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摘要
客觀的估計與吸煙有關的死亡率及其對西班牙預期壽命教育不平等的影響。
設計2016年至2019年的全國觀察性研究。使用人口歸因分數來估計年齡、性別和受教育程度特定的死因吸煙歸因死亡率。使用壽命表技術和分解方法來估計35歲時預期壽命的潛在增加，以及吸煙相關死亡率對不同教育群體預期壽命差異的具體原因貢獻。
設置西班牙。
參與者我們分別使用了2017年和2019/2020年西班牙全國和歐洲健康調查的人口登記冊的具體死因死亡率數據和吸煙流行率。
結果我們估計，2016-2019年期間，與吸煙有關的死亡人數為219 086人，相當於所有死亡人數的13%，其中男性死亡人數的83.7%。在不吸煙的情況下，受教育程度低的男性預期壽命的潛在增長高於受教育程度高的男性(3.1歲vs 2.1歲)。對於女性來說，受教育程度的差異較小，而且方向相反(0.6歲對0.9歲)。吸煙對高學曆和低學曆人群預期壽命差異的影響在男性中為1.5歲，在女性中為- 0.2歲。對於男性來說，吸煙對這些差異的影響主要是由中年癌症、年輕時的心髒代謝疾病和老年時的呼吸係統疾病引起的。對女性而言，造成這一差距的原因盡管可以忽略不計，但主要是受教育程度較高的女性在較年長時患上了癌症。
結論在西班牙，吸煙仍然是導致過早死亡的一個可預防的相關風險因素，對低教育程度男子的預期壽命影響尤為嚴重。
- 公共衛生
- 流行病學
- 社會醫學
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
我們使用了從西班牙國家統計研究所檢索的2016-2019年期間與吸煙相關的特定原因死亡率數據。
在《國際疾病分類》中，吸煙本身並不屬於死亡原因。
我們使用人口歸因分數法估計吸煙歸因死亡率。
我們利用壽命表計算方法，通過受教育程度來估計35歲時的預期壽命。
估計與吸煙有關的死亡率需要依靠間接技術，在解釋結果時應考慮到這一點。
背景
盡管過去幾十年來，在許多高收入國家，特別是在男性中，吸煙流行率一直在下降，但吸煙仍然是全世界過早死亡的一個可預防的重要風險因素，每年造成700萬人死亡。1在歐洲，吸煙流行的時間和影響因國家而異。2然而，所有擁有現有數據的國家都有這樣一個共同點:在教育、職業和收入水平較高的人群中，吸煙流行率的下降往往開始得更早。吸煙流行率方麵日益擴大的社會經濟不平等導致與吸煙有關的死亡率不平等加劇。3 - 10
在西班牙，男性吸煙率在過去15年裏有所下降，從2009年的31.2%降至2014年的27.6%，2019/2020年為23.3%;在女性中，2009年為21.3%，2014年為18.6%，2019/2020年為16.4%;部分原因是2006年和2011年實施了煙草控製政策。11然而，總體而言，吸煙流行率仍相對較高(19.8%)12與其他歐洲國家相比。13
與其他歐洲國家一樣，西班牙與吸煙有關的疾病負擔一直在男性中更為普遍，因為幾十年後，女性開始大量吸煙，最初是在受過高等教育的人群中。盡管女性的吸煙流行率從未達到與男性相同的峰值，但從1980年左右開始，吸煙流行率慢慢開始趨同。14因此，西班牙女性中吸煙最多的一代是出生於20世紀60年代的女性。應當指出的是，西班牙50多年來的教育擴張導致按年齡組/出生隊列劃分的教育構成發生了完全逆轉。盡管西班牙的大多數老年人從未接受過小學以上的教育，隻有一小部分經過精心挑選的少數人獲得了大學學位，但今天35-44歲的成年人中約有80%至少完成了中學教育。此外，在年輕一代中，婦女已經超過男子，受教育程度較低的超過受教育程度較高的，從而加劇了健康和死亡率方麵已經存在的社會經濟差異。9 15 - 17日
有證據表明，使用具有全國代表性的數據並對年齡、性別和教育等社會人口學特征進行統計控製，對於準確估計由吸煙引起的死亡率至關重要。18先前評估歐洲人口吸煙相關死亡率的社會不平等的研究沒有將西班牙作為一個整體，而隻包括了西班牙少數幾個地區(即巴塞羅那、巴斯克和/或馬德裏)的數據，這些數據已有十多年的曆史。19這從根本上是由於缺乏國家級數據庫，以及直到最近才收集並向研究人員提供根據教育水平的具體死因死亡率數據。西班牙最近根據教育程度提供了具體死因死亡率數據，這為詳細分析與吸煙有關的死亡率的社會人口學和社會經濟特征提供了極好的機會。有必要對吸煙導致的死亡率進行估計，以便準確監測人口層麵的吸煙流行，例如，估計預期壽命，這是監測人口層麵健康的最受歡迎的指標之一。20.這些信息可用於加強全麵煙草控製政策和規劃的重要性，這是《世衛組織煙草控製框架公約》確定的優先事項之一。21在西班牙，最近的一項研究利用2016年的數據估計了西班牙全國範圍內吸煙導致的死亡率。22這項研究表明，在與吸煙有關的死亡率方麵存在著社會不平等，這種不平等在受教育程度較低的男性中最高。然而，吸煙在多大程度上導致了預期壽命的性別差距還不清楚。盡管最近的研究發現，西班牙的教育水平在預期壽命上存在顯著差異，23日24關於吸煙在造成這些差異中所扮演的角色，我們還知之甚少。
本研究的目的是通過教育程度來估計吸煙對預期壽命的貢獻，以及與吸煙相關的原因特異性死亡率對西班牙預期壽命教育不平等的貢獻。據我們所知，這是近年來在西班牙進行的第一項估計吸煙導致死亡率的研究，並將通過消除按年齡、性別和與吸煙有關的死亡原因劃分的與吸煙有關的死亡率，在預期壽命潛在收益方麵量化教育差異。
方法
數據
我們使用從西班牙國家統計研究所(INE)檢索的2016-2019年35歲及以上個人的性別、年齡、教育和死因特定死亡率數據。本研究使用的死亡總人數為1 667 741人，危險人年為130 568 843。國家統計局通過多個數據聯係，包括城市人口登記冊(Padrón)、2011年人口普查或教育部發布的官方學位數據，獲得了按受教育程度分列的死亡人數。252018年按年齡、性別和受教育程度分列的人口估計數也從INE檢索，被用作產生我們的死亡率指標的分母。基於這兩種數據來源，劃分了三種國際教育標準分類(ISCED)類別:低(初等教育或以下，ISCED 0-1)，中等(完成的較低水平和較高水平的中等教育和中級職業培訓，ISCED 2-3)和高(中等後職業培訓和大學，ISCED 4+)。1.96%的死亡病例中教育程度不明。在這些情況下，教育程度的分布是在每個具體原因、性別和年齡組的死亡教育分布之後進行的。圖1按性別及年齡組別/出生組別劃分的人口受教育情況。
2018年按性別、年齡和教育程度劃分的西班牙人口分布。
我們根據衛生局局長的報告選擇和分組了與吸煙有關的死亡原因26在《國際疾病分類》第十次修訂(ICD-10)之後，27即癌症、心髒代謝和呼吸係統疾病表1)．
按性別、年齡組分列的吸煙流行率(35-54歲;55 - 64;65-74歲和75歲以上)和教育程度(低、中、高)，以估計具體的吸煙可歸因死亡率。吸煙流行率是根據2017年全國健康調查和2019/2020年西班牙歐洲健康調查(表2)．每天或偶爾吸煙的人被認為是“吸煙者”，以前吸煙的人被認為是“前吸煙者”。不知道或沒有反應的0.1%被從樣本中刪除。
與終生不吸煙者相比，現吸煙者和前吸煙者的原因特異性死亡率的相對風險(rr)來自五個隊列研究的隨訪:美國國立衛生研究院aarp飲食與健康研究、美國癌症協會CPS-II營養隊列、婦女健康倡議(WHI)、護士健康研究和衛生專業人員隨訪研究26日28日並從海貝勒取回et al。22
數據分析
我們使用按年齡組、死因、性別和教育水平劃分的人口歸因分數(PAFs)來估計吸煙歸因死亡率。26就每個亞人群群體而言，由吸煙造成的死亡比例估計如下:
在哪裏
是吸煙流行率，
是戒煙者的患病率，
吸煙者與不吸煙者相比，是否存在相關風險
是戒煙者與從不吸煙者的相對風險。
通過將paf乘以相應的死亡計數，估計了每個亞人群由吸煙引起的原因特異性死亡率的估計數。我們假設paf在年齡組內保持不變(即，我們將35-54歲年齡組的估計分數應用於所有5歲年齡組(35-39、40-44、45-49和50-54)。PAFs的中間結果和按年齡、性別和教育水平分列的死因特定死亡計數作為附件在線補充材料1．
我們用標準壽命表計算方法估計了35歲時性別和受教育程度的預期壽命。29我們使用了單遞減壽命表，其中假設死亡的人在每個年齡區間的壽命是相同的(n一個x=n/2，其中n為年齡間隔的長度)在全因死亡率的生命表和不含吸煙相關死亡率的全因死亡率的生命表中均為如此。這意味著，與吸煙有關的死亡被假定平均發生在間隔的中間。然後，我們通過在剔除吸煙導致的死亡率後重新估計我們的生命表，計算PGLE，來檢驗與吸煙相關的死亡率對35歲預期壽命的貢獻。我們研究了吸煙對高教育水平和低教育水平人群預期壽命差異的影響。為此，我們使用了Andreev開發的方法等．30.在死亡率研究中，分解分析是基於將預期壽命劃分為有助於其動態的人口組成部分的原則，例如，評估年齡和死亡原因群體對人口之間(如男女之間、不同時間段或教育程度類別之間)預期壽命差異的貢獻。Andreev開發的方法等30.包括:(i)將兩個人群(在我們的例子中是高教育水平和低教育水平人群)之間的預期壽命差異分解為每個特定年齡群體的貢獻，(ii)將這些特定年齡群體的貢獻(在(i)中估計)分解為與吸煙有關和與非吸煙有關的個別死亡原因的貢獻(包括吸煙和與非吸煙有關的死亡)，計算方法是將特定年齡的貢獻乘以每個年齡組中每種原因對總死亡率差異的相對重要性。
最後，我們將死亡原因分為三組與吸煙相關的原因(癌症、心髒代謝疾病和呼吸係統疾病)和一組與所有非吸煙相關的原因，以可視化不同年齡組和不同死亡原因對預期壽命受教育程度差異的貢獻。
患者和公眾的參與
在項目設計、數據收集或分析中沒有正式的患者或公眾參與。
結果
樣本特征
在2016-2019年期間，我們估計35歲及以上人群中有219086例與吸煙有關的死亡，相當於所有死亡的13.0%。在因吸煙而死亡的人中，83.7%為男性，51.6%年齡僅為35-74歲，48.5%的人受教育程度較低。
如果吸煙被消除，PGLE
與吸煙有關的過量死亡人數的教育程度差異也轉化為預期壽命的差異。與吸煙導致的較高死亡率相一致的是，如果消除吸煙，受教育程度較低的男性將獲得最大的預期壽命延長(表3)．總體而言，2016-2019年，35歲時男性的預期壽命為46.1歲，女性為51.3歲，但在男性中，高學曆人群的預期壽命比低學曆人群的預期壽命高5.3歲，而女性的預期壽命差2.9歲。在沒有吸煙的情況下，男女和所有三個受教育群體的預期壽命都將更高。然而，男性的PGLE在低學曆人群中最大(3.1年)，在高學曆人群中最低(2.1年)，而對女性來說，在戒煙後，PGLE幾乎沒有受教育程度的差異。事實上，高學曆人群的PGLE(0.9歲)略高於低學曆人群(0.6歲)。
表3還表明，吸煙對預期壽命的性別差異有明顯的影響。35歲時，女性比男性多活5.2年，但在不吸煙的情況下，這一差距僅為3.2年。
因特異性吸煙相關死亡率對預期壽命教育差距的貢獻
在男性中，35歲時預期壽命存在5.3年的教育水平差距，其中與吸煙有關的死亡原因占1.5年(28.2%)(圖2)．在婦女的情況下，相應的貢獻是2.9年中的- 0.2年(- 5.5%)。研究發現，吸煙對預期壽命受教育程度的影響因年齡和死亡原因而異。在男性中，吸煙的貢獻呈反u型，在60-64歲左右達到峰值，在年輕和老年群體中貢獻較低。與吸煙有關的癌症死亡在50-74歲的人群中最為突出，總體上也是貢獻最大的。在中年人(35-64歲)中，由吸煙引起的心髒代謝原因發揮了重要作用，而與吸煙有關的呼吸係統疾病在75歲以上占最重要的比例。在60歲以下的婦女中，與吸煙有關的原因的貢獻相當小，60歲以後則為負值，因為與受教育程度較低的人群相比，受教育程度較高的人群吸煙和吸煙導致的死亡率更高。更多關於高、中、低教育群體的分析在線補充圖S1和S2)．
2016-2019年西班牙，按性別分列的高、低教育水平群體之間，吸煙相關死亡率和非吸煙相關死亡率對35歲預期壽命教育不平等的年齡和原因特異性貢獻。
討論
主要結果總結
在這項研究中，我們旨在通過受教育程度來估計吸煙對預期壽命的貢獻，以及與吸煙相關的原因特異性死亡率對西班牙男性和女性預期壽命教育不平等的貢獻。我們的研究結果表明，如果禁止吸煙，男性的預期壽命將增加2.6年，女性的預期壽命將增加0.6年。這意味著吸煙會導致男女預期壽命的降低，但對男性的影響更大。
我們的研究結果還表明，受教育程度低的人群的預期壽命低於受教育程度高的人群，這與之前的研究一致。23日24日31日然而，考慮到吸煙的因素，男女之間的預期壽命和差距有所不同。在受教育程度較低的人群中，吸煙對男性預期壽命的貢獻較高(3.1年)，而在受教育程度較高的人群中，吸煙對男性預期壽命的貢獻較低(2.1年)，而在受教育程度不同的人群中，吸煙對女性預期壽命的貢獻較小。男性中較高的PGLE值也表明，他們(尤其是受教育程度較低的男性)從戒煙中獲益最多。
結果的比較和解釋
我們的發現與之前關於吸煙導致的死亡率對預期壽命影響的研究一致，這些研究發現，在20世紀50年代和60年代，在許多西北歐國家，以及在其他歐洲國家和近幾十年的婦女中，吸煙在男性預期壽命增長停滯中發揮了重要作用。4 6 32
我們的研究結果還顯示了一個重要的教育梯度，吸煙對男性預期壽命教育不平等的貢獻很大，但對女性沒有影響。在男性中，吸煙對最高和最低教育群體之間預期壽命差距的貢獻很大，占了差距的28%，但在女性中，這一差距可以忽略不計(- 6%)。關於與吸煙相關的具體死亡原因，我們的研究結果表明，癌症是造成死亡負擔最大的一組原因。然而，在年輕時，與吸煙有關的死亡率中，心髒代謝疾病占主導地位，而在較年長時，造成預期壽命受教育程度差距的最普遍的與吸煙有關的原因是呼吸道疾病。我們的研究結果還表明，在60歲以下的女性中，與吸煙有關的原因的貢獻相當小，60歲之後則為陰性，因為吸煙在受過高等教育的老年人中更為常見。在60歲及以上與吸煙有關的死亡率方麵，教育程度呈逆向梯度，這是西班牙吸煙的一個獨特特征。14日至17日因此，我們的結果需要在吸煙流行模型的差異背景下進行解釋。32 33在西班牙，女性開始吸煙的時間比其他高收入國家(如英國或美國)晚30年，這主要是由於環境因素，也就是說，政治、社會和經濟轉型，包括女性參與勞動力和接受高等教育，直到佛朗哥獨裁統治(1939-1975)之後才真正加速。例如，20世紀70年代左右，當美國大學生吸煙人數開始下降時，西班牙受過高等教育的女性開始吸煙。我們的發現與Haeberer一致等22他們發現，西班牙55歲及以上、社會經濟地位高的女性與吸煙相關的死亡率更高。作為Wensink等34指出，吸煙導致的老年婦女死亡率的持續增加仍然是一個值得嚴重關注的問題。
啟示和未來研究
我們在與吸煙有關的男性死亡率中發現的受教育程度的差異，是吸煙如何導致健康和死亡率方麵的社會經濟不平等的一個例子。這種男性教育不平等的模式可以通過增加教育程度較低的人群中從不吸煙或戒煙的人數來減少。為此，煙草控製運動應以這一特定和弱勢群體為目標，投入更多的努力和資源，尋找以證據為基礎的戒煙幹預措施和方法，以這一持續遭受尼古丁依賴最嚴重的特定人群為目標。正如波特等最近報道,35交叉性——或教育、社會階層、性別、種族和民族等多個社會人口不平等維度之間的相互作用——可能是解決戒煙結果不佳(即社會經濟地位低或邊緣化群體)的個體戒煙健康不平等問題的一個有前途的框架。
持續監測吸煙導致的死亡率對於保持一個國家的人口健康至關重要。在西班牙，由於婦女開始吸煙的時間較晚，必須就更定期地監測吸煙導致的死亡率進行進一步研究。這些信息可以用來加強全麵煙草控製方案的重要性。因此，我們認為，我們的研究結果對製定衛生政策和戒煙方案的西班牙衛生當局具有參考價值。此外，鑒於男性和女性在吸煙流行率和死亡率方麵表現出不同的模式，並且他們處於吸煙流行模式的不同階段，在設計公共衛生幹預措施時，需要考慮到煙草控製政策中的性別和教育視角(另見Bilal)等14)．
我們還意識到，吸煙導致的死亡並不是影響預期壽命的唯一因素。還有其他行為風險因素，如飲酒、飲食、缺乏體育活動，對西班牙人口的死亡率有影響。然而，我們估計，吸煙對預期壽命的影響(男性為2.6年，女性為0.6年)比酒精對預期壽命的影響(男性為0.15年，女性為0.03年)更大。36因此，根據最近的研究，未來的研究還應研究其他行為風險因素的貢獻，如飲食或缺乏體育活動，特別是多種生活方式對健康和死亡率方麵的社會不平等的共同貢獻。31日37
本研究的局限性
在解釋結果時應該承認某些局限性。首先，我們分析35歲及35歲以上人口的死亡率，因為與吸煙有關的死亡很少發生在35歲之前。同樣地，我們還假設所分析人口的受教育程度在35歲之後就已經完成了，因為在35歲之後提升受教育類別被認為是罕見的(甚至超過25歲)。38第二，估計吸煙導致的死亡率仍然是一個挑戰。吸煙本身並不是ICD規定的死亡原因。因此，估計與吸煙有關的死亡率需要依賴間接技術，在解釋結果時應牢記這一點。我們選擇使用PAF技術，該技術依賴於吸煙流行率和rr來估計吸煙導致的死亡率。這些指標的主要優點是，與僅提供與吸煙有關的總體死亡率估計數的其他方法相比，它們提供了具體原因的死亡率估計數。39 40例如,詹森等372014年，根據Peto-Lopez方法估計，西班牙男性的預期生育年齡為2.4歲，女性為0.3歲。39與我們最近對2016-2019年總人口的估計(男性為2.6歲，女性為0.6歲)相比，他們對男性的估計略高，對女性的估計略低，但符合預期的時間趨勢。第三，如前所述，paf依賴於吸煙流行率。由於我們使用的是來自自我報告的調查數據的吸煙流行率，可能存在一定程度的低估。此外，由於西班牙缺乏這類數據，吸煙者和非吸煙者之間的死亡率rr來自於在美國進行的隨訪隊列研究。因此，我們不得不假設美國的rr也適用於西班牙，盡管這在該領域的研究中是常見的做法。22 37 41盡管有上述局限性，我們的結果與其他研究的一致性22日37這似乎證實了我們總體吸煙致死估計的準確性。
結論
我們的研究表明，在西班牙，吸煙仍然是導致過早死亡的一個可預防的主要風險因素，嚴重影響了低學曆男性的預期壽命。吸煙對男性預期壽命的影響在教育程度上存在差異，這是西班牙健康和死亡率方麵社會經濟不平等的一個例子，因此是公共衛生的一個優先事項。煙草控製政策對於解決健康方麵的社會經濟不平等仍然至關重要，因為吸煙流行率的教育差異正在擴大。因此，應特別針對受教育程度低的人口。此外，受過高等教育的老年婦女中吸煙導致的死亡率增加仍然是一個值得嚴重關注的問題，應予以監測。
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
本文給出的結果是基於西班牙國家統計研究所(INE)提供的二手數據的分析，這些數據已適當匿名。因此，不需要患者同意發表和倫理批準。
參考文獻
腳注
貢獻者英國石油公司撰寫了手稿的初稿。JS、ABL和ST-L對數據采集有貢獻。ST-L根據BP、JS和IP的輸入進行了分析。所有作者都參與了研究設計、分析解釋、嚴格審查和修訂手稿並批準了最終版本。所有作者對研究的工作和/或進行承擔全部責任，有權訪問數據，並控製發表的決定。
資金該研究得到了歐洲研究理事會(ERC-2019-COG協議號)的支持。864616年,HEALIN;PI: I. Permanyer)一個關於健康壽命不平等的項目;西班牙科學和創新部Juan de la Cierva-Formación項目(FJC-2019-039314-I;PI:美國Trias-Llimos);西班牙科學與創新部的Ramón y Cajal項目(RYC-2013-14851;PI: j . Spijker);國家研究與發展計劃(批準號:)pid2020 - 113934 - rb - i00;-關於共病和多種死亡原因方麵的性別和性別不平等的項目; and the Catalan Government under the CERCA programme.
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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