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文摘
介紹鎮靜和鎮痛被推薦用於重症監護室(ICU)增強病人的舒適和安全,促進機械通風,減少氧的要求。然而,越來越多的證據表明,過度鎮靜和鎮痛可能延長機械通風,增加成本和死亡率。針灸能夠減弱疼痛,焦慮和焦慮症狀,同時避免過度鎮靜和鎮痛藥物造成的。因此,我們提出一個協議調查是否針灸,用於鎮靜和鎮痛,可以減少機械通氣的時間,節省醫療資源和減少危重病人接受機械通氣的死亡率。
和分析方法前瞻性隨機對照試驗是在180上進行成人醫療/外科ICU機械通氣患者需要鎮靜在3 ICU 03 2021年11月至2023年8月16日。病人將接受鎮痛和鎮靜的方法來實現所需的目標鎮靜水平(裏士滿風潮鎮靜評分2−1)。登記病人將隨機分配的比率比接受深針插入結合手冊和alternating-mode電刺激穴位(AC組),淺針插入沒有手動刺激和非穴位電刺激(囊組),或沒有針灸幹預(南汽集團)。主要結果是機械通氣的時間隨機直到機械通氣患者是免費的(包括非侵入性)48小時後沒有重新建立。二級端點包括服用鎮靜劑和止痛劑的劑量相當鎮靜水平在整個研究中,ICU滯留時間,醫院住院時間。額外的結果包括譫妄的患病率和天ICU,死亡率在ICU和隨機後28天內,和呼吸機的數量在28天免費的天。
道德和傳播這個試驗是倫理委員會的批準,廣東省中醫醫院。我們將公布研究結果。
試驗注冊號碼ChiCTR2100052650。
- 成人密集和急救護理
- 成人麻醉
- 疼痛管理
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
這項研究是一個隨機對照試驗研究針灸的鎮靜和鎮痛效果對危重病人需要機械通氣在重症監護室(ICU)。
這項研究提供了一個鎮靜、鎮痛的機械通風策略危重患者更少的副作用。
主要終點是機械通氣的時間隨機直到機械通氣患者是免費的(包括非侵入性)48小時後沒有重新建立。
次級終點包括服用鎮靜劑和止痛藥的劑量相當鎮靜水平在整個研究中,ICU住院時間,醫院住院時間。
局限性是破盲幹預由於針灸的本質。
介紹
鎮靜、鎮痛藥物通常用於機械通風危重病人減輕疼痛,焦慮和不安,以及允許病人容忍入侵程序在重症監護室(ICU)。1鴉片是最常用的止痛劑,苯二氮卓類,異丙酚或dexmedetomidine通常用於防止或減少焦慮和不安。2然而,過度使用這些藥物與臨床結果惡化有關,如長時間機械通氣和醫院的住院時間,增加精神狀態改變的風險,甚至更高的死亡率。3因此,減少不必要的劑量的鎮靜劑和止痛藥物,以及它們的副作用,同時提供所需的鎮靜作用一直是一個重要目標時照顧危重病人。
針灸治療方法副作用更少,被用在中國和其他亞洲國家幾千年來治療各種條件。4 - 6針灸的研究通常集中在其鎮痛效果,如緩解疼痛和部分減少opioid-related副作用手術期間或之後。7 - 11特別是,美國的醫療保險和醫療補助服務中心將決定覆蓋針灸對慢性下腰痛2020年1月醫療保險受益人。此外,一些研究調查了針灸對減少鎮靜、鎮痛藥物的使用要求,和機械通氣的時間,同時提高患者的機械通氣期間的經驗。12 - 15然而,仍然有一些矛盾的研究結果在針灸的鎮靜、鎮痛作用。16日17調查和研究針灸的鎮靜和鎮痛效果在所有在ICU危重病人需要機械通氣是有限的。
因此,激情(潛在的比較與針灸針刺,以確定影響機械通氣患者的鎮靜和鎮痛)研究被設計成一個隨機對照試驗,探討針灸的功效的鎮靜和鎮痛機械通風危重病人。我們要測試的假設針灸、鎮靜和鎮痛療法輔助治療,可以減少機械通氣的時間,服用鎮靜劑和止痛藥的劑量,隨後改善其他臨床結果對危重病人相比,針灸或non-acupuncture。
方法
研究設計概述
與這些相應平行的組織,這是一個前瞻性對照試驗將招募180名患者用電腦和中央隨機分配序列三級和地區3所醫院icu中(廣東省中醫醫院、慈善醫院廣州大學醫院)在中國南方。招聘正式開始於2021年11月3日,最後隨訪的不會超過2023年8月16日。符合條件的患者將隨機分配,比的比率獲得深針插入結合手冊和alternating-mode電刺激穴位(交流組,n = 60),淺針插入沒有手動或在非穴位電刺激(囊組,n = 60) 30分鍾/天,或沒有針灸幹預(南汽集團,n = 60),分別。
參與者將評估機械通氣期間,以及服用鎮靜劑和止痛藥的劑量相當鎮靜水平,從隨機直到機械通氣患者是免費的(包括非侵入性)48小時後沒有重新建立。他們將也為針灸是否能取得更好的臨床結果評估比囊和NAC治療。試驗的設計總結圖1。
激情的試驗設計研究。
倫理要求和登記
這個協議是人類臨床研究倫理委員會批準的機構在廣東省中醫醫院(廣州)2021年10月批準號碼zf2021 - 144 - 01。激情研究是2021年11月3日注冊(ClinicalTrials.gov ChiCTR2100052650數量)和將遵循赫爾辛基宣言》從2021年11月3日到2023年8月16日。
自願入學前將提供書麵知情同意。考慮到病人將鎮靜ICU住院後,完成堅持病人同意被認為是不可能的。將告知患者或其授權代理人的研究者研究的臨床實驗的性質和細節,以及可能的風險和益處。書麵知情同意將隨後從他們中的任何一個。病人從代理同意了是誰要求再次提供知情同意一旦決心勝任。他們還可以隨時退出研究。同時,研究者可以決定撤銷緊急醫療研究的主題的原因。研究者應該完成情況報表和記錄輟學的原因。
病人
從醫學和外科ICU患者,從18歲到80年,老齡化對預期機械通氣時間超過24小時,用攪拌和/或不適康複後藥物用於促進氣管插管,需要鎮靜和攪拌連續靜脈政府認為的ICU醫生,就有資格獲得參與或其授權代理人願意給知情同意(表1)。
排除標準包括穴位附近的皮膚損傷、凝血病(出血時間> 4分鍾,thrombocytes < 000 /μL)、神經係統疾病(前中風、腦癱等)混淆的診斷精神錯亂,活躍的癲癇發作,嚴重癡呆相關的精神障礙,肝功能不全和Childs-Pugh類B或C,二級或三度房室傳導阻滯,酒精或藥物濫用,苯二氮卓類藥物依賴性,垂死的狀態與生命的撤軍計劃的支持,家人或醫生拒絕,懷孕或哺乳期,目前參與其他試驗性治療或設備試驗(表1)。
ICU標準治療
作為標準在我們的研究中,每個ICU機械通氣危重病人將的治療在一個房間。他們將由一名受過專門培訓過的ICU醫生負責照顧所有的治療決策,包括鎮靜鎮痛管理谘詢與臨床護士計劃。他們還將接受一對一護理調整治療基於病人的反應時間。一組醫療官將審查每天病人護理。
隨機和盲
符合條件的患者將分層參與網站為了避免患者的立場汙染鎮靜係統性組織變革的實踐,在每個ICU中,分配給AC,囊或通過計算機生成的隨機南汽集團同等比例。在細節,一個獨立的研究協調員將登錄到中央隨機係統使用密碼保護賬戶,輸入包含和排除標準,確保合格。進入病人的姓名和身份證號碼後,會產生一個隨機序列在不同的塊大小和分層的中央計算機係統的控製下。隨機序列將藏在密封的信封送到指定的針灸師病人的網站的研究協調員。
分配的參與者將研究協調員和針灸師不會參與評估和結果被要求簽署一份保密協議對病人分配。所有的病人將在一個治療的房間。AC和囊組患者,臨床護士和醫生將失明的患者將接受針灸治療方法。數據收集器和生物統計學將蒙麵的治療任務。
針灸幹預措施和程序
針灸幹預措施將由一個針灸專家共識的標準報告對照試驗在針灸(一成不變)。18病人會被分配的比例比交流組(n = 60),囊組(n = 60)和南汽集團(n = 60)。除此之外,每一組共享相同的基本鎮靜鎮痛的策略。
病人交流組,八一次性無菌針灸針(院長絲狀針不鏽鋼做的,北京韓醫療器械,中國)40毫米的長度和直徑0.30毫米將插入穴位Baihui (DU20) Yintang (EX-HN3)和雙邊的穴位Shenmen (HT7)、風(合穀),Taichong (LR3)根據中醫理論。這些點的本地化是測量單位坎昆中國傳統的長度單位。一個坎昆一個人的定義是拇指的寬度,而四個手指被定義為3坎昆。插入之後,隨之而來的將是手動刺激,解除和抽插技術結合旋轉和旋轉針鞘產生疼痛的感覺,麻木、膨脹或輻射。這種感覺被稱為“Deqi”和被認為是表明有效的針刺。然後,alternating-mode電刺激將給定的參數:脈衝交替2赫茲和100赫茲每3 s, 10 - 15馬強度誘導沒有不適和肌肉收縮。
囊組患者,淺針插入深度的2毫米,沒有手動刺激將30分鍾/天。同樣的針頭和交流群將被放置1厘米遠側穴位不使用稱為交流點。電刺激器同樣會聯係但是沒有電刺激(圖2)。
插圖的虛假的點。
病人在南汽集團將不給予與針灸相關幹預試驗過程中。但是他們可以得到一個免費的12-session每日針灸治療後完成這項研究在他們方便的時候。
每個站點必須有兩個注冊針灸師有超過3年的經驗和專業培訓的針灸在開始研究之前的協議。針灸師將負責整個針灸過程但不進一步參與這項研究。
基本的鎮靜鎮痛的策略
在這項研究中,攪拌和疼痛的診斷和治療管理規定的醫生負責每個病人的臨床護理根據建議的指導方針。19一個中斷的鎮靜的策略將采用床邊護士,和鎮靜水平和疼痛強度將評估裏士滿風潮鎮靜規模(ras),20 21行為疼痛量表(BPS)或數字評定量表(NRS)22日23日每4個小時為了適應鎮靜劑和止痛劑,以避免過度使用。授權護士將滴定注入,包括苯二氮卓類,異丙酚和dexmedetomidine鎮痛鎮靜劑和麻醉劑,而不是丸劑量最小化潛在的不利影響。
鎮靜鎮痛策略旨在考慮疼痛治療前增加鎮靜劑oversedation的風險降到最低。痛苦將會評估通過的BPS的病人無法溝通或NRS,麵向1 - 10 NRS,在那些足夠的清醒與醫務人員溝通。療效研究的止痛劑藥物將被定義為能力實現分數< 3在兩種以上的疼痛評分係統,評估床邊護士。鎮靜藥物的效果將被定義為能力達到鎮靜評分−2和1之間,由病人的醫療小組使用ras(高度可靠和有效的鎮靜量表在病人中使用)隨著時間的推移,在加護病房。
每天早上,每天中斷鎮靜(DIS)將臨床醫學團隊的自由裁量權。主要阿片類藥物注入所需的活動將持續疼痛。推薦使用標準來中斷鎮靜:沒有藥物引起的癱瘓,無顱內高血壓,沒有心肌缺血前24小時,主要疾病治療過程中,血液動力學的穩定、動脈氧的分壓≥60毫米汞柱,啟發了氧氣的比例≤50%,和呼氣末正壓通氣≤8而言不啻2o .持續鎮靜的中斷將會加上一個評估每小時清醒,定義為ras分數1 - 4,和執行的能力至少3以下請求:讓人大開眼界,跟蹤、手擠壓和腳趾運動。與標準建議,患者可以通過說如果他們能容忍4小時並保持足夠的覺醒。然後,自主呼吸試驗(SBT)將立即進行管理。24如果病人說不足,鎮靜劑會重啟前一劑量的一半,然後滴定實現病人舒適。說又將第二天早上進行。
拔管測試
拔管前,患者將管理一個SBT。SBT期間,沒有通氣支持,患者可以通過呼吸通氣與8厘米H電路2FiO O PSV, 0窺視和不變2從機械通氣導致SBT時期。25成功的標準之間呼吸速率SBT 8和35次/分鍾,動脈氧飽和度> 88%,不到20%平均動脈壓和心率的變化,沒有呼吸窘迫和急性心律失常的跡象,不使用輔助肌肉,沒有腹部悖論,沒有出汗,攪拌或受損的警戒狀態。病人會通過SBT如果他們完成一個60分鍾試驗符合標準,和拔管將實現6小時後。失敗的患者呼吸機設置的SBT將立即通風實驗前,使用和鎮靜劑會重啟前一劑量的一半,然後滴定實現病人舒適。第二天早上再次SBT將管理。拔管後實施標準化的標準,但決定extubate仍在的權威負責病人的主治醫生。研究人員將不會extubate病人參與決策。
臨床研究團隊將確保總體研究協議,尤其是成功的SBT鎮靜和定義的標準,是嚴格遵守床邊護士和醫療團隊負責的病人。相關信息將在臨床研究報道形式。
評估精神錯亂
譫妄將測量床邊ICU護士根據混亂評估方法(CAM-ICU)到加護病房或出院。26病人會被認為是在這種狀態下,如果他們有一個ras分數≥−3和積極CAM-ICU,定義為積極的症狀特征1、功能2和功能3或功能4如下:
功能1:急性發作精神狀態變化或波動的心理狀態。
功能2:注意力不集中。
特點3:混亂的思想。
功能4:改變的意識水平。
不良事件監測
不良事件還將定義的先驗和前瞻性監控。與針灸相關的不良事件包括出血、血腫和局部感染。不良事件相關的鎮靜和鎮痛包括疼痛和鎮靜不足管理(疼痛分數> 4和ras > 1連續2小時或疼痛和攪拌)認為現在如果接收神經肌肉阻斷劑,臨床上重要的醫源性撤軍。與機械通氣相關不良事件包括意外醫療設備,拔管失敗(再插管在24小時內),壓力潰瘍,與機械通氣相關肺炎catheter-associated血液感染,。每一天,研究人員將監測和評估所有不良事件的嚴重性和記錄所有細節確定事件相關針灸幹預或研究過程,以及發展中進一步的治療策略包括是否有必要揭示失明。所有嚴重的一份報告,意外和進一步研究不良事件將提交給一個獨立的數據和安全監測委員會的機構審查委員會7天內發生。
結果和數據收集
主要結果是機械通氣的時間,定義為從隨機的時間成功拔管後48小時內沒有重新建立。次要結果將包括的劑量服用鎮靜劑和麻醉劑(絕對值以及索引值(總藥物毫克/公斤÷總數量的小時從一開始就注入其最終停止])按可比臨床個性化目標鎮靜目標在整個研究中,醫院ICU住院時間的持續時間和住院時間。額外的結果包括譫妄的患病率和天ICU,死亡率在ICU和隨機後28天內,和ventilator-free天28天的數量。
拔管的日子是一天死亡的病人死亡同時氣管插管。加護病房或醫院長度分析審查時發生死亡或退出研究。ventilator-free天28天的數量被定義為天活著,不使用機械通氣之間1天、28天的評分。28天的死亡率分析,患者在審查的時候最後一個接觸活著從報名或在28天,哪個是第一。
基線人口統計學數據將被收集到的病人的醫療記錄的團隊,包括入住ICU的原因,急性生理和慢性健康評估II評分和診斷分類、連續的器官衰竭評估分數,血液學的和血液化學數據和臨床數據(詳細信息的鎮靜和鎮痛藥物管理病人隨機之前,心髒安全性包括心電圖和血清肌鈣蛋白,和肝功能包括血清膽紅素和穀氨酸丙酮酸氨基轉移酶等)。生命體征如血壓、心率、心律、溫度和氧飽和度將記錄和收集的臨床護士,以及大量的ras、個基點,NRS和CAM-ICU。此外,還將收集不良事件數據從病人的記錄。上麵提到的所有數據將進入使用複式方法。
病人和公眾參與
沒有病人或公眾參與設計、行為、報告或傳播計劃的研究。
統計分析
統計能力估計使用減少機械通氣期間作為主要結果。卡拉斯科和他的同事稱,當前鎮靜(±SD)時間是54.7±12.3小時。27我們計算出每組48例的樣本容量將提供一個90%的力量來檢測在雙側15%相對減少插管時間顯著性水平為0.05。的輟學率為20%,估計樣本容量將60名患者每組。因此,共有180名患者將參加這項研究。
按方案集,包括病人完成這項研究沒有重大違反協議,用於評估臨床結果。雖然全分析集,決定根據意向處理人進行隨機除了那些隨機後排除,不僅用於評估臨床結果也基線特征測量幹預前三組的平衡。缺失的數據將取而代之的是馬爾可夫鏈蒙特卡羅方法根據多個歸責原則5 - 10的迭代。連續數據將作為中值和差,而分類數據數字和比例。柯爾莫哥洛夫檢驗正態分布將被檢查。連續變量,正常的分布式數據將使用單向方差分析在三組相比,和獨立的學生的學習任務之間的任何兩組。而非正態分布參數的比較在三組將應用方差分析(Kruska沃利斯),然後是Mann-Whitney u測驗之間的任何兩組。分類數據將通過使用確切概率法或χ相比2測試。其他因素可能影響效果將被視為協協方差分析或Cox比例風險回歸模型。P≤0.05將被認為是顯示統計學意義。所有的分析都將用R統計軟件,V.4.0.2。
討論
這種前瞻性的試驗設計提供證據的有益作用針灸對減少機械通氣的時間,避免過度鎮靜和鎮痛,以及提高抗機械通風ICU患者的臨床結果。
一般的鎮痛和鎮靜對機械通風危重病人是必要的。然而,過度使用鎮靜劑和止痛藥物可能會導致不同程度的副作用,如呼吸減少開車。28這些副作用與惡化的臨床結果相關聯,如長時間機械通氣和醫院的住院時間,增加精神錯亂的風險,甚至更高的死亡率。29 30有許多複雜的臨床問題,試圖減輕這種迄今為止被確認,優化鎮痛和鎮靜策略能夠防止過度鎮靜和鎮痛和改善臨床結果通過減少持續時間和劑量的鎮靜、鎮痛藥物。33節因此,它成為一個關鍵目標製定一個密集的鎮靜、鎮痛藥物策略當照顧危重病人。
的理由評估針灸在這個問題上的能力是基於研究發現,針灸可以緩解疼痛,促進阿片樣物質逐漸減少通過增加μ-opioid受體結合能力和阿片肽的釋放。34 35的薈萃分析針灸緩解疼痛,疼痛視覺模擬量表分數交流組低於在南汽集團(MD =−11.13, 95%可信區間(−13.59到-8.68),Z = 8.9, p < 0.00001,圖3一)。36-50然而,有一個實質性的異質性(我在這些試驗的結果2= 70%)。所示圖3 b,異質性降低(我2= 14%)時,研究西安王、鄭被排除在外,和AC組始終顯示了一個更大的疼痛與南汽集團(MD =−10.92, 95%可信區間(−12.93到-8.91),Z = 10.66, p < 0.00001)。同時,針灸,沒有副作用,已被證明在各種醫療條件起到鎮靜作用。所示的薈萃分析,異質性高的(我2= 95%),AC組雙頻譜指數的值也低於南汽集團(MD =−5.82, 95%可信區間(−9.36到-2.27),Z = 3.22, p = 0.001,圖4一)。51-56所示圖4 b,異質性降低(我2= 0%)時,研究j·弗雷肯斯坦和陳Jiheng排除在外,和AC組始終顯示一個更好的鎮靜效果與南汽集團(MD =−3.18, 95%可信區間(−5.53到-0.84),Z = 2.66, p < 0.008)。此外,以前的研究已經表明Yintang (EX-HN3)和Shenmen (HT7)有良好的鎮靜作用,風池(合穀)和Taichong (LR3)有止痛劑的優勢,而Baihui (DU20)出現鎮靜、鎮痛效果。54個年度這些可喜的成果,它是有意義的評估針灸作為一個潛在的鎮痛和鎮靜的策略在改善機械通風危重患者的臨床結果。
森林的AC集團與南京汽車集團。
森林的AC集團與南京汽車集團。
個隨機對照試驗被認為是黃金標準為20世紀末期以來的臨床試驗。61年另一個重要的設計技術來提高臨床試驗的質量是致盲。在過去的幾十年裏,個隨機對照試驗和致盲被用來避免偏見(選擇性偏差、性能偏差,確定偏差)在臨床試驗中評估和提高可靠性的影響。針灸,盲目的參與者和控製治療組件,設計作為安慰劑控製。然而,這針灸技術製造比較困難,因為它應該是生物惰性和心理上難以區分。62年即使經驗針灸的感覺可能會影響當前的看法verum和假針灸幹預。
在激情的研究中,我們用一套嚴格的方法來減少偏見,如電腦中央隨機、平行控製根據intent-to-treat原理設計和統計分析。在控製設計中,淺針插入沒有手動或電刺激等應用於模擬深囊組的皮膚滲透,這是作為最主要的一種假電針術方法確保致盲根據出版的文獻。63年然而,一些研究報道,淺針插入在非穴位可能不是生理惰性,因為附近的位置點真正的穴位。64 65此外,研究人員還發現,即使是機械non-penetration可以喚起輕微按摩效應和生理活動。66年這兩個因素會影響針灸的效果評估。因此,NA組,避免治療所有組件,旨在闡明針灸是否可以視為生理惰性,以及與交流的結果。
這一審判是致盲的潛在限製。由於針灸的本質,病人和醫療小組的成員在NA組可能被蒙蔽在整個這個試驗的持續時間。然而,將采取恰當的措施來把病人和醫療小組其他兩組的成員在一個蒙麵的狀態。舉個例子,我們將製定一套隔離和保密策略研究協調員和針灸師,以達到滿意的眩目的治療管理水平。因此,交流和囊組,病人和他們的醫療團隊成員將失明病人的針灸方法。收藏家和生物統計學的數據也將戴麵具的治療任務。
激情的研究旨在證明針灸的功效的鎮靜和鎮痛機械通風危重病人。我們希望找到可以提供以證據為基礎的建議針灸用於鎮靜和鎮痛在危重患者機械通氣。
倫理語句
病人同意出版
引用
腳注
貢獻者YZ SM起草這個手稿。GY, JW和FC統計分析。M-ZZ至關重要的修訂手稿,導致研究的合理性。所有作者閱讀和批準最終的手稿。
資金這項研究是由美國國家科學基金會(批準號81703877 &82074216&82004135),廣州科技計劃項目(202102010301)。
免責聲明讚助商沒有參與項目開發,收集的數據,在這個手稿的準備,也沒有決定發表。研究人員已經完全獨立的資金來源的這項研究的所有方麵。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。是指部分進一步了解細節的方法。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。