要的維生素D測試。我們也承認,我們衡量健康的影響主要集中在臨床療效和身體健康,而忽略了其他方麵的健康(即社會、心理和情感健康)。16因此,我們建議未來的研究適應醫療三重底線的方法應努力進一步擴大社會/健康領域。此外,我們承認,不必要的測試是一個代理衡量健康影響或代理,而不是直接測量。然而,我們注意到,國家指南建議對人口健康的測試或檢查,因為證據受益於維生素D缺乏測試,27 28和高質量的證據不支持維生素D的補充與提高疲勞,抑鬱,慢性疼痛和骨關節炎,39-43或減少罹患癌症的風險,糖尿病或骨折。43
我們的分析是特定於澳大利亞。使用比例的維生素D測試中不必要的其他司法管轄區會導致不同的估計成本和碳排放在這些地方。重要的是,我們的估算碳排放是特定於澳大利亞,我們估計碳足跡的病理測試是在澳大利亞進行的,7因此依賴澳大利亞電力供應和排放在澳大利亞使用的醫療產品,這將是不同的在不同的國家。我們注意,另外,無邊無際的環境影響引起的測試,如臨床廢物和空氣和水的汙染。雖然重要,但這些超出本研究的範圍。
我們的研究結果與其他研究的重要性
盡管對維生素D推薦篩查或人口測試指南,25 27 28 44遊說團體如明智的選擇,26 45-47在高維生素D測試仍然存在。我們發現維生素D檢查率持續增長超過2020符合美國最近的一項研究中,48結果發現處方維生素D補充劑比上年增加了9.9%,2020年3月達到頂峰,當美國由於COVID-19宣布全國進入緊急狀態。這些變化可能是由於錯誤的高患病率和爭議COVID-19和維生素D左右,49包括錯誤的信仰,維生素D補充測試和可能的好處在預防和治療COVID-19盡管指導和隨機試驗。50 - 54
維生素D的金融成本測試是相當大的衛生係統。維生素D測試的總成本在英國從£1增加到£1700萬2001年至2018年,不包括測試和任命的間接成本費用由個人支付。在澳大利亞,維生素D測試估計花費110萬美元在2000年醫療保險,上升到1.05億年的2019美元。31日我們演示了進一步增加到1.14億年的2020美元,其中8700萬美元是發生從測試提供淨健康沒有好處。
影響
我們適應了三重底線評價提供了強有力的證據,不必要的維生素D測試是常見的和昂貴的財務條款和碳排放而為病人提供沒有健康收益。這個案例研究隻是一個例子的低價值關懷,和影響將會更大更廣泛的低價值的照顧。三重底線這樣的評估可以提供更全麵的社會總成本低價值關懷和可能有助於加強和加快醫療的脫碳。可能有機會政策文件(如指南)和實踐活動(例如,明智的選擇),以增加他們的消息突出信息不必要的和低價值關懷的環境影響。三重底線評估在其他司法管轄區和其他臨床護理活動基於局部檢測率,財務成本和碳排放將價值作為三重底線的每個組件將不同國家、地區和衛生係統。
懸而未決的問題
仍然是未知的和未經檢驗的日期是否不必要的測試信息環境的影響(除了信息影響健康和衛生部門成本)將為臨床醫生提供額外的動力,政策製定者和患者減少低價值的關懷。此外,潛在因素的持續趨勢明顯更高的維生素D測試尤其值得探索。
結論
高的維生素D測試在澳大利亞代表低價值關懷,浪費資源和可避免的碳排放在健康結果沒有收獲。減少不必要的醫療服務是一個節約成本的方法來降低醫療和其他值得關注的碳足跡在政策、實踐和未來的研究。
數據可用性聲明
數據是公開的。信息請電子郵件通訊作者阿瑟:alexandra.barratt@sydney.edu.au。
倫理語句
病人同意出版
引用
補充材料
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腳注
推特@Matilde_B_P、@KatyJLBell @PicklesKristen
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