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摘要
簡介使用監測麻醉護理(MAC)是必要的和普遍存在的纖維支氣管鏡。嚴重氣管狹窄患者的麻醉處理一直是一個挑戰。MAC聯合舒芬太尼靶控輸注(TCI)和瑞芬太尼TCI對嚴重氣管狹窄患者的療效和安全性尚不清楚。
方法分析本研究是一項前瞻性的、研究者發起的、兩臂隨機對照試驗，比較舒芬太尼TCI與瑞芬太尼TCI在接受纖維支氣管鏡檢查的嚴重氣管狹窄患者中的療效和安全性。270例患者隨機分為舒芬太尼TCI組和瑞芬太尼TCI組，兩組比例為1:1。主要結局是低氧血症(氧飽和度<90%)的發生率。次要結局調查低氧血症的嚴重程度、咳嗽的嚴重程度、血流動力學變量、鎮靜評分和滿意度評分。
道德和傳播本研究已獲上海市肺科醫院醫學倫理委員會批準(批準號:k19 - 122)。研究結果將發表在同行評議的期刊上。
試驗注冊號碼ChiCTR2100043380。
- 成人麻醉
- 內窺鏡手術
- 支氣管鏡檢查
- 慢性呼吸道疾病
- 呼吸道腫瘤
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
本研究是一項由研究者發起的隨機對照試驗，比較了兩種監測麻醉護理(MAC)策略。
這是纖維支氣管鏡檢查中嚴重氣管狹窄患者麻醉處理的第一個前瞻性研究。
包括一個具有嚴重氣管狹窄的同質患者群體。
本研究的主要局限性在於考慮到兩種MAC策略的特點，整體試驗不是雙盲的。
由於樣本量的限製，次要目標的分析是探索性的。
簡介
自柔性纖維支氣管鏡問世以來，支氣管鏡作為臨床呼吸醫學領域的診斷工具得到了廣泛的應用。在美國，每年大約有50萬例纖維支氣管鏡檢查。1現在一般建議所有接受纖維支氣管鏡檢查的患者使用鎮靜，除非存在鎮靜的特殊禁忌症。2 - 4纖維支氣管鏡檢查時鎮靜可提高患者的舒適度和耐受性，增加重複檢查的意願，而不會增加並發症。3 5 6
支氣管鏡檢查已成為嚴重氣管狹窄患者診斷和治療的重要組成部分。7嚴重氣管狹窄的患者會出現喘鳴、呼吸困難、聲音改變、粘液增多和持續咳嗽等症狀。8大多數患者需要鎮靜和鎮痛才能耐受纖維支氣管鏡檢查。纖維支氣管鏡檢查過程中嚴重氣管狹窄患者的麻醉管理一直是具有挑戰性的，目前沒有標準化的實踐。3個9
瑞芬太尼起效和消除半衰期快，作用持續時間可預測，重複給藥或持續輸注無累積效應，適合診斷和治療性支氣管鏡的麻醉管理。10 - 15插入和操作支氣管鏡引起的有害刺激程度通常與外科手術切口相似。瑞芬太尼在有效抑製操作應激時可能引起呼吸抑製或血流動力學不穩定，這對嚴重氣管狹窄患者往往是非常危險的。14 16 17舒芬太尼是一種比瑞芬太尼藥效更強的阿片類藥物，其鎮痛效果持續時間更長，血流動力學穩定性更好。與瑞芬太尼相比，舒芬太尼的半麻醉時間更長，但靶控輸注(TCI)可防止長效阿片類藥物誘導的積累，並可快速從麻醉中恢複。18對於接受纖維支氣管鏡檢查的嚴重氣管狹窄患者使用舒芬太尼或瑞芬太尼TCI進行監測麻醉護理(MAC)的有效性和安全性，目前尚無詳細的研究。本研究的目的是比較舒芬太尼TCI與瑞芬太尼TCI在接受纖維支氣管鏡檢查的嚴重氣管狹窄患者中的應用。
目標
我們的目的是進行一項前瞻性隨機對照試驗，比較舒芬太尼TCI與瑞芬太尼TCI，並假設舒芬太尼TCI可以降低低氧血症的發生率。
主要目標
在接受支氣管鏡檢查的嚴重氣管狹窄患者中，確定舒芬太尼TCI與瑞芬太尼TCI MAC低氧血症的發生率。
入選標準
所有在上海肺科醫院接受纖維支氣管鏡治療的患者將嚴格按照納入和排除標準進行篩選。氣管狹窄定義為氣管內腔狹窄。診斷將由同一呼吸內科醫生和同一內窺鏡醫生共同完成。納入標準為年齡18-65歲，符合美國麻醉醫師學會體質分級I-III和Cotton-Myer分級II-III(氣管內管腔狹窄大於50%)的患者。排除標準見箱1．
本次試驗的排除標準摘要
排除標準
體重指數>30或<18.5 kg/m2.
基線氧飽和度(靜息SpO2< 90%)。
慢性阿片類藥物治療，藥物濫用或藥物使用。
懷孕。
對相關藥物過敏史。
嚴重凝血功能障礙。
嚴重肝腎功能障礙。
Gastro-oesophageal返流性疾病。
麻醉後異常恢複史。
不知情同意。
慢性阻塞性肺疾病急性加重患者。
招聘
連續就診於上海肺科醫院呼吸科且診斷為氣管狹窄且符合入選標準的患者將有機會加入我們的研究。我們將把我們研究的細節告訴他們。我們將向所有患者提供他們參與研究的全部信息，並確保他們的信息將被嚴格保密。
同意的信息
在參與我們的研究之前，將獲得每位患者或合法授權的代表(LAR)的知情同意。這將提供一個明確的理解，他們的參與是完全自願的，他們有權在研究期間的任何時候退出。拒絕簽署或參與不影響患者接受醫療的權利。在獲得知情同意之前，不進行任何研究程序。資料介紹信及同意書副本載於在線補充文件2．
隨機和盲
在獲得患者或LAR簽署的知情同意後，患者將被隨機按1:1分配到S組或r組。隨機分配將通過上海肺科醫院提供的密封信封進行。通過Stata V.16.0 (StataCorp)生成可變塊大小(塊大小為4-6-8)的計算機生成隨機數列表，蒙麵研究人員將生成治療分配。隨機分配信封將由研究助理(RA)在他們準備隨機分配病人之前創建。在每次監測訪問時，將檢查信封的完整性和是否存在。
對患者隨機分配不知情的RA將進行所有基線訪談。患者將對他們的幹預措施一無所知，研究人員也將完成術後隨訪問卷。不可能使參與病人護理的麻醉師失明，但支氣管鏡醫生會失明。
研究治療
病人會在手術前禁食。在接待區給予咪達唑侖0.02 mg/kg靜脈預給藥後，患者將轉移到手術室。在手術過程和恢複期(直到麻醉後病房出院)，患者將接受心電圖、脈搏血氧測定和無創動脈壓監測。所有患者將通過鼻管輸氧2l2/分鍾。一旦血漿區濃度(Cp)和效應區濃度(Ce)達到平衡，將插入軟橡膠型鼻咽氣道(No.6/7, Medis Medical, UK)。氧氣供應將從鼻插管轉移到鼻咽導氣管，並連接到裝有6升氧的麻醉機2/min和30 cmH的可調限壓閥設置2O.兩組患者均靜脈給予右美托咪定初始負荷劑量0.8mcg/kg，隨後在整個過程中維持劑量0.5 mcg/(kg·h)。將4ml 1%木卡因溶液經鼻咽部導氣管注入喉嚨，然後由內窺鏡醫生用“隨用隨噴”的方法通過支氣管鏡分別向聲門上、聲門下和隆突注入等量的3份1%木卡因溶液。19使用BF-260電子支氣管鏡(BF-1T260/6C260, Olympus，日本)。氣道將被充分評估，並進行適當的介入治療，以緩解阻塞和穩定氣道。如果需要活檢，這些標本將被采集並送往適當的調查。手術包括清創或去除腔內病變的核芯、球囊擴張、漸進式機械擴張、冷凍治療、不同大小的擴張器、激光去閉塞或氣道支架植入。
舒芬太尼或瑞芬太尼的TCI血漿位點濃度(Cp)將分別使用費森尤斯DPS工作站和Gepts或Minto藥代動力學模型來獲得。將舒芬太尼或瑞芬太尼的EC95設為血漿靶濃度，分別為0.212 ng/mL或2.710 ng/mL。靜脈注射10-20毫克異丙酚作為一種治療方法，必要時可重複使用。舒芬太尼和瑞芬太尼的有效濃度(Ce)是基於我們之前的研究，采用有偏硬幣上下設計順序法。MAP <基線的80%或60mmhg為低血壓。如果出現低血壓，將靜脈注射苯腎上腺素(25 ~ 100 μg)作為救命的升壓藥。
管理的低氧血
低氧血症的定義:SpO2任何時候<90%。20.低氧血症的嚴重程度分為以下幾種:亞臨床低氧血症(SPO290%-95%)，中度低氧血症(SPO275% ~ 89%，≤60s)和重度低氧血症(SpO2> 60s或SpO <90%2任何時候<75%)。21
一旦出現低氧血症，將采用以下順序進行糾正:(1)患者刺激，(2)將補充氧的容量從6升增加到10升2(4)取下支氣管鏡插管和麵罩通氣，(5)喉罩或氣管插管進行機械通氣。
試驗結果
主要的結果
主要結局是低氧血症的發生率。
二次結果
次要結果變量包括:
低氧血症的嚴重程度。
咳嗽嚴重程度分為4分(不咳嗽=1，輕微咳嗽=2，中度咳嗽=3，嚴重咳嗽=4)。連續咳嗽不超過2次為輕度咳嗽，連續咳嗽3-5次為中度咳嗽，連續咳嗽5次以上為嚴重咳嗽。
血液動力學變量(血壓和心率)。
修改Ramsay鎮靜評分過程中。
用Puchner舒適度量表評定患者纖維鏡舒適度和耐受性。22
恢複的時間。
動脈血氣(PO2, PCO2和PH)。
術後惡心嘔吐的發生率。
患者、支氣管鏡醫生和麻醉師的滿意度評分。
病人接受重複支氣管鏡檢查的意願。
手術結束後30min，用視覺模擬評分(0 - 100mm)對咽痛進行評分。
與手術和麻醉有關的並發症。
統計方法
分析將在有意治療的基礎上進行，這樣每個患者都將在隨機分組的組中進行分析，無論其是否實際遵守預期的幹預措施。所有分析都將使用Stata V.16.0 (StataCorp)進行。雙尾p值等於或小於0.05被認為具有統計學意義。除主要結果外，所有測試都是探索性的。當量表中缺少單個項目時，我們將計算缺少項目的百分比。如果小於10%，我們將使用其餘項目的平均值進行賦值。如果超過10%，量表評分將缺失，無法進行分析。
樣本大小的計算
我們之前的研究(未發表)顯示，兩組低氧血症發生率舒芬太尼組為10%(1/10)，瑞芬太尼組為27.27%(3/11)。我們確定，270例患者的登記將提供90%的冪函數來顯示兩組之間在雙側alpha水平為0.05的情況下缺氧發生率的降低，占隨訪損失的20%。
描述性統計
對於正態分布數據，將使用均值和標準差來描述連續變量。對於具有非正態分布數據的連續變量，將使用中位數和範圍。分類數據將使用計數、比例和95% ci的風險比來描述。
計劃的結果分析
主要的結果
用χ比較兩組之間的缺氧發生率2如果需要的話，可以用精確的費雪精確檢驗。然後將使用多變量邏輯回歸對缺氧發生率進行建模(二次分析)。
二次結果
兩個治療組之間的次要終點將通過連續定量變量的Student 's t檢驗(或Mann-Whitney U檢驗，如有必要)和χ進行比較2定性變量檢驗(或費雪精確檢驗)。線性模型和物流模型將用於比較兩組多變量分析。時間到事件的分析將涉及Kaplan-Meier方法和Cox比例風險模型。
討論
MAC是一種特殊的麻醉服務，由合格的麻醉提供者進行診斷或治療程序。23MAC在需要反複進行纖維支氣管鏡檢查的患者中是有用的，在有經驗的麻醉師進行呼吸抑製時也是安全的。24在本研究中，我們將使用MAC用於需要纖維支氣管鏡檢查的嚴重氣管狹窄患者。
TCI可以精確適應麻醉水平，減少過量相關的不良反應。隨著舒芬太尼或瑞芬太尼累積劑量的降低，TCI也可能改善血流動力學穩定性、恢複和出院。本研究中使用的舒芬太尼和瑞芬太尼的Ce是基於我們之前未發表的研究。
本試驗是首個驗證舒芬太尼TCI與瑞芬太尼TCI治療MAC可降低嚴重氣管狹窄患者行纖維支氣管鏡檢查時低氧血症發生率及相關不良事件的隨機對照研究。我們相信這項研究的結果將具有重要的臨床意義。這可能意味著需要更多的研究來確定麻醉管理的最佳策略，以防止低氧血症。
道德和傳播
倫理批準和同意參與
本臨床研究將在《赫爾辛基宣言》之後進行。將按照議定書、《良好臨床規範》、指定的標準操作程序以及與行為國相關的當地法律和法規進行。本研究方案由中國上海肺科醫院倫理委員會批準(批準號:k19 - 122)。必須獲得所有患者的知情同意。
傳播策略
無論幹預對研究結果的影響如何，本研究的結果將被傳播。當數據收集和分析完成後，描述幹預效果的手稿將提交給同行評審的期刊。
數據的收集、監控和管理
術前、術中和術後隨訪數據將由研究人員(YuZ)從電子病曆、監護機和相關手工記錄中收集。所有的電子和手寫數據都將存儲在一台有密碼保護的電腦上。資料將記錄在統一的紙張表格(在線補充文件3)，然後由兩名訓練有素的RAs使用Epidata軟件V.3.1進行雙重輸入。數據和安全監控將由首席研究員(JL)負責。
試驗狀態
招聘工作於2021年2月開始。預計招聘將於2023年6月結束。協議版本號為V.3.0。
患者和公眾的參與
患者或公眾沒有參與我們研究的設計，也不會參與我們研究的實施、報告或傳播。
倫理語句
病人同意發表
參考文獻
腳注
WW和YZ是共同第一作者。
WW和YZ貢獻相當。
貢獻者WW和YiZ共同設計了這項研究，他們是聯合第一作者。WW和YuZ共同撰寫了手稿。YiZ為研究的構思和設計提供了實質性的貢獻，編寫了統計分析方案和估計樣本量。JL負責設計研究和起草工作，對重要的知識內容進行批判性修改，並批準最終版本的手稿。所有作者同意對工作的各個方麵負責，並確保工作的任何部分的準確性和完整性。
資金本研究由上海市衛生健康委員會資助(項目NO.201940366)。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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