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摘要
目標在醫療保健行業中，模擬被廣泛用於教授一係列技能，當嵌入標準化課程中時最有效。盡管許多理事機構都建議建立一個國家模擬方案，但它麵臨許多挑戰。成功實施需要清楚地了解其所尋求服務的對象的優先事項和需求，但如何做到這一點的例子有限。這項研究旨在通過一個結構化的、多步驟的優先排序過程，為蘇格蘭的初級醫生開發一個綜合的基於模擬的國家教育計劃。
設計開展了一係列行動研究周期，以擬訂和評價國家模擬方案。本文描述了周期1，它采用六步結構化方法來理解和優先考慮學習者的需求。
設置該研究考慮了英國基礎計劃(UKFP)中蘇格蘭初級醫生的教育需求。
參與者多個利益相關者團體參與了過程的每個階段，包括最近的蘇格蘭UKFP畢業生，臨床教育家，UKFP項目主任和研究生院長。
結果主要利益相關者審查了UKFP課程中的370個能力，並確定了18個初始能力領域。隨後，通過層次分析法對這18個領域進行了優先排序，從而形成了一個精心排序的12個能力列表，從中可以開發出一個有針對性的基於模擬的教育計劃。
結論據我們所知，這是第一個概述能力優先化方法的研究，以創建一個在醫學教育背景下的國家課程中集成的模擬課程。除了演示這樣一個過程的實際步驟外，還確定了對實踐的關鍵影響。這種強有力的教育設計方法也帶來了意想不到的好處，包括教育工作者和臨床醫生的接受度和項目資金的可持續性。
- 醫學教育與培訓
- 教育與培訓(見醫學教育與培訓)
- 全科醫學(見內科)
數據可用性聲明
數據可以從第三方獲得，但並不公開。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
跨角色和地點的有代表性的利益相關者的參與，使國家的需求和優先事項能夠代表多個角度。
層次分析過程允許多種標準和利益相關者的組合，以可量化的方式提供關於課程優先次序的不同觀點。
嚴格性和可行性的平衡意味著隻有兩個臨床專業的代表在專家臨床組。
涉眾自我評估其需求的能力是可變的，難以解釋。
簡介
模擬是醫學教育的有力手段。1 2基於模擬的教育(SBE)是學習臨床技能的有效手段，數據表明這些技能可以轉移到臨床實踐中。3 4模擬被用於教授醫療保健行業的一係列技能。技術技能培訓和非技術技能發展方麵的證據都有所增加。4 - 9日模擬也用於評估新的臨床環境和工作流程。10
當練習被嵌入到標準化的課程中時，SBE是最有效的。1 11 12因此，理事機構越來越多地建議將基於模擬的培訓納入研究生專業培訓方案。13如果不考慮其在課程中的位置，模擬的風險是針對性差，不整合，阻礙了可持續性和質量。12日14這與大型國家培訓項目有關，在這些項目中，臨床實習的差異和課程交付的多種模式加劇了將模擬與更廣泛的課程結合起來的挑戰。
製定一項國家教育方案麵臨許多挑戰，要想成功實施，就必須清楚地了解其所服務對象的優先事項和需要。這是至關重要的，因為任何教育幹預都受到可用資源和資金的限製，以及對學習者時間的競爭需求，例如需要有足夠的臨床經驗和臨床服務提供的需求。此外，確定課程的哪些方麵最好通過更有目標導向的模擬結果來實現，反過來，持續使用模擬。12由於影響臨床教育的因素多種多樣，學習需求可能廣泛分散在課程中，並且性質各異。需求分析是課程開發的重要組成部分，也是模擬應用的重要起點。15—盡管被認為是設計任何醫學教育幹預措施的第一步，但這是一個沒有明確描述的步驟，有時被忽視或沒有以係統的方式處理。19
國家醫療衛生課程有效整合模擬的文獻實例有限。20.研究生醫學教育模擬培訓國家方案在一些專科培訓方麵，例如外科培訓和兒科外科培訓方麵，已證明是有效的。20 21目前的例子集中於評價方案的成功，就其影響和可行性而言，但對製定方案的過程提供的資料有限。例如，布勞德等解釋在國家學院的監督下，一些國家專家的參與，但不給出具體的描述這是如何做到的。20.
確定全國大量初級醫生的學習需求並對其進行優先排序，需要一個徹底但可管理的過程。由於圍繞國家教育計劃的醫療保健模擬文獻存在差距，沒有既定的方法存在。需要一個初步的優先排序方法來回答這個問題:應該優先考慮哪些能力來開發與英國基礎計劃(UKFP)一致的蘇格蘭模擬課程?本文旨在展示如何通過結構化方法為該計劃確定能力和優先級。
方法與結果
上下文
引進UKFP是由國家衛生服務(NHS)的首席醫療官於2002年提出的，後來於2005年實施，以解決英國以前初級醫生等級培訓的問題。22UKFP項目包括2年，直接從醫學院畢業，類似於美國等其他國家的實習年。它為新合格的醫生提供2年的基本臨床培訓，然後再過渡到專科培訓。23所有在英國接受專科培訓的醫生必須能夠證明他們已獲得UKFP能力。
UKFP有一套課程，包括所有預科(FY)醫生在2年培訓期結束時預計將達到的全麵能力清單。24每個醫生承擔一係列臨床職位，包括第一年的內科和外科職位，然後在專業內承擔一係列額外的職位。25所涵蓋的專業和他們所接觸的臨床工作各不相同。他們的經驗還取決於地理因素、醫療保健信任差異、同事和當地教育背景、監督和提供。不同的輪班模式和履行臨床職責的壓力也會對學員參加有組織的學習活動造成障礙。26因此，在被設計為標準化的通才培訓中，課程能力的覆蓋範圍具有顯著的可變性因素。27
自從UKFP及其課程的建立以來，人們一直擔心臨床經驗和培訓機會不能始終滿足初級醫生的所有要求。28 29兩份審查的結論是，盡管提供服務本身是培訓的一個主要部分，但這種相互競爭的時間要求大大複雜化了向FY醫生提供一致和全麵的課程。27日30此外，自這些報告以來，服務需求有所增加。31
2014年，蘇格蘭基礎項目理事會和蘇格蘭國民醫療服務體係教育尋求通過一個新的國家計劃來支持臨床培訓，該計劃針對所有受訓人員進行重點教育，並與他們的工作輪班模式相結合。此外，由於其強有力的證據基礎支持臨床學習經驗，工作組確定了未來需要開發一個基於模擬的綜合教育計劃。蘇格蘭的基礎項目是更廣泛的UKFP中的一個單獨資助的領域，因此為這項工作的目的劃定了明確的界限。蘇格蘭基金會計劃被劃分為區域或院長，允許醫生在合理限製的地理區域內進行臨床實習。每個院長由一名研究生院長領導，負責監督其管轄範圍內學員的教育經曆。
患者和公眾參與
本研究的設計中沒有直接的患者參與。
方法
反映實用主義，研究的目的是為了解決問題，主要的研究方法是行動研究。32 33行動研究尋求對情況的理解，並確定需求，以推動幹預措施的發展。在行動研究中，數據是從人們的經驗和見解中收集的，而知識的創造來自於如何解釋這些經驗和見解。34本研究試圖通過模擬程序創建一種幹預措施來提高UKFP。為配合理論基礎，本研究采用混合方法的行動研究方法，試圖全麵了解情況，並推動教育計劃的發展。35卡爾和凱米斯開發了一個反思螺旋模型來采取行動來改善教育活動:計劃、行動、觀察和反思。36與此模型一致，主要工作包括三個周期:周期1:需求分析和優先排序，周期2:模擬課程開發，周期3:模擬課程分析。本文主要研究周期1。
循環設計
由於缺乏現有的學習方法，需要優先製定一個綜合的國家醫療保健模擬課程，這意味著原則來自其他學科的課程設計方法。Hoadley-Maidment提出了需求分析三角的概念:學生感知需求、教師感知需求和公司感知需求。37此外，Golden和McGaghie認為，醫療保健教育設計需要直接與醫療保健需求聯係起來。38 39與這些觀點一致，研究人員圍繞三個利益相關者群體進行了分析，即FY醫生、臨床教育工作者和基金會項目主任。此外，臨床意義被列為關鍵指標。設計這一需求分析的最大挑戰之一是UKFP課程的規模，其中包含370種能力。從實際的角度來看，讓利益相關者，特別是培訓生有意意義地參與所有370種能力是不現實的。此外，小組還從資源和後勤的角度考慮了可能采取的措施的局限性。這些限製規定模擬方案不超過兩次半天的演習。找到一種方法來縮小能力範圍，以便對它們進行評估，並將最相關的內容納入課程，這是關鍵。
利用這些考慮因素來構建設計框架，一個涉及工作循環的多步驟過程被納入到行動研究中:(1)製定排除標準;(2)審查納入/排除能力;(3)評價能力的臨床意義;(4)評估培訓的感知有用性;(5)進行層次分析(AHP)過程;(6)選擇最終納入的能力。在各個步驟中，包括多個利益相關者群體:最近的蘇格蘭UKFP畢業生，臨床教育工作者，UKFP主任和研究生院長。在所有步驟中，參與者都被充分告知了項目的性質，並自願同意參與。他們還被告知該項目的潛在結果。現在將介紹每一步的方法和結果。
第一步:製定排除標準
我們從蘇格蘭為數不多的人中招募了一組專家，他們都具備所需的經驗和理解能力。之所以選擇這組專家，是因為他們是經驗豐富的臨床教育工作者，對UKFP和任何潛在的教育幹預背景都有廣泛的了解，這將使他們能夠製定有意義的標準。研究人員分別會見了七名潛在的專家，概述了研究，其目的，並澄清了他們在參與之前的任何問題。兩名專家因臨床任務無法參加。五位臨床教育專家(蘇格蘭UKFP項目主任，三位副研究生院長，臨床技能主任)同意參與，並開會製定並同意排除標準，以提取基金會能力清單。
小組商定了以下排除標準，通過這些標準審議370項能力。如果能力屬於下列任何一類，將被排除在外:
已經被既定的教育幹預覆蓋。
不適用於SBE。
一直由強製臨床實習覆蓋。
第二步:審查納入/排除能力
第1步的5名專家被邀請審查納入/排除的能力。第1步中描述的屬性也使他們成為審查能力的理想組。步驟1中的三位專家(其中兩位因為其他任務無法參與)使用電子德爾菲法篩選了UKFP課程的370項能力。這個過程包括通過電子郵件對能力進行一係列的分類。首先，在考慮了排除標準後，每個人都強調了他們認為應該包括的課程領域。這些回答被彙編，被認為符合排除標準的能力被刪除。精簡的清單已重新提交進行第二輪審查。最後，小組開會討論了讚成和反對將每個能力納入最終清單的理由。
最終納入的能力清單是在三輪德爾菲練習的基礎上形成的，從最初的370項課程能力中納入了48項。在這一過程中，有人注意到一些能力是相關的。為了回應這一反思，該小組將48項能力劃分為18個相關能力領域。最終確定的能力領域的細節表1．
第三步:能力的臨床意義
一個公認的課程設計方法是優先考慮潛在的內容，並解決專家認為最重要的領域。40 41三位資深教育主管被要求對FY醫生培訓中所感知的臨床意義的能力領域進行評分。臨床教育工作者來自兩個專業領域:麻醉科(兩位計分員)和家庭醫學(一位計分員)。之所以選擇這些教育工作者，是因為他們沒有參與過前麵的步驟，是在不同臨床背景下與FY醫生密切合作的高級臨床醫生，並且在課程設計方麵有豐富的經驗。臨床教育工作者被要求給每個能力領域打分，滿分為30分，其中30分代表最重要，用於衡量每個領域在FY 2階段對醫生工作的臨床意義。之所以選擇30分的總分，是因為這個分數足夠大，可以進行區分，但又不至於大到無法管理。
成績載於表2作為1的比例，這是第5步中描述的層次分析法所需要的。
第四步:培訓的感知有用性
接受培訓的醫生被詢問他們對每個能力領域額外培訓的有用性的看法。由於蘇格蘭各個項目和地區的潛在差異，以及模擬項目具有全國相關性的意圖，從全國各地代表多個院長的近期基金會項目畢業生中獲得大量意見樣本是很重要的。2015年，共有814名在蘇格蘭完成UKFP的醫生被邀請參加在布裏斯托爾在線調查平台上舉辦的電子調查。該調查的鏈接通過電子郵件以研究生教務長研究員的名義發布。電子郵件和參與者信息小冊子一起發送。在線調查還在這個信息小冊子上簽名，確認通過提交調查，他們同意參與。調查進行了4周，第二周結束時發送了一封提醒郵件。
調查收集了基本的專業和人口統計數據(如完成的臨床輪轉)，以了解更廣泛人群中的樣本。然後，受訪者被要求考慮在18個能力領域進一步教學的有用性，並將每個領域從1(沒有用)到5(非常有用)打分。我們也認識到，最初的370個能力列表中的一些能力可能在步驟2中被錯誤地排除了。為了確保不遺漏重要的能力，與會者可自由選擇文本，以突出需要列入的其他領域。調查草案由10名不同資曆的醫生(包括會計級醫生)進行試點，以提高調查結果的清晰度和相關性。41
共有132名應屆畢業生完成調查(回應率為16.2%)，其中37.2%為男性，67.8%為女性。確定受訪者的培訓院長是重要的描述樣本人口。來自某一特定院長的回複數量從14%到19%不等，在該院長工作的醫生表明，所捕獲的經驗和意見在蘇格蘭全國範圍內具有代表性。同樣重要的是，通過觀察受訪者在基礎項目期間所從事的專業，考慮他們的臨床經驗。正如預期的那樣，幾乎所有受訪者都有普通醫學和普通外科的經驗。所有其他專業之間沒有一致性，受訪者在個別專業的經驗從2%(皮膚科)到38%(全科)不等圖1）.
受訪者在臨床職位上的經驗範圍。急診，緊急拘留;耳鼻喉;全科醫生。
發給FY醫生的問卷所產生的平均分數，在的第一列中詳細列出表2．大多數能力得到了大約三分之二受訪者的支持。有一種能力明確支持額外培訓(緊急拘留)，而另一種能力則很少支持額外培訓(在感染控製方麵挑戰其他能力)。
在問卷的自由文本區域，FY醫生確定了一些額外的學習需求。該小組通過專題框架對問卷中的自由文本數據進行了分析，係統地尋找指向額外學習需求領域的模式。42經過分析，本文確定了三個主題。引用的例子，以進一步解釋每一個主題表3．
第五步:層次分析法
為了以結構化的方式回顧從臨床教育者和UKFP畢業生那裏獲得的數據，采用了層次分析法。43 44這一過程采用了一個數字係統，允許兩個標準，學員感知有用性(通過初級醫生問卷收集)和臨床意義(通過臨床教育工作者調查收集)結合在一起，得出最終分數。
Trainee-perceived有用
上述問卷所捕獲的定量數據被用於對FY醫生對每種能力的培訓優先程度進行排名。如果一名醫生的能力得分為4分或5分，那麼他們就會認為在這方麵的額外培訓是有用的。學員感知有用性得分是通過將每項能力得分為4分或5分的醫生百分比相加來計算的。對於每一個能力，這個有用性分數被轉換為1的比例，這是層次分析法中比較所需要的。
能力的臨床意義
然後將臨床教育工作者通過調查得出的分數在三位教育工作者之間求平均值，並將平均值轉換為1的比例，以生成每個能力領域的臨床意義分數。
為了從標準中得出準確的結論，AHP為每個標準賦予了權重。這說明了在回答所提出的問題時，某些標準可能比其他標準更重要。然後可以計算出將每個標準以適當的比例組合在一起的分數。人們認為這兩個標準都代表了影響幹預重點的同等重要因素，因此每個標準都對綜合得分有50%的影響。提供了該過程的可視化表示(圖2）.
層次分析法的可視化表示。ICU，重症監護室。
AHP結合了步驟3和步驟4的分數，具有相同的權重，以提供優先級的綜合分數，詳情見表2．
第六步:最終能力選擇
三位資深模擬專家考慮了前麵五個步驟生成的數據。綜合排名分數被計算為一種數學方法，以優先考慮幹預的能力領域。綜合排名得分高的能力會自動優先排序(例如，能力評估)。在審查排名較低的能力的數據時，很明顯，對於某些能力，兩個標準之間存在一致。然而，每個標準的得分之間存在顯著差異(例如，在感染控製方麵挑戰其他標準)。對於這些項目，考慮了每個標準的個人得分和差異的潛在原因。
根據最初的排除標準，對第4步學員開放式評論中產生的主題進行了考慮，並與現有的18個能力領域進行了比較。這一過程可以查明程序技能領域的其他需要。急性護理被排除在外，因為蘇格蘭的所有FY醫生已經在該領域接受了基於模擬的課程。有趣的是，“與難相處的同事打交道”的主題被認為支持“在感染控製方麵挑戰他人”的能力領域。
考慮到資源和後勤方麵的限製，隻能提供不超過兩個半天的練習，小組考慮了可能包括的內容的限製。幸運的是，這仍然允許覆蓋12個能力領域。在確定了能力範疇後，委員會同意進行模擬查房工作和模擬診所工作，可有效利用資源。考慮到所有這些要點，團隊做出了關於每個能力領域的決策，具體如下所示表2．
討論
據我們所知，這是第一個概述能力優先化方法的研究，以創建一個在醫學教育背景下的國家課程中集成的模擬課程。通過本文確定的方法，完成了行動研究過程的第一個周期。
主要調查結果摘要
從國家UKFP課程中370個能力的初始列表中，確定了12個能力領域，為國家模擬計劃提供了基礎。在步驟1中，確定的排除標準(已被既定的教育幹預覆蓋;不適用於SBE;一直由強製性臨床實習覆蓋)有助於縮小能力範圍。在第二步中，通過考慮排除標準，創建了一個包含48個能力的列表，並將其進一步劃分為18個首要能力領域。最後，通過步驟3-6，列表被進一步壓縮和優先排序。最終清單包括:能力評估、應對憤怒患者、保護患者、臨終關懷、治療失敗、緊急拘留、姑息治療、高級護理規劃、通過翻譯進行谘詢、三方谘詢、就感染控製和醫療證據向他人提出質疑。這份清單為進入行動研究過程的第二個周期奠定了基礎。
盡管基礎課程畢業生和高級臨床領導對感知有用性和感知臨床意義的評價大致一致，但有一些項目顯然不是這樣的。這使得模擬專家在決策時考慮進一步的數據。例如，臨床領導認為在感染控製方麵挑戰他人具有臨床意義，但FY醫生認為在這方麵的培訓沒有用處。如上所述，一組利益相關者可以洞察到包括另一組可能忽略的需求的強有力的理由。在這個例子中，FY醫生可能對團隊合作中自信的需要缺乏洞察力，感到準備不足或焦慮，或者可能缺乏在這方麵自我評估的能力。專家組可能會更好地理解對該技能的強烈的、與患者安全相關的需求，因此，盡管其綜合評分較低，但將其納入幹預措施可能很重要。學習者自我評估需求的準確性在文獻中存在爭議，但有證據表明，能力最差和資曆較淺的人自我評估的能力也最差。45相反，來自FY醫生的自由文本數據表明，進一步練習與同事的困難溝通將是有價值的。在最終選擇程序中包含的內容時，考慮具有這種粒度級別的數據是很重要的。
與已有文獻比較
在有效地結合模擬的國家課程的文獻中，隻有有限數量的例子。國家模擬訓練方案已證明在某些專家訓練方麵是有效的，例如在外科訓練方麵。20 21然而，就像這個例子一樣，文獻關注的是評估項目的成功，而不是描述它們是如何設計的過程。因此，比較和對比進程並評估這最終將如何影響方案成果具有挑戰性。
理事機構越來越多地建議將模擬培訓納入培訓方案。在英國，總醫學委員會和護理和助產委員會都主張在本科培訓中采用這種方法，英格蘭皇家外科醫生學院在他們的出版物“改進外科培訓”中強調了研究生培訓的這一點。13 46 47向與臨床學習相結合的國家模擬計劃的轉變，需要對如何最好地做到這一點有實際的理解。需要分享成功方法的例子和在這一過程中吸取的教訓，以確保有效地做到這一點。
方法的優勢和局限性
製定明確的標準是方法論的一個關鍵優勢。這涉及到多個階段。在步驟1和步驟2中，這使得審查人員能夠公平且一致地排除能力。由於國家課程數量龐大，這對於確定可管理數量的相關能力至關重要，同時仍然保持一個強有力的過程。所選擇的標準足夠具體，可以讓人們對目標有共同的理解，同時允許個人將他們的專業知識和意見帶到這個過程中。其中一個重要的例子是“臨床意義”標準。對FY醫生的角色和要求的性質的具體而共同的理解有助於使參與者專注於這一過程，並使他們能夠提供更有意義和可靠的投入。
此外，在周期1中，具有多個視角的多個涉眾參與了多個階段的流程步驟。對涉眾的仔細考慮增強了相關性，並支持了過程的有效性。包括跨角色和地點的有代表性的利益攸關方，對於創建代表多個視角的全國需求圖景至關重要。37也就是說，利益相關者的選擇是具有挑戰性的。這個確定優先級的過程涉及許多忙碌的人，需要在嚴格性和可行性之間取得平衡。例如，第6步中專家的局限性是他們隻代表兩個臨床專業:全科和麻醉。雖然讓更廣泛的專業的更多人參與，代表財政年度醫生輪崗的各種職位會有所幫助，但這是不現實的。確保個人有足夠的教育專業知識是關鍵的優先事項。此外，UKFP是為初級醫生設計的，以培養基本能力。因此，在培訓的後期階段，專家的種類就不那麼重要了。
接下來，第5步中的AHP允許多種標準和利益相關者的組合，以提供關於課程優先級的不同觀點。這種方法可以應用於其他國家的課程。在這個層次分析法中，我們決定對不同的利益相關者群體給予同等的權重，而大多數需求分析更強調學習者。這種權重可以從多種方麵加以論證，但之所以選擇同等的權重，是因為FY醫生非常初級，個人學習者無法監督整個FY項目及其國家差異。45這項工作的另一個重要考慮是，重要的是不僅要考慮AHP的最終輸出，還要仔細分析各個標準的結果，特別是在每個標準的得分之間存在很大差異的情況下。在這種情況下，每個標準的個人得分和差異的潛在原因需要進一步考慮，而自由文本評論在決策過程中提供了有用的額外數據。
對教育實踐的啟示
模擬仍然是一種有用但資源密集型的教育工具，分享如何優化其使用的知識至關重要。認識到模擬最好嵌入到課程中，國家管理機構越來越多地推動將模擬納入醫療保健課程，這意味著分享如何有效地做到這一點的經驗非常重要。關於如何處理這一問題所采取的實際步驟的例子可能有助於其他試圖開發綜合課程的人，特別是在國家一級。
除了結構化優先級的明確課程好處外，這一過程還帶來了額外的收益。該方法突出了需要通過模擬以外的方法進一步關注的課程領域。這為基金會董事們規劃其他教育幹預提供了信息。至關重要的是，在全國範圍內，無論是在學習者還是教育工作者層麵，都參與了醫生優先次序的確定過程，這意味著該計劃的推出相對簡單。此外，穩健的流程意味著該方案被臨床醫生視為合法和增強的購買。資深臨床醫生不僅通過同意擔任教師來支持項目的實施，而且還允許初級醫生參加。這最終支持了長期方案的可持續性。
最後，該方法的徹底性對於證明模擬程序的價值至關重要，並創造了更多意想不到的結果。除了加強臨床醫生的支持外，更廣泛的項目也得到了組織的更好接受和支持。此外，這種支助導致了進一步的方案經費籌措。由此產生的UKFP模擬計劃現在已經在蘇格蘭各地運行了3年。它是為蘇格蘭所有FY醫生的培訓提供資金並納入其中的。未來圍繞國家綜合模擬項目開發的工作不僅應該包括一個強有力的能力優先排序過程，而且還應該報告這一過程，以便進一步比較方法和項目結果。
總而言之，開發穩健而實用的優先排序方法的初步工作對於開發有針對性的、相關的和綜合的國家模擬課程至關重要。
數據可用性聲明
數據可以從第三方獲得，但並不公開。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
本研究已通過鄧迪大學倫理委員會獲得倫理批準(UREC ref. 15125)。參與者在參與研究前均知情同意參與研究。
參考文獻
腳注
貢獻者這兩位作者都同等地參與了這份手稿的寫作。NMH在AD的監督下進行了原始研究。NMH是本手稿內容的擔保人。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。