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文摘
客觀的檢查長期康複服務的有效性在身體功能、疼痛嚴重程度和創傷後應激障礙(PTSD)地震幸存者在四年的時間。
設計前瞻性群組研究與早期和晚期幹預對照組和地理。
設置中國四川省三個縣。
參與者591年在2008年汶川大地震的幸存者,術後隨訪4期從2008年到2012年。
幹預措施綿竹縣綜合醫院和社區康複計劃實施2008年9月;在安縣,同樣的計劃實施1年後;在什邡縣,計劃沒有實現和幸存者從這個縣作為對照組。
結果物理性能測量使用修改Barthel指數(MBI),疼痛視覺模擬量表和創傷後應激障礙嚴重程度與創傷後應激障礙Checklist-Civilian版本。所有結果都是評估在三個時間點(基線從2008年到2009年,2010年和2012年)和混合效應回歸分析。
結果400名患者完成所有評估。在所有團體、身體功能和疼痛程度改善隨著時間的推移。每月MBI改進與控製更大的後期康複(b = 1.69, 95%可信區間1.20到2.19)比早期康複組(b = 0.96, 95%可信區間0.68到1.24)。然而這康複效果略微減少。優越的改進與控製對疼痛才發現早期康複組(b =−0.05, 95% CI 0.09−−0.02)。PTSD症狀隨時間而下降,但觀察到的差異不可能專門康複幹預有關。
結論身體康複的地震幸存者似乎能有效改善身體功能,如果交付早,痛苦。對心理健康的影響不太明beplay体育相关新闻確,需要進一步檢查使用更加一致和頻繁的評估相關的結果和決定因素。
- 康複醫學
- 疼痛管理
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數據可用性聲明
所有數據都包含在相關研究文章或上傳在線補充信息。
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
這個前瞻性群組研究汶川地震幸存者在四年時間內。
它全麵康複的有效性評估計劃交付連續的護理從醫院到社區和準實驗設計。
幸存者的對照組的設置計劃沒有實現,幸存者從早期實現設置,和幸存者從末末實現設置比較功能和心理的結果。
缺乏對創傷後應激障礙的基線測量杜絕測定初始康複效果。
Generalisability所有殘疾汶川地震災民我們的研究是有限的,隻有殘疾患者在醫院可能包括我們的夥伴。
介紹
自然災害會導致大量的突然出現障礙等複雜骨折、截肢,脊髓損傷(SCI),創傷性腦損傷(TBI)和周圍神經損傷,可能導致殘疾包括減少功能獨立,精神衛生問題和慢性疼痛。beplay体育相关新闻1 - 8雖然普遍認為,自然災害響應應該結合早期康複編程長期與健康有關的好處,這是傳統上被忽視。9 - 11一方麵,這種忽視是由於缺乏或不發達康複基礎設施在less-resourced設置自然災害通常有最大的健康影響。12日13另一方麵,有限的證據關於康複幹預計劃的有效性在災難環境包括長期缺乏證據功能結果可能導致政府和非政府救援組織不願基金和實施這樣的項目。14
2008年四川地震造成87 476人死亡,350 000人受傷其中000人嚴重受傷包括骨折、截肢、SCI和創傷性腦損傷。8中國康複醫學協會的指導下,全麵康複計劃由醫院和社區服務中實現兩個,嚴重影響鄰近的四川縣。8結合資源的非政府組織(ngo) (N),衛生部門(H)和康複誌願者(V),所謂NHV計劃包括一個評估策略組成的三個潛在的病人評估。而康複服務的有效性對改善身體功能在2008年和2010年之間被證明之前,病人的結果在較長時間內的發展還有待調查。此外,數據在其他結果包括疼痛和心理健康沒有被分析。beplay体育相关新闻雖然功能和疼痛是身體康複幹預措施的主要目標在地震幸存者,對心理健康狀況的影響,如創傷後應激障礙(PTSD)的症狀也可以想象,可能的途徑是通過改善體力活動beplay体育相关新闻15和社會支持16等等。本研究旨在填補這些漏洞通過評估的有效性NHV-rehabilitation服務規劃結果的地震幸存者禁用損傷在四年時間內從2008年到2012年不等。後續數據關於物理函數以及額外的結果包括疼痛嚴重程度,和創傷後應激症狀進行了分析。
方法
設計
這是一個前瞻性群組研究有兩個幹預組,對照組和三個點測量在四年時間內。數據從一個項目評價,其次是分析了在這個研究。
設置
2008年地震後,康複服務計劃實施在綿竹縣(NHV-E) 2008年9月(災難後4個月),在安縣1年後(NHV-L)。相同的康複項目在什邡縣的實施計劃參與者招募了一個基線調查和知情同意程序如前一節所述。然而,由於資源約束縣政府最終決定不實施該項目。參與者來自什邡縣最初被認為是合格的康複,而不是作為地理對照組。
所有國家都嚴重受汶川地震影響11 098人死亡和1423億元(人民幣)總傷害在綿竹,1571人死亡和889億元總損傷在安縣和5891年傷亡,在什邡總損失122億元。汶川地震震中的距離是65公裏,95公裏和68公裏綿竹、安縣、什邡,分別。研究縣的地理位置所示圖1。基線數據收集NHV-E 2008年9月至2009年3月,NHV-L 2009年9月,2009年3月的控製。首次隨訪評估從2010年8月至11月NHV-E, NHV-L從2010年11月到2011年1月,2011年1月至3月為對照組。所有組第三次評估在2012年7月。收集基線數據。所有其他數據是在中央網站收集的,也就是說,鄉醫院。
地理位置的研究縣(綿竹= NHV E,安縣= NHV L,什邡=對照組),距離震中在汶川。
招聘和樣本容量
參與者招募到康複計劃(NHV-E和NHV-L)或計劃項目(控製)由縣級衛生部門、醫院和非政府組織為項目做出了貢獻。康複服務都是免費的。因為這主要是地震康複救助計劃,而不是一個研究項目,沒有正式的樣本大小的計算。
參與者
根據意圖治療分析的原則,數據從所有參與者最初招募到該項目包含在本研究隻要他們符合下列入選標準:成人與骨折汶川大地震的幸存者,SCI,創傷性腦損傷、截肢,軟組織或擠壓傷引起的災難和居住在上麵提到的三個縣之一,提供書麵知情同意參與該項目評估,而不是目前登記或曾參與了汶川的地震損傷的另一個康複治療計劃。
幹預措施
NHV多學科康複服務項目包括個性化醫院康複(縣級醫院)包括康複醫學,物理和職業治療幹預和護理。康複幹預措施包括肌肉運動的範圍和加強練習,訓練自我保健和遷移活動,教育在膀胱、腸道和皮膚護理管理,如果顯示和提供輔助設備。住院康複的時間平均為52.4天NHV-E (SD: 19.1,最低:9、最大:147天)和51.8天NHV-L(19.2,最低:13日最大:123天)。住院病人康複的平均成本是6187元NHV-E (SD: 2646.18,最低:1999,最大:28 093)和6225元NHV-L (SD: 2162.15,最低:1308,最大:18 993)。一旦排放到社區患者接受有限的後續醫療康複服務。額外的以社區為基礎的康複服務解決個人權利,社會支持通過個人助理和就業,病人自助同輩群體和就業服務,分別在其他幹預措施。NHV最初關注機構康複和轉移到以社區為基礎的康複當大多數地震受害者被關入社區。詳細描述的項目是其他地方。8
措施和程序
主要康複結果包括物理性能、痛苦和測量三個評估點。二次創傷後應激障礙隻是評估結果在兩個後續場合:在2010年和2012年。身體功能評估使用修改後的Barthel索引(MBI)(中國版),在日常生活活動的獨立和自製,17同時與視覺模擬疼痛嚴重程度測量數值評定量表(血管)從0(無疼痛)到10(最嚴重的疼痛可以想象)。創傷後應激症狀嚴重程度測量與中國版本的PTSD Checklist-Civilian版本(PCL-C)。18
社會人口信息包括年齡、性別、婚姻狀況、年的正規學校教育和損傷類型(從醫院國際疾病分類總結——版本10診斷代碼)。幾個病人持續粉碎,周圍神經或軟組織損傷,這些都是因此陷入一個類別的其他損傷的進一步分析。所有措施納入評估形式由訓練康複誌願者。數據是由兩個獨立程序員和隨後進入差異協調。
分析
所有分析占據V.14。命令gllamm用於縱向托比特書為線性mixed-effects回歸模型和混合。
康複有效性主要和次要結果與縱向分析,mixed-effects回歸模型。與普通最小二乘回歸,mixed-effects模型占參與縣的聚類和關聯的學科內重複測量。如果康複服務是有效的異方差性,也就是說,不同的方差亞種群在不同時間點,而且可能作為幹預應該減少康複組方差隨著時間的推移。因此,健壯的SEs基於Huber-White三明治估計量計算,允許適當的估計heteroskedastic剩餘工資。
主要的結果
MBI和血管疼痛量表19知道天花板和地板效應,這是一個可觀的比例的參與者認為規模最大或最小值。例如,如果一個參與者達到100的規模最大的MBI進一步改善再也無法測量。縱向托比特書回歸用於模型這些結果來考慮這個問題。規模最大(或最小)值將被審查。原則上,托比特書模型估計一個潛變量,可以假設值高於規模最大(或低於最低規模)建模審查數據基於二項分布比例probit鏈接和未經審查的數據基於正態分布和身份的鏈接。8在此背景下,康複效果估計包括二進製變量屬於一個康複組(NHV-E NHV-L)代表基線不平衡,時間從地震測量幾個月代表恢複由於其他因素比康複(自發恢複)和交互方麵的康複效果隨著時間的推移(NHV-E *時間;NHV-L *時間)。由於基線不平衡在人口學特征和損傷類型以及退出模式的差異(見結果部分,表1),模型調整的性別(參照:女性)、年齡(平均為中心)、婚姻狀況(參照:沒結婚),年的正規教育(意味著集中)和損傷類型(參照:骨折)。模型適合評估如下:數據集中在兩個層麵,即測量嵌套在受試者在縣、嵌套的模型包括隨機攔截為主題和主題和研究縣進行了測試。此外,模型包括一個隨機斜坡時間占個人響應時間的差異被認為是。最後,很有可能康複以及自發恢複效果會隨著時間減少,也就是說,一開始比在研究結束的時期。因此,我們還測試了一個模型,該模型包含二次術語除了時間和康複的影響。隨後模型和比較了似然比檢驗;p值修正的測試(Bonferroni調整)。根據最終的固定參數模型、軌跡不同的幹預組估計協變量調整後,商議。
二次結果
PCL-C與線性mixed-effects回歸模型分析了調整上述人口和損傷類型。再次隨機攔截主題、縣以及隨機斜率時間被認為是。從隻有兩個評估點可用數據,建模的非線性恢複和康複效果是在這種情況下不適用。同時,代表康複效果的交互方麵的簡化二分變量指示屬於一個康複組在隨訪(NHV-E *跟進;NHV-L *後續)。由於康複可能隻有一個間接影響二次結果通過初選的結果,一個模型作為預測因子包括MBI和血管也測試。在超過一個可交換的協方差矩陣是采用隨機效應。
最終模型:在MBI和血管疼痛最好的擬合模型是一個兩級隨機係數模型為二次多項式時間和康複效果和引入一個隨機攔截ζ我我和一個隨機斜率ξ我占個體變異在變化時間點j。殘餘誤差ε表示ij。模型公式寫著:
血管/ MBIij* = b0 + b1 *男性我+ b2 *年齡我+ b3 *結婚我+ b4 *教育我+ b5 * SCI我+ b6 *創傷性腦損傷我+ b7 *截肢我+ b8 *其他傷害我+ b9 *時間ij+ b10 *時間2ij+ b11 * NHV-E我+ b12 * NHV-L我+ (NHV-E十三區最* *的時間ij)+ b14 * (NHV-E *2ij)+去往b15 * (NHV-L *ij)+ b16轉椅* (NHV-L *2ij)+ζ我+ξ我*時間+εij與
PCL-C的最佳擬合模型是一個兩級隨機攔截模型采用的主要康複結果BI作為預測因子和血管疼痛。模型公式寫著:
PCL-Cij* = b0 + b1 *男性我+ b2 *年齡我+ b3 *結婚我+ b4 *教育我+ b5 * SCI我+ b6 *創傷性腦損傷我+ b7 *截肢我+ b8 *其他傷害我+ b9 *時間ij+ b10 * NHV-E我+ b11 * NHV-L我+ b12 * (NHV-E *跟進ij)+十三區最* (NHV-L *跟進ij)+ b14 * BIij+去往b15 *血管ij+ζ我+εij與
病人和公眾參與
因為這是一個次要的數據分析從一個政府項目的評估,患者沒有參與設計,招聘或分析。在出版,一個躺在中國版本的結果將被編譯和分布式地震幸存者通過各自的縣級衛生部門。
結果
五百九十一人禁用損傷包括骨折、SCI,創傷性腦損傷、截肢以及粉碎,周圍神經和軟組織損傷最初登記。四百零四-幾百完成所有三個評估(67.7%)。圖2顯示了參與者分配給幹預組和他們的流過。總本研究隨訪時間是平均1111.82天(SD - 281.21), 1202.38 NHV-E 275.28 (SD), 912.43 NHV-L在對照組(SD - 228.38)和1081.87(標準差233.81)。
通過該研究的參與者。
表1展示了樣本人口和損傷特征在幹預組和比較輟學生與完成情況。大多數患者是女性,診斷為骨折。在基線、組顯著不同的損傷特點和所有人口除了性別。在所有組,低水平的患者教育更經常失訪。年輕患者更頻繁地從早期康複組(NHV-E),而男性更經常失訪後期康複組(NHV-L)。骨折患者更有可能從NHV-L和對照組下降,和參與者的創傷性腦損傷的早期康複組(NHV-E)。
未經調整的基線(2009)MBI評分(意味著,95%獨聯體:NHV-E: 78.91, 76.9至80.92,NHV-L: 81.27, 77.96 - 84.59;控製:82.25,79.35,85.15)和血管疼痛(NHV-E: 3.95, 3.71 - 4.19;NHV-L: 3.95, 3.60, 4.31;控製:3.87,3.54,4.19)在幹預組之間沒有顯著性差異。基線PCL-C(2010)生活質量得分顯著高於對照組(39.34,37.59,41.09)相比,康複組(NHV-L NHV-E: 34.16, 32.96到35.37:33.49,31.57,35.40;F = 12.14, p < 0.01)。未經調整的MBI評分顯著不同在幹預組在第一個(NHV-E: 91.07, 89.88 - 92.26;NHV-L: 92.17, 90.36, 94.00;控製:87.58,84.46,90.72;F = 4.6, p = 0.01),但不是在第二個後續測量(NHV-E: 94.61, 94.42 - 95.79; NHV-L: 95.70, 94.35 to 97.06, control: 93.08, 89.97 to 96.18). Unadjusted group differences were also not significant for VAS pain at both follow-up measurements (2010/11: NHV-E: 3.71, 3.44 to 3.96; NHV-L: 4.07, 3.71 to 4.42; control: 3.92, 3.60 to 4.24; 2012: NHV-E: 2.40, 2.16 to 2.62; NHV-L: 2.68, 2.33 to 3.03; control: 2.72, 2.41 to 3.03). Unadjusted PCL-C scores (NHV-E: 26.05, 24.87 to 27.23; NHV-L: 25.91, 24.24 to 27.58, control: 29.49, 27.82 to 31.15; F=5.05, p<0.01) were significantly higher in the control group at follow-up in 2012.
主要結果:身體功能和痛苦
表2顯示了MBI模型的參數估計和血管疼痛。身體功能都表現出了重大的幹預影響康複組,而康複影響的痛苦隻有NHV-E統計學意義。基線將身體功能的得分在康複組低於對照組。隨著年齡的增長身體功能進一步降低和年的正規教育。患者截肢和其他傷害得分明顯低於那些骨折。報告的疼痛分數增加,年的正規教育。SCI患者報道更多的痛苦,而那些截肢經曆更少的痛苦而骨折患者。
圖3和圖4顯示邊際MBI的發展軌跡和血管疼痛隨著時間的推移,在每一個幹預組估計從上麵的模型。正如預期的那樣,身體功能康複組改進的快和慢,而最初的增加是陡峭的後期康複組。相反地,身體功能改善緩慢,然後加快在對照組,可能代表自然痊愈的效果。
估計軌跡的物理功能(修改Barthel指數)在觀察期間調整人口結構和損傷類型。*表示潛變量。
估計軌跡疼痛的嚴重程度(血管)在觀察期間調整人口結構和損傷類型。血管、視覺模擬尺度。
不斷減少的平均值NHV-E組疼痛嚴重程度是完全可見的。在其他組疼痛先增加然後減少陡NHV-L組降低。
二次結果:創傷後應激
表3PCL-C給出了參數估計模型。創傷後應激症狀隨時間顯著減少了一半的PCL-C分數每幾個月。在創傷後應激症狀較低在康複組在2010年,2010年和2012年之間下降最大的對照組。SCI患者表現出更高水平的創傷後壓力。同樣適用於那些疼痛嚴重程度增加。
敏感性分析
結果分析與加權數據沒有很大差異結果無關緊要的數據有兩個例外。截肢不再是一個重要的預測分析的物理功能,采用縱向抽樣權重(p = 0.072 vs 0.036)和NHV-L與對照組沒有顯著差異在加權分析,後續PCL-C (p = 0.054和0.018)。
討論
我們全麵的長期有效性評估地震幸存者殘疾人康複服務項目縱向隨訪4年時間考慮的一係列結果。該研究提供了證據長期康複對身體功能的有效性。後來NHV計劃實施更有效的更大的進步。作為外部的一些康複誌願者參與的實現NHV-E被轉移到後期幹預設置和整體醫學監督和協調服務是一樣的,學習效果是可能的。此外,當地的衛生專業人員的培訓計劃已經更新基於以前的經驗。另一種解釋是生存和選擇性偏差。我們不能排除最初的幸存者有非常嚴重的傷害在設置後去世1年或被轉移到養老院等保健機構或學術水平第三醫院在成都,四川的首都。基線的功能和痛苦,然而,早期和晚期幹預之間沒有顯著差異。此外,在早期康複治療是有效的疼痛減少,後期康複不存在顯著影響。康複團體還顯示少創傷後應激症狀,然而,康複效果尚不清楚由於缺少一個基線評估結果。
我們的結果在物理功能,獨立在日常生活活動,確認我們之前研究的結果評估的有效性在汶川地震幸存者NHV項目在兩年的時間裏。8四年後的災難,地震幸存者接受機構康複以及以社區為基礎的康複,繼續得分高於對照組,康複計劃的持續效果。
早期康複幹預對疼痛管理似乎是末以來重要的幹預組和對照組沒有差異這一結果。林惇等22開始發現,例如,早期積極治療和物理治療顯著降低的可能性發展慢性疼痛。早期康複也與減少毒品的使用和侵入性治療背部疼痛患者疼痛和降低成本和肌肉骨骼條件。23
發現PTSD症狀嚴重程度顯著低於康複組在兩個時間點確認由倪回顧性隊列研究結果報道等。24結果隨時間的觀察更強的還原的對照組可以指向一個類似的效應自發恢複身體功能的觀察。雖然很可能參與的一個康複服務項目對PTSD症狀產生了積極的影響,直接以及間接通過改善身體功能和減少疼痛,不能排除,觀察創傷後應激障礙症狀嚴重程度的差異是由於基線失衡由於基線數據缺乏。
本研究也有一些局限性。首先,缺乏基線測量創傷後應激障礙的排除了確定初始康複效果(2008/2009至2010/2011)和非線性時間不能影響研究PCL-C以來隻有兩個測量數據點。第二,我們提供一個平均值估計康複效果。各地有不同的效果,然而,子組等不同類型的損傷患者。文的研究(2014),例如,顯示無顯著減少SCI患者的疼痛發生在四年時間內盡管康複幹預措施。第三,詳細的骨折的類型和位置,SCI,截肢等沒有提供給我們的數據提供了二次分析。當一個期望不同的康複服務需求和結果取決於受傷的詳細的類型和位置,基準分數在功能和痛苦是類似的跨組織;不平衡組織在這方麵就不太可能影響人群平均值的結果。第四,盡管我們進行了靈敏度分析,樣品消耗仍然是一個問題,我們不能排除係統模式未被注意的相關變量。第五,我們研究所有地震受害者的generalisability殘疾人是有限的,隻有殘疾患者提出了我們的合作夥伴之一,醫院可能包括由於資源約束和缺乏事先建立的協議圖隨機樣本整個人口的影響。
未來的研究應該包括基線測量所有可能相關的結果,如身體功能、疼痛、心理健康(創傷後壓力、抑鬱),參與和生活質量。beplay体育相关新闻此外,評估點放電從機構康複建議確定醫院與社區康複的影響。接觸不同的康複治療應記錄來確定使用的措施的有效性。最後,從流行病學的角度來看,重要的是發展戰略圖隨機樣本的總影響人口為了確定點殘疾患病率,提高generalisability發現關於幹預的有效性。預定義的和理想的融資研究協議時,可以激活災難因此可取的。25日26日
總之,地震幸存者的物理康複似乎能有效改善身體功能,如果交付早,痛苦。對心理健康的影響尚不清beplay体育相关新闻楚,未來的研究需要檢查。更加一致和更頻繁的評估相關的結果和決定因素。
數據可用性聲明
所有數據都包含在相關研究文章或上傳在線補充信息。
倫理語句
病人同意出版
倫理批準
這項研究是省級華西醫院倫理委員會批準,四川(K2018082)。這是按照道德原則執行《赫爾辛基宣言》的書麵知情同意從所有參與者。知情同意程序為每個後續調查重複。
確認
我們要感謝趙Zhengen博士Shaujun張和康複誌願者為他們的數據收集期間的大力支持。
引用
腳注
小和XZ同樣起到了推波助瀾的作用。
貢獻者JR寫了初稿,設計和執行數據分析和解釋數據。XZ JL設計研究,收集數據,解釋數據和重要的知識內容的修訂草案。MZ, SC和顆解釋數據和重要的知識內容的修訂草案。所有作者閱讀和批準提交的版本的手稿。小負責整體內容作為擔保人。
資金這個項目是由香港照顧兒童基金會資助(批準號不適用),陝西省科學技術廳(授予2021 sf - 347,數量小,XZ)。
免責聲明資助者沒有影響設計、數據收集、數據分析、數據解釋和本研究的結論。
地圖免責聲明邊界的描繪在地圖上並不意味著任何意見的表達的BMJ(或任何成員的組)關於任何國家的法律地位,領土,管轄區域或部門。這張地圖提供了沒有任何類型的保證,明示或暗示。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。