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摘要
目標目的了解社區居住老年人綜合虛弱的患病率及其相關因素。
設計橫斷麵研究。
設置西安市6個社區醫療中心。
參與者在2021年3月至8月期間，共有2647名社區老年人完成了這項研究。
主要和次要結果測量主要結果是虛弱的患病率，用綜合虛弱評估儀器測量。次要結果是與虛弱相關的潛在因素，通過社會人口統計學和健康相關信息表、簡短形式的迷你營養評估和匹茲堡睡眠質量指數來衡量。
結果綜合虛弱評估量表的平均總分為27.77±10.13分。根據定義衰弱分類的分界點，大多數參與者為輕度(n=1478, 55.8%)或重度(n=390, 14.8%)衰弱。多元逐步線性回歸分析顯示，年齡較大、文化程度較低、空巢老人、自我醫療負擔程度較高、體重異常、缺乏運動、服藥、就診次數增多、營養不良、睡眠質量較差與綜合虛弱評估量表總分較高相關，表明虛弱程度較高。多變量logistic回歸分析顯示了類似的結果，但進一步將女性性別作為存在輕度和高度脆弱的危險因素，而非低脆弱。
結論生理、心理、社會和環境領域的綜合脆弱性和脆弱性的患病率很高。各種社會人口、健康和行為因素都與這種全麵的虛弱有關。在綜合評估的基礎上進一步調查衰弱患病率及其相關因素是可取的。
- 初級護理
- 老年醫學
- 流行病學
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。如果有合理的要求，可以通過以下電子郵件地址聯係相應的作者:zhangyulian0307@126.com。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
從多個社區醫療保健中心隨機招募了2647名參與者，這增強了樣本的代表性和點估計的準確性。
同時使用多元逐步線性回歸和多元多項邏輯回歸分析，其一致的結果增強了識別的與虛弱相關的因素的可靠性。
由於橫斷麵研究的性質，無法建立因果關係。
大多數變量是用主觀測量方法收集的，這可能會給研究帶來報告偏差。
簡介
虛弱的生理特征是多個生理係統的功能和儲備下降，伴隨著對壓力源的脆弱性增加。1 2隨著老年人口的迅速增加，虛弱已成為世界範圍內一個新的健康問題。研究證據始終表明，虛弱與廣泛的不良結局有關，如跌倒風險增加、共病、殘疾、死亡率、情緒障礙、住院、接受長期護理和生活質量下降。2 - 5
在社區居住的老年人中，報告的衰弱患病率在各個研究中有顯著差異，從4%到59.1%。6 - 8導致異質性患病率的重要因素之一是使用不同的虛弱篩查儀器。由於通過適當的幹預措施，尤其是在早期階段，衰弱是可以改變或逆轉的，2 9 10在特定的環境下，使用合適的儀器來識別患者是至關重要的。
基於不同的概念框架，已經開發了大量用於評估虛弱的工具，其中由Fried及其同事提出的物理表型概念和由Rockwood及其同事提出的年齡相關缺陷累積概念目前在該領域占主導地位。2 11 12基於兩種概念框架開發的工具，如虛弱表型、虛弱(疲勞、抵抗、行走、疾病和體重減輕)量表和虛弱指數，用專屬的物理/生理標準定義虛弱，從而可能導致護理的碎片化。隨著脆弱概念的演變，心理和社會指標被納入到對脆弱的綜合評估中。Gobbens及其同事提出了一個完整的脆弱概念模型，並開發了蒂爾堡脆弱指標(TFI)，這是一種從身體、心理和社會三個方麵衡量社區居住老年人脆弱程度的工具。13 - 15
與許多慢性疾病或病症一樣，很大一部分身體虛弱的人生活在社區。從這個意義上說，老年人高度依賴其住房條件和環境的可持續性。16日17換句話說，環境因素可能在衰弱的發展和進展中發揮重要作用。在此背景下，基於整體概念模型開發了23個項目的綜合脆弱性評估工具(CFAI)。17與眾所周知的完全基於物理的儀器(如虛弱表型和多維TFI)相比，CFAI的特點是除了從生理、心理和社會角度考慮外，還結合了環境指標。CFAI的另一個特點是，它將結果呈現為非低、輕度和高脆弱，而現有的大多數工具將個體視為健壯、預脆弱和脆弱。對脆弱性的全麵評估將個人視為社會完整性，並允許製定和實施有針對性和個性化的管理戰略。然而，盡管在世界範圍內進行了大量關於虛弱患病率的研究，但這種情況通常是從身體的角度來測量的。7日18基於綜合評估，特別是包括環境領域的評估，關於脆弱流行的研究證據仍然缺乏，因此，進一步的調查是有保證的。
識別與脆弱相關的因素對於指導幹預措施的發展以管理脆弱並將其後果最小化是非常重要的。一些關於社區環境中與脆弱相關的因素的證據可以在文獻中找到。7 - 22然而，由於幾個原因，不能得出結論。首先，在現有研究的很大一部分中，衰弱是用物理儀器測量的。因此，所確定的因素可能不適用於對脆弱性進行全麵評估的實踐。此外，關於某些因素的研究結果並不是結論性的。此外，在現有的研究中，一些重要的影響衰弱的可改變因素的影響往往被忽視，如營養狀況和睡眠質量。
因此，本研究的目的是通過多維CFAI調查社區居住老年人的脆弱性患病率，並探討與社區居住老年人的綜合脆弱性相關的因素。
方法
本研究的報告遵循了《加強流行病學觀察性研究報告》的聲明。23
研究設計、設置和參與者
這是一項橫斷麵研究，於2021年3月至8月在中國西北部西安市的6個社區衛生保健中心進行。根據政府的政策，社區保健中心向其區域內的所有公民提供初級保健服務。他們的職責包括建立健康檔案、提供初級醫療和健康教育、定期組織健康檢查和家訪等。
目標人群是居住在社區的老年人。符合條件的參與者的入選標準是:(1)年齡≥60歲;(2)曾在社區醫療中心有健康紀錄;(3)有足夠的溝通能力;(四)同意參與。被臨床診斷為精神障礙、處於晚期或參加其他研究的個體被排除在外。
研究參與者采用簡單隨機抽樣的方法從6個社區醫療保健中心招募。在初步篩查後，確定了35612名潛在符合條件的參與者，並根據他們在社區醫療保健中心的健康記錄編號按順序進行編碼。然後使用研究隨機發生器V.4.0生成一組隨機數來捕獲研究參與者。
采用定性變量橫斷麵研究(流行度研究)樣本量計算公式確定樣本量。
那麼，取α=0.05
= 1.96。根據一項係統回顧和薈萃分析，中國社區居住老年人的衰弱患病率為P=14.4%24；取絕對精度d=0.1P。因此，本研究所需的最小樣本量為2284。統計估計的精度隨著研究樣本量的增加而提高。
措施
社會人口和健康相關信息
使用自行設計的社會人口統計和健康相關信息表收集研究參與者的數據。社會人口學信息包括年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、退休前工作類型、生活狀況、醫療保險類型和自我感知的醫療負擔。健康相關信息包括身體質量指數(BMI)、過去一個月的體育鍛煉頻率、藥物服用類型、共病慢性疾病(有臨床診斷)以及過去一年的門診次數、住院次數和醫療費用。
脆弱
采用多維CFAI來測量脆弱性。17CFAI的23個項目衡量了生理、心理、社會和環境方麵的脆弱性。根據標準評分算法，每個領域的權重相等，最高領域得分為25分，總分為100分。得分越高表明身體越脆弱。對於總分，儀器開發人員提出了在無低脆弱和輕度脆弱之間的分界點為21.9，在輕度脆弱和高度脆弱之間的分界點為38.8;在生理、心理、社會和環境領域，這些分界點分別是6.3和18.8、5.0和11.5、9.4和16.0、1.25和7.5。25原版本CFAI具有良好的內部一致性信度(Cronbach’s α=0.812)和結構效度。17根據國際準則，對CFAI在中國社區居住的老年人中的信度和效度進行了翻譯和評估。中文版儀器表現出可接受的心理測量特性(Cronbach 's α=0.837，重測信度係數:0.6)。26
程序和倫理考慮
在抽樣完成後，來自社區醫療保健中心的研究助理打電話給潛在的參與者，介紹研究目標和程序，並邀請他們參與。研究人員安排感興趣的參與者進行家訪，在家訪期間，研究人員向他們提供了一份概述研究的信息表，並要求他們提供書麵知情同意書。隨後，客觀變量由來自研究地點的獨立體檢人員測量，主觀數據由訓練有素的調查人員通過個人麵對麵訪談收集。研究人員將參與者對每個項目的回答輸入在線電子問卷。將重點問題/項目的回答設置為強製輸入，並限製在合理範圍內，保證問卷有效。在研究開始前安排培訓課程和能力評估，以最大限度地減少結果評估者引入的偏見和最大限度地提高評分者之間的一致性。
該研究獲得陝西省人民醫院倫理委員會(參考編號:2021-R001)的倫理批準，並獲得社區醫療保健中心的許可。研究參與者同意參與。在數據收集之前，向參與者提供了一份概述研究的信息表，並獲得了參與者的書麵知情同意。與會者的權利和安全通過遵守當地法律、《赫爾辛基宣言》、機構政策和人用藥物注冊技術要求國際協調會議-良好臨床規範(ICH-GCP)得到保護。
統計分析方案
數據分析采用IBM SPSS V.24.0軟件。連續數據在正態分布時用均數±標準差(SD)表示，分類數據用n(%)表示。獨立t檢驗和χ2在適當的情況下，采用了測試來比較CFAI的分數和男性和女性之間的虛弱患病率。基於CFAI總分，采用兩步方法檢驗衰弱的相關因素:采用單因素線性回歸分析篩選潛在的相關因素，將具有統計學意義的因素(定義為p<0.1)納入多因素逐步線性回歸分析。同樣，采用單變量和多變量多元logistic回歸分析，作為敏感性分析，根據分類標準探索較高脆弱程度的相關因素。25多元回歸分析的統計學顯著性水平設為α=0.05，雙側。
患者和公眾參與
患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
結果
參與者招募
共有3923名潛在符合條件的人被招募到預定的3000名參與者，反應率為76.5%。拒絕參加的主要原因是沒有興趣、時間衝突和時間不夠。經篩選，剩餘有效問卷2647份(88.2%)納入統計分析。
社會人口和健康方麵的特征
平均年齡68.59±6.13歲。女性約占樣本總數的五分之三。超過50%的參與者體重過輕、超重或肥胖。大多數(89.6%)參與者同時患有慢性疾病，其中高血壓是最常見的疾病，並發率為45.7%。其他社會人口和健康方麵的特征載於表1．
社區老年人的虛弱
參與者在CFAI的平均總分為27.77 (SD: 10.13)。根據定義虛弱分類的分界點，25大多數參與者為輕度(n=1478, 55.8%)或重度(n=390, 14.8%)虛弱。CFAI在生理、心理、社會和環境領域的平均得分分別為8.27±5.66、5.36±3.91、9.94±3.68和4.21±4.97。對於所有領域，超過一半的參與者處於輕度或高度脆弱狀態。脆弱性評估的詳細資料載於表2．
女性在生理、心理和綜合構念上更容易受到更高程度的脆弱。然而，與男性相比，她們不太可能有社交障礙。在CFAI的環境領域，沒有發現性別差異(表2）.
在社區居住的老年人中與虛弱相關的因素
多元逐步線性回歸分析顯示，年齡較大、文化程度較低、空巢老人、自我醫療負擔程度較高、體重異常、缺乏運動、服藥、就診次數增多、營養不良、睡眠質量較差與CFAI總分較高相關，表明脆弱程度較高。線性回歸分析的結果在表3．
多變量logistic回歸分析顯示了類似的結果，但進一步將女性性別作為存在輕度和高度脆弱的危險因素，而非低脆弱。logistic回歸分析結果載於圖1，圖2和在線補充表1．
輕度虛弱與非低虛弱的相關因素比較。*連續變量。BMI，身體質量指數。
與非低脆弱相比，高脆弱存在的相關因素。*連續變量。BMI，身體質量指數。
討論
對虛弱的全麵評估和與病情相關的因素的調查是有意義的，因為這些發現可以為有針對性和個性化的虛弱管理策略的製定和實施提供信息。在本研究中，采用多維CFAI評估2647名中國社區居住老年人的衰弱患病率及其相關因素。本研究的結果表明，在多維整體脆弱性和生理、心理、社會和環境脆弱性領域，脆弱性的患病率很高。此外，多種社會人口、健康和行為因素被確定與虛弱有關。
社區老年人的虛弱
本研究綜合評估發現，70.6%的社區居住老年人處於輕度或高度虛弱狀態。由於CFAI定義脆弱性分類的標準評分算法和分界點是在2018年引入的，因此隻有一項研究被確定為滿足多維脆弱性患病率直接比較的嚐試，該研究報告的患病率與當前研究(56.6%)相比較低。25由於CFAI的總分是根據四個領域得分計算的，早期研究中多維脆弱的患病率較低，可以認為是生理和心理領域患病率明顯較低的反映(與當前研究相比，分別為34.9% vs 51.2%和37.3% vs 51.6%)。因此，兩項研究中多維脆弱患病率的差異可以歸因於由於人口老齡化的持續進程，多年來身體起源的脆弱和心理障礙的患病率越來越高，24日31日如德維特的分析等是基於2004年建立的隊列。17個25社會經濟差異可能是不同脆弱患病率的另一個因素，因為有證據表明，社會經濟水平較低的社會中的人往往有較高的脆弱患病率。2此外，本研究中較高的男女比例可能是其脆弱患病率較高的另一個原因，因為女性性別經常被認為是脆弱的危險因素。2 32在定量評價方麵，社區居住老年人CFAI總得分平均為27.77 (SD: 10.13)，與已有研究相當。33 34此外，還有一項研究采用了推薦的分界點。35然而，它並沒有遵循標準的評分算法，25這阻礙了直接的比較，無論是質量上還是數量上。我們還試圖擴展多維脆弱患病率的比較，與采用不同工具覆蓋類似領域的研究進行比較。一個儀器是合格的，但沒有研究數據可供比較。36
生理指標是弱者最明顯的證據，主導著弱者評估領域。本研究結果顯示，51.2%的社區居住老年人處於輕度或高度生理衰弱狀態，這明顯高於僅使用物理儀器的研究報告的患病率。6 7 37儀器中包含的指標可以解釋顯著不同的患病率:純物理起源的儀器通常評估身體限製和功能下降的脆弱性，而CFAI的生理領域評估身體脆弱性的純功能下降。這一假設得到了最近一項用TFI測量虛弱的研究的支持:來自五個歐洲國家的2289名老年人中，生理虛弱的患病率為54.3%。32同時，本研究中身體虛弱的患病率是現有研究中使用綜合評估工具所報道的最高範圍。24 32 38不同工具的使用、持續的人口老齡化進程和不同的社會經濟水平可能是當前研究中較高的患病率的可能原因。2 24 31 39
虛弱被認為是基於健康的，而不是基於器官/疾病的綜合狀況。更重要的是，社會心理指標與老年人的多種不良結果相關。13因此，對虛弱的評估不僅包括生理指標，還包括社會心理指標。13個40在本研究中，在社區居住的老年人中，輕度或高度心理和社會脆弱的患病率分別為51.6%和50.9%。本研究中輕度或高度心理脆弱的患病率遠高於De Witte的研究等(37.3%),25可能是由於心理障礙在所有年齡組中逐年增加，以及男女比例的差異。31相比之下，當前研究中輕度或高度社會脆弱的患病率明顯低於被引用的研究(68.1%)，25這可能是因為中國人傾向於與他們的親戚、朋友、鄰居和其他社會支持資源進行更多的互動，以及快速發展的數字技術使社交互動變得更容易。由於大多數其他常用的多維脆弱性評估工具對脆弱性域沒有一個公認的分界點，因此擴展比較的嚐試失敗了。關於心理和社會脆弱普遍存在的進一步證據是有價值的。
環境因素可能在衰弱的發生和發展中發揮重要作用。16 17 39 41環境指標被認為是評估老年人虛弱程度的必要因素，特別是在社區環境中。在這項研究中，53.5%的社區居住老年人處於輕度或高度的環境脆弱性中，這略高於De Witte研究中報道的患病率等(45.4%)。25個人的居住條件和居住環境與當地的社會經濟水平有關。因此，當前的研究來自中等收入國家，而早期的研究來自高收入國家，社會經濟差異可能是導致患病率不同的主要原因。42對環境領域脆弱性的評估尚處於初級階段，需要進行進一步的調查。
在社區居住的老年人中與虛弱相關的因素
識別與虛弱相關的因素與評估病情同等重要，因為它為製定和實施適當的虛弱管理策略提供了信息。這項研究證實了與虛弱相關的一些社會人口統計學(年齡較大、女性、教育水平較低和空巢老人)、健康相關(體重不足、營養不良和服藥)和行為方麵(缺乏運動和睡眠質量差)的風險因素。值得注意的是，據我們所知，這是第一次將較高的自我感知醫療負擔水平、就診次數增加和超重確定為脆弱的危險因素。然而，如本研究所示，共病並不是導致虛弱的重要危險因素，這與許多現有研究的結果相矛盾。
Social-demographic因素
老年
無論是生理上的還是綜合的評估，老年一直被發現與虛弱高度相關。32 43 44這項研究證實了之前的發現。隨著年齡的增長，各種器官的衰退累積起來，導致身體限製和心理困擾，2這可能會進一步幹擾個人的社會交往和適應不斷變化的環境的能力。
女性性別
即使在多項邏輯回歸分析中，女性性別被確定為虛弱的危險因素，但它沒有進入多變量逐步線性回歸模型，這與現有的證據相矛盾。2 32之前的研究表明，老年男性更有可能突然死亡，而女性則往往表現出穩步下降的趨勢。45因此，身體虛弱在女性中更常見。女性也更容易出現心理問題，增加了心理脆弱的可能性。然而，正如目前的研究所顯示的那樣，男性往往更容易出現社會脆弱性，與女性相比，男性在環境脆弱性方麵也同樣如此，32這就導致了性別與多維脆弱之間的關聯缺失。在性別和多維脆弱之間的聯係是結論性的之前，還需要進一步的證據。
教育程度低
這項研究表明，完成大學或以上教育水平的老年人的脆弱程度較低，這與之前的研究結果一致。2 46一個人的教育水平與他/她的健康知識、應對技能和堅持健康的生活方式有關。因此，受教育程度越高的個體整體幸福感越高。
孤獨的父母
研究發現，空巢老人(指獨自生活的老年人)往往更虛弱。有證據表明，空巢老人在生理方麵並不總是脆弱的，32但他們可能會有更多的心理困擾，更多的孤獨和更少的社會支持，更容易受到環境挑戰的影響，導致整體脆弱程度的上升。
與健康有關的因素
營養不良
在本研究中，營養不良進入了與虛弱相關因素的回歸模型。營養不良經常被認為是導致虛弱的一個危險因素。32個47不良的營養狀況可能加速肌肉質量的減少和肌肉力量的下降，這可能逐漸導致功能限製、心理問題、社會孤立和易受環境風險的影響。48這些症狀包括綜合虛弱。
體重異常
值得注意的是，這項研究發現，體重過輕和超重與虛弱有關，而肥胖與這種情況無關。然而，現有的證據表明，BMI和虛弱之間存在u型曲線。49個50本研究沒有發現肥胖與虛弱之間的聯係，可能是由於其檢測這種聯係的能力較低，隻有238(8.9%)的樣本是肥胖的。目前的研究與以往的研究在超重是虛弱的危險因素方麵的結果不同，可能是因為這些研究起源於西方國家，民族差異是原因之一。通過更精確的指標，如體脂和腰圍，進一步研究身體組成和虛弱之間的聯係，51在多樣化的人口中得到保證。
藥物服用
藥物服用被確定為一個獨立的危險因素的虛弱，這是根據現有的證據。2服藥次數反映了老年人的基本健康狀況，是藥物毒性風險較高的一個指標，因此與虛弱有關。
就診次數增加，自我感覺醫療負擔水平升高
另外兩個反映老年人基本健康狀況但很少被探討的因素，就診次數增加和自我感覺醫療負擔水平較高，也被發現與衰弱有關。頻繁就診和自我感覺的醫療負擔可能導致心理困擾。自我感覺的醫療負擔也可能影響老年人對治療方案的堅持。最終，這兩個與健康相關的因素可能在很大程度上促進全麵衰弱的發展和進展。
與大多數現有研究相矛盾的是，這項研究發現共病與虛弱無關。2 32 52慢性疾病的存在會給老年人帶來多種身體、心理和社會危害，32並因此與脆弱聯係在一起。合並症和虛弱之間缺乏預期的關聯可能是由於當前研究中很大比例(83.0%)的參與者同時患有一種或兩種慢性疾病。因此，這項研究不夠有力，不足以檢測慢性病共病數量與虛弱之間的關係。鑒於並發慢性疾病對老年人福祉的多維不利影響，醫療保健提供者在評估和管理虛弱時應考慮共病。
本研究的優勢和局限性
這項研究有幾個顯著的優勢。首先，這是為數不多的研究之一，從全麵的角度調查了虛弱的患病率和相關因素。經驗證的多維CFAI用於從生理、心理、社會和環境領域評估脆弱性。另一方麵，從多個社區醫療保健中心隨機招募了2647名參與者，這提高了點估計的準確性和研究結果的概括性。此外，研究人員還研究了一些未充分研究的因素，如營養狀況和睡眠質量與虛弱的關係。
盡管本研究有其優點，但在解釋該研究結果時應仔細考慮其局限性。首先，采用橫斷麵研究設計，使因果推斷和脆弱性可逆性調查不可行的。第二，雖然樣本量很大，但這項研究隻包括生活在中國西北一個大都市的老年人。因此，研究結果的概括性可能會降低。第三，由於缺乏全麵的脆弱性評估研究，本研究結果與已有研究的比較受到限製。此外，大多數變量是用主觀測量方法收集的，這可能會給研究帶來報告偏差。
影響
虛弱是一種漸進的慢性疾病，會導致各種負麵後果。然而，大多數患有這種疾病的人都沒有進行篩查。衛生保健提供者，特別是初級衛生保健機構，應提高薄弱環節篩查和管理意識，選擇對設置敏感的儀器進行篩查。營養不良和缺乏體育鍛煉經常被發現與虛弱有關，與此同時，在老年人中很常見。他們也是脆弱管理策略的主要目標。醫療保健提供者在製定預防或管理計劃時應考慮老年人的個性化特征。與此同時，可改變的行為特征，例如睡眠質量，也應該得到解決。
迄今為止，關於虛弱的流行病學證據主要基於完全源於身體的評估。進一步的研究應該解決在其他方麵缺乏數據的差距，包括心理、社會、環境甚至認知領域。此外，在確定脆弱性與各種因素之間的因果關係之前，還需要進行縱向研究。通常，量表並不總是以標準或推薦的方式使用，這影響了各研究之間的比較。因此，鼓勵研究人員在進一步研究中使用儀器時參考公認的指南。
結論
生理、心理、社會和環境領域的整體脆弱和脆弱的患病率很高。與虛弱相關的因素包括年齡較大、女性、文化程度較低、空巢老人、自我感覺醫療負擔較高、體重異常、缺乏運動、服藥、就診次數增多、營養不良及睡眠不足。在綜合評估的基礎上進一步調查衰弱患病率及其相關因素是可取的。
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。如果有合理的要求，可以通過以下電子郵件地址聯係相應的作者:zhangyulian0307@126.com。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
本研究獲得陝西省人民醫院倫理委員會的倫理批準(參考標識號:2021-R001)。
致謝
感謝王娜娜女士在統計分析方麵的專業谘詢。對參與研究的社區保健中心和老年人給予特別的表彰。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
XY和ZS貢獻相同。
貢獻者XY和YZ構想並監督這項研究。XY準備了手稿。ZS, DW, YN和YM領導實地調查。ZS, CX, HL, HG和ML對手稿進行了批判性的修改。所有作者都同意了最終的手稿。XY作為保證人對整體內容負責。
資金本研究由陝西省科技廳(文獻標識號:2020ZDLSF01-08, 2022ZDLSF03-15)和中國護理協會(文獻標識號:ZHKY202022)批準。資助機構在研究的發展和實施以及研究結果的解釋中沒有發揮任何作用。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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