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摘要
目標描述當前英國臨床實踐使用鞘內二嗎啡作為主要選擇性腹腔鏡結直腸手術鎮痛。
設計網上自行調查。
設置英國的急性公立醫院(國家衛生服務體係)。
參與者參與結直腸手術的麻醉師顧問名單。
主要結果測量麻醉師在選擇性腹腔鏡結直腸手術中使用鞘內阿片類藥物的比率;鞘內使用的最小、最常見和最大劑量，鞘內注射的給藥時機，每個麻醉師每月腹腔鏡結直腸切除術麻醉的患者數量和他們給藥的鞘內嗎啡劑量之間的關係。
結果共收到479份答複。其中399人(83%)常規使用鞘內阿片類藥物:351/399人(88%)使用二嗎啡，35人(8.8%)使用嗎啡，8人(2%)使用芬太尼，7人(1.3%)使用其他藥物。麻醉醫師最常給藥的鞘內海洛因中位數劑量為500 μ g (IQR 400-750[(範圍200-1500]))。麻醉師給藥最大劑量的中位數為600 μ g (IQR 500-1000[(範圍200-2000]))。鞘內給藥劑量越大，每月的病例數越多(rho=0.113, pp=0.033)。
結論鞘內嗎啡被英國麻醉師廣泛用於接受重大選擇性腹腔鏡結直腸手術的患者。然而，關於最佳劑量幾乎沒有共識。因此，需要高質量的隨機劑量-反應試驗來研究鞘內注射海洛因劑量與患者預後之間的關係。
- 成人麻醉
- 疼痛管理
- 結直腸手術
數據可用性聲明
根據合理的要求提供數據。用於製作這篇稿件的數據可根據通信作者的要求獲得。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
本研究報告了鞘內(脊髓)二嗎啡的劑量，麻醉師最常用於接受選擇性腹腔鏡結直腸大手術的患者。
在英國大量公立醫院工作的麻醉師被邀請完成一份在線問卷，詢問他們在某些指定的外科手術中使用鞘內嗎啡的劑量，以及提供的其他鎮痛選擇。
本橫斷麵研究無法準確評估鞘內不同劑量的二嗎啡後的患者結局和不良事件，也沒有報道。
簡介
結腸直腸手術術後疼痛的充分控製是改善患者恢複和預後的關鍵因素，如增強術後恢複(ERAS)指南所述。1麻醉師常用的鎮痛技術包括硬膜外(胸或腰椎)，靜脈利多卡因，腹腔內局部麻醉和脊柱麻醉。2 - 5除了圍術期鎮痛外，微創腹腔鏡手術方法與早期恢複和降低圍術期並發症的風險有關。6在當前的ERAS指南中，局部麻醉加或不加阿片類藥物輸注到胸硬膜外腔(胸硬膜外鎮痛(TEA))仍然是接受開放結直腸手術的患者的金標準。1 7然而，最近的證據表明，TEA比其他鎮痛方式的好處被誇大了，而且TEA可能會惡化某些結果，包括增加高依賴單位住院時間。8
鞘內二嗎啡(美國二乙酰嗎啡;ITD)加或不加局部麻醉是TEA的一種替代方案，它可以避免肢體和腰帶無力(導致行動不便)和交感神經阻滯(導致低血壓)，這是TEA可能惡化患者預後的兩種常見並發症。此外，無硬膜外留置導管和使用較小尺寸的無創傷針據稱分別可減少感染和創傷性並發症。9二嗎啡是一種半合成的親脂性前藥，其效力是嗎啡的兩倍，脂溶性是嗎啡的280倍。10它被肝髒去乙酰化成活性代謝物(嗎啡和6單乙酰嗎啡)，作用於脊髓背角的阿片受體。ITD提供有效的術後鎮痛9 11並可與局部麻醉相結合，提供麻醉。由於藥物接近其作用區域，與口服或腸外給藥相比，需要較低的鞘內阿片劑量來達到足夠的鎮痛，從而降低副作用的風險。12在結直腸手術的背景下，過量阿片類藥物劑量與鎮靜、惡心和腸梗阻有關，而鞘內給藥阿片類藥物可能不太明顯。13 - 15
盡管ITD與通過其他途徑給藥的阿片類藥物相比具有潛在的優勢，但對於可能產生更好的術後疼痛控製質量的最佳鞘內劑量，目前尚無共識。我們對全英國參與腹腔鏡結直腸手術管理的麻醉師進行了自我管理的調查。這項調查的目的是確定英國麻醉師顧問使用ITD的劑量。
方法
對參與結腸直腸手術管理的麻醉師進行了一項自我管理的調查。英國公立醫院名單取自英文，16威爾士語,17蘇格蘭18和北愛爾蘭19國家衛生服務(NHS)的網頁。從這些名單中，我們排除了所有不提供外科服務的醫院(如社區和精神衛生醫院和康複中心)、婦產中心、單一專科醫院(如眼科醫院、心肺中心、神經科學醫院和整形外科醫院)以及沒有麻醉科或無法聯係到的醫院。beplay体育相关新闻最終，通過電話或電子郵件聯係了138家NHS急症醫院的麻醉科。其中，97家(70%)公司同意向其顧問發出電子郵件邀請，以完成電子形式的調查。該調查在2019年2月10日至5月13日期間分發。
最近關於自行進行調查的方法建議已用於編製問題單。20.我們機構的麻醉師顧問進行了一項試點調查，以評估儀器的長度和邏輯。在此之後，反饋被用於使用SurveyMonkey在線平台進行改進的在線調查，以評估麻醉師對腹腔鏡結直腸手術患者術後鎮痛的實踐(在線補充數據)．受訪者被問及他們的專科級別和每月腹腔鏡結直腸切除術麻醉患者的平均數量。他們還被問及他們通常為特定的常用腹腔鏡手術提供的術後鎮痛方式:右半結腸切除術，左半結腸切除術，前切除術，腹會陰切除術和經肛門全腸係膜切除術。對於每一種類型的手術，他們被問及他們實施的主要鎮痛方式:鞘內阿片類鎮痛、腰硬膜外鎮痛、TEA、脊柱硬膜外聯合鎮痛、患者自控鎮痛、經腹平麵阻滯、利多卡因輸注或單純鎮痛(主要是撲熱息痛、非甾體消炎藥和/或必要時的阿片類鎮痛)。鞘內使用阿片類藥物的受訪者被問及他們通常鞘內給藥的藥物，包括最小、最大和最常見的劑量。最後，他們被問及是否在全麻誘導前或全麻誘導後或手術結束時使用鞘內阿片類藥物，以及這一決定是否受預期手術時間的影響。
本研究沒有尋求患者和公眾的參與，因為研究的對象是衛生專業人員(而不是公眾)。
用Shapiro-Wilk正態性檢驗檢驗數據分布的正態性。對於分類(包括順序)數據，計算頻率並以占總數的百分比表示，用χ檢驗差異2測試。非參數連續數據報告為中位數(IQR(範圍))。95%的ci沒有報告，因為樣本量未知，無法可靠估計。使用Spearman 's rho來確定每月麻醉的患者數量與ITD劑量之間的相關性程度。沒有丟失的數據。p值<0.05被認為有統計學意義。所有的分析都是使用Mac的R V.4.0.2和包“ggplot2”和“patchwork”進行的。研討會主要結果是麻醉醫師在選擇性腹腔鏡結直腸手術中使用鞘內二嗎啡的比率。次要結果是使用的劑量和給藥時間。
結果
總共收到了來自英國97個NHS信托的479名麻醉師谘詢師的答複。
大多數麻醉師(399 / 479,83.3%)在至少一種結腸直腸手術中使用鞘內阿片類藥物:61.6%用於右半結腸切除術，65.1%用於左半結腸切除術(包括乙狀結腸切除術)，63.7%用於前切除術，54.5%用於腹會陰切除術(包括提外腹會陰切除術)，52%用於經肛全腸係膜切除術(表1)．
在399例例行鞘內注射阿片類藥物的受訪者中，351例(88%)使用海洛因，35例(8.8%)使用嗎啡，8例(2%)使用芬太尼，2例(0.5%)和7例(1.3%)使用其他藥物。2名受訪者(0.5%)隻使用局麻藥，不使用阿片類藥物。
麻醉醫師通常給藥的鞘內海洛因中位數劑量為500 μ g (IQR 400-750(範圍200-1500))。麻醉師給藥最大劑量的中位數為600 μ g (IQR 500-1000(範圍200-2000))(圖1)．
麻醉師在鞘內注射的劑量。(A)使用的最小劑量，(B)使用的最常見劑量，(C)使用的最大劑量。直方圖展示了麻醉師使用每種特定劑量的百分比。箱線圖顯示總體範圍(水平黑線)，IQR(中心矩形)和中位數(垂直黑線)。異常值用點表示。
每個麻醉師每月麻醉的患者數量與鞘內使用的嗎啡劑量之間存在微弱但具有統計學意義的正相關關係，無論是就每個麻醉師的通常劑量(spearman的rho=0.113, p=0.0337)還是最大使用劑量(spearman的rho=0.105, p=0.047)而言。
大多數麻醉師在全身麻醉誘導前進行鞘內注射，而不管手術時間是否少於2-3小時或多於3-4小時(分別為77.8%和74.1%;表2)．少數麻醉師在全麻誘導和手術切口之間或在手術結束前進行鞘內注射。總的來說，估計手術時間不影響麻醉師鞘內注射的時間(p=0.3297， χ2測試)。
討論
這項關於選擇性腹腔鏡結直腸切除術鎮痛的全國性大型臨床調查顯示，鞘內鎮痛是這些手術最常見的主要鎮痛方式，超過80%的麻醉師使用它來緩解術後疼痛。硬膜外鎮痛曆來與有效的術後疼痛控製和改善腹部大手術後的肺功能有關，但這些優勢並沒有轉化為更快的恢複和更短的住院時間。24日25日此外，放置硬膜外麻醉時的技術困難導致失敗率高達40%26硬膜外鎮痛引起的運動阻滯延緩了患者恢複活動能力的時間。脊柱鎮痛在技術上不太複雜，隻需要一次注射，不需要放置導管。接受脊柱鎮痛的患者報告的術後疼痛比接受TEA的患者更少，術後需要的強化護理更少，恢複活動能力更快。27
我們的調查顯示，二苯胺是用於鞘內鎮痛的最常見藥物(88%)。與嗎啡相比，二苯胺良好的藥代動力學和藥動力學特性提供了更長的作用時間，減少了頭部擴散(以及隨後的呼吸抑製風險)。較長的作用時間和較低的副作用說明了與其他阿片類藥物相比，在腹腔鏡結直腸手術中廣泛使用二嗎啡鞘內使用。
在我們的研究中，常規使用的二苯胺的中位數劑量為500 μ g，盡管用戶間有很高的可變性。Virlos等27使用劑量在1000 μ g和1500 μ g之間進行研究，比較腹腔鏡結直腸手術的鞘內鎮痛和硬膜外鎮痛。27在一個主要的減肥中心，鞘內diamorphine的劑量在600 μ g到1500 μ g之間被用於患者。28同樣，我們的調查顯示，在大型腹腔鏡結直腸手術中，受訪者通常給藥的海洛因劑量(範圍為200-2000 μ g)有很大的變異性，大多數麻醉師使用300、500或1000 μ g。我們發現，每個麻醉師每月為腹腔鏡結直腸切除術麻醉的患者數量與他們給藥的鞘內海洛因劑量之間存在弱正相關。這可能表明，月工作量大(代表經驗豐富)的麻醉師認為，高劑量能給患者提供更有效的鎮痛，或者對高劑量的風險有不同的看法。盡管在我們的研究和以前的報告中，麻醉醫師之間鞘內海洛因給藥劑量有很大的差異，但目前ITD的劑量反應研究僅限於產科和骨科手術的麻醉，並沒有調查給藥差異的原因。29 30過渡段給藥劑量差異很大，這表明過渡段的最佳劑量缺乏共識。這應該是未來試驗的主題，一項嵌入式混合方法研究可以調查麻醉師的病例量和較高的ITD給藥劑量之間關係的大小和驅動因素。
我們的研究有幾個局限性，主要與問卷完成的性質和所問問題有關。我們沒有評估患者的人口統計學或臨床特征對ITD給藥的影響，也沒有讓受訪者通過免費文本詳細闡述他們的回答的選項。因此，我們無法詳細說明影響劑量選擇的因素。調查的自我管理性質和未知的總有效率可能導致報告和實際臨床實踐之間的差異。此外，由於我們沒有捕捉到關於受訪者所在地區的顆粒數據，我們無法知道大醫院和小醫院之間的做法是否存在差異，或者受訪者是否聚集在某個地區(限製了該研究作為衡量全英國實踐的有效性)。考慮到這些要點，這項調查收到了479份答複，因此是迄今為止在這一領域進行的最大規模的實踐研究。盡管如此，來自英國數據集的發現可能不適用於其他衛生係統(最明顯的是美國，在那裏沒有使用海洛因)。
需要在結直腸人群中進行高質量的前瞻性隨機劑量反應試驗，以調查ITD的劑量與患者預後之間的關係。這些研究的設計應針對ITD的個體化劑量，並確保結果測量既以患者為中心，又與臨床相關。
結論
鞘內阿片類藥物——通常是二苯胺——是英國麻醉師在接受腹腔鏡結腸直腸手術的患者中最常用的術後鎮痛形式。給藥的中位劑量為500 μ g，但差異很大。估計手術時間不影響術後鎮痛的選擇或脊髓給藥時機。鑒於脊髓給藥劑量差異很大，本隊列中需要隨機劑量尋找試驗來確定最佳給藥劑量。
數據可用性聲明
根據合理的要求提供數據。用於製作這篇稿件的數據可根據通信作者的要求獲得。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
不適用。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者JA:稿件撰寫、數據整理、統計分析和數據製作。AS:稿件撰寫和數據清理。JP:問卷設計和發放，統計分析，稿件校對和編輯。FG-S:問卷設計、稿件校對、項目監督。CM:擔保人和對研究工作和進行的全麵責任，包括獲得數據和決定發表。
資金作者們還沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構為這項研究宣布具體的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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