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摘要
簡介老齡化帶來各種生理變化，增加患慢性非傳染性疾病的風險。這些疾病的流行導致保健服務的使用增加。衛生係統實施的護理模式應提供全麵的長期醫療保健。我們進行了這一係統回顧，以確定是否有任何護理老年人的模式已被證明是有效的。
方法對文獻進行了係統回顧，以確定評估老年慢性疾病患者護理模式有效性的隨機臨床試驗。從1966年1月至2021年1月，檢索了MEDLINE、將研究轉化為實踐數據庫、Cochrane圖書館和Cochrane對照試驗中央登記處等電子數據庫。兩名獨立評審員評估了這些研究的合格性。根據Cochrane有效實踐和護理組織以及Cochrane消費者和傳播小組製定的分類法，對幹預措施進行了識別和分類。
結果在篩選的4952篇參考文獻中，577篇可能符合條件，最終樣本包括25項評估老年慢性病患者醫療保健模式的研究。在25種護理模式中，最常實施的幹預措施是教育和基於提供醫療保健的幹預措施。隻有22%的幹預結果被確定為有效，而21%被確定為部分有效;因此，超過50%的結果被確定為無效。
結論不可能確定一種有效的護理模式。模型中實現的幹預是可變的。最有效的結果集中在改善患者-醫療保健專業人員在幹預的早期階段的關係。研究中涉及的幹預措施類似於公共衛生幹預措施，其主要目標是促進健康。大多數研究的方法學質量較低。
- 老年醫學
- 國際衛生服務
- 保健服務的組織
- 初級護理
- 公共衛生
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為在線補充信息上傳。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
本綜述是根據係統綜述和薈萃分析的首選報告項目和Cochrane協作的建議進行的，這些都是進行係統綜述的公認方法。
在主要電子數據庫中執行了廣泛的搜索戰略。此外，還對Cochrane中央對照試驗登記冊進行了審查。
2名審稿人獨立完成研究的選擇、數據提取和偏倚風險評估;分歧通過協商一致和討論解決。
25項研究中涉及的所有幹預措施都類似於公共衛生幹預措施，因為它們的主要目的是促進健康。發現的最重要的問題是基於使用偏倚風險工具評估結果的研究質量較低。
簡介
老齡化會增加患慢性非傳染性疾病的風險，特別是心血管疾病、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病。1根據世界衛生組織的估計，60歲以上的人口可能會從2000年的6.05億增加到2050年的20億。1 2隨之而來的是cncd患病率的增加。美國的估計表明，2020年，約1.57億人患有某種CNCD，超過8100萬人患有一種以上CNCD，這種情況被稱為多病(定義為同時存在兩種或兩種以上CNCD)。１ ３CNCDs是30-69歲成年人過早死亡和發病的主要原因，在低收入和中等收入國家，每年有1200多萬人死亡。４ ５隨著這些國家繼續推進人口轉型，老年人cncd和多病患病率將繼續上升。４ ５
cncd患者的健康狀況往往惡化，這意味著醫療保健服務的使用、相關費用和死亡率的增加。1這一現象對中高收入國家和低收入國家都有影響。在美國，到2023年，CNCDs每年造成的經濟負擔(治療費用和經濟產出損失)將達到4.2萬億美元。6就拉丁美洲中等收入國家而言，它們將不得不應對慢性慢性疾病的增加，包括抑鬱症、癡呆症和酒精相關疾病等慢性精神健康疾病。beplay体育相关新闻4
由於健康是由遺傳、文化、環境、教育、社會和經濟等多種因素決定的，7衛生係統實施的護理模式應通過適應每個人的需求以及他們生活和衰老的不同環境的多學科護理模式，提供滿足多因素需求的服務。8因此，需要考慮在家庭、機構(療養院或長期住院)和社區提供長期護理。2
老年人綜合綜合護理有不同的模式，其中世界衛生組織的老年人綜合護理指南是值得注意的。該模型促進了對老年人內在能力下降的檢測和管理，以及支持照顧者的幹預措施。然而，這些指南沒有規定cncd或多病的具體護理。9
各種研究分析了多病對老年人的影響以及對多病老年人實施護理模式的影響。10 - 14例如，一項係統綜述的結果顯示，多病與殘疾有關，並對生活質量產生負麵影響，同時增加衛生服務使用和衛生保健相關成本。這些費用部分來自可預防的並發症。10 11另一項研究證明，個性化和協作式護理計劃往往在身體和心理健康以及自我護理方麵產生適度的有益效果，當幹預更加密集和全麵並融入常規患者護理時，這些效果會更加明顯。12
大多數老年人，特別是低收入和中等收入國家的老年人，在社區內生活和變老，獲得高專業護理的機會有限。因此，有必要將為老年人提供保健服務的重點放在社區和初級保健一級。1
為了滿足改善老年人保健的需要，出現了不同的護理模式，重點是在社區內或在一級護理中為慢性問題提供持續的護理。9-14這些護理模式往往有多個組成部分和不同的幹預措施。它們的有效性是根據各種結果來衡量的，而對結果進行係統評價的努力很少。本係統綜述旨在識別和描述針對60歲及以上人群的不同護理模式的有效性，重點是在一級護理或在社區基礎上管理CNCDs。
方法
對文獻進行了係統回顧，以確定評估了老年CNCDs患者綜合護理和管理的護理模式的隨機臨床試驗。慢性疾病被定義為任何緩慢進展的長期非傳染性疾病，通常需要長期的監督、觀察或護理。15
排除了對住院病人、絕症病人和住院病人或急診病人的研究。
當研究在他們評估的結果中顯示出統計上顯著的改善或益處時，我們認為護理模式是有效的。
文獻檢索
在1966年1月至2021年1月期間，檢索了MEDLINE、將研究轉化為實踐數據庫、Cochrane圖書館和Cochrane對照試驗中央登記冊，以確定以英語和西班牙語發表的文章。搜索策略是基於自由文本術語和醫學主題標題術語(見在線補充文件1)．使用的術語包括老年人、最年長的人、老年人、老年人、成年人、慢性病、慢性病、疾病、慢性病、慢性、多種慢性病、共病或多病、初級保健、社區衛生服務、衛生規劃、護理模式、綜合護理、保健幹預方案、臨床試驗、隨機臨床試驗等。
數據收集和提取
兩名獨立評審員評估了這些研究的納入資格。在第三位審稿人的幫助下，意見分歧以協商一致的方式解決。
一名審查員輸入預先設計的Excel表格(Microsoft Office Excel 2007)中獲得的數據，另一名審查員再次檢查這些數據。
數據分析
這些幹預措施是根據Cochrane有效實踐和護理組織(EPOC)小組開發的分類法進行分類的，該分類法用於對醫療保健係統的幹預措施進行分類。詳細的分類法之前已經發表過，16分類中評估的四個主要領域是:交付安排、財務安排、治理安排和實施戰略。
此外，根據Cochrane消費者和傳播組的分類法對數據進行分類。17該分類法確定了對醫療保健專業人員、患者(消費者)、公眾、管理人員以及政策或決策者具有潛在相關性和意義的結果。該工具提供了一個包含三個主要領域的綜合列表(麵向消費者的結果、麵向醫療保健提供者的結果和麵向衛生服務交付的結果)。18結果根據療效分為三個題詞。第一個題詞被命名為“有效”，包括在每個測量期間接受幹預的組具有臨床和統計意義的結果。第二個題詞被命名為“部分有效”，包括顯示臨床意義的結果(根據作者的說法)，但不具有統計學意義。該題詞還包括使用不同量表測量的結果，以及那些顯示出有利於幹預的臨床或統計學意義的結果，盡管隻是在幹預期間的一些測量中。最後一個題詞名為“無效”，包括那些在接受幹預的組和對照組之間沒有顯著臨床或統計學差異的結果。最後，根據Cochrane EPOC分組分類(表明與患者和決策者最相關的結果)，將結果確定為主要或次要。
此外，兩名獨立評審員使用偏倚風險工具評估了研究的方法學質量。19
對結果進行了定性綜合，結果如表所示。然而，鑒於結果和效果測量的異質性，不可能對幹預措施的效果進行綜合分析。
患者和公眾參與
在本次綜述中，沒有考慮到患者和公眾的參與。然而，我們認為，了解在老年人護理模式中實施的幹預措施及其有效性，可以支持和改善患者護理。此外，它還可以了解需要和未來要實施的戰略。
結果
與本研究主題相關的文獻共4952篇。一旦重複條目被消除，3193個標題和摘要被審查資格;其中，對已確定相關的577篇文獻進行全文綜述，最終篩選出25篇研究(圖1)．共納入了20項隨機對照試驗(rct)和5項聚類rct，評估了在患有cncd的老年人中實施的25種醫療保健模式。大多數研究在美國進行(n=14);荷蘭有3個;其中兩個在德國，其餘分別在英國、加拿大、澳大利亞、意大利、西班牙和瑞典。
演示研究選擇過程的流程圖。TRIP，將研究轉化為實踐。
護理模式和幹預類型的特點
這些研究共納入15888名60歲以上患有多種疾病的成年人。其中，9187人接受了其中一種模式的治療，而6701人接受了常規治療。研究中最常見的cncd是心血管疾病、關節炎、精神疾病(抑鬱症)、神經係統疾病(慢性疼痛)、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和癌症。
研究中評估的不同模型包括多學科護理團隊，包括衛生專業人員，如護士、藥劑師、社會工作者、初級保健醫生、物理治療師、專科醫生(心髒病學和內分泌學)、心理學家、職業治療師和以前接受過老年人護理培訓的人。八項研究表明，護理模式隻考慮一種類型的衛生專業人員來提供患者護理(醫生、護士或藥劑師)。20-27一項研究報告說，對保健專業人員沒有要求，但需要有在社區一級照顧阿爾茨海默氏症或其他癡呆症患者以及多種疾病患者的經驗的護理人員(見表1)．28
研究的隨訪時間在3到32個月之間。關於資金，10項研究20 21 29-36至少從不同資助者組合獲得一種類型的支持或資金，包括公立醫院、醫療或藥物福利計劃、退伍軍人事務部的支持、區域家庭服務、按服務收費、預付計劃或健康計劃，甚至是非營利性模式。剩下的15項研究22 37-44沒有報告收到任何資金。研究的主要特點描述在表1．
根據Cochrane EPOC組提出的分類法，對每一種已確定模型的幹預措施進行分析，然後根據其特征將其分類為一個或多個子類。共確定了23個不同的子類別。表2表示所分析的25項研究中每個子類別的使用頻率。最常用的幹預類型對應於稱為“教育會議”的子類別，其定義為參加課程、研討會、會議或其他教育活動。這種類型的幹預屬於“實施戰略”領域。在線補充表1顯示“教育會議”涵蓋的主題”幹預。盡管這些研究報告實施了護理模式或計劃，但有八項研究被確定為實施了單一幹預(表2)．23 26 28 32 38 42-44
基於Cochrane EPOC組提出的分類法。實施戰略是旨在改變衛生保健組織、衛生保健專業人員的行為或衛生保健接受者使用衛生服務的幹預措施。
在12項研究中，實施的幹預包括2個不同亞類別的組合。22 24 27 29-31 33 35 37 39-41在大多數研究中，至少有一個子類別對應於“實施策略(教育)”。22 24 27 29-31 33 35 37 39 41與其他策略相結合。例如，通過“開藥”幹預，“開藥”被定義為“由合格的衛生工作者為治療病人的健康狀況選擇一種藥物”，17或者是“提供服務的地點”，它的定義是“提供護理的地方的變化;例如，家庭vs保健中心，住院vs門診，專科中心vs非專科中心”．17
在兩項研究中，結合三個子類別進行幹預21 34被觀察到。在這些研究中，至少有一個教育子類別，它不一定是針對患者的，而是針對保健提供者的，例如，通過被稱為“跨專業教育”的幹預，它被定義為“對涉及多個專業的結合和互動學習的衛生專業人員的繼續教育”。17例如，實施的其他類型的幹預措施包括"服務提供地點"、"代金券計劃"，其定義為"提供可在特定設施換取保健服務的代金券"。17最後，在兩項研究中，幹預被分為四個不同的子類別。巴特斯比的一項研究等35試圖驗證協調的護理是否可以改善健康結果。為此，所使用的幹預子類別包括“護理途徑”(定義為特定條件下證據與日常實踐之間的聯係)、“病例管理”(定義為引入、修改或取消改善患者管理的策略)、“團隊”(定義為通過多學科衛生保健工作者團隊提供護理)、“審計和反饋”(定義為衛生工作者在特定時期內的績效總結)。17在科爾曼的研究中等，31目的是試圖重新組織初級保健服務的提供，以更好地滿足患有慢性疾病的老年人的需要，並使用了以下分類:“專業間教育”、“教育外展訪問”(定義為經過培訓的人員在自己的工作環境中對衛生工作者進行個人訪問，以提供旨在改變做法的信息)、“量身定製的幹預措施”(定義為基於對需要改變的障礙的評估，旨在改變所選做法的幹預措施)和“共享護理”(初級保健醫生和專家提供的持續合作臨床護理)。
幹預措施的有效性
結果類型根據Cochrane消費者和傳播小組提出的分類法進行分類。該工具允許對42個類別進行分層和識別，每個結果都被分配到這些類別中。而效能則被分為三類:“有效”、“部分有效”及“無效”(表3而且在線補充表2)．表3展示了如何超過50%的總評估結果集中在消費者導向的結果領域。結果類型的分類允許在同一子類別(表4）;然而，為了得到它，每項研究都需要不同的尺度和效果測量。
例如，被確定為“有效”的模式特征之一是，保健專業人員在幹預開始之前接受的培訓，其重點是提高專業人員與患者的溝通技能25或者是老年人抑鬱症的治療。23這些模型的另一個共同因素是，盡管根據不同的方法進行，但在每次幹預的初始階段，他們的幹預都試圖在專業人員和患者之間建立密切的關係。例如，在其中一個模型中，第一階段的目標是讓患者與醫療保健專業人員分享他/她的感受，而後者則了解症狀的起源以及患者的日常生活。23在另一種模式中，醫療保健專業人員在幹預過程中堅持以下原則:(1)抵製糾正的衝動，(2)了解患者自己的動機，(3)帶著同理心傾聽，(4)賦予患者權力。25最後，另一個模型允許專業人員通過進行訪談了解每個患者的個人情況的細節，作為藥物審查的詳盡階段的一部分。40三種模型中的這種方法使衛生專業人員能夠了解與老年人日常生活相關的方麵，從而了解他們的動機或需求。因此，專業人員就患者需要做出的改變提出的建議變得更加精確。
我們確定了三個研究23 25 40報告稱，與常規護理相比，納入某些護理模式(最低限度心理幹預、動機性訪談和病例管理)的老年人組取得了良好的結果。這三項研究提供的結果均未報告臨床結果數據。此外，這些類型的研究大多優先考慮與生活質量或住院率減少相關的結果。45
另一方麵，我們發現了三種護理模式28 37 39這表明實施的幹預措施都沒有改善病人的結果。剩下的模型20-22 24 26 27 29-36 38 41-44沒有證據表明參與者有明顯的好處，也就是說，盡管他們的一些測量表明了某種類型的改善，其餘的結果與對照組獲得的結果相似或更低(在線補充表2)．
在25個醫療保健模型中，119個報告的結果中隻有22%改善了患者的病情。總共57%的結果沒有為模型的實驗組提供任何益處，而21%的結果沒有顯示對患者的益處有明確的影響，主要是因為它們在整個研究期間沒有保持不變(表4)．
為了評估研究的方法學質量，我們使用了偏倚風險工具，這使我們能夠觀察到大多數研究具有較高的偏倚風險(18項研究)或至少不清楚(7項研究)。這表明這些研究的方法學質量較低，因為它們沒有使用適當的方法來分配幹預措施或進行隨機化過程，並且沒有采用盲法或沒有描述研究期間使用的方法(在線補充圖1和2)．
討論
本係統綜述共發現25種護理模式，包括20項隨機對照試驗和5項聚類隨機對照試驗。正如預期的那樣，護理模式高度多樣化，因為沒有對它們所針對的病症或疾病設置限製。多種策略和幹預被發現是這些護理模型的一部分，不可能準確地評估它們的任何特定組合是否為每個模型所觀察到的結果。然而，我們可以做一些觀察。
有效的幹預措施
在25種護理模式中，我們確定了26種積極的結果，這些結果是使用Cochrane消費者和傳播小組的分類法歸類為有效的。我們研究了產生積極結果的護理模式中存在的具體策略或幹預措施，並發現總共有14種不同的幹預措施。產生積極效果的最常見幹預措施是修改服務提供地點的策略、教育會議、跨專業教育、教育外展訪問或學術詳細說明以及處方。
關於提供服務的地點，八項研究中有六項包括了這種策略的變體——通常是某種形式的家庭護理——提供了顯著的結果，盡管在每種情況下，它們都與不同的幹預措施相結合。一項係統綜述考察了家庭護理與其他護理地點對老年人健康結果的影響。他們發現不同的證據支持家庭護理，但沒有足夠的證據來確定替代護理地點是否比家庭護理有更好的影響。46我們的研究結果表明，某些形式的家庭護理可能有助於產生以下類型的有利結果:生活質量、生活滿意度、發病率、死亡率、護理滿意度、焦慮、抑鬱、情緒、健康、技術輔助的提供或使用、護理質量和不良事件的報告。
在我們的係統綜述中，教育策略也經常出現在有效結果的護理模式的實施策略中。
三項研究因具有最相關的結果而引人注目。23 25 40其中，有兩項研究專注於改善藥物管理和治療依從性，25 40而第三個研究的重點是逆轉與抑鬱相關的症狀，例如提高自我效能、日常功能和社會參與。23這些研究的另一個共同點是，他們的幹預措施旨在在每次幹預的初始階段建立專業人員和患者之間的密切關係。在楊克斯提出的模型中等23第一階段的目標是讓患者與衛生專業人員分享他/她的感受，並讓後者了解症狀的起源以及患者的日常生活。在一個由Moral研究的模型中等，25醫療保健專業人員堅持的原則是抵製糾正的衝動，理解患者自己的動機，以同理心傾聽，並賦予患者權力。最後，通過Köberlein-Neu對模型進行評估等40允許專業人員通過訪談了解每個患者的個人情況的細節，作為藥物審查詳盡階段的一部分。
無效的幹預措施
三項研究僅產生無效結果。28 37 39有趣的是，這些研究實施的幹預措施在本綜述中包括的其他研究中被證明是有效的。具體來說,Duggleby等舉辦教育會議28；謝弗等實施教育外展訪問和處方39和·珀等實施教育外展訪問、審計和反饋以及多學科團隊的結合。37但兩種方法均未取得有效效果。此外，在這三項研究中，沒有報道選擇偏倚，沒有對參與者或結果進行盲視。在係統綜述中，發現類似的研究產生相互矛盾的結果並不少見。這些相互矛盾的發現可能是由於方法上的原因。
講話
25項確定的研究中的每一項都提出了特定範圍的幹預措施。這些幹預措施通過不同的組成部分進行整合，這使得它們能夠相互作用;然而，建立幹預與結果之間的因果鏈是非常複雜的47因此，每項研究的有效性取決於研究的目標或參與人群的需求。
此外，缺乏一個標準定義或共識，即在多病中應該考慮哪些條件，缺乏製定幹預措施的背景的影響(例如，國家之間在收入類型、資助模式、目標人群方麵的差異，即普通公眾或特定的社會經濟水平)，以及所確定和收集的測量方法的來源(電子文件、訪談、評估量表、以及研究的背景)也應該被考慮，因為它們是影響結果和阻礙研究之間可比性的變量。1
在這篇綜述中發現的有效幹預措施的缺乏與Smith的另一篇係統綜述的發現一致等該研究的重點是在初級保健和社區環境中改善多病患者預後的幹預措施。11雖然它不專門關注老年人，但其中包括的17個隨機對照試驗中的大多數都招募了該年齡組的參與者。在該係統綜述中發現的最相關的單一結果是平均抑鬱評分的改善，並有高質量的證據支持。有中等質量的證據表明，一些幹預措施改善了醫療保健提供者的行為，並增強了與健康相關的患者行為，如增加身體活動。其他結果的影響不太清楚，患者報告的結果和藥物依從性可能略有改善。然而，沒有注意到對臨床結果或衛生服務使用的明顯影響。此外，不可能對不同研究的成本進行比較。11
在我們的係統評價和史密斯的評價中等，最常見的幹預類型是針對患者或醫療保健提供者的教育策略，實施或加強多學科護理，以及對護理提供的組織調整。11然而，越來越多的人要求納入為患有複雜多病或晚期疾病的人量身定製的不同方法。馬斯納斯等在確定以下以證據為基礎的臨床實踐並將其納入這些人群的綜合護理之後，為患有複雜慢性疾病的老年人提出一種綜合護理模式:由多學科團隊進行多維評估;對病人和照顧者的教育;對健康危機的預期;啟動傳統住院治療的替代方案;在住院情況下提供主動護理;轉型期健康和社會地位變化監測;臨終關懷計劃。48雖然這些方法和論點令人信服，但這些模型將在不久的將來得到實證檢驗。
結論
在確定的25項研究中，3項研究總體上被評為有效。
25個模式中涉及的所有幹預措施都類似於公共衛生幹預措施，因為它們的主要目標是在社區一級促進健康和預防疾病並發症。最有效的結果集中在改善患者和醫療保健專業人員在幹預的早期階段之間的關係;因此，建議遵循此指導方針。然而，本綜述中發現的最重要的問題是基於使用偏倚風險工具評估結果的研究質量較低。每項研究中測量的變量和結果的多樣性也阻礙了它們的解釋。為了提高研究之間的可比性，有必要建立一個標準化的結果報告係統。
這裏提出的證據表明，就為患有慢性疾病的老年人提供護理的有效性而言，加強、重新安排或在現狀的基礎上進行建設是不夠的。需要創新的方法，強調以患者為中心，但也需要綜合、持續、易於操作的護理，同時解決保證高質量證據的方法問題。
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為在線補充信息上傳。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
不適用。
參考文獻
腳注
貢獻者所有作者都對報告的研究負責，並且他們都批準了提交的手稿。LAB-N:研究設計，文獻回顧，數據分析和解釋，準備初稿。JMMD:文獻回顧，數據分析，初稿準備。RM-C:原始想法，數據解釋，對手稿的批判性審查。MCG-P:原創觀點，對稿件的批判性審查，稿件的保證人。
資金本文部分由Secretaría de Educación, Ciencia, Tecnología e Innovación de la Ciudad México CM-SECTEI/200/2020“紅色協作Investigación Traslacional para el Envejecimiento Saludable de la Ciudad México (RECITES)”資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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