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文摘
介紹人們已注意到全腸係膜切除是治療直腸癌的標準,可以執行使用開放,腹腔鏡、課本和transanal技術。大型前瞻性隨機對照試驗比較這些技術缺乏,不考慮學習曲線,短期或長期腫瘤結果作為其主要終點,沒有解決的生活質量,功能結果和成本效益。比較數據對這些結果是必要的來確定最佳的微創技術,為臨床應用提供指導。
和分析方法這個試驗將是一個前瞻性多中心隊列研究試驗,旨在比較腹腔鏡,課本,人們已注意到全腸係膜切除直腸癌患者在成年transanal由有經驗的外科醫生在專門的中心。數據收集將在荷蘭與未來的合作進行結直腸審計和未來的荷蘭大腸癌隊列。在術後1年的生活質量將主要結果。功能效果、成本效益、短期和長期結果腫瘤結果將二級結果。總的來說,將招收1200名患者在一段時間內2年26專用中心在荷蘭。這項研究是在注冊https://www.trialregister.nl/9734(NL9734)。
道德和傳播數據將被收集通過協作方,他已經獲得了醫學倫理委員會批準。參與者將被包括在審判後簽署知情同意。參與本研究的結果將傳播到中心,病人組織(國際米蘭)會議和國家社會的同行評議期刊。
- 結直腸手術
- 衛生經濟學
- 手術
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
第一個大型前瞻性研究與生活質量的主要結果,提供一對一的比較這三個微創技術,同時也評估功能結果和成本效益。
全國數據將被收集在所有微創技術,利用現有的物流網絡的潛在荷蘭結直腸審計和未來的荷蘭大腸癌隊列。
收集真實的數據標準的實踐將提供一個高水平的證據和外部效度。
建議優化可持續利用微創技術將改善治療,直腸癌患者的生活質量。
介紹和原理
根據人們已注意到全腸係膜切除手術切除(時差)原則,通常由放射治療(化療),之前是主要的治療直腸癌。1時間可以由開放手術或腹腔鏡等微創技術時間(L-TME),符合時間(R-TME)和transanal時間(TaTME)。2然而,沒有明確的差異對術中、術後或腫瘤之間的結果描述了三種技術。3 - 8
直腸癌的治療主要集中在腫瘤的結果,大多數研究的主要終點是術後短期或長期腫瘤的結果。則較少受到關注生活質量治療的影響,經濟分析或功能等結果性結果,泌尿和糞便自製和低位前切除綜合征(LARS)。然而,生活質量和功能結果後微創時間具有十分重要的意義,作為直腸癌治療與術後發病率相當大的風險影響生活質量。9此外,存活率增加,術前新輔助治療的影響,術後並發症和建設(臨時)氣孔對生活質量和功能結果越來越明顯。10 - 14此外,R-TME和TaTME提出導致更多的低位直腸癌基本吻合。15日16然而,影響生活質量和功能結果是未知的。這是特別重要的LARS症狀吻合較低高度相關。17日至19日最後,是關於術中沒有明顯差異,術後和長期腫瘤結果被描述,這個衝動的必要性分析生活質量,功能結果和成本。
當前文學比較三種技術對生活質量,功能結果和成本效益是有限的數量和水平的證據。可用係列都很小,經常回顧,因此,沒有合適的基線評估。20 - 22研究不考慮學習曲線的影響,在學習曲線已知混淆微創時間結果的評估。23最後,最有成本效益的研究早期經驗報告,而操作時間,占很大一部分的成本,傾向於減少持續的經驗。24
總之,當前的洞察生活的質量,不同的程序的功能結果和經濟分析是有限的,由於低水平的有限數量的研究證據。因此,大型前瞻性試驗是必要的,以評估這些結果。這個前瞻性多中心隊列研究的目的是比較生活質量,功能結果和成本L-TME, R-TME和TaTME由外科醫生專門中心有深刻的經驗與一個樹的微創技術。
目標
本研究的主要目的就是比較L-TME之間的生活質量在術後1年,R-TME TaTME。
次要目標是比較功能結果,成本效益,短期和長期的結果腫瘤L-TME的結果,R-TME TaTME。
和分析方法
研究和設計
有利的試驗(前瞻性多中心觀察隊列來評估生活質量,功能結果和成本效益後針對直腸癌的微創外科技術在“專用中心”由經驗豐富的外科醫生在荷蘭)是一個前瞻性多中心研究在常規臨床護理的患者進行微創時間(圖1)。有幾個原因沒有執行隨機對照試驗(RCT):首先,外科醫生不可能精通所有技術。要求外科醫生執行技術,他們可能不熟練,作為隨機效應,可能會被認為是不道德的。其次,正如外科醫生不可能精通所有三種技術,經驗與技術可能比技術本身更大的影響。25第三,作為推薦時間手術在荷蘭非常有限,最中心使用一個標準的程序,我們假設腫瘤病人特征中心和組之間是平等的。第四,相關的可能產生較低的外部有效性和降低generalisability由於其嚴格的入選標準。與之相反,這種前瞻性研究將生成真實的數據反映了臨床實踐。
流程圖的患者參與了有利的試驗包括觀察性隊列組的患者。時間使用中非專用的技術執行一個特定的中心。DCRA,荷蘭結直腸審計;L-TME腹腔鏡時間;PLCRC潛在荷蘭結直腸癌組;生命質量,生活質量;R-TME符合時間;TaTME transanal時間;時間,人們已注意到全腸係膜切除。
試驗將在26日大荷蘭進行教學中心,學術和非學術,有深刻的經驗的三個微創技術。才有資格參與,專用的中心應該至少75時間程序執行的專門技術。外科醫生執行程序應該完成的學習曲線,有至少50執行程序的專門技術。根據專用中心的標準程序,L-TME將在腹腔鏡進行專門的中心,R-TME機器人援助專用的中心和TaTME transanal專用的中心。病人接受了另一個專用的中心的過程比標準的技術(如L-TME中心致力於R-TME)將包含在一個觀察研究小組。這些病人將被稱為“中非專用”組。
總共有1200患者接受L-TME計劃,R-TME或TaTME專用中心將招募在兩年的時間裏。招聘計劃2021年7月開始。數據收集將由合作與現有政黨:未來的荷蘭結直腸審計(DCRA)和未來的荷蘭結直腸癌組(PLCRC)。當地醫院將提供當地的數據集DCRA術前基線特征(接受新輔助治療的病人之前和之後都)和短期的結果。PLCRC將收集關於生活質量的調查問卷,功能結果,成本效益和長期結果腫瘤的結果。
病人招聘和同意
所有患者接受L-TME計劃,R-TME或TaTME參與專用中心將包含在有利的試驗評估。研究參與,主題必須符合以下標準:
成人患者年齡≥18年。
在DCRA注冊數據庫。
診斷為直腸癌定義為s形下的腫瘤的下邊緣起飛。26
擇期和治療微創時間在一個專用的中心。
沒有預定義的排除標準。當地的研究護士或手術居民參與醫院將協調確定病人有資格參與PLCRC,前瞻性隊列研究。PLCRC目前包括所有參與醫院的病人。將通知病人符合納入當地手術居民或研究護士,谘詢醫生的監督下,在門診之前選修直腸切除手術住院。病人願意參與將被要求簽署知情同意書(ICF)。如果病人ICF的跡象,包括在PLCRC,他們會自動包含在有利的審判。此外,病人不願意參與將注冊,允許評估包括病人的代表性。
結果
主要終點是基於健康相關的生活質量的物理功能評分歐洲癌症研究和治療組織(EORTC)的生活質量Questionnaire-Core問卷(QLQ-C30)27 28在1年以下L-TME R-TME或TaTME。
以下二次端點將評估:
生活質量的結果:情感、社會地位和症狀。
功能結果:性、泌尿生殖、排便狀況。
經濟分析:總成本、成本效用和成本效益。
短期結果:圍手術期,術後組織病理學結果。
長期腫瘤結果:總體生存,無病生存、局部複發和係統化的複發。
長期氣孔結果:stoma-related並發症,永久的氣孔率,重新接納,reintervention。
數據收集
數據將被收集的前瞻性與DCRA和PLCRC(合作圖2)。
學習計劃的問卷調查和數據收集。DCRA,荷蘭結直腸審計;EQ-5D EuroQol五維度健康問卷;IIEF,國際勃起功能指數;IIQ-7失禁影響問卷;iMCQ, iMTA醫療消費調查問卷;佬司,低位前切除綜合征調查表;MFSQ Macoy女性性行為調查問卷;PLCRC潛在荷蘭結直腸癌組;QLQ-C30 Questionnaire-Core生活質量問卷; QLQ-CR29, Quality of Life Questionnaire-ColoRectal Cancer module; UDI-6, Urogenital Distress Inventory; WAI, Work Ability Index.
PLCRC將為當前的研究提供:
生活質量的結果,通過EORTC-QLQ-C30問卷和收集module-29 EORTC-QLQ-ColoRectal癌症28發送在基線,3、6、12、18和術後24個月。這個數據將包括:所有端點的生活質量。
功能的結果,通過LARS問卷收集29日Macoy女性性行為問卷調查,30.國際勃起功能指數,31日泌尿生殖遇險Inventory-6 Questionnaire-7和尿失禁的影響32發送在基線,3、6、12、18和術後24個月。這個數據將包括:所有功能的端點。
成本效益和成本效用結果,收集通過EuroQol五維度健康問卷(EQ-5D)33和工作能力指數(圍)34基線,3、6、12、18、24個月術後。並通過iMTA醫療消費調查問卷(iMCQ) 3、6、12、18、24個月術後。
長期的腫瘤和氣孔的結果,收集在術後3至5年。這些數據將包括:氣孔特征、複發和生存。
DCRA將為當前的研究提供:
1。短期結果和基線特征,收集在術後90天。這些數據將包括:病人特征(人口、合並症、曆史和並發症),成像特點(腫瘤位置和cTNM分期),圍手術期的特點(策略,(neo)輔助治療,住院時間和死亡率)和組織病理學特征(腫瘤類型(yp)階段,淋巴結切除手術的質量和時間)。
此外,本研究將收集病人額外的數據包括在不提供有利的試驗通過PLCRC或DCRA:
定義和成績
術前發病率是分級根據美國麻醉醫師協會(ASA)分類的身體健康。36嚴重的術前發病率被定義為擁有ASA-score≥3。術後並發症是根據Clavien-Dindo分級分類。37主要並發症被定義為與Clavien-Dindo年級III-V並發症。低位直腸癌的定義根據LOREC定義為腺癌,其下緣,或低於,盆腔側壁上的提肌的起源。35s形起飛是一個解剖,基於圖像的定義的結直腸係膜和結腸係膜,可以認定為結腸係膜伸長的腹側和水平的乙狀結腸橫截麵軸向和矢狀視圖分別上成像。26時間將使用三層分類評估質量組成的完整,幾乎完整的和不完整的時間。38總體存活率將定義為活著的後續。無病生存將被定義為活著沒有在隨訪複發性疾病。將定義為局部複發腫瘤礦床位於盆腔,與病理證實腺癌,或增長連續成像如果組織病理學確認缺席。係統將被定義為任何遠處轉移複發,病理證實或作為轉移病灶懷疑成像顯示增長連續成像。局部複發的位置將由喬治奧分類根據分類等。39膿瘍會注冊到1年術後,定義和分級顯示直腸癌的國際研究小組。40
統計分析
樣本大小的計算
前瞻性群組的樣本量有關三微創技術確定基於臨床有意義的差異5點的物理功能評分EORTC QLQ-C30問卷。41 42功率計算進行了考慮不同獨立意味著,SD的15日,0.90的冪和雙麵的間隔。43 44這導致共有211名患者需要在每個組。基於結果的回顧性隊列研究發表不久,我們估計15%,15%和30%的病人,分別L-TME, R-TME和TaTME中心將不接受專門的標準技術中心(中非專用的組)。因此,我們將包括“中非專用”組的127名患者。考慮30%的失訪調查問卷在12個月裏,我們將招收1200名患者在這個研究。占75%的包含率(當時是PLCRC寫),1500名患者需要篩選。因為我們希望每個中心執行每年大約40個程序,我們預計,在400年荷蘭中心L-TME, 400 R-TME和240 TaTME患者1年內將篩選。因此,為了注冊所有必要的病人我們希望包括患者2年了。
比較分析
分析將與一位有經驗的統計學家的支持。分類或二分結果將作為絕對數字和百分比。描述性的結果將報告與差值或與SD的意思。三臂分析將為不同的中小學進行的結果。此外,“中非專用”集團的成對比較L-TME, R-TME和TaTME將被執行。
生活質量和功能結果分析
比較組間差異的生活質量問卷和功能結果的調查問卷在不同時間點,線性mixed-effects模型將被用來考慮intrasubject重複測量之間的相關性。兩年被選中,因為已知因素影響生活質量和功能結果後時間很少發生在這個時期之後。
短期和長期的結果分析
根據單變量分布分析將采用獨立樣本t檢驗和完成Mann-Whitney U為獨立的數據測試。獨立樣本t檢驗和簽署等級測試將用於非正態分布數據。的χ2測試或確切概率法和二進製配對將用於分類數據。
經濟分析
經濟分析的三種技術,成本效用和成本效益評估使用一生的時間範圍,2年後的結果與造型。造型兩年後被選中,因為已知因素影響效用或成本後時間很少發生在這個時期之後。比較將使用成對比較的技術完成。荷蘭經濟分析將根據指南關於衛生保健的經濟評估。45
成本效用分析
每技術將成本差異分析並與獲得效用(提升)。成本數據將被評估使用自下而上的微觀成本核算方法,電子病曆,iMCQ,圍,EQ-5D從參與中心和金融信息係統。成本效用分析將從社會角度和一生的時間範圍。
成本效益分析
增量成本效益比率將代表成本差異計算三個技術相對於一個特定患者的比例的差異的結果。結果將包括,但不限於:永久性的氣孔率,基本吻合,主要的發病率(Clavien-Dindo >三級)和住院時間。
成本類別使用和成本收集每個類別包括:
在醫療成本:戲劇成本,住院費用、門診費用。
費用由病人和家庭:支付的運輸費用和醫療材料的病人。
成本由其他機構:生產力損失和康複費用。
失訪或更換的參與者
對象可以把這項研究沒有後果,沒有進一步的後續執行。撤回的患者在研究過程中不會被取代,不太可能危及研究權力樣本量計算占30%的追蹤損失。分析將根據“意向處理”原則。失訪將評估偏差,並將意向處理分析。
病人和公眾參與
本研究協議是按照GRIPP2報告指南。46病人和病人組織作為研究夥伴參與的所有方麵的發展本研究協議,積極促成了識別缺乏理解,需要證據,和研究的問題。病人和病人組織仍將涉及所有執行階段的研究結果上並提供反饋,以確保研究結果提交給直接受益的病人。結果將傳播通過與病人組織的合作,確保本研究的結果調整為非專業觀眾達到預期患者人群。
數據管理和丟失的數據
安全的在線數據庫中收集的所有數據將CASTOR (www.castoredc.com)。數據處理符合荷蘭醫療協議(WGBO)和病人將pseudonymised行動。將會進行分析來評估數據的質量和完整性。差異和缺失的數據將會回到參與中心報道被當地研究者澄清。所有的數據和文件將存儲在一個有密碼保護的醫院網絡驅動器至少15年。
道德和傳播
有利的試驗將兩組pseudonymised病人收集數據:
從患者納入本研究將PLCRC:(1)接收發送的問卷PLCRC關於生活質量,功能結果和成本;(2)收到相關醫療數據從病人的電子醫療文件(包括病人的DCRA數據)。患者納入PLCRC提供知情同意這個數據收集和共享的科學研究。區域醫學倫理委員會的批準(METC),“烏得勒支大學醫學中心和地方醫學倫理委員會的批準所有參與中心獲得(請參閱在線補充文件)。
本研究將從患者不包括在PLCRC,收集DCRA數據關於基線特征。這些病人沒有提供知情同意。這部分的數據收集、知情同意放棄,和地區醫學倫理委員會批準,格羅寧根大學醫學中心(METC)獲得。通過這些數據可以進行比較的基線特征患者PLCRC隊列中,和那些不包含在PLCRC。因此,這些數據是必不可少的評估包括PLCRC病人群體的代表性與患者的總時間在參加專門的中心。
這個試驗將依照《赫爾辛基宣言》的原則和良好的臨床實踐。病人沒有任何風險增加三個微創技術目前執行的標準實踐和病人的負擔被認為是低病人隻需要填寫調查問卷。發現有利的審判將傳播到所有學科參與照顧直腸癌手術,通過文章在同行評議的雜誌上發表論文,國內外腫瘤學會議。
倫理語句
病人同意出版
確認
我們會請感謝參與病人組織和所有合作者MIRECA直腸癌(微創手術)研究小組為他們參與這項研究的發展項目和協議。
引用
補充材料
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補充數據
僅這個web文件已經由英國醫學雜誌出版集團從一個電子文件提供的作者(年代)和沒有對內容進行編輯。
腳注
RG和結核病同樣起到了推波助瀾的作用。
合作者MIRECA研究小組:G.J.D. van渦流,T.S. Aukema, H.J. Belgers, F.H. Beverdam, j。聯合國k . Bosscha S.O. Breukink, P.P.L.O. Coene, R.M.P.H. Crolla, p . van Duijvendijk E.B. van Duyn Faneyte, S.A.F. Fransen, A.A.W. van Geloven,第一格,W.M.U. van Grevenstein k . Havenga I.H.J.T. de高濃度c·霍夫g . kat J.W.A. Leijtens,中頻Lutke Holzik, j . Melenhorst M.M. Poelman, a .耐受A.H.W. Schiphorst, J.M.J. Schreinemakers, c . Sietses A.B.史密特,薩默斯,E.J. Spillenaar Bilgen, H.B.A.C. Stockmann, A.K. Talsma, P.J.坦尼斯,j . Tuynman E.G.G. Verdaasdonk, F.A.R.M. Warmerdam,上半葉van Westreenen D.D.E.齊默爾曼。
貢獻者實質性的貢獻的概念和設計工作:RG,結核病,RH, DZ, MD,議員,AR, PV和EC。起草文章:RG和結核病。修改這篇文章至關重要的知識內容:RH, DZ, MD,議員,AR, PV和EC。最終批準的版本發布:RG,結核病,RH, DZ, MD,議員,AR, PV和EC。所有作者同意負責所有方麵的工作在確保相關問題的準確性或完整性的任何部分工作適當的調查和解決。微創直腸癌手術的MIRECA工作組由所有當地調查人員負責病人招聘在各自的中心。他們都提供洞察力和反饋在概念和設計的工作。
資金這項工作是由直觀手術格蘭特(V20201105)數量。
相互競爭的利益EC學監直觀手術和(金融)支持從這個組織已經收到提交的手稿。所有其他作者聲明:不支持任何提交的組織工作;金融與組織的關係,不得有興趣提交工作前3年;和其他任何關係或活動似乎能影響提交的工作。
病人和公眾參與病人和/或公眾參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。是指部分進一步了解細節的方法。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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